实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
基金项目:广东省国际合作项目(编号:2010B050700006);广东省科技基础条件建设项目(编号:2011B060300011)
通讯作者:方群，Email:Fang_qun@163．com
文章编号:1003
－6946(2012)05－351－04
15
例双胎反向动脉灌注序列症的自然病程及围
生儿预后探讨
周祎，万俐，陈涌珍，鲁云涯，何志明，杨永忠，方群
(中山大学附属第一医院胎儿医学中心，广东广州510080)
【摘要】目的:了解双胎反向动脉灌注序列症(TRAP序列症)的自然病程，分析其围生儿预后。
方法:回顾性分析我院2008年7月至2011年12月收治的TRAP序列症15例患者的临床资料，
对足月产、早产、流产及平均分娩孕周等资料进行统计，分析无心畸胎/供血儿的腹围比(AC比
值)、脐动脉搏动指数(UA-PI)比、供血儿心脏情况等，并追踪供血儿出生后1年的健康状况。结
果:15例TRAP序列症患者无心无头型11例，无心无脑型4例。10例孕早期超声检查误诊为双
胎之一死亡(3例)、胎儿水肿(2例)和颈部淋巴水囊瘤(5例)。供血儿情况:羊水过多2例(1
例引产，1例自然流产);心功能不全2例(1例因合并先天性心脏病引产，1例早产);羊水过多
合并心功能不全1例(自然流产)。无心畸胎情况:无心畸胎血流自然阻断2例(13.3%)，其中
1例孕37周突发宫内死胎，1例继续妊娠(情况稳定);无心畸胎血流微弱(UA-PI比值＜0.7)8
例(53.3%)，其中自然流产2例，引产1例，分娩活胎3例(追踪1年，3例新生儿均健康)，继续
妊娠2例(情况稳定);无心畸胎血流丰富5例(33.3%)(均引产)。另外无心畸胎出现迅速增
长(AC比值＞50%)共10例(66.7%)，其中引产7例，自然流产1例，仅2例剖宫产分娩存活。
结论:无心畸胎较小、血流不丰富者，自然病程良好。出现无心畸胎迅速生长、供血儿心力衰竭
或水肿，提示胎儿死亡风险高或预后不良。
【关键词】双胎反向动脉灌注序列症;自然病程;围生儿预后
中图分类号:R714.23文献标识码:A
NaturalHistoryofTwinReversedArterialPerfusionSequenceandPerinatal
Outcomes
ZHOUYi，WANLi，CHENYongzhen，etal
(FetalMedicineCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversity，GuangzhouGuangdong
510080，China)
Correspondingauthor:FANGQun
【Abstract】Objective:Toinvestigatethenaturalhistoryandperinataloutcomesoftwinreversearterialper-
fusion(TRAP)sequence．Methods:Aretrospectivestudywasperformedin15TRAPcaseswhichunder-
wentconservativemanagementbetweenJuly2008andDecember2011．Thepregnancyoutcomesincluding
pretermlabor，abortionandaveragegestationalageatdeliveryaswellastheabdominalcircumference(AC)
ratio，umbilicalarterypulsatileindex(UA-PI)ratioofacardiactwinandpumptwinwereanalyzed．12-month
follow-upwasperformedforthepumptwinafterbirth．Results:Amongthe15TRAPcases，11caseswere
acardiusacephalus，4caseswereacardiusanceps．10cases(67.7%)weremisdiagnosedasintrauterine
death(3cases)，edema(2cases)andnecklymphaquatumor(5cases)ofonetwinbyfirsttrimesterultra-
