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第二章 常见疾病 5
2012-07-03 | 阅:  转:  |  分享 
  
第二章常见疾病



功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血简称功血,是妇科常见病,属于异常子宫出血范畴。是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。通常分为排卵型和无排卵型两类,其中无排卵型功血约占85%,多发生于青春期及绝经过渡期妇女。【西医病因病理】1.病因当机体受到内部和外部各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时,可通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常导致月经失调。2.病理(1)无排卵型功血1)不同时期功血病理变化:不同时期的功血其发病机理亦有异。无排卵型功血一般好发生在青春期和绝经过渡期,但也有发生在育龄期的。青春期下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈调节存在缺陷,此时期垂体分泌卵泡刺激素(FSH)呈持续低水平,无促排卵性黄体生成素(LH)高峰形成,因而卵巢中虽有成批的卵泡发育,但无排卵;绝经过渡期妇女,由于卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡在发育过程中因退行性而不能排卵;育龄期妇女有时因应激等因素干扰也可发生无排卵。各种原因导致的无排卵均可引起子宫内膜受单一雌激素刺激而无黄体酮对抗发生雌激素突破出血。一为低水平雌激素维持在阈值水平。可见有间断性少量出血,内膜修复慢,出血时间延长;二为高水平雌激素维持在有效浓度,引起长时间的闭经,因缺乏孕激素的参与,子宫内膜厚而不牢固,易发生急性突破性出血,出血量大而汹涌。无排卵型功血也可以由于雌激素撤退出血而致,子宫内膜在单一雌激素的刺激下出现持续增生,这时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降,内膜失去激素支持而剥脱出血。2)子宫内膜出血的自限机制缺陷:无排卵型功血的异常子宫出血还与子宫内膜出血的自限机制缺陷有关,主要有以下几种情况:①组织脆性增加:子宫出血是受雌、孕激素直接控制,当排卵受阻时卵巢不能正常地产生孕激素,子宫内膜受单一雌激素的刺激而呈增生的状态,与此同时,却无致密坚固的间质支持,致使组织变脆,易自发溃破出血;②子宫内膜脱落不完全导致修复困难;③血管结构与功能异常:内膜中的血管不发生节段性收缩和松弛,子宫内膜不能同步脱落,致使一处修复,另一处又破裂出血;不规则的组织破损和多处血管断裂;又因螺旋小动脉的螺形收缩不力,造成流血时间长,流血量多且不易自止;④凝血与纤溶异常:多次组织的破损活化了纤溶酶,引起更多的纤维蛋白裂解,子宫内膜纤溶亢进,凝血功能缺陷;⑤血管舒张因子异常:增生期子宫内膜含血管舒张因子PGE2,在无排卵型功血中PGE2含量更高,使血管扩张,出血增加。(2)排卵型月经失调较无排卵型功血少见,多发生于生育期妇女。患者有排卵,但黄体功能异常。常见有以下两种类型:1)黄体功能不足:月经周期中有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良。2)子宫内膜不规则脱落:在月经周期中,患者有排卵,黄体发育好,但萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则脱落。3.子宫内膜病理改变(1)无排卵型功血根据血内雌激素含量和作用时间的长短以及子宫内膜对雌激素反应的敏感程度的不同,子宫内膜可出现不同程度的增生性变化,少数可呈萎缩性改变。1)子宫内膜增生症:根据国际妇科病理协会(ISGP,1987)分型如下:①单纯型增生:因外观如瑞士干酪样,故又称瑞士干酪样增生。镜下特征是:腺体数目增多,腺体腔扩大,大小不一,腺上皮细胞为高柱状,排列呈复层或伪复层,无异型性。间质也有增生,将腺体分开。发展到子宫内膜腺癌的几率仅约1%。②复杂型增生:子宫内膜腺体增生明显,拥挤,结构复杂,间质少,出现腺体与腺体相邻,形成“背靠背”现象。由于腺上皮细胞呈复层或伪复层排列,无异型性。腺体增生明显,使间质减少,约3%可发展为子宫内膜腺癌。③不典型增生:子宫内膜腺体高度增生,并具有细胞不典型。在单纯型或复杂型增生的基础上,腺上皮细胞增生,数目增多,呈复层或伪复层排列,细胞极性紊乱,体积增大,核浆比例增加,间质少,形成“背靠背”现象。腺上皮细胞呈复层或伪复层排列,核大深染,呈分裂相,丝状分裂,胞头界限分明,有时腺上皮星乳头状,向腺腔突出。如果腺上皮发生异型性改变时,称子宫内膜不典型增生,约1/3可发展为子宫内膜腺癌。子宫内膜不典型增生不属于功血范畴。2)增生期子宫内膜:此时子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别,只是在月经周期后半期甚至月经期,仍表现为增生期形态。3)萎缩型子宫内膜:子宫内膜萎缩菲薄,腺体少而小,上皮细胞呈单层立方体或低柱状,腺腔狭小而直,间质少而致密,胶原纤维相对增多。(2)有排卵型功血(排卵型月经失调)1)排卵型月经过多:子宫内膜于经前呈分泌反应,少数有高度分泌反应。2)黄体功能不全:由于孕激素分泌量少,内膜受孕激素的影响不足,不能产生正常的分泌反应,而且内膜的分泌反应往往不一致,有些在血管周围的内膜孕激素水平较高,分泌反应接近正常,有些离血管较远的区域则分泌反应不良。3)子宫内膜脱落不全:黄体发育良好但萎缩过程延长。于月经期第5~6天,子宫内膜仍能见呈分泌反应的腺体,腺腔星星形或梅花形,腺细胞透亮、核固缩,间质细胞大,间质中螺旋血管退化。有些区域内膜尚有出血,而另一些区域已有新的增生性内膜出现,可有残留的呈分泌反应的内膜。4)排卵期出血:子宫内膜呈早期分泌反应,部分可能有晚期增生期变化。【中医病因病机】无排卵型功血可参照中医“崩漏”辨证论治,有排卵型功血归于“月经失调”范畴。崩漏系指妇女经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者称“崩中”或“经崩”,后者称“漏下”或“经漏”。是中医月经病中的疑难重证之一。崩与漏在临床上可以互相转化,久崩不止,可致成漏,漏下不止,必将成崩。崩为漏之甚,漏为崩之渐,故临床统称崩漏。发病机理主要是冲任损伤,不能制约经血,胞宫蓄溢失常,经血非时而下。常见的病因有血热、肾虚、脾虚、血瘀等。1.血热热伤冲任,追血妄行。《傅青主女科》中有:“冲脉太热而血即沸,血崩之为病,正冲脉之太热也”,指出了血热致崩漏病的缘由。其中又有虚热、实热之分。(1)虚热素体阴虚,或久病、失血以致阴伤,阴虚水亏,虚火内炽,扰动血海,故经血非时妄行。血崩则阴愈亏,冲任更伤,以致崩漏病反复难愈。(2)实热素体阳盛,肝火易动,或素性抑郁,郁久化火,或感受热邪,或过服辛辣助阳之品,酿成实热。热扰冲任,扰动血海,迫血妄行,致成崩漏病。2.肾虚先天不足,天癸初至,肾气不足;或因绝经前后肾气渐衰;或多产房劳,损伤肾气,以致封藏失职,冲任失摄,经血妄行。若偏于肾阴虚者,为元阴不足,虚火妄动,血不守舍;偏于肾阳虚者,为命门火衰,不能固摄冲任,而为崩漏。3.脾虚素体脾虚,或忧思不解,或饮食劳倦,损伤脾气,气虚下陷,统摄无权,冲任不固,致成崩漏病。4.血瘀经期产后,余血未尽,又感寒、热、湿邪,瘀血内阻,恶血不去,新血不得归经,发为崩漏。综上所述,崩漏病因虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等,但由于损血耗气,日久均可以转化为气血诸虚或气阴两虚,或阴阳俱虚。无论病起何脏,“四脏相移,必归脾肾”,“五脏之伤,劳必伤肾”,以致肾脏受病。可见崩漏发病机理复杂,常是因果相干,气血同病,多脏受累。【临床表现】1.病史详细了解异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过、流血前有无停经病史,及其以往的治疗情况。注意患者的年龄、月经史、婚姻、生育史、避孕措施、激素类药物的使用情况;既往是否患有肝病、血液病、甲状腺功能亢进或减退等。2.症状本病以子宫出血为主要表现。(1)无排卵型功血多发于青春期及绝经过渡期妇女。本病的发病特点是不规则子宫出血。常表现为月经周期紊乱,经期长短不一,出血量不定,甚或大量出血。有时先有数周或数月停经,然后阴道流血,出血量通常较多;也可开始阴道不规则流血,量少淋漓不净;也有一开始表现类似正常月经的周期性出血。出血期间一般无腹痛或其他不适,出血量多或时间长时可继发贫血,大量出血可导致休克。临床上根据出血的特点,将异常子宫出血分为:①月经过多:周期规则,但经期延长(>7日)或经量过多(>80m1);②经量过多:周期规则,经期正常,但经量过多;③子宫不规则过多出血:周期不规则,经期延长,经量过多;④子宫不规则出血:周期不规则,经期可延长,经量不太多。妇科检查子宫大小正常,出血时子宫较软。基础体温呈单相型;阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化;宫颈黏液结晶呈羊齿状或不典型;经前或经期子宫内膜检查可见不同程度的增生期变化,无分泌期改变。(2)排卵型功血多发生于生育年龄的妇女。常分为排卵型月经过多、黄体功能不全、子宫内膜脱落不全、排卵期出血4种。1)排卵型月经过多:月经量多,周期正常。妇科检查无明显异常;基础体温呈双相型,阴道脱落细胞检查提示雌激素偏高;经前子宫内膜检查呈分泌反应或高度分泌反应。2)黄体功能不足:月经周期缩短,有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短,患者常伴不孕史或孕早期流产史。妇科检查无异常;基础体温呈双相,排卵后体温上升9~10日,子宫内膜呈分泌不良反应。3)子宫内膜不规则脱落:月经周期规律,但经期延长,可长达9~10日,经量不多或淋漓不止。妇科检查无异常发现;基础体温呈双相,但体温下降缓慢,往往在月经来潮后数日体温才下降。月经第5~6日,子宫内膜切片检查仍能见到呈分泌反应的内膜,出血坏死组织及新增生的内膜混杂。(3)排卵期出血表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血,时间3~5日。可伴有小腹部疼痛。妇科检查正常,子宫内膜检查可见呈早期分泌期或晚期增生期内膜改变。3.体征功血患者通常无明显体征。由于雌激素刺激,妇科检查(出血患者应在严密消毒下进行)可见子宫较软,宫口松,有时子宫稍增大。【实验室及其他检查】1.诊断性刮宫其作用一是止血,二是明确子宫内膜病理诊断。对年龄超过35岁,药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者,应通过诊刮排除子宫内膜病变。施术时必须搔刮整个宫腔,并注意宫腔大小、形态,宫壁是否光滑,刮出物的性质和量。未婚患者,在激素等保守治疗无效或疑有器质性病变情况下也应经患者或家属知情同意后考虑诊刮。为了确定排卵和黄体功能应在经前期或月经来潮6小时内诊刮;若怀疑子宫内膜脱落不全,应在月经来潮第5天诊刮;不规则阴道流血者可在消毒条件下随时进行诊刮。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长,呈无分泌期状态。2.B超检查经阴道B超检查,了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等,除外多囊卵巢。3.宫腔镜检查通过宫腔镜的直视,选择病变区域进行活检,诊断宫腔病变。4.基础体温测定了解有无排卵及黄体功能。基础体温呈单相型提示无排卵;黄体功能不全时显示双相型,后期升高时间短,约9~11日;子宫内膜脱落不全时虽呈双相型但下降缓慢。5.激素测定经前测血孕二醇值,表现增生期水平为无排卵;测血催乳激素水平及甲状腺功能,排除其他内分泌疾病。6.妊娠试验有性生活史者应行妊娠试验,以便排除妊娠及妊娠相关性疾病。7.宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌及癌前病变。8.宫颈黏液结晶检查经前出现羊齿状结晶提示无排卵。9.阴道脱落细胞涂片检查表现为雌激素中、高度影响。10.血液测定血红细胞计数、血细胞比容;凝血功能测定:如血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等,以利于了解贫血程度和排除血液系统病变。【诊断与鉴别诊断】1.诊断(1)患者年龄、子宫出血情况以及妇科检查,排除器质性病变后可初步确定诊断。(2)子宫内膜的病理组织检查、B超检查、基础体温测定、激素水平测定、宫颈黏液涂片、阴道细胞涂片等了解卵巢的排卵功能。2.鉴别诊断妇女出现子宫出血原因很多,因此在诊断功血时必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,尤其青春期少女的阴道或宫颈都恶性肿瘤,育龄妇女子宫黏膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤,以及绝经过渡期、绝经期妇女子宫内膜癌所致出血最易误诊为功血,应特别注意鉴别。(1)异常妊娠或妊娠并发症如异位妊娠、流产、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。(2)生殖道肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。(3)生殖道感染如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。(4)性激素药物使用不当如口服避孕药或口服其他激素类药引起的突破性或撤退性出血等。(5)全身性疾病如血液病、肝病、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等。【治疗】1.治疗思路针对病因以止血为先。最终以调整月经周期节律为目的。2.西医治疗功血的治疗原则是止血、调整周期,无排卵型功血促进排卵,排卵型功血促进黄体功能的恢复。青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期、促排卵为主;绝经过渡期患者以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则。一般治疗:贫血者应补充铁剂、维生素C、蛋白质,严重贫血者需输血。流血时间长者,给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养,避免过劳,保证充分休息。药物治疗:是功血的一线治疗。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅用促进凝血和抗纤溶药物,促进止血。(1)无排卵型功血1)止血:根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对大量出血患者,应在8小时内明显见效,24~48小时内出血基本停止;若在96小时以上仍不止血,应考虑更改功血的诊断。①联合用药:性激素联合用药的止血效果优于单一药物。②雌激素:应用大剂量雌激素可使子宫内膜迅速生长,短期内修复创面而止血,用于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者。需要注意大剂量雌激素止血禁用于血液高凝或有血栓性疾病史的患者。③孕激素:在体内有一定雌激素水平的患者,使用孕激素治疗,临床上又称“药物刮宫”。常用药物及剂量按临床出血量的多少而定。若服药仍不能按期止血者则应进一步查明原因。④雄激素:雄激素有对抗雌激素、抑制子宫内膜生长、增加子宫肌肉及子宫血管张力的作用,从而改善盆腔出血,减少出血。本法适应于绝经过渡期出血不多者。⑤其他:非甾体类抗炎药物和其他止血药物,如选用卡巴克洛、酚磺乙胺等减少微血管通透性,6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等可抑制纤溶酶,有减少出血量的辅助作用,不能控制子宫内膜的剥脱过程,因此不能赖以止血。2)调整月经周期①雌、孕激素序贯法:即人工周期,适于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。②雌、孕激素联合法:开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用,使撤药性出血逐步减少,其中雌激素可以预防孕激素的突破性出血。适用于生育期功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血。③后半周疗法:适用于青春期或绝经过渡期功血患者。可在月经周期后半周(撤药性出血的第l6~25日)服用甲羟孕酮每日1Omg,连用10只,连续3个周期为1个疗程。④宫内孕激素释放系统:通过在宫内放置含黄体酮或炔诺酮的宫内节育器,使孕激素在局部直接作用于子宫内膜,有减少经量的作用。3)促进排卵:青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后,通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用,部分患者可以恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者,可根据病因采取促排卵方案。①氯米芬:适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者,是最常用的促排卵药物。②促性腺激素:适用于低促性腺激素及氯米芬排卵失败者。常用HMG/HCG联合用药促排卵。HMG或FSH一般每日剂量75~150U,于撤药性出血3~5日开始,连续7~12日待优势卵泡达成熟标准时,再使用HCG5000~10000U促排卵。并发症为多胎和卵巢过度刺激综合征。③促性腺激素释放激素(GnRH):本药是天然十肽,利用其天然制品促排卵,是用脉冲皮下注射或静脉给药,适用于下丘脑性无排卵。4)手术治疗①刮宫术:适宜于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。②子宫内膜切除术:利用宫腔镜下电凝或热疗等方法,使子宫内膜组织凝固或坏死。适宜于经量多的绝经过渡期功血和激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。缺点是组织受到热效应破坏影响病理诊断。