狂犬病暴露预防处置（2009年版）平山县回舍中心卫生院防保科2011年6月狂犬病暴露的概念狂犬病暴露是指被狂犬、疑似
狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织
。狂犬病的概念狂犬病是由狂犬病毒引起的以侵犯中枢神经系统为主的人兽共患传染病。其主要临床表现为特有的恐水、怕风、
怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。人一旦发病，没有有效的临床治疗方法，100﹪死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手
段。携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜（猪、牛、马等）和野兽等温血动物。狂犬病的致病机理通过神经进入分泌腺体在唾液中排
出病毒?进入大脑细胞引起全脑炎
?在神经系统中向心性移动
?通过肌肉周围神经末梢进入神经系统（1-3mm/小时）?
病毒在伤口周围肌肉细胞中复制?被动物咬
伤而感染病毒狂犬病的潜伏期从暴露后数天到数年，一般20-60天。主要的影响因素：感染的病毒数量
病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的部位本病全病程一般不
超过6日，极少超过13天。几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡。暴露后处置流程▲接诊人员应首先详细询问就
诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意
后（必须填写知情告知书、医生和患者在相应位置签字）采取相应处置措施。▲一般情况下，暴露后预防处置流程如下：伤口处理→
注射狂犬病人免疫球蛋白→接种人用狂犬病疫苗。狂犬病暴露分级释义及处置原则◆Ⅰ级暴露：（1）接触或喂养动物（2）完好的皮
肤被舔判定为Ⅰ级暴露者不需处置。◆Ⅱ级暴露：符合以下情况之一者（1）裸露的皮肤被轻咬（2）无出血的轻微抓伤、擦伤（①
肉眼观察暴露处皮肤有无破损②当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损属Ⅱ级暴露）
立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。确认Ⅱ级暴露且免疫功能低下的（如：65岁以上的老
年人）或者Ⅱ级暴露位于头面部者按Ⅲ级暴露处置。◆Ⅲ级暴露：符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出现。（2）破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠
等各种原因导致的微小皮肤破损。（3）粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘
膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。▲判定为Ⅲ级暴露者，立即处理伤口并注射狂犬病人免疫球蛋白，随后接种人用狂犬病疫苗。
▲狂犬病人免疫球蛋白是狂犬病病毒的特异性的中和抗体，使用狂犬病人免疫球蛋白的目的是在病毒进入周围神经末梢前，迅速中和伤口
内的病毒。告知原则卫生部及最高人民法院明文规定：在发生医患纠纷时，实行“举证责任倒置的分配规则”。即医疗机构不仅要就
自己不存在过错方面承担举证责任，还要就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。因此必须向病人或监护人告知预防狂犬病的正确
方案，包括注射狂犬病人免疫球蛋白。如果病人或监护人不愿意接受注射，就要求其在告知书上签字认可，以避免可能的法律纠纷。
伤口处理▲人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行
伤口处理。▲伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病的发生具有重要意义。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口
的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75％酒精、碘制剂较为敏感。伤口处理无论暴露者是否自行处
理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。具体操作为：（1）
首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；（2）用20％的肥皂水清洗伤口（无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥
皂引起交叉污染）；（3）重复第（1）、（2）步至少15分钟；（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤
口处残留液吸尽。伤口处理较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。2、消毒处理：彻
底冲洗后用2–3％碘酒（或碘伏）或75％酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。3
.冲洗和消毒后伤口处理。⑴只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。⑵伤口较大或面部重伤影响面容时，确
需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围浸润注射，数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流
条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的
，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射免疫球蛋白，仍应在伤口周围浸润注射免疫球蛋白。
⑶伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。特殊部位的伤口处理
（1）眼部眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内。波及眼内伤口要用无菌生理盐
水冲洗，一般不用消毒剂。（2）口腔口腔的伤口处理要在口腔专业医生协助下完成。（3）外生殖器或肛门部粘膜
伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好用碘伏。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝
