高脂血症的“克星”
上海市华东医院心内科教授郑安琳
《家庭医药》2002年2月号
现代社会由于生活模式的改变，冠心病和脑卒中已成为严重威胁我们健康和生活质量的主要疾病。肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟是直接导致动脉粥样硬化引起心、脑血管疾病的元凶。近年来，国内外许多大规模的临床研究都提示了积极防治高脂血症是降低冠心病和脑卒中发生率的有效措施。
目前能有效降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的药物，俗称他汀类药物。应用他汀类药物能降低冠心病事件发生的相对危险性达30％～35％，除了能显著降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇作用以外，还能轻度升高高密度脂蛋白胆固醇并降低甘油三脂。现在市场上出售的他汀类药物除血脂康(洛伐他汀)外，大多是进口产品如普拉固(普伐他汀)、舒降之(辛伐他汀)、来适可(氟伐他汀)、力必妥（阿托伐他汀)。它们的调脂作用主要通过减少胆固醇合成、增加低密度脂蛋白胆固醇受体使胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇降低。此外，近年来发现他汀类药物还具有调脂作用以外的心血管保护作用，尤其对降低急性冠脉综合征(急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛等)有良好作用，其机制与稳定斑块、减少炎症细胞聚集、改善血管内皮功能、防止平滑肌细胞增生和内移、抗血小板聚集、降低纤维蛋白等有关。
当然不是所有血脂升高的病人都必须立即服药治疗，也不是把胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇降得越低越好，对血脂轻度增高的人，建议先采取非药物治疗，从严格控制饮食(高糖、高脂、高胆固醇食品)、减肥、增加运动、控制血压、血糖、戒烟酒着手，若3个月后无效，则应考虑药物治疗。
如何选择他汀类药物和剂量，目前国内外学者强调因人而异、区别对待：如对于冠心病、心肌梗塞和糖尿病的患者应把低密度脂蛋白胆固醇降至100毫克/分升以下；对于无冠心病但具有二个以上危险因子（家族史、高血压、肥胖、严重高脂血症、糖尿病、吸烟等）的患者应将低密度脂蛋白胆固醇降至120毫克/分升以下；少于一个危险因子的患者则应将低密度脂蛋白胆固醇降至140毫克/分升以下，临床称作为血脂治疗的达标。前不久发生在美国的“拜斯亭事件”给人们造成的印象似乎他汀类药物具有很大的危险性，其实不然。10多年来，国外几十个大型临床研究和几千万例多年服用他汀类药物病人的经验提示，这类药还是相当安全的，当然剂量过大或联合应用吉非罗齐或红霉素、头孢菌素、酮康唑等药物，有可能增加肝脏损害，甚至导致肌病产生（表现为肌无力、肌痛、上感症状或肌酶增高超过正常10倍），此时应停药随访，否则可能发生横纹肌溶解。他汀类药物治疗达到调脂目标后必须继续服药，否则胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇仍会升高。此外，发生急性冠脉综合征或心脏介入治疗前应用他汀类药物来减少心血管疾病发生率和死亡率是有益的。
近年来，由于甘油三脂升高、高密度脂蛋白胆固醇降低所产生的心血管意外事件发生率的增高也受到了学者们的重视。不少临床研究发现当甘油三脂显著增高同时存在高低密度脂蛋白胆固醇和低高密度脂蛋白胆固醇时，更容易发生冠心病事件。因此有人提出将总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇比值作为另一种观察指标，高危人群目标值应低于5，极高危人群应低于4。高密度脂蛋白胆固醇不但具有将血管壁的胆固醇逆向转移到肝脏，而且对稳定斑块、保护内皮抗氧化、抗血凝等方面都有良好作用。他汀类药物虽然有轻度升高高密度脂蛋白胆固醇和降低甘油三脂作用，但不如贝特类药物有效。