③子宫切除术:对年龄较大、无生育要求者及久治不愈、反复发作、出血多、伴有严重贫血者,并了解所有治疗功血的可行方法后,可以由患者和家属知情选择接受子宫切除术。(2)有排卵型功血1)黄体功能不全①促进卵泡发育:针对其发生原因,促进卵泡发育和排卵。增生期使用低剂量雌激素:可于月经第5日起每日服妊马雌酮0.625mg或17β雌二醇1mg,连续5~7日。氯米芬:可在月经第5日开始口服氯米芬50mg,每日1次,共5日。②促进LH峰形成:在监测到卵泡成熟时,使用绒促性素(HCG)5000~10000U一次或分两次肌注。③黄体功能刺激疗法:在基础体温上升后开始,隔日肌注HCGl000~2000U,共5次,可以使血浆黄体酮明显上井,延长黄体期。④黄体功能替代疗法:一般选用天然黄体酮制剂,自排卵后开始每日肌肉注射黄体酮10mg,共l0~14日,以补充黄体酮分泌的不足。⑤黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗:使用溴隐亭每日2.5~5.0mg,可以使催乳素水平下降,并促进垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌,从而改善黄体功能。2)子宫内膜不规则脱落①孕激素:自排卵后第l~2日或下次月经前l0~l4日开始,每日口服甲羟孕酮10mg,连服l0日。有生育要求者可注射黄体酮注射液。无生育要求者,可单服口服避孕药,从月经周期第5日起,每日l片,连服22日作为1周期。②绒促性素:用法同黄体功能不足,HCG有促进黄体功能的作用。3.中医辨证论治(1)无排卵型功血崩漏治疗当本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法分步进行治疗。塞流:即止血以固本。暴崩之际,急当止血防脱,常用固气摄血,收敛固涩止血,最根本的原则应视证型的寒、热、虚、实决定。虚者朴而止之,实者泻而止之,寒者温而补之,热毒者清而止之,并非专事止涩所能获效。澄源:是辨证求因、澄清本源之意,乃治疗崩漏的重要阶段。血止或病缓时仍需根据不同情况辨证论治,切忌一味温补,致犯虚虚实实。复旧:乃为调理善后之治。视其气血之盛衰、脏腑之虚实,多从调理肝脾、益肾固本人手,本固血充则经水自调。1)血热证①虚热证证候:经血非时突然而下,量多势急,或滴沥少许,血色鲜红而质稠,烦热、潮热,或小便黄少,或大便于结;苔薄黄,脉细数。治法:滋阴清热,止血调经。代表方剂:保阴煎合生脉散加味。常用药物:生地熟地白芍黄芩黄柏川断山药甘草人参麦冬五味子阿胶②实热证证候:经血非时大下或忽然暴下,或淋漓日久不断,色深红,质稠;口渴烦热,小便黄,大便干结;舌红,苔黄,脉洪数。治法:清热凉血,止血调经。代表方剂:清热固经汤加减。常用药物:黄芩焦栀子生地地骨皮地榆阿胶(烊化)生藕节陈棕炭炙龟板牡蛎粉生甘草沙参麦冬2)肾虚①偏肾阳虚证证候:经来无期,经量或多或少,色淡质清,畏寒肢冷,面色晦暗,腰腿酸软,小便清长;舌质淡,苔薄白,脉沉细。治法:温肾固冲,止血调经。代表方剂:右归丸加味。常用药物:熟地山药山茱萸枸杞子杜仲鹿角胶制附子肉挂菟丝子当归②偏肾阴虚证证候:经乱无期,出血量少,或淋漓不净,色鲜红,质黏稠,伴头晕耳鸣,腰膝酸软或心烦;舌质红,苔少,脉细数。治法:滋肾养阴,调经止血。代表方剂:左归丸合二至丸加减。常用药物:熟地山药枸杞山茱萸菟丝子鹿角胶龟板胶女贞子旱莲草3)脾虚证证候:经血非时暴下,继而淋漓不止,色淡,质稀,倦怠懒言,面色白,或肢体面目浮肿;舌淡,苔白,脉缓无力。治法:补气摄血,固冲调经。代表方剂:固本止崩汤合举元煎加味。常用药物:人参黄芪白术熟地炮姜当归炙甘草升麻乌贼骨山药大枣4)血瘀证证候:经血骤然而下或淋漓不断,或经闭数日又忽然暴下,色暗质稠,夹有血块,小腹胀痛,块下则减;舌紫暗,苔薄白,脉涩。治法:活血化瘀,止血调经。代表方剂:四物汤合失笑散加减。常用药物:当归川芎熟地白芍蒲黄炭五灵脂(2)排卵型功血(月经失调)1)子宫内膜修复延长(卵泡期出血)①气虚证证候:经期延长,经水淋漓,量多,色淡,质稀;面色白,心悸气短,肢软无力,或小腹空坠;舌质淡,苔薄白,脉细弱。治法:补气摄血,调经固冲。代表方剂:举元煎加减。常用药物:人参黄芪白术升麻炙甘草②虚热证证候:经来持续不断,淋漓l0余日止,色鲜红,质稠;伴见两颧潮红,五心烦热,口咽干燥;舌红少苔,脉细数。治法:滋阴清热,调经止血。代表方剂:两地汤加减。常用药物:生地地骨皮玄参麦冬阿胶(烊化)白芍③湿热蕴结证证候:经期延长,淋漓不净,量少,色暗,夹有黏液,质稠,有气味;伴见低热,小腹胀痛,白带偏多,小便短赤,大便黏滞;舌红苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿,止血调经。代表方剂:固经丸加减。常用药物:炙龟甲黄芩黄柏椿根皮香附白芍④血瘀证证候:经来不断,淋漓l0余天方净,色黑,有块;伴见小腹疼痛,拒按,小便黄,大便干;舌质暗红,或有瘀斑,脉弦或涩。治法:活血化瘀,调经止血。代表方剂:桃红四物汤合失笑散加减。常用药物:桃仁红花熟地当归川芎白芍炒蒲黄炒五灵脂2)黄体功能不足①脾气虚弱证证候:月经提前,量多,色淡,质稀;面色不华,精神怠倦,气短懒言,小腹空坠,食少纳差;舌淡,脉细弱无力。治法:健脾益气,固冲调经。代表方剂:补中益气汤加减。常用药物:党参黄芪白术当归陈皮升麻柴胡炙甘草②肾气不固证证候:月经先期,经量少,色暗淡,质稀薄;腰背酸痛,腿软,或夜尿频多;舌淡嫩,苔白润,脉细弱。治法:补肾调冲。代表方剂:归肾丸加减。常用药物:熟地山药山茱萸当归枸杞子杜仲菟丝子茯苓③阳盛血热证证候:月经提前,量多,经色鲜红或紫红,质稠,光亮;面红颧赤,心烦,口渴,小便短赤,大便于结;舌红苔黄,脉滑数有力。治法:清热凉血,止血调经。代表方剂:清经散加减。常用药物:熟地地骨皮丹皮青蒿黄柏白芍茯苓④肝郁血热证证候:月经提前,量或多或少,经血排出不畅,色紫红有块,质稠;少腹胀痛,胸胁胀闷,口苦咽干;舌红苔黄,脉弦数。治法:疏肝解郁,清热调经。代表方剂:丹栀逍遥散加味。常用药物:丹皮炒栀子柴胡当归生白芍白术茯苓甘草薄荷仙鹤草茜草⑤阴虚血热证证候:月经先期,量多或量少,色红,五心烦热,盗汗,心悸失眠,咽干口燥,入夜尤甚;舌红苔少,脉细数。治法:滋阴清热,凉血固冲。代表方剂:两地汤合二至丸加减。常用药物:生地地骨皮玄参麦冬阿胶(烊化)生白芍女贞子旱莲草3)黄体萎缩不全①脾虚气弱证证候:月经过期不净,量少,色淡,质清稀;神疲肢软,面色白,头晕眼花,心悸失眠,纳少便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱。治法:健脾益气,调经止血。代表方剂:归脾汤加减。常用药物:白术茯神黄芪龙眼肉酸枣仁人参木香当归远志炙甘草大枣②湿热蕴结证证候:经血淋漓不净,量少,质稠,色暗黑,秽臭,伴腰腹胀痛,倦怠懒言,带下量多,色黄,小便黄,大便干;舌红,苔黄腻,脉濡数。治法:清热利湿,调经止血。代表方剂:四妙丸加减。常用药物:苍术黄柏薏苡仁牛膝③气滞血瘀证证候:月经淋漓不净,量少,色暗有块,小腹疼痛拒按,瘀块排出后痛减;舌质紫暗,苔黄,脉弦涩。治法:活血化瘀.调经止血。代表方剂:血府逐瘀汤加减。常用药物:当归生地桃仁红花枳壳赤芍柴胡甘草桔梗川芎牛膝4)排卵期出血(经间期出血)①肾阴虚证证候:经间期出血,量少,色鲜红,质黏稠;腰骶酸软,头晕耳鸣,手足心热;舌红,少苔,脉细数。治法:滋胃养阴,清热凉血,止血。代表方剂:两地汤合二至丸加减。常用药物:生地地骨皮玄参白芍麦冬阿胶(烊化)女贞子旱莲草②肾阳虚证证候:经间期出血,量少,色淡红无血块;腰膝冷痛,尿频,大便溏;舌淡红,苔薄白,脉细。治法:补肾助阳,益气止血。代表方剂:健固汤加味。常用药物:人参茯苓白术巴戟天薏苡仁黄芪甘草菟丝子川断③湿热证证候:经间期出现点滴阴道流血,色暗红,质稠,可见白带中夹血,或赤白带下,腰骶酸楚;或下腹胀痛,小便短赤;舌质淡,苔黄腻,脉濡或滑数。治法:清热利湿,调经止血。代表方剂:清肝止淋汤加减。常用药物:白芍当归生地阿胶丹皮黄柏牛膝制香附黑豆红枣甘草④肝郁气滞证。证候:经间期阴道出血,量多少不一,色暗红,质稠夹小块;躁烦易怒,胸胁胀满,小腹胀痛,口苦咽干;舌红,苔薄黄,脉弦数。治法:疏肝清热,化瘀止血。代表方剂:丹栀逍遥散加减。常用药物:丹皮栀子当归赤芍柴胡白术茯苓甘草煨姜薄荷【预防与调护】1.注意调节情志,避免过度精神刺激。2.重视饮食调养,勿过食辛辣、生冷食品。3.注意经期卫生。4.搞好计划生育。5.早期治疗月经先期、月经量多、经期延长等月经失调疾病。6.出血期间避免重体力劳动,必要时卧床休息。禁性生活。围绝经期综合征妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状,称为绝经前后诸证,亦称“经断前后诸证”。古代医籍无此病名,其症状于“年老血崩”、“老年经断复来”、“脏躁”、“百合病”等病证中可见散在记载,l964年《中医妇科学》教材将此命名为“绝经前后诸证”。西医学围绝经期综合征(又称更年期综合征)与本病相当。围绝经期指围绕绝经的一段时期,包括从接近绝经期出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年期间。围绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状,如月经紊乱、情志异常、潮热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、浮肿便溏等。【西医病因病理】1.病因围绝经期最主要的病因是卵巢功能的衰退,卵巢渐趋停止排卵,雌激素分泌减少,促性腺激素分泌增多;此外,患者机体老化以及精神、神经和所处社会环境因素、心理创伤、家庭矛盾等因素亦可相互影响而导致发病。2.病理(1)卵巢变化围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退,表现为卵泡对FSH敏感性下降,对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加,然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。围绝经期后,卵巢体积缩小,卵巢皮质变薄,原始卵泡耗尽,不再排卵。(2)性激素变化1)雌激素:围绝经期由于卵巢功能衰退,雌激素分泌减少。绝经后卵巢不再分泌雌激素,妇女体内低水平的雌激素主要是由来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。2)孕酮:绝经过渡期卵巢尚有排卵功能,但因增生期延长,黄体功能不全,导致孕酮分泌减少。绝经后无黄体酮分泌。3)雄激素:绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要来源于肾上腺,量约为绝经前的一半。卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加,使睾酮水平较绝经前增高。(3)促性腺激素绝经过渡期FSH水平升高,呈波动型,LH仍可在正常范围,但FSH/LH仍<1。绝经后由于雌激素水平下降,诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素增加,进而刺激垂体释放FSH和LH增加;同时,由于卵泡产生抑制素减少,使FSH和LH水平升高,其中FSH升高较LH更显著,FSH/LH>1,绝经后2~3年达最高水平,约持续l0年,然后下降。卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高,是绝经的主要信号。(4)促性腺激素释放激素绝经后GnRH的分泌增加,与LH相平衡。(5)抑制素绝经后妇女血抑制素浓度下降,较E2下降早且明显,可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。【中医病因病机】妇女进入围绝经期,肾气渐衰,天癸将竭,冲任二脉虚损,精血不足,气血失调,脏腑功能紊乱,肾阴阳失和。临床常见的为肾阴虚、肾阳虚,或肾阴阳两虚,故肾虚为致病之本,可以涉及他脏而发病。1.肾阴虚素体阴虚或产乳过多,精血耗伤,天癸渐竭,肾阴亏虚。阴虚则阳失潜藏,或水不涵木可致肝阳上亢,水不济火则心肾不交,故肾阴虚临床多兼有肝肾阴虚,心肾不交。2.肾阳虚月经将绝,肾气渐衰,命门火衰,虚寒内盛,脏腑失于温煦,冲任失养,以致经断前后诸症。临床常伴脾肾阳虚。3.肾阴阳两虚肾为水火之宅,内藏元阴元阳。阴阳互根,故肾阳不足,日久阳损及阴;同样肾阴不足,日久也可阴损及阳,从而导致肾阴阳两虚之诸多症状。【临床表现】1.病史既往月经正常,出现月经紊乱,伴有头晕耳鸣、烦躁易怒、心悸失眠、潮热汗出、情志异常等症状;或因手术或受放射线损害造成人工绝经而出现上述症状者。2.症状。(1)月经紊乱是绝经过渡期的常见症状。妇女在绝经前期无排卵型月经增加。月经周期不规则、持续时间长,月经量增加或减少。(2)与雌激素下降有关的症状1)血管舒缩症状:表现为潮热、出汗,常在夜间和应激状态时容易发作,这种血管功能不稳定现象可以持续1年或者长达5年。2)精神神经症状:主要指记忆、情绪和认知功能。出现激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡言、多疑猜忌、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退和注意力不集中也常常出现。3)泌尿生殖道症状:主要表现为泌尿生殖道萎缩症状,出现阴道干燥,性交困难,反复发生的阴道炎、排尿困难、尿急以及反复发生的尿路感染。尿道缩短,黏膜变薄,括约肌松弛,常有张力性尿失禁。4)心血管疾病:包括冠状动脉及脑血管病变。绝经后妇女血胆固醇水平升高,各种脂蛋白增加,而高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低,易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑出血。5)骨矿含量改变及骨质疏松:绝经后妇女雌激素下降,骨质吸收速度快于骨质生成。促使骨质丢失变疏松。骨质疏松可引起骨骼压缩、身材变矮,严重者可致骨折,常见于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。3.体征月经紊乱渐至停止,白带减少,性欲降低,生殖器官及乳房萎缩。【实验室及其他检查】1.FSH值测定绝经过渡期血FSH>10U/L,提示卵巢储备功能下降。FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭。2.氯米芬兴奋试验月经第5日起服用氯米芬,每日50mg,共5日,停药第1日测定血FSH,若FSH>12U/L,提示卵巢储备功能下降。3.其他阴道细胞学检查显示底层细胞明显增多。宫颈涂片或子宫内膜活检,妇科内、外生殖器官以及乳房的检查,以排除恶性病变。若合并有脂代谢异常,可行血脂检查,胆固醇中β脂蛋白,前β脂蛋白比例增大。合并有骨代谢异常、胸闷等情况时可以进一步做心电图、X线等检查。【诊断与鉴别诊断】1.诊断(1)辨病要点根据临床表现、实验室检查和其他检查:①患者发病年龄在45~55岁之期,有月经紊乱史或人工绝经史。②有典型的自主神经功能失调症状,如潮热、汗出、情绪不稳定、失眠、多梦、易疲劳。(2)辨证要点本病以肾虚为本,病理变化以肾阴阳平衡失调为主。临床辨证关键在于辨清阴阳属性。肾阴虚者必见腰膝酸软、头晕耳鸣、烘热汗出、潮热颧红等阴虚内热证;肾阳虚者,必见腰膝酸痛、畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏等阳虚内寒证;阴阳俱虚者,则寒热错杂,阴阳两证同时并见,但亦可以出现偏于阴分或偏于阳分虚者,临证需详加分析。2.鉴别诊断围绝经期综合征症状几乎涉及全身各系统,主要与以下疾病鉴别:(1)原发性高血压家族有高血压史,多年来以高血压为主症,病程缓慢,发作期收缩压和舒张压同时升高,晚期常合并心、脑、肾损害。(2)心绞痛每因劳累过度、情绪激动或饱餐等诱发胸骨后疼痛,甚至放射至左上肢,持续约l~5分钟,经休息或舌下含服硝酸甘油片后,症状得以缓解和控制。(3)围绝经期精神病进入围绝经期首次出现忧郁症、妄想症(如嫉妒妄想、被害妄想、疑病妄想等)和神经官能症。(4)子宫肌瘤、子宫内膜癌子宫肌瘤好发于30~50岁之间的女性,子宫内膜癌多发生于50岁以上者。二者均可见不规则阴道出血。前者通过妇科检查和B超可行鉴别,后者通过诊刮病检可与围绝经期月经失调鉴别。(5)尿道及膀胱炎虽有尿频、尿急、尿痛,甚至尿失禁,但尿常规化验可见白细胞,尿培养有致病菌,经抗感染治疗能迅速缓解和消除症状。(6)增生性关节炎如脊柱、髋、膝等关节酸痛和发僵,且随年龄增长而加重。X线检查,关节有骨质增生,或有骨刺,或关节间隙变窄等。【治疗】1.西医治疗(1)一般治疗围绝经期精神神经症状可因个体素质差异而表现出神经类型不稳定状态,若因某种激惹精神状态加剧症状,应进行心理治疗。影响其工作和生活时可选用适量的镇静药以助睡眠,绝经后还应增加日晒时间,摄入足量蛋白质及含钙丰富食物,坚持体育锻炼。(2)激素替代治疗(HRT)1)雌激素:应用雌激素原则上应选用天然制剂。2)孕激素制剂:最常用的是甲羟孕酮。3)副作用①子宫出血:HRT时的异常出血,多为突破性出血所致,但必须高度重视,查明原因,必要时做诊断性刮宫以排除子宫内膜病变。②应用性激素容易导致的副反应:a.应用雌激素若剂量过大容易出现乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等,应酌情减量,或改用雌三醇。b.应用孕激素可以导致抑郁、易怒、乳房痛和浮肿,患者常不易耐受。c.应用雄激素可以出现高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险,大量应用出现体重增加、多毛及痤疮,口服时影响肝功能。③子宫内膜癌:单一雌激素的长期应用,可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加。目前对有子宫者强调雌孕激素联合使用,可降低风险。④乳癌:有流行病学研究资料表明,采用雌激素替代治疗少于5年者,并不增加乳癌危险性;长期用药l0~l5年,是否导致乳癌的危险性尚无定论。(3)非激素类药物1)维生素D:适用于围绝经期妇女缺少户外活动者,每日口服400~500U,与钙剂合用有利于钙的吸收完全。2)钙剂:可减缓骨质丢失,如氨基酸螯合钙胶囊,每日口服1粒(含1g)。3)降钙素:是作用很强的骨吸收抑制剂,用于骨质疏松症。4)双磷酸盐类:可抑制破骨细胞,有较强的抗骨吸收作用,用于骨质疏松症。2.