sonography．Forpumptwin，2caseswithpolyhydramnios(1casehadinducedabortionand1casehad
spontaneousabortion)，2caseswithfetalheartfailure(1casehadpretermdeliveryand1caseterminated
pregnancyforcongenitalheartdisease)，1casewithpolyhydramniosaswellasfetalheartfailurehadspon-
taneousabortion．Foracardiactwin，2cases(13.3%)hadspontaneouslystoppedreversedarterialblood
flow，amongwhich1casehadintrauterinefetaldeathat37gestationalweeks，1casehasstableongoing
pregnancy;8cases(53.3%)hadrarebloodflow(UA-PIratio＜0.7)，amongwhich2caseshadspontane-
ousabortion，1casehadinducedabortion，3caseshadthreehealthyinfantsafter1yearfollow-upand2ca-
·153·
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
sesareinstableongoingpregnancy;allother5cases(33.3%)withrichbloodflowterminatedpregnancy．
Among10acardiactwin(66.7%)withrapidgrowth(ACratio＞50%)，7casesterminatedpregnancyand1
casehadspontaneousabortion．Conclusions:Smallacardiactwinandrarebloodflowshowlessriskforthe
pumptwinandbetterperinataloutcomes．Therapidgrowthofacardiactwinandtheappearanceofconges-
tiveheartfailureofthepumptwinoredemasyndromearesuggestedaspoorprognosticfactors．
【Keywords】Twinreversedarterialperfusionsyndrome;Naturalhistory;Perinataloutcome
双胎反向动脉灌注序列症(twinreversedarterial
perfusionsequence，TRAP序列症)即双胎中一胎为无
心畸胎，这是一种罕见的单绒毛膜多胎妊娠，在妊娠
人群中总的患病率为1/35000，约占单绒毛膜双胎妊
娠的1%
［1，2］
。国外Beneditti于1533年首次报道，国
内戴钟英
［3］
于1987年首先报道产前诊断TRAP序列
症及期待治疗后一胎存活。由于TRAP序列症甚为
罕见，临床诊断尤在早期诊断比较困难，因产科及超
声医生对本病不熟悉，容易误诊或漏诊。现对在中山
大学附属第一医院胎儿医学中心就诊的TRAP序列
症患者进行分析，旨在探讨其自然病程及围生儿预
后。
1资料与方法
1.1一般资料中山大学附属第一医院胎儿医学中
心2008年7月至2011年12月共收治要求期待治疗
的TRAP序列症患者15例，均为自然受孕，年龄21～
37岁，平均年龄27.9岁;其中初产妇12例，占80%，
经产妇3例，占20%。11例患者孕早期开始正规产前
检查，4例患者于孕中期开始不定期产前检查;超声首
次诊断TRAP序列症的孕周为12～25周，平均为19
周。其中外院疑诊后转诊至我院10例，我院初诊确
诊5例，所有患者随后均在我院行产前检查。
1.2方法B超检查TRAP序列症的诊断依据参照
1960年Napolitani提出的分类法
［2］
:①无心无头型
(acardiusacephalus):最常见，特征是无头及胸部的发
育，故无心脏，腹腔内可有发育不完全的各种脏器，