目前国内常用的贝特类药物有非诺贝特、力平脂（微粒化非诺贝特）、诺衡（吉非罗齐）等。大剂量贝特类药物也有过产生肌病的报道，这次拜斯亭事件中有部分就是联合应用吉非罗齐后发生横纹肌溶解症。因此对于轻度甘油三脂增高患者仍建议前述的非药物治疗。当甘油三脂大于500毫克/分升并伴有高密度脂蛋白胆固醇小于40毫克/分升，应首选贝特类药物，因为大规模临床研究和应用结果都提示了贝特类的安全性。如果有显著的甘油三脂升高并合并高胆固醇和高低密度脂蛋白胆固醇血症时仍可谨慎的联合应用小剂量他汀类药物，并及时随访肝功能、肌病的症状和肌酶值。
其他类型调脂药物如烟酸、树脂等由于本身的疗效和副作用使得它们的应用受到限制，必要时可作为调脂治疗的辅助手段。必须指出目前市场上关于降脂药物和保健品的介绍甚多，但都缺乏大规模科学严谨的临证医学的依据，因此在选择时应谨慎。
【作者简介】
郑安琳，男，1968年毕业于上海医科大学，现任上海华东医院心血管内科主任医师、上海医科大学内科教授，上海市康复医学心身医学专业委员会主任委员，对诊治由性格因素和社会心理因素引起的心血管系统、消化系统、神经系统的疾病和妇女经前综合征、更年期综合征有丰富的经验。
什么情况下该服降脂药
大连医科大学附属一院吕田柯若仪（教授）
《家庭医药》2002年2月号
某公司的高级职员庞先生，近来发福得体型有些异样，腹部前凸，腰围增大，象个身怀六甲的孕妇。作为知识分子，他知道这都是应酬过多，活动过少，过多的脂肪没地方消耗，堆积在腹部的结果。他不得不到医院做检查，结果显示，他的血脂过高，有害胆固醇严重超标。医生嘱咐他加强运动，注意调节饮食，控制动物脂肪，多吃水果、蔬菜，并服他汀类降脂药，还要定期到医院复查。面对手中检验单的那串串令人心惊肉跳的数字，平时非常潇洒的他，现在怎么也神气不起来。
血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和。胆固醇是一种像脂肪的复合体，大部分由肝脏所制造。我们的身体需要有一定份量的胆固醇来维持正常机能，但过多则有害。体内每一个细胞都含有胆固醇。它是制造重要激素和维生素不可缺少的物质。
胆固醇需要与脂蛋白结合才能输送到身体各部分。输送胆固醇的脂蛋白有2种，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。低密度脂蛋白胆固醇是酿成血管血栓栓塞的罪魁祸首，被认为是“有害”的胆固醇。
高密度脂蛋白胆固醇能清除血管内的胆固醇，所以被称为是“有益”的胆固醇。高血脂，又称高脂血症，它是指人体内的脂肪代谢异常引起血液中血脂升高，或者血脂水平的变化超出了正常范围。
常见的血脂异常表现为下列1项或多项指标异常：(1)血清总胆固醇水平升高；(2)血清甘油三酯水平升高；(3)血清高密度脂蛋白胆固醇水平减低。事实上，以血清低密度脂蛋白胆固醇取代血清总胆固醇更为准确些，因为总胆固醇水平只粗略地反映了所有脂蛋白的总体水平。高脂血症根据增高的成分不同，简单化可分为3种，即高胆固醇血症，高甘油三酯血症及胆固醇甘油三脂均增高的混合型高血脂血症。后者较常见。
哪些人需要接受血脂检查?
(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)有冠心病、动脉粥样硬化病家族史者；(4)有黄瘤或黄疣者；(5)有家族性高脂血症者；(6)40岁以上男性、绝经期后女性应接受检查。
高血脂的危害是什么?