中医辨证论治(1)肾阴虚证证候:月经紊乱,经色鲜红,量或多或少;头晕耳鸣,心烦易怒,潮热汗出,五心烦热,腰膝酸软,皮肤瘙痒或如蚁行,阴道干涩,尿少色黄;舌红少苔,脉细数。治法:滋肾养阴,佐以潜阳。代表方剂:左归饮加减。常用药物:熟地山药枸杞山萸肉茯苓炙甘草若症见心悸怔忡、失眠多梦、健忘,甚或情志失常等心肾不交证时,治宜滋肾育阴、宁心安神。方用六味地黄丸合黄连阿胶汤加减:熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、黄连、阿胶、五味子、莲子心、百合、炙远志。(2)肾阳虚证证候:月经紊乱,或崩中漏下,或闭经,白带清冷;精神萎靡,形寒肢冷,面色晦暗;舌淡,苔薄,脉沉细无力。治法:温肾扶阳。代表方剂:右归丸加减。常用药物:熟地山药山萸肉枸杞鹿角胶(烊化)菟丝子杜仲当归肉桂制附子若月经量多,崩中漏下者,加补骨脂、赤石脂、鹿角霜,以温阳固冲止血。(3)肾阴阳两虚证证候:绝经前后,头晕耳鸣,健忘,乍寒乍热,颜面烘热,汗出恶风,腰背冷痛,月经紊乱或闭经;舌质淡,苔薄白,脉沉细。治法:益阴扶阳。代表方剂:二仙汤合二至丸加减。常用药物:仙茅仙灵脾白芍巴戟天黄柏知母【预防与调护】围绝经期是妇女一生必然度过的一个过程,也是不以人的意志为转移的生理过程。因此围绝经期妇女应建立良好的心态对待这一生理过程,掌握必要的围绝经期保健知识,保持心情舒畅,注意劳逸结合,使阴阳气血平和。尚需注意饮食有节,加强营养,增加蛋白质、维生素、钙等的摄入。维持适度的性生活。定期咨询“妇女围绝经期门诊”和进行必要的妇科检查,以便及时治疗和预防器质性病变。子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近年明显增高,是目前常见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术中约5%~l5%患者发现有此病;因不孕而行腹腔镜检查中,约l2%~48%有内膜异位症存在。本病多发生于育龄妇女,初潮前无发病者,绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。【西医病因病理】1.病因子宫内膜异位症为良性病变,但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。其发病机制尚未完全阐明,目前有下列学说:(1)子宫内膜种植学说Sampson(1921)最早提出,经期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流,经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜,并生长和蔓延形成子宫内膜异位症。(2)淋巴及静脉播散学说不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结、盆腔静脉中发现有子宫内膜组织,故认为远离盆腔部位的器官发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的结果,因而提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散的学说。(3)体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后,均可被激活而衍化为子宫内膜样组织,以致形成子宫内膜异位症。此学说迄今尚无充分的临床或实验依据。(4)免疫学说有研究表明,在内膜异位症患者血清中IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加,其子宫内膜中的IgG及补体C3,沉积率亦高于正常妇女,故认为内膜异位症可能与患者自身免疫力异常有关。另有认为免疫功能正常时,血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长,同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)则可将残留的子宫内膜细胞破坏和清除。而在本病患者中,可能由于外周血单核细胞功能改变,反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长,同时腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞的细胞毒作用又被抑制,不足以将逆流至腹腔内的内膜细胞杀灭而发生子宫内膜异位症。故认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变,也有细胞免疫的异常。2.病理子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘连形成,以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块,但病变可因发生部位和程度不同而有差异。(1)巨检1)卵巢:卵巢子宫内膜异位症最多见,约占80%。病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫褐色斑点或小泡,因异位内膜反复出血而形成卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿直径多在5~6cm以下,但也可达25cm左右,内含暗褐色黏糊状陈旧血,状似巧克力液体故又称卵巢巧克力囊肿。经期时囊肿内出血内压增高,囊壁可出现小裂隙,并有少量血液渗漏至卵巢表面,引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化,使卵巢与其邻近的组织器官紧密粘连,并固定在盆腔内不能活动。这是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一,可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。2)宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:这些部位处于盆腔后部较低或最低处,与经血中的内膜碎屑接触机会最多,为内膜异位症的好发部位。早期局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展,子宫后壁与直肠前壁粘连,直肠子宫陷凹变浅甚至消失,严重者异位内膜向直肠阴道隔发展并形成包块,可向阴道后穹隆或直肠腔凸出。3)宫颈:内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的黏膜面或深部间质内。浅表者宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒。深部病灶在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。4)输卵管:偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连,甚至因扭曲而影响其蠕动,但管腔多通畅。5)腹膜:腹腔镜检查,在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶及无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶,有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。(2)镜下检查在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。但异位内膜反复出血后,上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现,以致出现临床和镜下病理所见不一致的现象,即临床表现极典型,但内膜异位的组织病理特征极少。由于内膜异位的出血是来自间质内血管,而不是来自腺上皮或腺体,故在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病。若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型,即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据,亦应视为子宫内膜异位症。据报道无色素早期子宫内膜异位病灶镜下病检时,一般可见到典型的异位内膜组织。异位内膜虽可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变,但其改变不一定与子宫内膜同步,且往往仅表现为增生期改变,此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关。内膜异位症一般极少发生恶变。【中医病因病机】子宫内膜异位症属中医的血瘀证。多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因,导致机体脏腑功能失调,冲任损伤,气血失和,血液离经,瘀血形成,留结于下腹而发病。瘀血阻滞,脉络不通,则见痛经;瘀积日久,形成癥瘕;瘀血阻滞胞脉,两精不能结合,以致不孕;瘀血不去,新血不能归经,因而月经量多或经期延长。总之,本病的关键在于瘀,而导致瘀血形成的原因,又有虚实寒热的不同。1.气滞血瘀多因平素抑郁或恚怒伤肝,使肝郁气滞,气机不畅,冲任失和,以致经脉瘀阻。2.寒凝血瘀多于经期产后,血室正开,余血未净,摄生不慎,感受寒邪,血遇寒则凝,导致寒凝血瘀。3.湿热瘀结素体脾虚,水湿内停,蕴久化热;或肝郁脾虚,湿热内生;或经期产后,胞脉空虚,感受湿热之邪。湿热稽留于冲任,蕴结于胞宫胞脉,阻滞气血运行,导致血瘀。4.痰瘀互结素体脾虚痰盛,或饮食不节,劳倦过度,思虑过极,损伤脾气,脾虚生湿,湿聚成痰,痰湿下注冲任胞脉,阻碍血行,导致痰瘀互结。5.气虚血瘀饮食不节,思虑过极,劳倦过度,或大病久病,损伤脾气,气虚运血无力,血行迟滞,冲任瘀阻。6.肾虚血瘀先天不足,或后天损伤,大病久病,房劳多产,损伤肾气。肾阳不足则阴寒内盛,冲任虚寒,血失温煦推动而致血瘀;肾阴不足,虚火内生,内热灼血亦可致瘀;而肾水不足,不能涵木,则肝失调达,疏泄失常,气血不和而致冲任瘀阻。【临床表现】1.症状症状因人而异,且可因病变部位不同而出现不同症状,约20%患者无明显不适。(1)痛经和持续下腹痛痛经是子宫内膜异位症的典型症状,其特点为继发性痛经、进行性加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部,可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于经前l~2日开始,经期第一天最剧,经净后消失。也有周期性腹痛与月经不同步而出现在月经干净后。疼痛的程度与病灶大小不一定成正比,较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻,而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。少数晚期患者诉长期下腹痛,经期更剧。(2)月经失调15%~30%患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。(3)不孕约有40%患者不孕。可能为:1)黄体期功能不足:内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量较正常妇女为少,以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。2)未破卵泡黄素化综合征:为卵巢无排卵,但卵泡细胞出现黄素化,而无受孕可能。3)自身免疫反应:患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体,可干扰受精卵的输送和着床,腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而致不孕。4)盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱,影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行所致。(4)性交痛病变累及直肠子宫陷凹、宫骶韧带,或子宫后倾固定的患者,性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升,可引起疼痛,且以经前更为明显。(5)其他因异位内膜侵犯部位不同,患者可出现腹痛、腹泻、便秘或尿痛、尿频,甚则有周期性血便、血尿。此外,身体其他任何部位有内膜异位种植和生长时,均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时,陈旧的暗黑色黏稠血液流人腹腔可引起突发性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期。2.体征巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时,可发现子宫多后倾固定,直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等处扪及触痛性结节,于宫旁一侧或双侧附件区扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块,可有轻压痛。著病变累及直肠阴道隔,可在阴道后穹隆部扪及或看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。3.分期子宫内膜异位症的分期方案甚多。l985年美国生殖学会(AFS)提出修正的子宫内膜异位症分期法(略),有利于评估疾病严重程度及选择治疗方案,能准确比较和评价各种不同疗法的优劣。此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊,并要求详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度,最后以评分法表达。此分期法将内膜异位症分四期:Ⅰ期(微型)1~5分;Ⅱ期(轻型)6~15分;Ⅲ期(中型)16~40分;IV期(重型)>40分。【实验室及其他检查】1.B超检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状,偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢子宫内膜异位囊肿壁较厚,且粗糙不平,与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊肿内容物呈囊性、混合性或实性,但以囊性最多见。由于囊肿的回声图像并无特异性,故不能单纯根据B超图像确诊。2.CAl25值测定子宫内膜异位症患者血清CAl25值可升高,但一般不超过200U/ml。CAl25测定还可用于监测子宫内膜异位症病变活动情况及疗效。但无法单独利用此测定值将卵巢癌与子宫内膜异位症加以鉴别。3.腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法,特别是经盆腔和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一的手段,在腹腔镜下对可疑病变处进行活检可确诊为子宫内膜异位症,并可确定其临床分期。【诊断与鉴别诊断】1.诊断凡育龄妇女有继发性、进行性痛经和不孕史,盆腔检查时扪及触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床确诊尚需腹腔镜检查和活组织病检。2.鉴别诊断(1)卵巢恶性肿瘤盆腔包块增大迅速,腹痛、腹胀为持续性,患者全身情况差。检查除扪及盆腔包块外,常伴有腹水。B超显示肿瘤包块以实性或混合性居多,形态多不规则。诊断不明确时应行剖腹探查。(2)盆腔炎性包块多有急性盆腔感染和反复感染发作史,腹痛不仅限于经期,平时亦有腹部隐痛,且可伴有发热。抗感染治疗有效。(3)子宫腺肌病痛经症状与子宫内膜异位症相似,甚至更剧烈。子宫多呈对称性增大,且质地较正常子宫硬。经期检查子宫压痛明显。应注意此病亦可与子宫内膜异位症合并存在。【治疗】1.治疗思路治疗目的在于祛除病灶、减轻症状、促进妊娠、预防复发。原则上症状轻微者采用期待疗法;有生育要求且轻度患者先行中西药物治疗,病变较重者行保守性手术;无生育要求的重症患者可采取保留卵巢功能手术辅以中西药物治疗;症状和病变均为严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。子宫内膜异位症在总的治疗原则下,亦强调治疗的个体化,需考虑到病人的年龄、症状、部位及浸润深度以及生育状况和需求。2.西医治疗(1)期待疗法适用于病变、症状轻微患者,一般可每数月随访一次。若经期有轻微疼痛时,可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或双氯芬酸钠等对症治疗。希望生育的患者,应做有关不孕的各项检查,特别是在腹腔镜检查下行输卵管亚甲蓝液通液试验,必要时解除输卵管粘连扭曲,以促使尽早受孕。一旦妊娠,病变组织多坏死、萎缩,分娩后症状可缓解,甚至病变完全消失,且不再复发。期待疗法期间,若患者症状和体征加剧时,应改用其他较积极的治疗方法。(2)药物治疗由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流,并能导致异位内膜萎缩退化,故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法。但对较大的卵巢内膜异位囊肿及卵巢包块性质尚未确定者则不宜用性激素治疗。目前临床上采用的性激素疗法如下:1)短效避孕药:避孕药为高效孕激素和小量炔雌醇的复合片,连续周期服用,可使子宫内膜和异位内膜萎缩,导致痛经缓解和经景减少。服法与一般短效口服避孕药相同。此疗法适用于有痛经症状,但暂无生育要求的轻度内膜异位症患者。2)高效孕激素:高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜萎缩和闭经。甲羟孕酮每日20~50mg,连续6个月;或醋酸炔诺酮,每日5mg,连续6个月。副反应有不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等。