有下肢发育;②无心无脑型(acardiusanceps):特征是
有部分颅骨，面部发育不完全，可以有躯干、肢体的
发育，但无心脏可见;③无定形无心型(acardiusamor-
phus):特征为球形或无定形的难以辨认的肉团，上覆
以皮肤及毛发，脐带与胎盘相连;④无心无躯干型(ac-
ardiusacormus):最少见，特征是仅见胎头发育，与胎
盘相连，亦可由颈部与脐带相连
［2，3］
。通过彩色多普
勒血流观察无心畸胎体内血流信号、供血儿与无心畸
胎脐血管的吻合情况等特点。定期监测双胎的羊水
平段、腹围或体重以及胎儿水肿情况。记录腹围(AC
比值)、双胎脐动脉舒张末期血流缺失(UA-AEDF)、
脐动脉搏动指数(UA-PI)比值(无心畸胎/供血儿，A/
P)、脐静脉(UV)有无搏动等情况。总结TRAP序列
症的病情发展以及妊娠结局。
2结果
2.1诊断与分型15例患者中，10例于孕早期在外
院B超检查时误诊，分别诊断为双胎之一停止发育(3
例)、双胎之一胎儿全身水肿(2例)及双胎之一颈部
淋巴水囊瘤(5例)，转诊至我院后均确诊为TRAP序
列症;我院诊断的5例患者中，1例孕12
+
周在我院首
次B超检查提示TRAP序列症，4例在孕18周后首次
到我院B超检查时确诊。15例TRAP序列症患者平
均诊断孕周为19周。15例TRAP序列症中，14例为
单绒毛膜双羊膜(MCDA)双胎，1例为MCDA三胎(供
血胎与无心胎在一个羊膜囊内，正常胎在另一个羊膜
囊内)。TRAP序列症分型:无心无头型11例，无心
无脑型4例。15例TRAP序列症中除1例无心畸胎
为双脐动脉外，余均为单脐动脉。
2.2染色体核型分析共检查供血儿染色体7例
(拒查7例，未查1例)，仅1例(14.3%，1/7)染色体
核型异常，为46XY［14］/46XX［36］嵌合体。
2.3围生儿结局除孕早、中期6例引产患者和3例
正在妊娠中的患者，余6例平均分娩孕周为31周
(21
+
～39
+
周)。15例TRAP序列症中，6例在就诊之
后不久即放弃期待治疗，要求引产。继续随访的9例
患者中，1例孕37
+
周突发死胎要求引产;2例孕中期
自然流产;3例(33.3%，3/9)剖宫产分娩，其中2例
(22.2%)早产(孕30
+
周和孕35
+
周)、1例(11.1%)
足月分娩，追踪1年，3个婴儿均健康;正在妊娠中的3
例供血儿情况良好，B超监测无心力衰竭表现，无心畸
胎无明显增大，两胎见微弱血流，一胎已无血流。
2.3.1供血儿有并发症与围生儿结局B超检查见
供血儿中孤立性羊水过多2例，其中1例羊水减量术
后出现胎膜早破而引产，另1例自然流产;心功能不
全2例，其中1例因合并先天性心脏病(室间隔缺损、
二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全)伴心力衰竭后引产，另
1例(仅心脏增大，无心包积液)孕35
+
周剖宫产，新生
儿随访1年正常;羊水过多同时合并心功能不全1
例，伴UA-AEDF和UV搏动，后自然流产;余10例供
血儿无并发症发生。
2.3.2无心畸胎情况与围生儿结局B超检查见无
心畸胎血流自然阻断2例(13.3%)，其中1例孕37
周突发宫内死胎，1例继续妊娠(情况稳定);无心畸
胎血流微弱(UA-PI比值＜0.7)8例(53.3%)，其中自
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然流产2例，引产1例，分娩活胎3例(追踪1年，3例
新生儿均健康)，继续妊娠2例(情况稳定);无心畸胎
血流丰富5例(33.3%)，5例均引产。另外，在随访观
察过程中，无心畸胎出现迅速增长(AC比值＞50%)共
10例(66.7%)，引产7例，自然流产1例，仅2例分娩
活胎。
3讨论
3.1TRAP序列症的发病机制与诊断TRAP序列症
是双胎输血综合征中特殊的一种。TRAP序列症的病
因尚不明确，被广泛接受的假说是“血流反向灌注理
论”。双胎之间的血管吻合复杂，其胎盘的胎儿面至
少存在一支动脉
－
动脉和静脉
－
静脉的大血管吻合。
供血(泵血)儿通过动脉
－
动脉吻合将低氧血反向灌入
无心畸胎的脐动脉中，无心畸胎通过上述交通支获得
循环血液而存活
［3，4］
。但这种反向的血流氧含量和营
养成分均较低，无心畸胎往往表现为高度水肿、身体
下部发育较好、身体上部器官缺失或发育不全。血管