经过多年的临床与基础医学研究，已明确证实，高血脂是引起人类动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素。粥样病变是脂肪沉积在血管壁上，引起血管腔狭窄，致该血管的血流减少，造成组织供血不足即缺血，如加上血小板聚集等因素使狭窄处血栓形成，完全闭塞，血流中断，可导致组织坏死。所谓冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，也称缺血性心脏病。冠状动脉缺血引起心绞痛，完全闭塞引起心肌梗塞。缺血，梗塞均可致猝死。供给脑组织血流的动脉发生动脉粥样硬化致狭窄也可引起脑供血不足。完全闭塞引起脑梗塞，血管破裂引起脑出血，一般称中风或脑卒中。目前我国和日本死亡率最高的病是脑卒中，病残率也高，欧美国家死亡的首位是冠心病，所以说动脉粥样硬化是人类的死敌。血清胆固醇水平与动脉粥样硬化发病危险密切相关。有报告称，低密度脂蛋白胆固醇水平每升高1％，冠心病等动脉粥样硬化性疾病的发病危险会增加2%左右。若高密度脂蛋白胆固醇水平每降低1％，冠心病发病危险会增加3—4%。且低密度脂蛋白胆固醇促进冠心病发病，而高密度脂蛋白胆固醇延缓发病。两者异常都是冠心病发病的独立危险因素。
另一方面，目前已证实甘油三酯也是冠心病的独立危险因素，甘油三酯水平升高有促进冠心病发病的作用。它的升高往往伴随着高密度脂蛋白胆固醇降低。甘油三酯的致病性常与其它危险因素如糖尿病等协同起作用，故近年来逐渐受到重视。
在我国，随着人们的生活水平不断提高，饮食结构及生活方式的变化，人群的血脂水平总体上在逐年升高。因而我国的心脑血管疾病也是呈逐年上升趋势。20世纪90年代初期，美国约60％的人超过边缘性高血脂的标准。我国90年代初期比80年代的人群血脂水平明显增加，尤其在北方大城市，估计约30％~40％的人患有不同程度的超过边缘性标准的血脂代谢异常即高血脂。因此，在全社会范围内重视、控制高血脂势在必行。
确定有高血脂后不要害怕。高血脂是动脉粥样硬化的易患因素，不等于已患冠心病等。易患因子很多，吸烟、高血压都是易患因子，其中主要的3个是高血脂、高血压及吸烟。主要对策有参加适当运动，饮食中减少动物脂肪，肥胖者减低体重，戒烟等。轻度高脂血症应首先进行非药物治疗，在此基础上，如血脂明显增高需加药物治疗。
在什么情况下应服调脂药?无动脉粥样硬化病，无其他冠心病危险因子者，胆固醇>6.24毫摩尔／升(240毫克／分升)，低密度脂蛋白胆固醇>4.16毫摩尔／升(160毫克／分升)，应开始药物治疗。治疗的目标值为胆固醇<5.72毫摩尔／升(220毫克/分升)，低密度脂蛋白胆固醇<3.64毫摩尔/升(140毫克/分升)。无动脉粥样硬化病，有其它冠心病危险因子者，胆固醇>5.72毫摩尔／升(220毫克／分升)，低密度脂蛋白胆固醇>3.64毫摩尔/升(140毫克／分升)，应开始药物治疗。治疗的目标值为胆固醇<5.20毫摩尔／升(200毫克／分升)，低密度脂蛋白胆固醇<3.12毫摩尔/升(120毫克／分升)。有动脉粥样硬化,胆固醇>5．20毫摩尔／升(200毫克／分升)，低密度脂蛋白胆固醇>3.12毫摩尔／升(120毫克／分升),应开始药物治疗。治疗的目标值为胆固醇<4.68毫摩尔/升(180毫克／分升)，低密度脂蛋白胆固醇<2.60毫摩尔／升(100毫克/分升)(附表)。大规模的临床试验证实已患冠心病、糖尿病的病人血脂即便正常，调脂治疗仍使病人受益。已患心肌梗死的病人调脂治疗可减低再次发生梗死的危险。
用调脂药时要注意些什么?
(1)防治结合，非药物与药物相结合。(2)按高血脂种类不同用药。(3)冠心病患者的合适血脂水平应低于正常人，尽早用药，同时控制其他危险因子。(4)用药后，至少每3-6个月复查血脂、肝肾功能等，随时调整用药剂量。(5)持续服药，以使血脂水平控制在正常范围内。(6)监测副作用，如用药中出现肌肉无力、肌肉疼痛时要请医生检查。
【作者简介】
柯若仪，女，大连医科大学教授，从事内科心血管病的医疗、教学、科研已50年。主编《冠状循环与临床》、译校全国医学院校教材《内科学》、《诊断学》，发表论文40余篇。
中医药治疗高脂血症有良方
湖南中医学院教授周贻谋
《家庭医药》2002年2月号
中医药能降血脂吗？能让高脂血症患者恢复健康，愉快地生活与工作吗？回答是肯定的。
中医治疗高脂血症强调辨证论治，讲究对证用药。民间使用的偏方和验方，有的疗效也不错。下面谈谈高脂血症的中医药治疗。