3)达那唑:能阻断垂体促性腺激素的合成和释放,直接抑制卵巢甾体激素的合成,以及有可能与靶器官性激素受体相结合,使子宫内膜萎缩,导致患者短暂闭经,称假绝经疗法。用法为200mg,每日2~3次,从月经第1日开始,持续用药6个月。药物副反应有体重增加、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等。4)孕三烯酮:有抗孕激素和抗雌激素作用,用于治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同,但副反应较低。用法为每周2次,每次2.5mg,月经第1日开始服药,连续用药6个月。5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):能耗尽垂体GnRH受体,使垂体分泌的促性腺激素减少,从而导致卵巢分泌的激素下降,出现暂时性绝经,此疗法又称为“药物性卵巢切除”。常用药物为亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。副反应主要为雌激素过低所引起的潮热、阴道干燥、性欲减退及骨质丢失等绝经症状。(3)手术治疗手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。1)保留生育功能手术:适用于年轻有生育要求的患者,特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶,但保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢。2)保留卵巢功能手术:将盆腔内病灶及子宫予以切除,以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性,但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。少数患者在术后仍有复发。3)根治性手术:即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除。当卵巢切除后,即使体内残留部分异位内膜灶,亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。4)药物与手术联合治疗:手术治疗前可先用药物治疗2~3个月以使内膜异位灶缩小、软化,从而有可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗2~3个月以使残留的内膜异位灶萎缩退化,从而降低术后复发率。但迄今并无证据说明手术前后加用药物可提高受孕率。(4)其他特殊治疗对仅表现为不孕而无其他不适的极轻度内膜异位症患者,无论药物或手术治疗并不能提高其受孕率,因而有人主张对此类患者可先试给予氯米芬治疗2~3个月。无效时氯米芬加宫腔内人工授精,仍无效时给予促性腺激素刺激排卵或同时加宫腔内人工授精;最后再采用体外授精和胚胎移植术。3.中医辨证论治本病的病机是瘀血内停,故治疗原则以活血化瘀为主。因本病发生与月经周期有关,治疗时尚需结合月经周期的不同体质分别论治。一般经前以调气祛瘀为主,经期以活血祛瘀,理气止痛为主,经后以益气补肾、活血化瘀为主。(1)气滞血瘀证证候:经前、经行下腹胀痛、拒按,前后阴坠胀欲便,经血紫暗有块,块去痛减,腹中积块,固定不移,伴胸闷乳胀;舌紫暗有瘀点,脉弦涩。治法:理气活血,化瘀止痛。代表方剂:膈下逐瘀汤加减。常用药物:当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药香附甘草(2)寒凝血瘀证证候:下腹结块,经前或经行小腹冷痛,喜温畏寒,疼痛拒按,得热痛减,经量少,色紫暗,或经血淋漓不净,形寒肢冷,面色苍白;舌紫暗,苔薄白,脉沉紧。治法:温经散寒,活血祛瘀。代表方剂:少腹逐瘀汤加味。常用药物:小茴香干姜肉桂当归川芎赤芍没药蒲黄五灵脂延胡索三棱莪术(3)湿热瘀结证证候:下腹结块,平时小腹隐痛,经期加重,灼痛难忍,拒按,得热痛增,月经量多,色红或深红,质黏,带下量多,色黄质黏味臭,或伴低热绵绵,或经行发热;舌质紫暗,舌边尖有瘀斑、瘀点,苔黄腻,脉濡数或滑数。治法:清热利湿,活血祛瘀。代表方剂:清热调血汤加味。常用药物:丹皮黄连当归川芎生地赤芍红花桃仁莪术香附延胡索黄柏红藤薏苡仁三棱(4)痰瘀互结证证候:下腹结块,婚久不孕,经前、经期小腹掣痛,疼痛剧烈,拒按,平时形体肥胖,头晕沉重,胸闷纳呆,呕恶痰多,带下量多,色白质黏,无味;舌暗,或舌边尖有瘀斑、瘀点,苔白滑或白腻,脉细。治法:化痰散结,活血逐瘀。代表方剂:丹溪痰湿方合桃红四物汤加味。常用药物:苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归桃仁红花熟地白芍海藻昆布贝母三棱莪术水蛭荔枝核夏枯草(5)气虚血瘀证证候:经前或经后腹痛,喜按喜温,经色淡质稀,或婚久不孕,面色少华,神疲乏力,大便不实;舌淡暗边有齿痕,苔薄白,脉细无力。治法:益气化瘀。代表方剂:理冲汤加减。常用药物:黄芪党参白术山药花粉知母三棱莪术生鸡内金(6)肾虚血瘀证证候:经行或经后腹痛,痛引腰骶,月经先后不定期,经行量少,色淡暗质稀,或有血块,不孕或易流产,伴头晕耳鸣,腰膝酸软;舌暗滞或有瘀点,苔薄白,脉沉细而涩。治法:益肾调经、活血祛瘀。代表方剂:归肾丸合桃红四物汤加味。常用药物:熟地山药山茱萸茯苓当归枸杞杜仲菟丝子桃仁红花川芎赤芍延胡索三七【预防与调护】1.防止经血逆流及时手术治疗先天性生殖道畸形或炎症引起的经血潴留,以免经血逆流入腹腔。经期一般不做盆腔检查。若有必要,应避免重力挤压子宫。2.避免手术操作所引起的子宫内膜种植凡进入宫腔内的经腹手术,均注意保护好子宫切口周围术野,以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时,应避免缝针穿透子宫内膜层。经前及经期禁做各种输卵管通畅试验,以免将子宫内膜推注入腹腔护宫颈及阴道手术应在月经干净后3~7日内进行,以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产负压吸宫术时,吸管应缓慢拔出,否则宫腔内外压差过大,宫腔内血液和内膜有可能随负压而被吸入腹腔内。3.药物避孕长期服用避孕药抑制排卵,可促使子宫内膜萎缩和经量减少,降低经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会。痛经经期及行经前后出现明显下腹部痉挛性疼痛、坠胀或腰酸痛等不适,影响生活和工作者,称为痛经。中医学称为“经行腹痛”、“经期腹痛”、“经痛”等。据文献报道全球女性中有80%有不同程度痛经,其中约3/4影响工作。我国妇女的发病率约33.1%左右,其中13.59%的女性出现严重影响工作的病态。痛经仅发生在有排卵的月经周期,分为原发性和继发性两种。原发性痛经无盆腔器质性病变,常见于初潮后6个月至1年内或排卵周期建立初期,多为功能性痛经;继发性痛经是盆腔器质性疾病的结果,如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄、宫内异物等所致的痛经。本节仅讨论原发性痛经。【西医病因病理】1.前列腺素释放增多原发性痛经的产生与行经时子宫内膜释放前列腺素(PG)水平较高有关。研究表明痛经患者子宫内膜和月经血中PGF2α。含量较正常妇女明显升高,从而引起子宫痉挛性收缩而导致痛经。2.精神、神经因素的影响内在或外来的精神刺激可使痛阈降低。思想焦虑、恐惧以及生化代谢物质均可通过中枢神经系统刺激盆腔神经纤维而引起疼痛。【中医病因病机】病机主要为冲任气血运行不畅,经血流通受阻,以致“不通则痛”;或冲任子宫失于濡养而“不荣而痛”。之所以随月经周期发作,是与经期前后特殊的生理环境变化有关。因为平时子宫藏精气而不泻,血海由空虚到满盈,变化缓慢,致病因素对冲任、子宫影响表现不明显。而经前、经期血海由满盈到溢泻,应以通为顺。若受致病因素影响,冲任子宫阻滞,不通则痛;经血下泻必耗气伤血,冲任子宫失养则不荣而痛。痛经病位在冲任、子宫,变化在气血,表现为痛证。临床分类有虚实之别:虚证多为气血虚弱、肝肾亏损;实证多为气滞血瘀、寒湿凝滞或湿热下注等。1.气滞血瘀素体抑郁,或情志不舒,肝郁气滞,血行不畅,冲任经脉受阻,胞中经血壅滞,不通则痛。2.寒湿凝滞多因经期冒雨涉水感寒,嗜食寒凉,寒湿伤于下焦,客于胞中,经血为寒湿凝滞,溢泻不畅而致疼痛。3.湿热瘀阻素体湿热内蕴,或经期产后摄生不慎感受湿热之邪,与血相搏,留注冲任,蕴结宫中,气血不畅,经前经期气血下注冲任,气机壅滞更甚,不通则痛。4.气血虚弱素体气血不足,或大病久病之后,气血亏虚,经行之后,血海愈空,胞脉失养,而致疼痛。5.肝肾亏虚素体虚弱,肝肾不足,或多产房劳,以致精亏血少,冲任不盛,经行之后,血海空虚,胞脉失养,不荣而痛。【临床表现】1.病史应注意患者年龄、发育状况、婚否、分娩史、月经史(有无周期性发作、持续时间、疼痛程度及发生时间等)和有无起居不慎、情志刺激、烦劳过度、经期感寒或过食生冷食物等。2.症状下腹部疼痛是痛经的主要症状,多发生在经前或经期l~2天,呈阵发性绞痛、刺痛、灼痛、掣痛、隐痛、坠痛等,拒按或喜按,疼痛时间数小时至2~3天不等,随后逐渐减轻至消失。严重疼痛可牵涉腰骶、外阴、肛门等部位,或伴有恶心、呕吐、坐卧不宁、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷等全身症状。3.体征经前、经时或经后小腹疼痛,患者呈痛苦状,甚至捂腹而卧,或冷汗淋漓,四肢厥冷,或晕厥。腹部检查无肌紧张及反跳痛。【实验室及其他检查】1.经血前列腺素测定是目前临床一项主要的客观指标,一般PGF2α指数异常升高。2.盆腔血流图检查显示盆腔血流不畅。3.基础体温测定呈双相曲线。4.妇科检查盆腔生殖器一般无异常病变,偶见子宫发育不良、宫颈口狭小、宫颈管狭长或子宫过度倾曲。5.B超检查无异常。多数盆腔检查不满意者或未婚女子可采用此法。【诊断与鉴别诊断】1.诊断伴随月经周期出现下腹部疼痛,严重者影响工作、学习和生活,妇科检查无阳性体征,临床上即可诊断。目前通过测定子宫内膜及经血中PGF2α的含量,更有利于对痛经的诊断,并根据痛经程度采取有效的治疗。2.鉴别诊断(1)子宫内膜异位症痛经虽随月经周期而发,经净症状逐渐消失,但呈进行性加重,多发生在30~40岁的妇女。妇科检查子宫多为后位,可于子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带处扪及单个或多个触痛性硬结或包块,月经期其结节稍增大。腹腔镜检查或直接活体组织检查能得以证实。(2)慢性盆腔炎平素腰骶部及小腹坠痛,劳累后加重。白带量多,有异味,月经提前,量多,甚至经期延长,妇科检查有慢性盆腔炎的体征。(3)子宫肌瘤以月经改变及子宫增大为主要症状,如月经周期缩短,经量增多,经期延长,甚或持续性不规则流血,下腹坠胀,腰背酸痛,白带多,以及因压迫邻近器官可出现尿频、尿急、便秘、里急后重、肾盂积水等,严重时合并不孕、贫血。妇科检查、超声波检查可发现子宫肌瘤体征。(4)子宫内膜结核曾有结核病史,有低热、盗汗、乏力、食欲不振等症状,有慢性盆腔炎史且久治不愈,或有不孕、月经稀少和闭经。实验室检查可见淋巴细胞增多,血沉加快。子宫内膜检查有典型结核结节。(5)其他生殖器发育异常,子宫过度倾曲,宫颈管狭窄、粘连等,经妇科检查均可确诊。【治疗】1.治疗思路对于痛经的治疗本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,痛经期间给予镇静、止痛、解痉。对青春期痛经患者应加强精神心理治疗,阐明月经是发育到性成熟的一种生理现象,解除恐惧及一切不必要的心理障碍。经前期及经期避免感寒受凉。体弱者注意加强营养和体格锻炼。2.西医治疗(1)一般治疗注重精神心理治疗,明确月经期轻度不适是生理反应,在难以忍受的疼痛出现时可以行非麻醉性镇痛治疗,适当应用镇痛、镇静、解痉药。(2)前列腺素合成酶抑制剂通过抑制前列腺素合成酶,减少PG的产生,防止出现过强或痉挛性子宫收缩,以减轻或消除痛经。此类药物治疗80%有效。1)苯基丙酸类如布洛芬400mg,每日3~4次,或酮洛芬20~50mg,每日3~4次。2)灭酸类如氟芬那酸200mg,每日3次,或甲芬那酸250mg,每日3次,均于月经来潮即开始服用,连续2~3日。(3)口服避孕药疗法通过抑制子宫内膜生长,减少月经量,抑制排卵,减少月经血中PG。主要适用于要求避孕的痛经妇女,疗效可达90%以上。避孕药Ⅰ号(复方炔诺酮片)或Ⅱ号(复方甲地孕酮片),于月经周期第5日始,每晚口服1~1.5片。连服22日。治疗后第一个月痛经症状明显减轻,第二个月后效果更突出。(4)其他对于用上述方法治疗后效果仍不佳者,可于月经来潮时服用氢可酮(醋氢可待因)或可待因。3.中医辨证论治(1)气滞血瘀证证候:经前或经期下腹胀痛,拒按,经量少,色紫暗有块,块下痛减,伴胸胁、乳房作胀;舌质暗或边有瘀点,脉弦或弦滑。治法:理气行滞,逐瘀止痛。代表方剂:膈下逐瘀汤加减。常用药物:当归赤芍川芎桃仁枳壳延胡索五灵脂丹皮香附乌药红花甘草(2)寒湿凝滞证证候:经前或经期小腹冷痛,得热痛减,拒按,经量少,色暗有块,畏寒身痛,恶心呕吐;舌淡暗,苔白腻,脉沉紧。治法:温经祛寒,活血止痛。代表方剂:少腹逐瘀汤加减。常用药物:小茴香干姜没药当归川芎官桂赤芍延胡索蒲黄五灵脂苍术茯苓(3)湿热瘀阻证证候:经前或经期小腹胀痛或疼痛,灼热感,或痛连腰骶,或平时小腹疼痛,经前加剧,经血量多或经期延长,色暗红,质稠或夹较多黏液;带下量多,色黄质黏有臭味,或伴低热起伏,小便黄赤;舌红,苔黄腻,脉滑数。治法:清热除湿,化瘀止痛。代表方剂:清热调血汤加减。常用药物:丹皮黄连生地白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附(4)气血虚弱证证候:经期或经净后小腹隐隐作痛,喜揉喜按,月经量少,色淡,质薄,神疲乏力,面色萎黄,或食欲不振;舌淡,苔薄,脉细弱。治法:益气补血,活血止痛。代表方剂:八珍益母汤加减。常用药物:当归白芍川芎熟地党参茯苓白术甘草益母草(5)肝肾亏虚证证候:经后小腹隐痛,经来色淡,量少,腰膝酸软,头晕耳鸣;舌质淡红,脉沉细。治法:滋肾养肝。代表方剂:调肝汤加减。常用药物:当归白芍山药阿胶山茱萸巴戟天甘草【预防与调护】注意精神、神志调养。青春期女子应消除经前恐惧心理,学习有关女性生理卫生知识。注意饮食、起居有常。经期多增强营养,补充维生素和矿物质。注意经期卫生及产后摄生保健。此外注意计划生育,节制房事。胎漏、胎动不安妊娠期间,阴道不时有少量出血,时出时止,或淋漓不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者,称为“胎漏”,亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道出血者,称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆,西医称之为“先兆流产”。流产是一个动态变化的过程,若先兆流产安胎成功,可继续正常妊娠。若病情发展可成为“难免流产”、“完全流产”、“不全流产”,或“过期流产”、“感染性流产”、“习惯性流产”。中医基本上有相应的病名,本节仅讨论先兆流产,即胎漏、胎动不安。胎漏、胎动不安病名虽不同,但临床表现难以截然分开。更由于两者的病因病机、辨证论治、转归预后、预防调摄等基本相同,故一并讨论。【西医病因病理】1.病因(1)遗传因素染色体异常的胚胎有50%~60%发生早期自然流产。染色体异常可表现为数目异常或结构异常,如三体、X单体、三倍体,及染色体断裂、缺失、易位等。染色体异常的胚胎即使少数发育成胎儿,出生后也会出现某些功能缺陷或合并畸形。如发生流产,表现为胚胎退化或仅为一空囊,称为孕卵枯萎。(2)母体因素1)全身性疾病:孕妇患传染病(如天花、麻疹、猩红热、伤寒、白喉、疟疾等)、全身性感染、细菌毒素和病毒(如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)感染,可通过胎盘进入胎儿血循环,使胎儿死亡导致流产;孕妇患严重贫血、心力衰竭、高血压、慢性肾炎等疾病,都可因危害胎儿、影响胎盘功能而导致流产。2)生殖器官疾病:子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(子宫肌瘤、卵巢肿瘤等),均可影响胚胎的着床和生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤可导致胎膜早破而发生晚期流产。3)内分泌失调:如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等,均可导致流产。4)创伤刺激:严重休克、子宫创伤(手术、外伤、性交过度)、精神创伤(过度紧张、焦虑、忧伤等),均可刺激子宫收缩而引起流产。5)不良习惯:过量饮酒、吸烟、饮咖啡及吸毒等,均可引起流产。(3)免疫因素胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫关系,这种关系使胚胎不被排斥。若母体妊娠后,双方免疫不适应,则可引起母体对胚胎排斥而致流产。相关的免疫因素有父方的组织相容性抗原(HLA)、胎儿抗原、血型抗原(ABO及Rh)、孕期母体封闭抗体不足、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足、抗精子抗体、孕妇抗心磷脂抗体产生过多等。(4)环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多,可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等),均可引起流产。2.病理由于流产发生的时期不同,其病理过程也不一样。流产的病理变化多数是胚胎先死亡,然后底蜕膜出血,造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血,已分离的胚胎组织犹如异物刺激子宫,使之收缩而被排出。妊娠8周前,胎盘绒毛发育不成熟,与蜕膜附着不牢固,因此,妊娠产物常可全部自行排净,出血不多。妊娠8~l2周时,绒毛已深入蜕膜层,妊娠物分离常不完整,部分组织残留宫腔影响宫缩,而出血较多。妊娠12周后,胎盘已形成,流产过程与足月分娩时相同。若胎儿在宫腔内死亡过久,被血块包围,形成血样胎块可引起出血不止。【中医病因病机】中医认为,冲任损伤、胎元不固是本病的主要病机。流产的病因包括了胎元和母体两方面。1.胎元因素因“胎病”而使“胎不牢”,多因夫妇先天之精气不足,两精虽能结合,但胎元不固,或胎元有缺陷,不能成实而殒堕。2.