吻合外，无心畸胎常合并单脐动脉。
在我院就诊的TRAP序列症患者中，10例
(67.7%)在妊娠早期B超检查时将无心畸胎误诊为
双胎之一胎死宫内(3例)、双胎之一胎儿水肿(2例)
和颈部淋巴水囊瘤(5例)。误诊原因与对本病认识
不足有关。若具有对无心畸胎的认识，妊娠早期运用
超声检查对TRAP序列症的诊断是可行的。本病超
声下的特征包括:异常胎儿没有心脏或只有假心管搏
动、头端无定形、躯干和四肢末端难以区分、广泛性皮
下水肿和身体上部异常的囊性区域
［4］
。故当发现多
胎妊娠合并一胎严重畸形或水肿且无心脏结构及搏
动时，应进一步行彩色多普勒血流成像检查，观察畸
形胎体内有无血流信号。若畸形胎体内脐血管为反
向动脉灌注频谱，可以拟诊为TRAP序列症。超声科
和产科医生对无心畸胎的认识甚为重要。
3.2TRAP序列症的先天异常TRAP序列症的“供
血儿”畸形发生率约为10%，因此需行遗传学B超检
查和染色体核型分析，排除胎儿先天异常
［4］
。vanAl-
len等
［5］
报道TRAP序列症患者中，供血儿染色体异
常的发生率为9%。我院7例TRAP序列症接受了供
血胎染色体检查，仅1例(14.3%，1/7)染色体核型异
常，为46XY［14］/46XX［36］嵌合体，其余均正常。
另外，15例中1例(6.7%)供血儿为先天性心脏病
(室间隔缺损、二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全)，余均未
见明显结构异常。
3.3TRAP序列症的自然病程Lewi等
［6］
(2010年)
在其回顾性研究中指出，孕11～13周诊断的TRAP序
列症，在等待和监护至孕16～18周的过程中，约21%
的患者出现无心畸胎血流自然阻断，46%的患者无心
畸胎血流持续，其中33%供血儿在治疗之前死亡。
Hartge等
［7］
(2012年)从412例单绒毛膜多胎妊娠中
发现6例TRAP序列症，并观察其自然病程:平均分娩
孕周为20.4周(13.1～28周)，无心畸胎的平均出生
体重1400g(830～2800g);经过半年至7年的追踪，
所有存活的供血儿均未发现中、长期后遗症，母体未
发生相关并发症。我院收治的15例TRAP序列症患
者中，平均诊断孕周19周，除去孕早、中期6例引产和
3例正在妊娠中的患者，余6例平均分娩孕周31周
(21
+
～39
+
周)。我们的资料显示，TRAP序列症的自
然病程是供血儿健康存活、早产、羊水过多、心力衰竭
或流产等，无心畸胎宫内自然死亡、缓慢增大或迅速
增大等。
3.4TRAP序列症患者围生儿预后TRAP序列症的
自然病程提示预后不良，无心畸胎不可能存活，供血
儿存在高输出性心力衰竭和水肿的风险，可能导致胎
儿死亡和(或)羊水过多以及相关并发症。哪些监测
指标与围生儿预后相关，成为临床医生关心的焦点。
Quintero等
［8］
(2006年)提出导致不良围生结局的危
险因素包括:供血儿羊水过多;供血儿多普勒危象(脐
动脉舒张末期血流缺失或返流、脐静脉搏动、静脉导
管a波倒置);供血儿水肿;无心畸胎迅速增大，无心
畸胎体重/供血儿体重＞50%。我院收治的TRAP序
列症患者中有3例(20.0%)供血儿发生羊水过多(1
例引产，2例流产);10例(66.7%)出现无心畸胎迅速
增长(AC比值＞50%)(引产7例，自然流产1例，仅2
例分娩活胎);5例(33.3%)无心畸胎血流丰富
(UA-PI值＞0.7)(均引产);1例(6.7%)供血儿出现
多普勒危象(出现UA-AEDF和UV搏动)(引产)。由
此可见有以上情况的患者，供血儿的妊娠结局均不理
想。本组资料中无心畸胎增长速度较慢的4例患者、
其血流不丰富、供血儿羊水不多，结果1例足月分娩，
3例继续妊娠(现为中期妊娠)，供血儿情况良好。
关于供血儿的预后，心脑功能的评估逐渐受到重
视。通过监测供血儿心胸面积比、心脏二尖瓣及三尖
瓣血流频谱、静脉导管有无返流等反映心脏功能的情
况，能预测发生充血性心力衰竭的风险。通过检测供
血儿大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA-PSV)、行胎儿
头颅MRI检查等反映大脑功能情况，能了解贫血及神
经系统受损情况。未来将出现更多供血儿心脑功能
的评估指标用于胎儿的动态监护。在出现供血儿心
脏功能指标异常、羊水过多、无心畸胎迅速生长的情