患者形体肥胖，平日嗜食高脂肪高蛋白饮食，证见头昏脑胀，不时吐痰涎，口苦而粘，胸腹痞闷，肢体麻木，步履沉重，舌苔厚腻而有瘀斑，脉滑(把脉时，手指下有珠子滚动的感觉叫滑脉)，此为痰瘀阻络型，当用化痰祛瘀之法治疗。可用茯苓12克、瓜蒌仁12克、橘红12克、当归10克、法半夏9克、丹参9克为基本药方。凡兼有湿热内蕴而便秘者，加火麻仁9克、大黄6克、川芎9克；凡兼血压高者，可加罗布麻9克、黄柏9克。这样疗效更佳。
患者头部昏眩晕痛、视力模糊、耳鸣心悸、失眠多梦、腰酸背痛、肢体麻木、舌苔红而薄白、脉象细而弦滑(把脉时，手指如按琴弦，并有滚珠滑过之感称为弦滑脉)，此为肝肾亏虚之证。可用熟地12克、枸杞子12克、制黄精10克、决明子9克、泽泻9克、牛膝9克，组成基本药方。若头眩晕痛较重者，可加天麻9克；血压高者，可加桑寄生15克；大便秘结者，可加火麻仁12克、肉苁蓉9克。如有其他兼证者，亦可随证加减变化之。
患者面色苍白，少动懒言，胃口不佳，乏力，心悸怔忡，心前区偶有憋胀闷痛感，舌苔淡而薄白，脉象细弱或者虚大无力，此为气血双虚之症。主治方为八珍汤(当归、川芎、熟地、白芍、人参、白术、茯苓、炙甘草各6克，加生姜3片、大枣2枚)，再加生山楂12克、天门冬12克、黄芪9克，若大便秘结者则加白术12克。临床运用时还可根据病人的具体情况加减用药。
中医用来降血脂的偏方和验方不少，大多有简、便、廉、验的特点。下面略为列举几例供患者参考：
⒈山楂饮：山楂是一味降低血脂的良药，能延缓动脉硬化，扩张血管，降低血压。以山楂的鲜果或干果冲泡当茶饮，既能健胃消食，又能活血祛瘀，降低血脂。有位袁先生过去每年都要依靠输两次蝮蛇抗栓酶来治疗高脂血症，自从改饮山楂水以后，便收到了降血脂的良好效果，从此再也不必去输蝮蛇抗栓酶了。
⒉三鲜饮：鲜山楂60克，鲜白萝卜100克，鲜橘皮15克，水煮代茶饮，每日1剂。方中白萝卜能健胃消食，鲜橘皮能理气消胀，两者与山楂一道共同起降低血脂的作用。
⒊菊楂决明饮：菊花5克，生山楂片、草决明各8克，放入保温杯中，加沸水冲泡，每日1剂代茶饮。
⒋昆布海藻汤：昆布、海藻各30克，黄豆150克，共煮成汤，加入少量调味品后服用，每日1剂。
⒌茯苓百合粥：白茯苓、百合各15克，粳米60克，将茯苓与百合研粉，与粳米煮粥食用，每日1剂。
⒍双耳汤：白、黑木耳各10克，以温水泡发洗净放入小碗中，加水和冰糖少量(糖尿病人不用冰糖，可改用甜叶菊之类)，水蒸1小时，可以分为1次或数次服用，每日1剂。
⒎黄豆粉粥：黄豆粉50克，用水调成糊状，放入锅内，加水1000毫升，用文火煮熟后早餐食用，每日1剂。黄豆粉中的黄豆蛋白、谷固醇、黄豆磷脂具有降低胆固醇的作用。
⒏粳米、玉米粉粥：粳米100克，洗净入锅，加水1000毫升，米煮开花后加入玉米粉50克(提前用水调匀)，煮沸10分钟后即可食用，每日1剂。粳米、玉米粉中含有大量的不饱和脂肪酸，具有降低血清胆固醇和防止动脉硬化的作用。
⒐炒香菇：干香菇10克，用水浸泡胀开后，与少量瘦肉炒。加大蒜一头，每日食用1次。香菇中的核酸类物质对胆固醇有溶解作用，大蒜则可使高密度脂蛋白长高，有利于防止动脉硬化。
上述治疗高脂血症的偏方和验方，大多又是食疗方，一般患者都乐于接受，可以经常交替变化使用，则疗效更好。
高脂血症除了用药物进行治疗之外，还应当做到情绪乐观，精神愉快，尤其要高度重视控制饮食，不可过于饱食，切忌暴饮暴食，对高脂肪高蛋白食物要严加限制。主食以谷物为主，粗细搭配。注意增加玉米、燕麦等成分；增加豆类食品，提高蛋白质的利用率；多吃各种新鲜蔬菜和水果特别是多吃叶类蔬菜，以便及时补充人体所需维生素和纤维素；动物性食品应多吃鱼类，少吃肉类，少吃动物内脏；食用油以植物油为主，每日用量以25~30克为宜；尽量少吃含饱和脂肪酸的食物，增加含不饱和脂肪酸的食物；少吃含糖多的饮料(因糖可以转化为脂肪)，少饮酒，最好不饮酒。
【作者简介】
周贻谋，湖南中医学院教授。从事中医药文献的教学与研究已40多年。曾长期担任湖南省中医药学会常务理事、中国中医药学会养生保健学会常务理事。
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