母体因素冲为血海,任主胞胎,冲任之气血充足,则胎元能得气载摄,得血滋养,胎儿才能正常生长发育。①先天不足,肾气虚弱,或孕后房事不慎,损伤肾气,冲任不固,胎失所系;②脾气虚弱,化源不足,冲任气血虚弱,不能载胎养胎;③素体阳盛,或阴虚内热,或孕后过食辛热,或感受热邪,导致热伤冲任,扰动胎元;④宿有癥疾占据子宫,或由于跌仆外伤导致气血不调,瘀阻子宫、冲任,使胎元失养而不固。【临床表现】妊娠28周前,出现少量阴道流血或/和下腹疼痛,宫口未开,胎膜未破,妊娠物尚未排出,子宫大小与停经周数相符者;早期先兆流产的临床表现常为停经后有早孕反应,以后出现阴道少量流血,或时下时止,或淋漓不断,色红,持续数日或数周,无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。先兆流产经休息及治疗,病情好转,可以继续妊娠;经治疗病情无好转,出血量多,腰腹痛加重,可发展成难免流产。中医将妊娠期阴道少量出血,时出时止,或淋漓不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者称为“胎漏”,又称“胞漏”、“漏胎”;将妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道出血者称为“胎动不安”。【实验室及其他检查】1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定近年临床多采用早早孕诊断试纸条法,对诊断妊娠有实际价值。对流产的预后评价,可选用放射免疫法定量测定患者血中β-HCG。2.生殖激素测定主要测定血黄体酮值,可协助判断先兆流产的预后。3.B超检查对确定流产类型及鉴别诊断具有重要价值。可根据子宫内有无胚囊,有无胎动、胎心反射等,以确定胚胎或胎儿存活与否、排出与否、有无残留或稽留等。宫颈内口松弛时,B超检查可显示宫颈内口较宽,若宽于19mm,又有晚期流产史,诊断即可明确。【诊断与鉴别诊断】1.诊断常有孕后不节房事史,人工流产、自然流产史或宿有癥瘕史。妊娠期间阴道少量出血,时出时止,或淋漓不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者诊断为“胎漏”;妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道出血者诊断为“胎动不安”。妇科检查:子宫颈口未开,子宫增大与孕月相符。辅助检查:尿妊娠试验阳性;B超提示宫内妊娠、活胎。2.鉴别诊断(1)流产不同类型的鉴别要点确定流产后,还应确定流产的临床类型。①若阴道流血量少,或伴阵发性腹痛、腰酸下坠,宫颈口未开者,多为胎漏、胎动不安(先兆流产);②阴道流血量多,色红,腰酸腹痛阵发性加剧或出现阴道流水,宫颈口已扩张者,势属难留者,为胎堕难留(难免流产);③伴有部分胚胎组织排出者,则为胎堕不全(不全流产);④若曾有先兆流产,后再次出血,则要注意胎死不下(稽留流产)的可能。(2)疾病鉴别1)异位妊娠:有腹痛、停经、不规则阴道流血症状,妇科检查宫颈有举痛,附件可触及包块、压痛,B超检查宫内无胚胎,宫外有包块或孕囊,尿妊娠试验阳性,后穹隆穿刺抽出不凝血。2)葡萄胎:闭经后阴道出现不规则流血,恶心、呕吐较重,子宫大于孕周,血HCG检查明显升高,B超检查不见胎体及胎盘的反射图像,只见雪花样影像称为“落雪状”改变。3)功能失调性子宫出血:可引起阴道不规则流血,一般无停经史,无早孕反应,尿妊娠试验阴性,B超检查无宫内外妊娠迹象。4)子宫肌瘤:子宫增大可不均匀,且子宫硬,一般无停经史,无早孕反应,尿妊娠试验阴性,借助血HCG和B超检查即可鉴别。【治疗】1.治疗思路一旦发生流产,应根据流产的不同类型,及时进行恰当的处理。应本着“治病与安胎并举”的原则,采用安胎或下胎两种截然不同的治法和处理。凡因母病致动胎者,应先治母病,母安则胎自安;胎气不固致病者,重在安胎,胎安则母自愈。若出现堕胎、小产征象时,则应去胎以益母。先兆流产,胎儿存活而又有保留价值者,以保胎为治;难免流产、不全流产、过期流产,宜尽快去除宫腔内妊娠物;感染性流产和习惯性流产,则需针对病因进行处理。临证时应“治病求本”,分辨病之寒热虚实,用药时应注意温补不宜过于辛热,调气不宜过于香燥,清热不要过于寒凉,视病情需要,中病即止。2.西医治疗(1)卧床休息,避免体力劳动。禁止性生活,避免阴道检查。(2)黄体功能不全的患者,黄体酮肌注每日或隔日l次,每次l0~20mg;绒毛膜促性腺激素肌肉注射,隔日l次,每次3000U;也可口服维生素E保胎治疗。甲状腺功能低下者,可口服小剂量甲状腺片。对精神紧张者,必要时给予少量对胎儿无影响的镇静剂。(3)经治疗症状不见缓解或反而加重者,有胚胎发育异常的可能,需进行B超及β-HCG测定,根据胚胎情况,给予相应处理。3.中医辨证论治(1)肾虚证证候:妊娠期,阴道少量出血,色淡红或暗红;或伴腰酸腹坠痛,头晕耳鸣,小便频数而清长,或曾屡孕屡堕;舌淡苔白,脉沉滑尺弱。治法:补肾健脾,益气安胎。代表方剂:寿胎丸加味。常用药物:菟丝子桑寄生续断阿胶党参白术白芍甘草荆芥炭莲房炭苎麻根(2)气血虚弱证证候:妊娠期,阴道少量出血,色淡红,质稀薄;或伴小腹空坠隐痛、腰酸,神疲肢倦,面色白,心悸气短;舌质淡,苔薄白,脉细滑无力。治法:益气养血,固肾安胎。代表方剂:胎元饮加味。、常用药物:人参当归杜仲白芍熟地白术陈皮炙甘草阿胶(3)血热证证候:妊娠期,阴道少量出血,色红或深红;和/或腰腹坠胀作痛,不喜温按,心烦少寐,渴喜冷饮,手足心热,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉滑数。治法:滋阴清热,养血安胎。代表方剂:保阴煎加味。常用药物:生地熟地黄芩黄柏白芍山药续断甘草桑寄生苎麻根(4)血瘀证证候:妊娠期,阴道少量流血,色红或暗红,质黏稠;或伴小腹疼痛拒按;舌质暗红,或有瘀点、瘀斑,脉弦滑。治法:祛瘀消癥,固冲安胎。代表方剂:桂枝茯苓丸合寿胎丸加减。常用药物:桂枝茯苓桃仁赤芍丹皮菟丝子续断桑寄生阿胶党参黄芪当归熟地(5)外伤证候:妊娠期,跌仆闪挫,或劳累过度,致阴道少量流血,腰酸;或伴小腹坠痛;舌质正常,脉滑无力。治法:益气养血,固肾安胎。代表方剂:圣愈汤加减。常用药物:人参黄芪熟地当归川芎白芍【预防与调护】绝大多数流产是可以预防的,主要是预防和消除引起流产的原因,以利于胚胎正常地发育。婚前检查可以避免流产的潜在因素。孕前应强健夫妇体质,孕后应慎交合,以免扰动胎元,并适当休息,避免劳累,增加营养。反复流产者,应尽早安胎。不孕症夫妇同居两年以上,有正常性生活,未避孕而未受孕者,称不孕症。婚后未避孕从未妊娠者称原发性不孕;曾有过妊娠而后未避孕连续两年未再孕者称为继发性不孕。【西医病因病理】西医病因目前认为,阻碍受孕的因素与女方和男方均有关系,女方因素占60%,男方因素占30%,男女双方因素约占l0%左右。1.女性不孕病因以排卵障碍和输卵管因素居多。(1)排卵障碍这一因素约占女性不孕因素的25%。各种因素引起卵巢功能紊乱导致持续无排卵。主要有:1)下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱:包括下丘脑性无排卵、垂体功能障碍引起无排卵。2)卵巢疾患:先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢对促性腺激素不敏感综合征等。3)内分泌代谢方面的疾病:甲状腺及肾上腺皮质功能亢进或低下,重症糖尿病等影响卵巢功能,导致不排卵。4)全身性疾病:慢性消耗性疾患,重度营养不良,过度肥胖或饮食中缺乏维生素特别是维生素E、A、B,可影响卵巢功能,导致排卵障碍。(2)输卵管因素占女性不孕因素的30%左右。慢性输卵管炎(淋菌、结核菌、沙眼衣原体等)引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时输卵管闭塞,导致不孕。另外先天性输卵管发育不全(输卵管内膜纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等)、输卵管畸形、盆腔粘连也可导致不孕。(3)子宫因素子宫发育不良、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均可影响受精卵着床,导致不孕。(4)宫颈因素宫颈黏液异常、宫颈炎、宫颈肌瘤、宫颈免疫学功能异常,影响精子通过,均可造成不孕。(5)阴道、会阴因素会阴、阴道发育异常、炎症以及瘢痕均可造成不孕。2.男性不育病因主要是生精障碍与输精障碍。(1)精液异常性功能正常,先天性或后天性原因所致精液异常,表现为少精、无精、精子发育停滞、畸精率高或精液液化不全。(2)性功能异常外生殖器官发育不良或阳痿、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常排入阴道内,均可造成男性不育。(3)免疫因素在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下,精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体,即抗精子抗体使射出的精液产生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。3.男女双方因素(1)缺乏性生活的基本知识。(2)男女双方盼子心切造成的精神过于紧张。(3)免疫因素研究认为两种免疫情况影响受孕。1)同种免疫:精子、精浆或受精卵是抗原物质,被阴道或子宫内膜吸收后,通过免疫反应产生抗体物质,使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。2)自身免疫:研究认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体,与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子,因而影响受精。【中医病因病机】中医学认为,肾气盛,天癸成熟,并使任脉流通,冲脉气盛,作用于子宫、冲任,使之气血调和,男女适时交合,两精相搏,则胎孕乃成。若肾气虚衰,损及天癸,冲任失调,气血失和,均能影响胎孕之形成。“五不女”中先天性的生理缺陷如螺、纹、鼓、角、脉而致的不孕,则非药物所能奏效。1.肾虚肾藏精,精化气,肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育与生殖,并主宰肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能协调。若先天肾气不足,或房事不节,久病伤肾,肾气暗耗,则冲任虚衰,胞脉失养,不能摄精成孕;若肾阳不足,命门火衰,冲任失于温煦,不能摄精成孕;若肾阴不足,精血亏损,胞失滋润,甚或阴虚火旺,血海蕴热,冲任失调,均不能摄精成孕,发为不孕症。2.肝郁若肝血不足,肝失所养,肝气郁滞,或七情所伤,情志抑郁,暴怒伤肝,或肝郁化火,郁热内蕴,均可导致疏泄失常,气血不调,冲任失和,胞宫不能摄精成孕。若肝郁克脾,化源不足,冲任血少,亦难以受孕。3.瘀血阻滞情志内伤,气机不畅,血随气结;或经期、产后,余血未净,胞宫空虚,寒、热、湿邪及外伤均可致瘀滞冲任;或房事不节亦可致瘀,胞宫、胞脉阻滞不通导致不孕。4.痰湿内阻寒湿外侵,困扰脾胃;劳倦内伤,脾胃气弱,健运失司,水湿内停;或肾虚气化失司,痰湿内生,流注下焦,滞于冲任,壅阻胞宫。不能摄精成孕。【临床表现】1.病史注意结婚年龄、不孕时间、健康状况、性生活情况、月经史、既往生育史(如足月分娩、人工流产、中孕引产、异位妊娠等)。注意有无痛经史与性交痛,有无生殖器感染史,是否采取避孕措施,有无结核史、内分泌病变史以及腹部手术史。2.症状不同原因引起的不孕者伴有不同的症状。如排卵功能障碍引起者,常伴有月经紊乱、闭经、多毛、肥胖等。生殖器官病变引起不孕症者,又因病变部位不同而症状不一。如输卵管炎引起者,有些伴有下腹痛、白带增多等;子宫内膜异位症引起者,常伴有痛经,经量过多,或经期延长,性交痛;宫腔粘连引起者常伴有周期性下腹痛,闭经或经量少;免疫性不孕症患者可无症状。3.体征因致病原因不同,体征各异。如输卵管炎症引起者,妇科检查可见有附件增厚、压痛;子宫内膜异位症者,妇科检查后穹隆可触及触痛结节;子宫肌瘤者,可伴有子宫增大;多囊卵巢综合征者常伴有痤疮、多毛、肥胖,或扪及增大的卵巢等;闭经泌乳综合征者可见病人肥胖、溢乳;促性腺激素不足者可见阴毛和腋毛缺如;特纳综合征表现为身材矮小、第二性征发育不良、蹼项、盾胸、后发际低、肘外翻等。【实验室及其他检查】通过男女双方全面检查找出原因,是不孕症的诊治关键。1.男方检查询问既往有无慢性病史,如结核、腮腺炎等;了解性生活情况,有无性交困难。检查外生殖器发育情况,有无畸形或病变,重点是精液检查。注意精液量、精子数量、活动度、畸形率、精浆微量元素、酶含量等。正常精液量为2~6ml,平均为3~4ml;pH值为7.0~7.8;在室温中放置5~30分钟内液化;精子密度为(20~200)×106/ml。WH0的正常精液指标:射精量≥2.0ml,精子浓度≥20×106个/ml,总精子数≥40×106个,向前运动精子(a+b级)≥50%,正常形态≥30%,≥75%活精。低于以上指标为异常。2.女方检查(1)询问病史初诊时应详细询问与不孕有关的病史。(2)体格检查注意检查第二性征及内外生殖器的发育情况,有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳等。(3)特殊检查1)卵巢功能检查:基础体温(BBT)测定、宫颈黏液结晶(CM)检查、阴道细胞学检查、子宫内膜活组织检查或诊断性刮宫、动态女性激素测定、连续B超监测卵泡发育等。2)输卵管通畅检查:常用输卵管通液术、B超下输卵管通液术、X线下子宫输卵管造影或输卵管介入造影。3)免疫因素检测:如抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜抗体、封闭抗体和细胞毒抗体等。4)性交后精子穿透力试验:检测精子穿过宫颈黏液的能力和精子活动力等。5)B超检查:可以诊断弦腔肿瘤、子宫病变,还可监测卵泡发育及排卵情况、子宫内膜反应情况等。6)宫腔镜检查:了解宫腔内膜情况,能发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤等。7)腹腔镜检查:直视子宫、附件情况,有无粘连、输卵管扭曲和盆腔内子宫内膜异位症的病灶。8)X线检查:在疑有垂体瘤时(如高泌乳素血症)可做蝶鞍分层摄片或CT检查。9)夫妇染色体核型分析。【诊断与鉴别诊断】1.诊断育龄妇女,夫妇同居2年,配偶生殖功能正常,未采取避孕措施而未曾妊娠者,可诊断为不孕症。婚后从来未妊娠者为原发性不孕;曾经有过妊娠,但近2年来未再受孕者为继发性不孕,要全面详细采集四诊资料,包括患者年龄、月经、带下、婚产、性生活及避孕情况,将所得资料加以综合分析,重点审脏腑、冲任、胞宫之病位,辨气血、寒热、虚实之变化,还要辨病理因素痰湿与瘀血。一般来说,如初潮推迟,月经一贯后期量少,伴有腰酸腿软者,多属肾虚;如月经前后无定期,经行不畅,伴胸胁、乳房胀痛,情志郁郁不乐者,多属肝郁证;小腹作痛,经量偏少者,多属瘀血阻滞;形体肥胖,多属痰湿内阻。2.鉴别诊断本病的鉴别诊断,与其他疾病不同,由于涉及的病因十分复杂,故凡涉及可能影响整个生殖及性腺-内分泌轴的各种疾患,都与本病有关,明确诊断这些疾患可为诊断本病提供依据。【治疗】1.治疗思路引起不孕症的原因复杂,应当寻找病因,针对病因治疗。中西医结合治疗可提高本病的治愈率。2.一般治疗(1)受孕知识宣教掌握性知识,学会预测排卵,选择适当日期(排卵日或排卵前1~2日或排卵24小时内)性交,可增加受孕机会。性交次数应适度,不能过频或过稀。(2)矫正不良生活习惯戒烟,不酗酒。(3)精神疗法男女双方因不孕而过度思想紧张可影响精子的产生、排卵和输卵管功能,因此应解除思想顾虑,(4)增强体质强壮体质、增进健康有利于不孕症患者恢复生育能力。3.西医治疗(1)生殖器先天异常的处理无孔处女膜、阴道横隔及阴道瘢痕狭窄应手术治疗;轻度子宫发育不良者可做人工周期治疗。(2)生殖道局部疾病的治疗①严重的宫颈糜烂或宫颈炎致分泌物多而黏稠者,可做局部上药或激光、微波、冷冻等治疗;②宫颈息肉、肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔可做相应的切除或切开手术。(3)输卵管阻塞的治疗1)输卵管内注射药液:当输卵管轻度粘连或闭塞时,可由子宫颈向子宫腔、输卵管内注射药物(方法与输卵管通液术同),使药物和输卵管病灶直接接触,并通过注射时的一定压力分离粘连。注射药物常用庆大霉素4万U,地塞米松磷酸钠注射液5mg,溶于20ml生理盐水中,在150mmHg压力下,以每分钟1ml速度缓慢经输卵管通液导管推注。自月经干净3~5日起,隔日1次或每周2次,直到排卵期前。可用2~3个周期。2)输卵管成形术:经子宫、输卵管造影明确输卵管阻塞部位,可考虑输卵管成形术。近年来采用显微外科手术,使用无创伤器械,减少了输卵管的损伤,提高了输卵管成形术的成功率。3)输卵管导管扩通术:在透视下或超声观察下,经阴道、宫颈、子宫,向输卵管内插入同轴导管导丝,借助导丝的作用将阻塞的输卵管扩通;或通过向插入输卵管的导管内注药,借助药液的作用将输卵管扩通。手术时间为月经干净3~5日内。(4)诱发排卵与健全黄体功能的治疗1)氯米芬:为临床首选促排卵药,适于体内有一定雌激素水平者。从月经周期第3~5日起,每日口服50mg,连服5日,3个周期为l疗程。若无排卵可增加剂量至100~150mg/日,排卵率高达80%,但受孕率仅为30%~40%。治疗6个周期仍无排卵者应进一步检查不孕原因。2)尿促性素(HMG):为高效促排卵剂,每支含LH与FSH各75U。自月经第6日开始,每日l支,肌肉注射,共7日。用药过程需观察宫颈黏液,测血雌激素水平及B超监视卵泡发育,一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24~36小时,加用绒促性素5000~10000U肌注,促进排卵及黄体形成。3)绒促性素(HCG):具有类似LH作用,常与氯米芬合用。即于氯米芬停药后7日加用2000~5000U肌注。4)氯米芬与HMG合并使用:于月经周期第5日起,每15口服50~100mg氯米芬,连续5日,从周期第7~9日加用HMG,每日肌注1~2支。当l~2个主导卵泡发育至18mm时肌注绒促性素5000~10000U。这种方法可降低HMG用量,降低花费和减少卵巢过度刺激的发生。5)黄体生成激素释放激素(LHRH)脉冲疗法:适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射,脉冲间隔为90分钟。