况下，考虑行选择性减胎术，防止供血儿出现心力衰
竭、水肿和死亡。而对于无心畸胎血流信号微弱、生
长缓慢、供血儿心脏功能良好，选择期待治疗是安全
·353·
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
基金项目:上海交通大学附属第一人民医院课题(编号:091324)
通讯作者:席晓薇，Email:xixiaowei66@yahoo．com．cn
文章编号:1003
－6946(2012)05－354－03
HE4
在子宫内膜癌诊断中的应用价值探讨
蔡斌，席晓薇，刘雪莲，杨懿霞，丰有吉
(上海交通大学附属第一人民医院，上海200080)
【摘要】目的:探讨血清人附睾蛋白4(HE4)检测在子宫内膜癌诊断中的价值。方法:用ELISA
法对30例子宫内膜癌(子宫内膜癌组)和403例同期体检的健康妇女(正常对照组)血清HE4
浓度进行检测。结果:子宫内膜癌组血清HE4为97.12±51.12pmol/L，正常对照组为40.04±
9.59pmol/L，子宫内膜癌组显著高于正常对照组(P＜0.01)。子宫内膜癌组中，血清HE4水平
在不同患者年龄、病灶范围大小、肌层浸润深度等方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而在
肿瘤的分化程度、组织学类型及临床分期方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。正常对照组
中，380例60岁以下组血清HE4水平为39.45±8.90pmol/L，23例60岁以上组血清HE4水平为
49.79±14.49pmol/L，两者比较差异有高度统计学意义(P＜0.01)。结论:HE4检测对子宫内膜
癌的诊断及预后判断有一定的价值。
【关键词】子宫内膜癌;诊断;肿瘤标志物;人附睾蛋白4
中图分类号:R737.33文献标识码:A
TheApplicationofHumanEpididymisProtein4inDiagnosisofEndometrial
Cancer
CAIBin，XIXiaowei，LIUXuelian，etal
(ShanghaiFirstPeople''sHospital，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200080，China)
Correspondingauthor:XIXiaowei
【Abstract】Objective:Toexplorethediagnosticvaluesofserumhumanepididymisprotein4(HE4)levels
inendometrialcancer．Methods:Enzyme-linkedImmunosorbentAssay(ELISA)techniquewasappliedtode-
tectserumHE4levelsin403healthywomenand30patientsofendometrialcancer．Thediagnosticvaluesofser-
umHE4levelswereanalyzed．Results:MeanserumHE4levelinendometrialcancerwas97.12±51.12pmol/L，
muchhigherthanthelevelof40.04±9.59pmol/Linhealthywomen(P＜0.01)．Inendometrialcancergroup，
theserumlevelofHE4waspositivelycorrelatedwithage，myometrialinvasionandsizeoftumor．Butit
wasnotcorrelatedwithtumorgrade，histologyandFIGOstage．Inhealthycontrolgroup，the
的，应每周B超监测至无心畸胎血流消失或无心畸胎
体重下降或恒定不变持续2周。
参考文献
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(收稿日期:2012-03-20;修回日期:2012-04-05)
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