合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。疫苗接种1、狂犬病疫苗的作用狂犬病疫苗内含一定量的灭活
狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病发生的目的。2、应用人群Ⅱ、Ⅲ级暴露者，及需接种疫苗的Ⅰ级
暴露者。由于狂犬病几乎是100％致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同
时患有其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。接种时限及接种程序（一）首次暴
露后狂犬病疫苗接种越早越好。凡是已暴露未发病者都应按程序接种。▲接种程序：一般咬伤者于第0（注射当天）、3、7、14、28天
各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量同）。接种时间必须严格执行。▲关于疫苗加倍接种的说明1、（2003年健康报
周云冲—上海生物制品研究所高级工程师）：严重咬伤者（Ⅲ级暴露）除按上述方法接种狂犬病疫苗外，应于0天、3天注射加倍量。并以0天注
射疫苗的同时用抗狂犬病免疫球蛋白（20IU／㎏）浸润注射咬伤局部和肌肉注射（7天内注射HRIG仍有效）。联合使用免疫球蛋白者
，必须在全程疫苗注射完毕后，再加强注射2–3针疫苗，即在全程注射后第15天、75天或10天、20天、90天各加强注射1针疫苗，
总共注射9或10针狂犬病疫苗。2、人民卫生出版社---疾病预防控制专业人员培训系列教材《预防接种实践与管理》（2006年12月
）在下列情形之一，首剂人用狂犬疫苗剂量加倍给予：（1）注射疫苗前1个月注射过免疫球蛋白者；（2）先天性免疫缺陷病患者；（3
）老年人及慢性病患者；（4）接受免疫抑制剂治疗的患者；（5）于暴露后48小时或更长时间接种者。3、狂犬病疫苗说明书：对于严
重咬伤或部位接近中枢神经者或较晚就诊者或有免疫缺陷者，建议在第0天接种2剂疫苗。（2009年版）规范只是说一般咬伤者，没有提及特
殊情况如：严重咬伤等。4、龚逢平、王鸣、刘琼芳、王忠堤4位学者对2137例接种狂犬疫苗的对象进行免疫效果观察：全程免疫（5针次）
抗体阳转率为99.2%；9针次（用狂免）阳转率100%.5、江西省疾控中心周炳华、肖坚孝、刘晓青、张静对犬重伤患者772例按第
0、3天各注射2支，第7、14、28天各注射1支狂犬疫苗同时第0天注射狂犬病免疫球蛋白，第30天测定抗体阳转率94.8%.上述举
例仅供参考。注射部位接种疫苗应在上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
狂犬病人免疫球蛋白：如解剖学结构可行，应全部浸润注射到各伤口周围。所有伤口无论大小均应进行浸润注射。剩余的狂犬病人免疫球
蛋白将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉；严禁臀部肌肉注射（头面部、上肢及胸部以上躯干咬伤者可注射在暴露部位同侧背部肌肉，疫苗接种
于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌肉）。注射完HRIG后，可立即进行狂犬疫苗注
射。但两种制品的注射部位和器具要严格分开。（二）再次暴露后处置1、伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地
进行伤口处理。2、疫苗接种：全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。?如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序
完成全程接种，不需加大剂量。?全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫（特殊情况例外）。?全程免疫后半年到1年内再次暴露者
，应于0和3天各接种一针疫苗；?在1﹣3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种一针疫苗；?超过3年者全程接种疫苗。对暴露前后所
用疫苗效价无法证实者仍应进行全程免疫。HRIG的作用▲一般情况下，初次接种狂犬病疫苗后，体内产生的狂犬病病毒中和抗体自第7天
开始达到可检测水平，10～14天体内抗体滴度达到保护性水平。因此，疫苗接种的早期体内尚未产生足够滴度的中和抗体。▲HRIG注射后
能够立即中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散侵入神经系统。HRIG的半衰期为14～21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，
HRIG和疫苗联合使用可最大限度地防止狂犬病的发生。使用HRIG具体操作1、伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴狂
犬病免疫球蛋白，然后距伤口缘约0.5～1㎝处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。2、进针深度应超过伤
口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12点6方位注射（取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射）
，避免多次重复进针。3、浸润注射时避免将免疫球蛋白注入血管内。4、手指或足趾浸润注射时，注意防止因加压浸润过量液体而使血液循
环受阻，引起间隔综合征。注意事项1、如未能在接种狂犬病疫苗的当天注射狂犬病免疫球蛋白，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）注射
免疫球蛋白仍有意义。2、禁止把免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位。3、禁止用同一注射器注射狂苗和狂免。4、对于粘膜暴露者，
应将免疫球蛋白涂抹到粘膜上。剩余肌肉注射。注意事项5、现在所使用的辽宁成大狂犬病疫苗只在疾控系统销售，疾控系统以外的狂犬病疫
苗全是假苗；且国产狂犬病疫苗只有辽宁成大一家生产。6、村医没有接种狂犬病疫苗的资质。7、使用狂犬病免疫球蛋白三个月内不能接种麻
疹等活病毒疫苗，因为抗体干扰疫苗免疫应答。小结一旦感染狂犬病毒（被动物致伤），病毒开始在伤口局部复制繁殖?一旦与外周神经结合，病毒开始向中枢神经系统移动?一旦症状出现，死亡几乎不可避免。所以预防免疫，越早越好。暴露后预防处置的三个主要步骤：伤口处理?注射狂犬病人免疫球蛋白?接种人用狂犬病疫苗 |
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