小剂量,每脉冲l~5μg较佳,排卵率为91.4%,妊娠率为85.8%;大剂量,每脉冲10~20μg,排卵率为93.8%,妊娠率为40.6%。用药l7~20日。6)溴隐亭:能抑制垂体分泌催乳激素,适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量(每日l.25mg)开始,若无反应,l周后改为2.5mg,口服,每日2次。一般连续用药3~4周时血催乳素降至正常,多可排卯(排卵率为75%~80%,妊娠率为60%)。7)补充黄体激素:月经期第15日开始,每日肌注绒促性素1000~2000U;或于月经周期20日开始,肌注黄体酮,每次l0~20mg,每日1次,连用5日。(5)改善宫颈黏液于月经周期第5日起,口服戊酸雌二醇1~2mg,连服10日,使宫颈黏液稀薄,有利于精子穿过。(6)免疫性不孕的治疗1)避孕套疗法:如因免疫因素引起不孕者,应用避孕套半年或以上,暂避免精子与女方生殖器接触,以减少女方体内的抗精子抗体浓度。在女方血清内精子抗体效价降低或消失时于排卵期不再用避孕套,使在未形成抗体前达到受孕目的。此法约1/3可获得妊娠。2)皮质类固醇疗法:皮质类固醇有抗炎及免疫抑制作用,临床亦可用于治疗免疫失调病。男女都可用以对抗抗精子抗体,抑制免疫反应。可在排卵前2周用泼尼松5mg,每日3次,亦有用ACTH者。3)子宫内人工授精:对宫颈黏液中存在抗精子抗体者,可从男方精子中分离出高活力的精子,进行宫内人工授精。(7)人工授精(IUI)人工授精分为配偶间人工授精(AIH)和非配偶间人工授精(AID)。AIH用于丈夫患性功能障碍或女方阴道狭窄等原因致性交困难者;AID用于丈夫患无精症,或精液异常影响生育及患遗传病者。在排卵期前后,将新鲜的或冷冻的精液注入阴道穹隆、宫颈管内及宫颈周围,术后卧床20分钟,每个周期授精1~3次。(8)体外受精、胚胎移植(IVF-ET)IVF-ET也称“试管婴儿”,是指从女性卵巢内取出成熟的卵子,和精子在体外受精发育,再移植至母体子宫内发育成胎儿的方法。主要指征为:输卵管疾患引起的不孕症如输卵管阻塞或切除,或输卵管周围粘连、子宫内膜异位等而丧失正常功能;免疫因素和病因不明的不孕症;少精症引起的不孕。男性生育所需精子数目至少为20×109/L,而体外受精为50×106/L。(9)配子输卵管内移植(GIFT)GIFT是指将卵子和处理过的精子放入输卵管壶腹部受精的方法。其条件是患者至少有一侧输卵管是通畅的,适应于不明原因的不孕症;各种精液缺陷所致的不孕;IVF-ET失败者;只有一侧输卵管及对侧卵巢。4.中医辨证论治(1)肾虚证1)肾气虚证证候:婚久不孕,月经不调,经量或多或少,头晕耳鸣,腰痛腿软,精神疲倦,小便清长;舌淡,苔薄,脉沉细,两尺尤甚。治法:补肾益气,填精益髓。代表方剂:毓麟珠加减。常用药物:人参白术茯苓芍药川芎炙甘草当归熟地菟丝子鹿角霜杜仲川椒2)肾阳虚证证候:婚久不孕,月经后期,量少色淡,甚则闭经。平时白带量多,腰痛如折,腹冷肢寒,性欲淡漠,小便频数或不禁,面色晦暗;舌淡,苔白滑,脉沉细或迟或沉迟无力。治法:温肾助阳,化湿固精。代表方剂:温胞饮加减。常用药物:巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参3)肾阴虚证证候:婚久不孕,月经延期,量少色淡,头晕耳鸣,腰酸腿软,眼花心悸,皮肤不润,面色萎黄;舌淡,苔少,脉沉细。治法:滋肾养血,调补冲任。代表方剂:养精种玉汤加减。常用药物:熟地当归白芍山萸肉(2)肝郁证证候:婚久不孕,月经前后不定,经前乳房胀痛,经血夹块,胸胁不舒,小腹胀痛,精神抑郁,或烦躁易怒;舌红,苔薄,脉弦。治法:舒肝解郁,养血理脾。代表方剂:开郁种玉汤加减。常用药物:当归白芍白术茯苓丹皮香附花粉(3)瘀血阻滞证证候:多年不孕,月经后期,经量多少不一,色紫夹块,经行腹痛。少腹作痛不舒,或腰骶疼痛拒按;舌紫暗,或舌边有瘀点,脉弦涩。治法:活血化瘀,温经通络。代表方剂:少腹逐瘀汤加减。常用药物:小茴香干姜肉桂当归川芎没药蒲黄五灵脂延胡索赤芍(4)痰湿内阻证证候:婚久不孕,形体肥胖,经行后期,甚或闭经,带下量多,色白黏无臭,头晕心悸,胸闷泛恶,面色白;苔白腻,脉滑。治法:燥湿化痰,调理冲任。代表方剂:苍附导痰丸加减。常用药物:茯苓法半夏陈皮甘草苍术香附胆南星枳壳生姜神曲【预防与调护】提倡婚前检查,以预先发现先天性生殖器畸形,对于可纠正者婚前即应进行治疗。婚后如暂无生育愿望或计划,应采取避孕措施,尽量避免人工流产,以防发生生殖系统炎症导致继发不孕。患结核、阑尾炎或急性淋菌性生殖道感染时应积极治疗,以免造成输卵管或子宫内膜感染。小儿肺炎肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要表现。发病季节以冬春二季为多.寒冷地区发病率高。肺炎可发生在任何年龄,但以婴幼儿为多发。肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。【西医病因病理】1.病因肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。(1)感染因素常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。此外,临床上小儿肺炎病毒与细菌混合感染者并不少见。(2)非感染因素常见有吸人性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。2.发病机制病原体常由呼吸道入侵,少数经血行人肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时,支气管黏膜充血、水肿,管腔变窄,导致通气功能障碍;肺泡壁充血水肿,炎性分泌物增多,导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和C02潴留,导致Pa02降低和PaC02增高;换气功能障碍主要引起缺氧,导致Pa02降低,为代偿缺氧状态。患儿呼吸频率加快,呼吸深度加强,呼吸辅助肌参与活动,出现鼻翼煽动和三凹征,同时心率也加快。3.病理支气管肺炎的病理变化,以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物,形成点片状炎症灶。若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,可致管腔部分或完全阻塞,引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同:细菌性肺炎以肺实质受累为主;病毒性肺炎以间质受累为主,亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎,以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。【中医病因病机】小儿肺炎喘嗽发生的原因,主要有外因和内因两大类。外因责之于感受风邪,或由其他疾病传变而来;内因责之于小儿形气未充,肺脏娇嫩,卫外不固。肺为娇脏,肺主气,司呼吸,外合皮毛,开窍于鼻。外感风邪,由口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,致肺气郁闭;肺失宣降,闭郁不宣,化热灼津炼液成痰,阻于气道,肃降无权,从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肺气闭塞的证候,发为肺炎喘嗽。1.风寒闭肺风寒之邪外侵,寒邪束肺,肺气郁闭,失于宣降,肺气上逆,则致呛咳气急;卫阳为寒邪所遏,阳气不得敷布全身,则见恶寒发热而无汗;肺气郁闭,水液输化无权,凝而为痰,则见痰涎色白而清稀。2.风热闭肺风热之邪外侵,热邪闭肺,肺气郁阻,失于宣肃,则致发热咳嗽;邪闭肺络,水液输化无权,留滞肺络,凝聚为痰,或温热之邪,灼津炼液为痰,痰阻气道,壅盛于肺,则见咳嗽剧烈,喉间痰鸣,气急鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。3.痰热闭肺邪热闭阻于肺,导致肺失于宣肃;肺津因之熏灼凝聚,痰热胶结,闭阻于肺,则致发热咳嗽,气急鼻煽,喉间痰鸣;痰堵胸宇,胃失和降,则胸闷胀满,泛吐痰涎;肺热壅盛,则见面赤口渴;肺气郁闭,气滞血瘀,血流不畅,则致口唇紫绀。4.毒热闭肺邪气炽盛,毒热内闭肺气,或痰热炽盛化火,熏灼肺金,则致高热持续,咳嗽剧烈,气急喘憋,烦躁口渴,面赤属红,小便短黄,大便干结;毒热耗灼阴津,津不上承,清窍不利则见涕泪俱无,鼻孔干燥如煤烟。5.阴虚肺热小儿肺脏娇嫩,邪伤于肺,后期正虚邪恋,,久热久咳,耗伤肺阴,则见于咳、无痰,舌红乏津。余邪留恋不去,则致低热盗汗,舌苔黄,脉细数。6.肺脾气虚体质虚弱儿或伴有其他疾病者,感受外邪后易累及于脾,导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过,正虚未复,余邪留恋,则发热起伏不定;肺虚气无所主,则致咳嗽无力;肺气虚弱,营卫失和,卫表失固,则动辄汗出;脾虚运化不健,痰湿内生,则致喉中痰鸣,食欲不振,大便溏;肺脾气虚,气血生化乏源,则见面色无华,神疲乏力,舌淡苔薄,脉细无力。肺主气而朝百脉。小儿肺脏娇嫩,或素体虚弱,感邪之后,病情进展,由肺而涉及其他脏腑。如肺为邪闭,气机不利,气为血之帅,气滞则血瘀,心血运行不畅,可致心失所养,心气不足,心阳不能运行敷布全身,则致面色苍白,口唇青紫,四肢厥冷;肝为藏血之脏,右胁为肝脏之位,肝血瘀阻,故右胁下出现痞块;脉通于心,心阳虚,运血无力,则脉微弱而数,出现心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪,易化热化火,内陷厥阴,邪热内陷手厥阴心包经,则致壮热,烦躁,神志不清;邪热内陷足厥阴肝经,则热盛动风,致两目窜视,口噤项强。小儿肺失肃降,可引起脾胃升降失司,以致浊气停聚,大肠之气不得下行,出现腹胀、便秘等证候。肺炎喘嗽的病机关键为肺气郁闭,痰热是其主要病理产物,病变部位主要在肺,常累及心肝。【临床表现】1.症状起病急,发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。发热热型不定,多为不规则发热,也可表现为弛张热或稽留热,新生儿及体弱儿可表现为不发热;咳嗽较频,早期为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,痰色白或黄,新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;气促多发生于发热、咳嗽之后,月龄<2个月,呼吸≥60次/分;月龄2~12个月,呼吸≥50次/分;l~5岁,呼吸≥40次/分。气促加重,可出现呼吸困难,表现为鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征等。2.体征肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙,以后可闻及固定的中、细湿啰音;若病灶融合,出现肺实变体征,则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低,病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。重症肺炎的表现主要有:(1)循环系统常见心肌炎和心力衰竭。重症革兰阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。(2)神经系统常见烦躁不安、嗜睡,或两者交替出现。继而出现昏迷,惊厥,前囟隆起,呼吸不规则,瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。(3)消化系统常见食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎可见中毒性肠麻痹,肠鸣音消失,腹胀严重时致使膈肌上升,压迫胸部,使呼吸困难加重。3.主要并发症早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。【实验室及其他检查】1.外周血检查(1)血白细胞检查细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高,甚至可见核左移,胞浆有中毒颗粒;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞增高,有时可见异型淋巴细胞。(2)C反应蛋白(CRP)细菌感染时,血清CRP浓度上升;非细菌感染时则上升不明显。2.病原学检查(1)细菌培养和涂片采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等进行细菌培养,可明确病原菌,同时应进行药物敏感试验。亦可做涂片染色镜检,进行初筛试验。(2)病毒分离应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离,阳性率高,但需时间较长,不能做早期诊断。(3)病原特异性抗体检测发病早期血清中主要为IgM抗体,但持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多。以IgG为主,持续时间较长。因此,急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低,对诊断有重要意义。(4)细菌或病毒核酸检测应用杂交或PCR技术,通过检测病原体特异性核酸(RNA或DNA)来发现相关的细菌或病毒,此法灵敏,可进行微量检测。(5)其他试验鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。3.血气分析对重症肺炎有呼吸困难的患儿,可作Pa02、PaC02及血pH值测定,以此了解缺氧、酸碱失衡的类型及程度,有助于诊断、治疗和判断预后。4.X线检查支气管肺炎可表现为点状或小斑片状肺实质浸润阴影,以两肺下野、心膈角区及中内带较多;也可见小斑片病灶部分融合在一起成为大片状浸润影,甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。肺不张可见均匀致密的阴影,占据一侧胸部、一叶或肺段,阴影无结构,肺纹理消失;肺气肿可见病侧肋间距较大,透明度增强;并发脓胸可见肋膈角变钝,积液多可见一片致密阴影,肋间隙增大,纵隔、心脏向健侧移位;肺大泡时则见完整的薄壁、多无液平面的大泡影。【诊断与鉴别诊断】1.诊断根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难,肺部有较固定的中、细湿啰音,一般不难诊断。胸片有斑片影,可协助诊断。确诊后,应进一步判断病情的轻重,有无并发症,并作病原学诊断,以指导治疗和评估预后。2.鉴别诊断(1)急性支气管炎以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。(2)支气管异物吸入异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸人史,突然出现呛咳及胸部x线检查可予以鉴别,支气管纤维镜检查可确定诊断。(3)肺结核婴幼儿活动性肺结核的临床症状及x线影像改变与支气管肺炎有相似之处,但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测、x线胸片随访观察加以鉴别。【治疗】1.治疗思路应采取中西医结合内外合治的综合疗法。轻症肺炎,积极控制感染,同时予以中医辨证治疗,尽量减少并发症的发生;重症肺炎或有并发症者,则以西医急救治疗为主,也可配合中成药静脉滴注;迁延性、慢性肺炎,以中医治疗为主,以扶正祛邪为基本治疗原则。2.西医治疗(1)病因治疗根据不同病原选择药物。细菌感染者,宜采用抗生素治疗。抗生素使用原则:①根据病原菌选择敏感药物;②早期治疗;③选用渗入下呼吸道浓度高的药物;④足量、足疗程;⑤重症宜联合用药,经静脉给药。根据不同的病原选择抗生素,若肺炎球菌感染,首选青霉素或羟氨苄青霉素;若金黄色葡萄球菌感染,甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠,耐药者选用万古霉素或联用利福平;若流感嗜血杆菌感染,首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦);若大肠杆菌和肺炎杆菌感染,首选头孢曲松或头孢噻肟;若绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸。用药时间应持续至体温正常后5—7天,临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎疗程宜长,一般于体温正常后继续用药2周,总疗程≥6周。肺炎支原体、衣原体感染,选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。支原体肺炎至少用药2~3周,以免复发。病毒感染目前尚无理想的抗病毒药物,临床可选用三氮唑核苷(病毒唑):每日lOmg/kg,肌注或静脉滴注,亦可超声雾化吸入,对合胞病毒、腺病毒有效;干扰素:抑制病毒在细胞内复制,早期使用疗效好。(2)对症治疗①氧疗:凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者,应立即给氧。多采取鼻前庭给氧,氧流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%,氧气宜湿化,以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变黏稠。缺氧严重者可用面罩给氧,氧流量为2~4L/min,氧浓度为50%~60%。若出现呼吸衰竭,则需用人工呼吸器。②保持呼吸道通畅:及时清除鼻咽分泌物和吸痰,使用祛痰剂,雾化吸入;喘憋严重者选用支气管解痉剂;保证液体摄人量,有利于痰液排除。③腹胀的治疗:低钾血症引起者及时补钾。若中毒性肠麻痹,应禁食,胃肠减压,用酚妥拉明每次0.5mg/kg,加人10%葡萄糖20~30ml静滴。④肺炎合并心力衰竭的治疗:主要镇静、给氧,增强心肌收缩力,减慢心率,增加心搏出量,减轻心脏负荷。(3)糖皮质激素的应用糖皮质激素可减少炎性渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性,降低颅内压,改善微循环。适应证:①中毒症状明显;②严重喘憋;③伴有脑水肿、中毒性脑病;④伴有感染性休克、呼吸衰竭等;⑤胸膜有渗出者。