急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症外科医生面临问题关键：1、诊断。2、是否手术。
一、病史
（1）腹部疼痛诱因，时间，部位，性质，转变过程。
（2）月经史
（3）既往史，手术史
1、腹痛的特点与疾病的关系
空腔脏器穿孔，如上消化道穿孔。
（1）由一点开始，波及全腹的
实质性气管破裂，如肝、脾破裂。
（2）转移性腹痛：3-4小时候转移右下腹固定痛，如阑尾炎。
胆囊炎、胆石症、右上腹、剑突下疼痛牵涉到右肩背部痛。
胰腺炎痛呈腰带状向左腰部牵涉痛。
胃十二指肠溃疡，呈穿透样向背心牵涉痛。
（3）牵涉痛输尿管下段结石向同侧腹股沟，会阴部牵涉痛。
右下肺肺炎牵涉到右上、下腹痛。
上消化道穿孔，大量渗出液沿结肠沟流向右下腹。表现右下腹痛、临床误诊阑尾炎而手术。
2、腹痛的诱因与疾病的关系。
（1）胆囊炎、胆石症。发作时与进食有关（胆囊收缩）
（2）胰腺炎。发作与过度饮食有关。
（3）肠肠梗阻。发生在进食后剧烈活动。
（4）驱虫不当诱发胆道蛔虫病。
3、腹痛发生的缓急与疾病的关系。
（1）腹痛开始轻，以后逐渐加重，多表现炎症病变。
（2）腹痛突然发作
①伴随泌尿系症状，尿改变——结石。
②迅速恶化（生命体征改变）实质性器官破裂（肝、脾）。上消化道穿孔（十二指肠穿孔、出血）急性出血性、坏死性胰腺炎。
③伴随呕吐、肛门不排气便。如肠梗胆。
4、腹痛的性质与疾病的关系。
（1）持续性纯痛或隐痛，表示炎症或出血性病变。如阑尾炎、急性胰腺炎（水肿型）肝、脾破裂。
（2）阵发性疼痛，持续时间长短不一，有间歇期，如肠梗胆，泌尿系结石。
（3）持续性腹痛伴阵发性加重，如胆石症、肠扭转。
5、腹痛的程度与疾病的关系。
（1）炎性刺激（感染的）引起的腹痛轻，如阑尾炎、胆囊炎。
（2）空腔脏器的痉挛引起的腹痛较重，如泌尿系结石，胆道蛔虫病，十二指肠球部穿孔。
6、腹痛伴随的消化道症状。
（1）恶心、呕吐。如急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗胆。
（2）排便情况。如腹痛后肛门停止排便气，机械性肠梗胆。
（3）伴随其他症状。如伴黄症，（胆道梗阻）尿频、急、胀（泌尿结石）
（4）月经史。宫外孕有停经史，黄体破裂在两次月经的中间期。
（5）既往史。如手术史、胆囊手术、阑尾炎等。
二、体格检查。
1、全身情况。
神志、面色、表情、生命体征、体位、皮肤弹性，末梢循环变化腹痛程度。
2、腹部检查。
（1）望诊：腹式呼吸变化（减弱、消失）——急性腹膜炎
全腹膨胀，不对称——肠麻痹、肠梗阻。
腹部有手术瘢痕——粘连性肠梗阻。
腹部有肠型及蠕动波——肠梗阻。
双侧腹股沟及阴囊、肿块——嵌顿疝。
（2）触诊：
腹部压痛、反跳痛，肌紧张的部位，范围，程度，其腹部压痛最显著的部位，往往是病变所在之处。
例如：①急性阑尾炎。右下腹压痛，反跳痛与美克氏憩室炎、肠伤寒穿孔、鉴别。
②上消化道穿孔、高度腹肌紧张时，腹壁呈“板状硬”。
③结核性腹膜炎，腹部如揉面感。
④肠套叠，腹部可触及腊肠样肿块伴压痛。
⑤小儿蛔虫性肠梗阻，腹部可触及蛔虫团。
⑥肝癌破裂出血。肝脏可触及肿块。
值得特别注意的是，老人、弱智、小儿、经产妇、肥胖者、腹膜刺激症、常较实际为轻。
（3）叩诊。
①肝浊界，消失提示膈下有游离气体，如上消化道穿孔。
②移动性浊音，阳性提示腹腔内有渗液或出血，如阑尾炎、宫外孕。
（4）听诊。
①肠鸣音活跃，高调高响，有气过水音伴腹痛，提示机械性肠梗阻。
②肠鸣音消失，腹膜炎的晚期，肠麻痹。
③上腹部有胃型及逆形蠕动波，拍之有振水音，提示幽梗阻或胃扩张。
3、直肠指检。
①直肠、膀胱陷凹处饱满触痛，提示盆腔脓肿。
②直肠、膀胱陷凹处饱满，右侧盆腔触痛，提示盆腔位阑尾炎。
4、腹腔穿刺（诊断性穿刺）
①右下腹穿刺抽得淡黄色液气体，提示阑尾炎穿孔，上消化道穿孔。
②右下腹抽得不凝固血液，提示有内出血，如宫外孕、肝、脾破裂。
5、腹痛的部位与疾病的关系：
（1）右上腹疾病以胆道疾患为主，为便于对疾病认识需要，搞清楚几个问题。
①胆囊三角区
②胆红素的代谢（肝肠循环）
③胆囊的功能
④胆汁的排泄途径，每日胆汁排泄量是多少？
⑤胆囊炎、胆石症
⑥急性化脓性梗阻性胆管炎
⑦肝破裂、十二指肠破裂（外伤）
⑧十二指肠溃疡併幽门梗阻
⑨上消化道穿孔
⑩胰头癌、右输尿管上段结石
（2）左上腹部
①消化性溃疡，胃癌，贲门驰后症。
②急性胰腺炎，水肿型，急性坏死出血型。
③脾破裂
④左输尿管上段结石
（3）脐周区
肠梗阻为主①不完全性与完全性肠梗阻
②低位与高位性肠梗阻
③机械性与绞窄性肠梗阻
（4）下腹部
1、美克氏憩室炎
2、肠伤寒併穿孔、外伤性肠穿孔
3、肠套叠不完全与完全性套叠
4、结肠肿瘤，如阑尾炎癌
5、宫外孕，黄体破裂
6、子宫内膜异位症
7、卵巢囊肿蒂扭转
8、急性阑尾炎
①单纯性
②化脓性
③坏疽性
④小儿与老人阑尾炎
⑤妊娠合併阑尾炎
⑥阑尾脓肿
⑦异位阑尾炎
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