可用琥珀酸氢化可的松每日5~lOmg/kg或用地塞米松0.1~0.3mg/kg静脉点滴,疗程3~5天。(4)并存症和并发症的治疗对并存佝偻病、营养不良者,应给予相应疾病的治疗。对并发脓胸、脓气胸者,应及时抽脓、抽气。对年龄小、中毒症状重,或脓液黏稠,经反复穿刺抽脓不畅者,或张力性气胸都宜考虑胸腔闭式引流。3.中医辨证论治病初起多有表证,但很快入里化热。病初辨证应分清风热还是风寒,凡恶寒发热,无汗,咳嗽气急,痰多清稀,舌质不红,苔白,为风寒闭肺;若发热恶风,咳嗽气急,痰多黏稠或色黄,咽红,舌质红,苔薄白或黄,为风热闭肺;痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重,凡咳嗽喘促,气急鼻煽,喉间痰鸣,泛吐痰涎,为痰热闭肺;若高热炽盛,面红唇赤,气急喘憋,烦躁口渴,为毒热闭肺。凡发病急,病程短多为实证;发病缓,病程长多为虚证或虚实夹杂之证。肺炎喘嗽治疗,以开肺化痰,止咳平喘为基本法则,气滞血瘀者,佐以活血化瘀;肺与大肠相表里,壮热炽盛时宜用通下药以通腑泄热。病久肺脾气虚者,宜健脾补肺为主;若阴虚肺热,治以养阴润肺,兼清解余热。出现变征,心阳虚衰者,宜温补心阳;邪陷厥阴者,宜开窍息风。(1)常证1)风寒闭肺证证候:恶寒发热,无汗,呛咳不爽,呼吸气急,痰白而稀,口不渴,咽不红;舌质不红,舌苔薄白或白腻,脉浮紧,指纹浮红。治法:辛温宣肺,化痰止咳。代表方剂:华盖散加减。常用药物:麻黄杏仁荆芥防风桔梗白前苏子陈皮2)风热闭肺证证候:初起稍轻,发热恶风,咳嗽气急,痰多,痰稠黏或黄。口渴咽红;舌红,苔薄白或黄,脉浮数。重证则见高热烦躁,咳嗽微喘,气急鼻煽,喉中痰鸣,面色红赤,便干尿黄;舌红苔黄,脉滑数,指纹紫滞。治法:辛凉宣肺,清热化痰。代表方剂:银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药物:麻黄杏仁生石膏甘草金银花连翘薄荷桑叶桔梗前胡3)痰热闭肺证证候:发热烦躁,咳嗽喘促,呼吸困难,气急鼻煽,喉间痰鸣,口唇紫绀,面赤口渴,胸闷胀满,泛吐痰涎;舌质红,舌苔黄,脉弦滑。治法:清热涤痰,开肺定喘。代表方剂:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药物:麻黄杏仁前胡生石膏黄芩鱼腥草甘草桑白皮葶苈子苏子细茶4)毒热闭肺汪证候:高热持续,咳嗽剧烈,气急鼻煽,甚至喘憋,涕泪俱无,鼻孔干燥如烟煤,面赤唇红,烦躁口渴,溲赤便秘;舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数。治法:清热解毒,泻肺开闭。代表方剂:黄连解毒汤合三拗汤加减。常用药物:炙麻黄杏仁枳壳黄连黄芩栀子生石膏知母生甘草5)阴虚肺热证证候:病程较长,低热盗汗,干咳无痰,面色潮红;舌红少津,舌苔花剥、苔少或无苔,脉细数。治法:养阴清肺,润肺止咳:代表方剂:沙参麦冬汤加减。常用药物:沙参麦门冬玉竹天花粉桑白皮炙冬花扁豆甘草6)肺脾气虚证证候:低热起伏不定,面白少华,动则汗出,咳嗽无力,纳差便溏,神疲乏力;舌质偏淡,舌苔薄白,脉细无力。治法:补肺健脾,益气化痰。代表方剂:人参五味子汤加减。紫用药物:人参茯苓炒白术炙甘草五味子百部橘红(2)变证1)心阳虚衰证证候:骤然面色苍白,口唇紫绀,呼吸困难或呼吸浅促,额汗不温,四肢厥冷,虚烦不安或神萎淡漠,右胁下出现痞块并渐增大;舌质略紫,苔薄白,脉细弱而数,指纹青紫,可达命关。治法:温补心阳,救逆固脱。代表方剂:参附龙牡救逆汤加减。常用药物:人参附子煅龙骨煅牡蛎白芍甘草2)邪陷厥阴证证候:壮热烦躁,神昏谵语,四肢抽搐,口噤项强,双目上视;舌质红绛,指纹青紫,可达命关,或透关射甲。治法:平肝息风,清心开窍。代表方剂:羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药物:羚羊角粉钩藤茯神白芍生地甘草黄连黄芩栀子郁金【预防与调护】1.预防(1)积极锻炼身体,预防急性呼吸道感染。(2)加强营养,防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。(3)预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低,在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新人院的患儿应尽量分开。医务人员接触木同患儿时,要注意消毒隔离操作。2.调护(1)保持室内空气流通,室温以l8oC~20oC为宜,相对湿度60%。(2)呼吸急促时,应保持气道通畅,随时吸痰。(3)咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部,伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。(4)重症肺炎患儿要加强巡视,监测血压、心率等,密切观察病情变化。小儿腹泻女,6岁,腹痛、腹泻2天。患儿因2天前过食生冷瓜果与熟食肉类制品,食后数小时出现腹痛、腹泻,泻后痛减,腹胀,嗳气酸腐,恶心欲吐,食欲不振,大便4-6次/日,粪便酸臭,遂来就诊。查体:T:36.8℃,P:112次/分,R:25次/分,BP:96/60mmHg.神志清,营养发育可,体重14Kg,腹膨隆,无明显压痛。舌质红,舌苔色黄而厚腻。指纹滞,见于风关。辅助检查:大便常规:脂肪球(++)。第一部分:诊断依据一、中医辨病辨证依据(含病因病机分析)1.辨病:患者以腹痛腹泻为主诉,故可诊断为泄泻;2.辩证:第一步,根据病情的严重程度和患儿的神智情况,先区分是常证还是变证。常证病势轻,神智清楚;变证则病势重,常精神萎靡或神智不清。第二步,如果是常证,先根据指纹区分虚实,指纹淡者为虚,指纹淡红为风寒证,指纹紫为有热,指纹滞者为食积。第三步,结合大便的性状进一步分析,如果属虚,根据有无阳虚有寒的表现,区分是脾虚证还是脾肾阳虚证,根据“阳虚则寒”,“澄澈清冷皆属于寒”的理论,脾肾阳虚泄泻的典型特征为“久泻不止,大便清稀,澄澈清冷,完谷不化,面白形寒”,而脾虚泄泻的典型特征是“大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,面色萎黄,形体消瘦”只有脾虚的表现而没有寒象,这样二者就可以鉴别开了。如果属实,“有一分恶寒即有一分表证”,脉浮紧也通常是风寒表证的典型脉象,因此风寒泄的典型特征是“大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚,或伴恶寒发热,脉浮紧,指纹淡红”;“暴注下迫,皆属于热”,因此湿热泻的典型特征为“泻下急迫”,并且大便气味秽臭,“口渴,尿黄;舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。”均是湿热证的典型表现;而伤食泄的典型特征为“大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,嗳气酸馊,不思乳食,夜卧不安;舌苔厚腻,脉滑实,指纹滞。”湿热泻与伤食泄的关键鉴别点在于伤食泄大便气味酸臭,患儿嗳气酸馊,而湿热泻没有这些表现。第四步,如果是变证,根据舌脉就可以区分,气阴两伤证“舌红少津,苔少或无苔,脉细数”,而阴竭阳脱证则“舌淡无津,脉沉细欲绝”。二者不难鉴别。最后要指出的一个鉴别的难点就是脾肾阳虚证和阴竭阳脱证都有精神萎靡的表现,但是脾肾阳虚证属于常证,病势没有阴竭阳脱重,因此脾肾阳虚证脉细弱,而阴竭阳脱证的脉象是沉细欲绝。根据病势的轻重可以鉴别。结合这个病例来分析:第一步,区分常证还是变证,该患儿神智清楚,病势不重,因此为常证;第二步,根据指纹分虚实,患儿指纹滞,因此属实;第三步,实证有3个证型,患儿没有恶寒发热脉浮紧等表证,排除风寒泄;根据其饮食过量的病史,加上“粪便酸臭,嗳气酸腐,恶心欲吐,食欲不振”等典型表现,可以判定为伤食泄。因此病因病机分析如下:患儿因过食生冷瓜果及熟食肉类,损伤脾胃,脾伤则运化功能失职,胃伤则不能腐熟水谷,宿食内停,清浊不分,并走大肠,因成泄泻;宿食停积不化,壅滞肠胃,气机不畅,故腹胀,不通则痛,故见腹痛,痛则欲泻;泻后积滞减,气机得畅,故腹痛暂减;宿食内腐,气秽上冲,故嗳气酸馊;舌红、苔黄厚腻,大便酸臭,食欲不振,欲呕吐皆是饮食积滞之征象。二、西医诊断依据1.病史:现病史:腹痛、腹泻2天,既往史:有过食生蔬瓜果及肉类熟食的病史。2.主症:腹痛、腹泻,泻后痛减,大便4-6次/日,粪便酸臭。3.查体:无特殊。3.大便常规:脂肪球(++)。因此西医诊断依据就概括为:1.有过食生蔬瓜果及肉类熟食的病史。2.腹痛、腹泻2天,泻后痛减,大便4-6次/日,粪便酸臭。3.大便常规:脂肪球(++)。三、西医鉴别诊断1.细菌性痢疾常有流行病学接触史,便次多,量少,脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。2.坏死性肠炎中毒症状较严重,腹痛,腹胀,频繁呕吐,高热,大便糊状呈暗红色,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克,腹部x线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。第二步:诊断一、西医诊断小儿腹泻二、中医疾病诊断泄泻三、中医证候诊断伤食泻第三部分:治疗一、中医治法运脾和胃,消食化滞二、方剂名称保和丸加减。三、西医治疗原则与方法(药物、手术等)原则:预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症。(1)饮食疗法腹泻时应注意进行饮食调整,减轻胃肠道负担,故控制饮食应适当,以保证机体生理的需要量,补充疾病消耗,利于疾病的恢复。(2)液体疗法主要是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因,合理的液体疗法是降低病死率的关键。治疗小儿腹泻常用的液体疗法有口服补液和静脉补液法。(3)药物治疗1)控制感染:有感染的患者应控制感染,该患者没有感染,不用抗生素;2)微生态疗法:微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌的定植和侵袭,有利于控制腹泻。常用的有双歧杆菌。3)肠黏膜保护剂:与肠道黏液蛋白相互作用可增强其屏障功能,同时能吸附病原体和毒素,阻止病原微生物的攻击,维持肠细胞的吸收和分泌功能,如蒙脱石粉。拓展训练:(1)常证1)湿热泻证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许黏液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄;舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。治法:清肠解热,化湿止泻。代表方剂:葛根黄芩黄连汤加减。常用药物:葛根黄芩黄连地锦草豆卷甘草2)风寒泻证候:大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽;舌质淡,苔薄白,脉浮紧,指纹淡红。治法:疏风散寒,化湿和中。代表方剂:藿香正气散加减。常用药物:藿香苏叶白芷生姜半夏陈皮苍术茯苓甘草大枣3)伤食泻证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安;舌苔厚腻,或微黄,脉滑实,指纹滞。治法:运脾和胃,消食化滞。代表方剂:保和丸加减。常用药物:焦山楂焦神曲鸡内金陈皮半夏茯苓连翘4)脾虚泻证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠;舌淡苔白,脉缓弱,指纹淡。治法:健脾益气,助运止泻。代表方剂:参苓白术散加减。常用药物:党参白术茯苓甘草山药莲子肉扁豆薏苡仁砂仁桔梗5)脾肾阳虚泻证候:久泻不止,大便清稀,澄澈清冷,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色白,精神萎靡,睡时露睛;舌淡苔白,脉细弱,指纹色淡。治法:温补脾肾,固涩止泻。代表方剂:附子理中汤合四神丸加减。常用药物:党参白术甘草干姜吴茱萸附子补骨脂肉豆蔻(2)变证1)气阴两伤证证候:泻下过度,质稀如水,精神萎靡或心烦不安,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干;舌红少津,苔少或无苔,脉细数。治法:健脾益气,酸甘敛阴。代表方剂:人参乌梅汤加减。常用药物:人参炙甘草乌梅木瓜莲子山药2)阴竭阳脱证证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷;舌淡无津,脉沉细欲绝。治法:挽阴回阳,救逆固脱。代表方剂:生脉散合参附龙牡救逆汤加减常用药物:人参麦冬五味子白芍炙甘草附子龙骨牡蛎流行性腮腺炎患儿,男,11岁,主因两耳下肿痛1天就诊患儿无明显诱因突然左耳下肿痛,半天后右耳下也出现肿痛,伴发热,咀嚼或进酸性食物时疼痛明显。有腮腺炎接触病史。查体:T37.8℃,以耳垂为中心,漫肿,触之边界不清,表面热,触痛,腮腺导管口红肿,咽充血,双扁不大。心肺无异常。舌质红,苔薄黄,脉浮数。辅助检查:血常规:WBC8×109/L,N30%,L60%。第一部分:诊断依据一、中医辨病辨证依据(含病因病机分析)第一步,辨病,主要根据有发热和以耳垂为中心的腮腺肿大临床表现,结合流行病学情况和发病前2~3周有接触史,诊断一般不困难。第二步,根据病情轻重的不同,分为两组,如下表:下面我们就结合这个具体的病例示范一下解题思路:第一步,辨病:根据患者年龄,11岁,发病前有腮腺炎接触史,典型症状“耳下肿痛”,及辅助检查“WBC8×109/L,N30%,L60%”,可知该题考察的是痄腮。第二步,再根据患者病情的轻重,区分属于常证还是变证,变证是疾病发展到比较严重的程度时的表现,因此除了腮腺肿大的局部症状之外,往往合并其他的临床情况,因此,我们就先从变证入手,讲义中痄腮的变证共分为2个证型,一个为邪陷心肝证,其典型特征为“耳下腮部肿痛,坚硬拒按”的局部表现,加上壮热头痛的全身症状,邪陷心包,故而“神昏,嗜睡”,肝主筋,邪犯肝经则“项强,抽搐”,这些都是很容易识别的特征;另一个变证是毒窜睾腹证,除了“腮肿”的表现以外,“男性多有一侧或双侧睾丸肿胀疼痛,女性多有一侧或两侧少腹疼痛”这也是常证和邪陷心肝证所不具有的典型特征,也很容易识别。我们先从变证的这两个证型入手,如果都排除以后,就可以确定是常证,那么常证中的两个证型,我们根据是否有表证,来进行区分。温毒在表证的典型特征是:腮肿伴恶寒发热,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数;如果没有表证的特征,那么就分析一下是不是热毒蕴结证,其典型特征是腮肿伴“高热烦躁,口渴咽痛,尿黄便秘;舌红苔黄,脉滑数”,也是很容易识别的。因此病因病机可以这样分析:本患儿接触流行性腮腺炎后,腮腺炎病毒从口鼻而入,侵犯足少阳胆经,两耳为经络走行部位,邪毒循经上攻腮颊,与气血相博,凝滞于耳下腮部,故致腮部肿胀疼痛,邪毒郁于肌表,见发热。邪毒郁阻经脉,关节不利,则咀嚼不便。舌红苔薄黄,脉浮数,为风热在表的特征。二、西医诊断依据在这一部分,为避免遗漏得分点,我们仍然按照“病史——主症——查体——辅助检查”的顺序来分析作答。现在我们就结合这个病例来示范一下:第一步,病史:现病史“两耳下肿痛1天”;有腮腺炎接触病史。;第二步,主症:两耳下肿痛第三步,查体:T37.8℃;以耳垂为中心,漫肿,触之边界不清,表面热,触痛,腮腺导管口红肿;第四步,辅助检查:WBC8×109/L,N30%,L60%因此西医诊断依据可以概括为:1.患儿11岁,发病正值春季,有流行性腮腺炎接触史;2.两腮肿大为主要临床表现;3.血常规时白细胞总数正常,淋巴分类为主。三、西医鉴别诊断(1)化脓性腮腺炎:多为一侧腮腺肿大,挤压腮腺时有脓液自腮腺管口流出。白细胞计数和中性粒细胞百分数明显增高。(2)其他病毒性腮腺炎:流感A病毒、副流感病毒、肠道病毒中的柯萨奇A组病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等均可以引起腮腺炎,需根据血清学检查和病毒分离进行鉴别。(3)其他原因的腮腺肿大:慢性消耗性疾病、营养不良及结石阻塞唾液管均可引起腮腺导管阻塞致腮腺肿大,一般不伴急性感染症状,局部也无明显疼痛和压痛。第二部分:诊断有了前面分析的过程,我们就可以做出诊断了一、西医诊断流行性腮腺炎二、中医疾病诊断痄腮三、中医证候诊断温毒在表证第三部分:治疗一、中医治法疏风清热,散结消肿二、方剂名称柴胡葛根汤加减三、西医治疗原则与方法(药物、手术等)本病是一种自限性疾病,西医主要为对症治疗。1.对并发脑膜脑炎、心肌炎的患儿,可短期应用氢化可的松;2.若出现剧烈头痛、呕吐,疑为颅内高压的患者,可应用20%甘露醇脱水降颅压;3.合并睾丸炎时,局部冰敷并用丁字带托住阴囊;4.合并胰腺炎时应禁食、静脉输液加用抗生素。拓展训练:最后,我把病例没有涉及到的证型典型特征以红字的方式标记出来,供参考。常证:热毒蕴结证:证候:高热不退,多见两侧耳下腮部肿胀疼痛,坚硬拒按,张口咀嚼困难,或有烦躁不安,口渴引饮,头痛,咽红肿痛,颌下肿块胀痛,纳少,大便秘结,尿少而黄;舌质红,舌苔黄,脉滑数。治法:清热解毒,软坚散结。代表方剂:普济消毒饮加减。变证1)邪陷心肝证:证候:壮热不退,耳下腮部肿痛,坚硬拒按,神昏,嗜睡,头痛项强,反复抽搐,呕吐;舌红,苔黄,脉弦数。治法:清热解毒,熄风开窍。代表方剂:清瘟败毒饮加减。2)毒窜睾腹证:证候:腮部肿胀渐消,男性多有一侧或双侧睾丸肿胀疼痛,女性多有一侧或两侧少腹疼痛,痛时拒按;舌红,苔黄,脉数。治法:清肝泻火,活血止痛。代表方剂:龙胆泻肝汤加减。颈椎病颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生或颈部受伤等改变,刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的以颈臂疼痛、麻木或眩晕为主要症状的病证,严重者甚至可造成瘫痪。该病与颈部的长期劳累有很大的关系,常见于长期伏案工作者,如会计、教师、打字员、文秘人员。【西医病因病理】其病变机制主要有以下几点:1.由于急性创伤或慢性劳损,而致颈椎间盘发生退行性变。2.当椎间盘变性后,椎间隙狭窄,椎体间不稳会产生微动,牵拉纤维环及韧带,纤维环和韧带牵拉椎体边缘,可引起骨膜下出血、血肿,机化、骨化即产生骨质增生,形成骨刺或骨嵴,压迫周围的神经根、脊髓和椎动脉。其中尤以钩椎关节骨质增生较易发生,而钩椎关节与椎动脉及神经根的关系十分密切。3.由于椎间盘脱水变薄,附近的组织如小关节囊、棘上韧带(项韧带)、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带均有相应改变。特别是黄韧带肥厚,临床上经常可见。4.脊神经根或脊髓由于受到颈椎间盘及骨赘、韧带的挤压,可发生炎症、变性以及血运障碍而引起不同程度的病理变化。5.椎动脉常受骨刺、椎间盘病变、动脉硬化,特别是骨刺的影响而引起同侧椎一基底动脉的供血不足。【中医病因病机】中医认为颈椎病的发病原因,不外乎内因和外因两个方面,但以内因为主。人到中年,肝肾不足,筋骨懈惰,引起颈部韧带肥厚钙化、椎间盘发生退变、骨质增生等病变,导致椎间孔变窄、神经根受压时,即逐渐出现颈椎病的各种症状。除内因外,颈部的冷刺激、外邪的侵袭、毒邪的感染,均可诱发或加重颈椎病的症状。【临床表现】临床上将颈椎病分为局部型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。1.局部型(1)症状:颈部疼痛,可放射到枕部或肩部,颈肌僵硬,头颈活动受限。(2)体征:头颈往往限制在一定位置,一侧疼痛者头偏向另一侧,患者常用手托住下颌以缓解疼痛。(3)影像学检查:X线片检查可出现颈椎生理弧度消失,椎体后缘骨质增生。2.神经根型(1)症状:颈肩背疼痛,枕部和后枕部酸痛,并按神经根分布向下放射到前臂和手指。颈部后伸等活动时,或咳嗽、喷嚏、用力大便时疼痛加剧。部分患者会出现手无力、沉重感或持物不稳等,要考虑有无脊髓受压;若出现耳鸣、头晕、眼花、头痛、视物不清等,可能伴有椎动脉受压症状,应进一步检查。(2)体征:颈部活动受限,颈项肌肉较紧张,且可在斜方肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌或胸大肌上找到压痛点。上肢及手指的感觉减退,可有肌肉萎缩。牵臂试验、椎间孔挤压、叩顶试验阳性。感觉改变测试:受损神经根分布区会出现感觉减退。腱反射:肱二头肌及肱三头肌腱反射早期活跃,久之则反射减退或消失。肌力减退或肌萎缩:被损害的神经根所支配的肌肉会出现无力或肌萎缩,按分布可发现大鱼际、小鱼际或骨间肌萎缩。(3)影像学检查X线片检查可出现颈椎生理弧度平直或呈反弓,第3~7颈椎骨质增生,椎间隙变窄,项韧带钙化等;伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段椎体不稳,斜位片上可看到骨刺突出椎间孔。CT片可出现颈椎间盘突出,侧隐窝狭窄,或神经根、硬膜囊受压等。MRI检查可出现颈椎某节段脊髓有压迹现象。3.脊髓型(1)症状:以慢性进行性四肢瘫痪为特征。早期双侧或单侧下肢发紧、麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、打软腿或易绊倒,步态笨拙、不稳或有踩棉花感;手部肌肉无力,发抖,活动不灵活,细小动作失灵,如穿针、写小字不能,持物易坠落。重症者可出现四肢瘫痪,小便潴留或失禁,卧床不起。患者常有头颈部疼痛、半边脸发烧、面部出汗异常等。(2)体征:颈部活动受限不明显,上肢动作欠灵活。四肢肌张力可增高,腱反射可亢进,重症时常可引出病理反射,如Hoffman征、Babinski征等阳性,甚至踝阵挛和髌阵挛。(3)影像学检查:X线片示颈椎生理弧度变直或向后成角,颈椎骨质增生,椎间隙狭窄,椎间孔缩小。MRI对脊髓、椎间盘组织显示清晰,对椎间盘脱出、脊髓受压的诊断和治疗均有帮助。4.椎动脉型(1)症状:患者常有头痛、头晕,颈后伸或侧弯时眩晕加重,甚至猝倒,猝倒后颈部位置改变而立即清醒,可有耳鸣、眼花、记忆力下降。(2)体征:颈椎棘突部有压痛,压头试验阳性,仰头或转头试验阳性,即在头部后仰或者旋转时,眩晕、恶心的症状发作或加重。(3)影像学检查:X线检查示钩椎关节有骨质增生,向侧方隆突,以及椎间孔变小。椎动脉造影对诊断有所帮助,但有一定危险性,除个别诊断困难者或拟行手术的病例外,一般不做椎动脉造影检查。5.交感神经型(1)症状体征可与神经根型颈椎病合并发生,有交感神经兴奋和抑制的症状。兴奋症状如头痛或偏头痛,头晕特别在转头时加重,有时伴恶心、呕吐,视物模糊或视力下降,瞳孔扩大,眼窝胀痛,心跳加速,心律不齐,心前区痛,血压升高,四肢冰凉,汗多,耳鸣,听力下降,发音障碍等;抑制症状主要表现为头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。(2)影像学检查X线、CT、MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。6.混合型颈椎病两种以上压迫同时存在时,如脊髓型、神经根型两者同时存在,神经根型和椎动脉型混合,也有脊髓、神经根和椎动脉三者混合型。【诊断与鉴别诊断】1.诊断(1)有慢性劳损或外伤史或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。多发于40岁以上的中年人、长期低头工作者,往往呈慢性发病。颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部板硬,四肢麻木。(2)检查颈部活动受限,病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬块,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性,压头试验阳性。(3)影像学检查X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪,侧位片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或钙化,斜位片可见椎间孔变小。CT及MRI检查对定性定位诊断有意义。2.鉴别诊断颈椎病要与脊髓肿瘤、肩周炎、颈椎骨关节炎、冠状动脉供血不全、胸廓出口综合征等相鉴别。(1)脊髓肿癌与颈椎病之脊髓型有类似之处,但肿瘤多逐渐加重,而颈椎病症状多有间歇性。X线片、脊髓造影、MRI可鉴别。(2)肩周炎病变在肩肱关节周围的软组织,主要症状和体征是肩关节的疼痛及功能受限,有自愈倾向。(3)颈椎骨关节炎可有颈背痛或一侧上肢麻木,但无放射痛及感觉障碍或腱反射异常。(4)冠状动脉供血不全者有心前区疼痛、胸闷、气短等症,无上肢颈脊神经根刺激的其他体征。心电图可有异常改变,服用硝酸甘油类药物可缓解。(5)胸廓出口综合征有上肢麻木不适并向手部放射,但检查锁骨上窝有压痛,Adson试验阳性。【治疗】1.治疗思路手法治疗和颈椎牵引是治疗颈椎病重要而有效的方法,临床上常常配合药物、练功等方法综合治疗。各型颈椎病经严格非手术治疗无效且症状加重者,神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者可采用手术治疗。2.治疗方法(1)手法治疗(2)牵引治疗(3)中医辨证论治1)风寒湿阻证:可见颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风;舌淡红,苔薄白,脉弦紧。治宜祛风除湿、温经通络,方用羌活胜湿汤加减。2)气滞血瘀证:可见颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木;舌质暗,脉弦。治宜行气活血、化瘀通络,方用活血舒筋汤加减。3)痰湿阻络证:可见头晕目眩、头重如裹、四肢麻木不仁、纳呆;舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。治宜除湿化痰,蠲痹通络,方用天麻钩藤饮加减。4)肝肾不足证:可见眩晕头痛、耳鸣耳聋、失眠多梦、肢体麻木、面红目赤;舌红少津,脉弦。治宜补益肝肾、活血通络,方用六味地黄丸加减。5)气血亏虚证:可见头晕目眩、面色苍白、心悸气短、四肢麻木、倦怠乏力;舌淡苔少,脉细弱。治宜益气养血、活血通络,方用黄芪桂枝五物汤加减。(4)针灸疗法(5)西药治疗可使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂及镇静剂对症治疗。局部有固定且范围较小的压痛时,可用强的松龙l2.5mg加1%利多卡因2ml局部封闭。(6)手术治疗各型颈椎病经严格非手术治疗无效,症状严重者,神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者可采用手术治疗。常用的术式如:①前路椎间盘及骨刺切除、椎体间植骨融合术:主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。②侧方减压和椎间融合术:主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。③颈椎后路减压术或椎管扩大术:适用于经前路手术后效果不佳,多节段椎管狭窄者。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指椎间盘退变造成纤维环破裂,髓核突出,压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛及下肢放射痛为主要症状的病证。是临床上常见的腰腿痛疾患,多见于20~50岁的青壮年。【西医病因病理】椎间盘退变是本病发生的基本要素,在此基础上受到其他诱因,如外伤、慢性劳损以及感受寒湿等因素的作用,使纤维环在薄弱的部位发生破裂,髓核由破裂处突(脱)出,突(脱)出的髓核和碎裂的纤维环组织进入椎管,压迫脊髓圆锥、脊神经根或马尾神经,引起坐骨神经痛或股神经痛。腰椎间盘突出后产生症状的机理主要有三种:机械压迫学说、化学性神经根炎学说、自身免疫学说。【中医病因病机】中医学将腰椎间盘突出症归属于腰痛或痹证的范畴。病证具有本虚标实的临床特点。引起腰痛的原因有风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、气滞、痰饮等,而其根本在于肾虚。痹是气血闭塞不通所致的肢体痛,风寒湿气外袭、气血虚弱、运化乏力是其原因。因此,本病的病因病机在于肝肾不足,筋骨不健,复受扭挫,或感风寒湿邪,经络痹阻,气滞血瘀,不通则痛。病延日久,则气血益虚,瘀滞凝结而缠绵难已。【临床表现】1.症状(1)多数患者先有腰痛或腰酸,2~3个月后出现坐骨神经痛,随后两者可同时出现或交替出现。(2)坐骨神经痛:L5~S1.椎间盘突出压迫S1神经根,放射痛经股后侧、腘窝、小腿外侧至足背及小趾;L4~5椎间盘突出多压迫L5神经根,放射痛经臀部、股后侧、小腿内侧及足大趾;L3~4椎间盘突出多压迫L4神经根,放射痛经股前,下行小腿内前方到足背内侧。(3)腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、伸懒腰、用力排便、行走或站立过久加重,卧床休息或采取屈膝屈髋体位可减轻。(4)受累神经根所支配区域的皮肤可出现感觉异常,早期多为皮肤痛觉过敏,继而出现麻木或感觉减退。2.体征(1)腰椎生理前凸变浅或消失,甚至后凸。腰椎侧弯:当突出物位于神经根的内下方,腰椎偏向患侧;突出物在神经根外上方,则腰椎偏向健侧。(2)急性期因保护性腰肌痉挛,而致腰椎活动受限,尤以腰部后伸困难较为明显。慢性期和复发时,前屈和向患侧弯腰受限较多,强制弯曲时,将加重放射痛。(3)直腿抬高试验阳性,屈颈试验阳性。股神经牵拉试验阳性。(4)突出间隙棘间及棘突旁(椎间隙偏外2~3cm处)常有压痛,井伴有放射性神经痛。(5)L3~4椎问盘突出,引起小腿前内侧皮肤感觉异常;L4~5椎间盘突出,引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常;L5~Sl椎间盘突出,引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常。中央型突出则表现为鞍区麻木,并可出现膀胱、肛门括约肌功能障碍,大小便失禁、勃起功能障碍等。(6)L3神经根受压,引起股四头肌肌力减退、肌肉萎缩;L4神经根受压,引起趾伸长肌肌力减退,趾背伸困难;L5神经根受压,引起踝跖屈功能减弱。(7)L3神经根受压,引起膝腱反射减弱或消失;S1神经根受压,引起跟腱反射减弱或消失。【诊断与鉴别诊断】1.诊断大多数患者在一般情况下依据有腰痛加腿痛、压痛放射痛等症状,结合病史、临床表现与体征,可以初步考虑腰椎间盘突出症的可能,再配合X线片、CT或MRI、肌电图、脊髓造影所见作出诊断,突出的间隙也易于定位。椎间盘突出症临床诊断的主要依据有:(1)腿痛重于腰痛,并呈典型坐骨神经分布区疼痛,或伴有麻木。(2)直腿抬高试验阳性及屈踝加强试验阳性,屈颈试验阳性。(3)具有肌肉萎缩、运动无力、反射减弱、感觉减退四种神经体征中的两种。(4)X线片、脊髓造影、CT或MRI等影像学检查,以及肌电图检查对诊断有重要参考价值。1)腰椎X线片:部分患者可显示椎间盘突出的一些间接征象,如生理前凸平浅或消失,甚至后凸,椎间隙变窄,骨质增生等。还可据此排除或与腰椎疾患相关的疾病进行鉴别诊断。2)造影检查:对腰椎间盘突出症的诊断符合率较高,但有一定的副作用。3)CT扫描:可直接显示椎间盘突出物的位置、大小、形状及其与周围结构的关系;可显示硬膜囊和(或)神经根受压变形、移位、消失的压迫征象;还可显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄等伴发征象。4)MRI检查:对软组织的分辨率较CT高,能清楚地显示椎间盘退变、突出状态和椎管内硬膜囊神经根受压状态,对腰椎间盘突出症的诊断价值较大。2.鉴别诊断凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较常见者主要有下列一些疾病:(1)腰椎结核腰痛可伴有坐骨神经痛,常有全身症状,午后低热,乏力盗汗,腰部强直,血沉增快,下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏。(2)马尾神经瘤以神经纤维瘤为多见,初期一般腰痛及局部压痛不明显,也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重,无间隙性缓解,卧床时感到疼痛加重,夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经,发生下肢感觉和运动障碍,以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高,脊髓造影显示有占位性改变。(3)椎弓峡部裂和脊柱滑脱腰痛常伴有坐骨神经痛,多数发生在L4~5,椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加,椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙,腰椎体前移。(4)强直性脊柱炎中年男性多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。症状多与气候变化有关,血沉较快,病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。(5)梨状肌综合征患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛,患髋关节内收内旋活动时疼痛加重,严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛,并可向下肢放射,部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性,即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重,直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重,而大于60度时疼痛反而减轻,梨状肌局部封闭后疼痛会消失。【治疗】1.治疗思路治疗应以非手术治疗为首选方法,主要适用于初次发作,病程短的患者,或症状、体征较轻者。非手术治疗包括卧床休息、骨盆牵引、推拿手法、针灸疗法、封闭疗法、中西药物以及功能锻炼等,约10%~20%的患者需手术治疗。同时强调积极的功能锻炼,以增强腰背肌和脊柱的稳定性,减少各种后遗症的发生。功能锻炼可选择“三点式”、“五点式”、“拱桥式”和“飞燕点水式”,以及直腿抬高、仰卧蹬腿等练习方法;下地行走时可先在腰围下循序渐进地练习慢步行走,尔后以太极拳、八段锦、易筋经等方式锻炼。2.治疗方法(1)一般治疗绝对卧床休息,是指24小时持续卧床,包括卧床用餐、排便等,主要适用于急性期、症状重的患者,一般以两周为宜。卧床休息可以减缓体重对病变椎间盘的压力,有利于由于髓核突出所引起的非特异性炎症反应的吸收消散,从而减轻或消除对神经根的刺激或压迫。慢性期或症状缓解后可与功能锻炼交替进行。(2)牵引治疗骨盆牵引多采用仰卧、略微屈膝屈髋位,每侧牵引悬重在10~15kg之间。牵引可对抗腰部肌肉痉挛,适当增宽椎间隙及椎间盘内减压,有利于突出物与神经根之间的位置产生松动或位移。牵引方向一般在水平线向上l5度左右,亦可在大腿后侧垫一枕头,使腰部平直,体位舒适,有利于腰腿肌肉放松。牵引时间一般每日1~2次,每次30~60分钟。每次牵引时间过半,疼痛减缓后,可嘱患者尽力做直腿抬高动作,使受压或粘连的神经根产生松动。(3)手法治疗主要适用于首次发作,病程较短,或病程虽长,但症状较轻,诊断为单侧隐藏型和突出型,同时X线片显示椎管无狭窄或骨质疏松者,尤其对大多数青壮年患者更为适用。常用的推拿手法有:1)循经按揉法:2)穴位点压法:3)脊柱斜扳法:4)拔伸按腰法:5)屈膝屈髋法:6)俯卧扳腿法:7)直腿抬高法:8)坐位旋转法:(4)针灸治疗(5)封闭疗法(6)药物治疗可依据疼痛、麻木、酸胀等主症选用活血化瘀、祛风通络、温经利湿的方药,常用身痛逐瘀汤、大活络丹、独活寄生汤等.、症状缓解后宜补益肝肾,选用益肾固筋汤。西药主要用于早期对症治疗,急性期用地塞米松与脱水剂静脉滴注。常用口服药有:非甾体类抗炎镇痛药。如芬必得、美洛昔康;中枢性肌肉松弛剂,神经营养药,如维生素B12维生素B1、甲钴胺等。(7)手术治疗手术治疗适用于病程超过半年以上,反复发作,经2~3个月系统保守治疗无效者;或急性髓核突出,虽初次发作但症状较重,出现马鞍区麻木等神经受压症状并影响生活或工作者。腰椎间盘突出症的手术方式较多,主要有全椎板切除术、半椎板切除术、开窗减压术等,目的在于解除突出的髓核对受压的硬膜囊或神经根的刺激,必要时还需切除部分肥厚的黄韧带、增生的椎板或关节突等,从而解除腰腿痛等临床症状。



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