书书书
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
双胎的特殊问题专题讨论
双胎输血综合征戴钟英……………………………………………………………………………………
选择性胎儿生长受限的临床分型、诊断和处理孙路明…………………………………………………
双胎染色体非整倍体的产前筛查周祎…………………………………………………………………
双胎中一胎死亡的评估和处理肖喜荣，李笑天…………………………………………………………
联体双胎的诊断和处理杨祖菁，王俊…………………………………………………………………
多胎妊娠胎盘的病理变化刘伯宁…………………………………………………………………………
文章编号:1003
－6946(2012)05－321－05
双胎输血综合征
戴钟英
(上海交通大学附属第六人民医院，上海200233)
中图分类号:R714.23文献标识码:B
双胎输血综合征(twin-twintransfusionsyndrome，
TTTS)是一种特殊的双胎妊娠，它发生于单绒毛膜双
羊膜囊(monochrionicdiamniotictwin，MCDA)双胎妊
娠中，尽管近年来对其诊断、处理有了很大进展，但
TTTS的围生儿死亡仍占单绒毛膜多胎妊娠围生儿死
亡数的一半左右。所以它是目前产科工作中讨论的
热点问题之一。
追溯TTTS的发展历史，有学者认为在圣经创世
纪第二十五章就有叙述:以撒(Issac)的妻子利蓓加
(Rebakah)婚后多年无子，而一旦妊娠，生了个双胎，
长子以扫(Isau)娩出时“肤色红，晕厥，几乎死亡”，此
可能是个双胎中的受血儿。1900年，德国学者Schatz
首次提出TTTS是两个胎儿间发生输血所致。至B超
应用于临床以来，对TTTS的B超表现、诊断的研究日
益增多，上世纪90年代至今，连续羊水减量(amniore-
duction)、羊膜腔纵隔开窗术(septostorny)、激光消融
(laserablation)、选择性毁胎(selectivefeticide)等治疗
方法纷纷出台，使TTTS的围生儿死亡率和新生儿神
经系统并发症发生率明显降低。现就其发生率、发病
机制、诊断、治疗、预后等问题作专门阐述。
1双胎输血综合征发生率
单卵双胎在自然妊娠的双胎中约占30%。近年
来由于年长妇女和辅助生殖技术的妊娠数量增加，单
卵双胎的发生率也明显增加。在单卵双胎中有
60%～70%为MCDA，在MCDA中约有10%～15%发
生TTTS，由于单卵双胎的发生率增加，TTTS的数量必
然增加。TTTS不加处理，围生儿死亡率将为80%～
90%。
2双胎输血综合征发病机制
尽管一百多年前Schatz(1900年)就推测TTTS的
发生是因为两个胎儿间血流不平衡所致。但其发生
机制十分复杂，直至目前尚未完全明确，很多学者尚
致力于此研究。
从解剖方面观察，双胎中MCDA双胎的两个胎盘
的血管吻合用染色、牛乳或树脂等可塑物质的铸形法
研究，吻合率达100%。血管的吻合方式分两大类:一
类是动脉
－
动脉吻合(arterio-arteriaoanastomoses，
AAA或AA吻合)和静脉－静脉吻合(veno-venousan-
astomoses，VVA或VV吻合)
［1］
。这一类吻合都附着
在胎盘胎儿面的绒毛板上，其血流都有双向性的特
点;由于动脉血流具有较高的压力，在血流动力学方
面，AA吻合具有更强的调节平衡的能力。另一类是
动脉
－
静脉吻合(arterio-venousanastomoses，AVA或
AV吻合)，AV吻合位于两个胎盘融合处绒毛板下绒
毛小叶内部。正常情况下，90%～95%MCDA胎盘可
见AV吻合，85%～90%可见AA吻合，VV吻合较少
见，仅15%～22%的MCDA的胎盘可见VV吻合。一
般情况下，两个胎儿的血液可以通过AV吻合对等地
流通，如果流量的不平衡，可以通过AA吻合加以调
节。据统计，未见AA吻合者43%～78%可发展为
TTTS，而出现AA吻合者仅14%发展为TTTS。说明
AA吻合维持两个胎儿血流平衡的重要性，如果发生
不平衡，一个胎儿血流更多地流向另一个胎儿，提供
血液流出的胎儿称为供血儿(donor)，接受对方血液
的胎儿称为受血儿(recipient)。Taylor等(2000年)
的研究表明，在活体，多普勒(Doppler)检查可以直接
观察到AA吻合，其检出率可达到85%。Doppler的研
究根据以下事实表明，AA吻合可以纠正由于AV吻合
导致双胎间血流的不平衡。首先是在MCDA双胎中
·123·
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
如检测有AA吻合的存在，其发生TTTS的危险度明显
低于未测得AA吻合者;其次是在TTTS中测得有AA
吻合者有利于胎儿的存活;三是AA吻合一旦发生栓
塞其结果是发生急性TTTS。根据胎儿镜的观察，发生
TTTS至少有一个血流单方向的流动的AV吻合，而多
个不同血流方向的AV吻合可在没有AA吻合存在的
情况下，起到平衡血流的作用。关于AV吻合数量或
其在TTTS平衡方面作用的报道较少。另外，吻合处
血管的直径及阻力有可能也是影响血流平衡的因素。
Dieh等(2001年)在76%的TTTS胎盘中可见AV吻
合自供血儿流向受血儿一侧，而仅20%～30%TTTS
胎盘可见AA吻合的存在。这些认识也就为以后激光
消融的处理方法提供了理论基础。但是也有学者对
AV吻合在TTTS中的作用有不同意见。dePaepe
等
［2］
(2010年)在218例MCDA中，确定非TTTS的
197例中175例(89%)有AA吻合存在，21例TTTS
中仅12例(57%)有吻合存在(P＜0.0001)，他们同意
AA吻合存在与否与TTTS的发生有一定关系，不过对
于深层AV吻合的作用，他们对两个胎盘界面深层的
AV吻合从数量及血管截面面积做了计量，发现AV吻
合的数量与非TTTS者并无明显不同，但TTTSAV吻
合的截面面积明显小于非TTTS，dePaepe等对TTTS
与非TTTS胎盘的异同之处也做了比较，其相异之处
主要在帆状血管出现频率明显增高，供血儿与受血儿
分享的胎盘大小明显不均，供血儿的胎盘小，AA吻合
少，VV吻合增多等，dePaepe等认为TTTS的病理生
理学尚有很多不明之处，远较目前所认识的更为复
杂，而且很有可能是多因素的。
在TTTS中，其特征性变化莫过于供血儿的羊水
过少和受血儿的羊水过多。本世纪初多篇研究认为
受血儿心房内压的增高，导致心钠钛(cardiacatrialna-
triureticpeptide，ANP)的合成增加，使肾小球滤过率增
加，并降低了肾小管的重吸收能力，造成多尿，在受血
儿血流及羊水中均可测到ANP及脑钠肽(brainnatri-
ureticpeptide，BNP)水平增加，这些物质可抑制抗利
尿激素(antidiuretichormore，ADH)，进一步使受血儿
尿量增加，在受血儿，尿少是由于低血容量之故。供
血儿的慢性的肾灌注低下，至末期可发生弥漫性肾小
管萎缩和肾发育不全，在出生时可以观察到部分供血
儿的肾功能已处于衰竭状态。
很多学者通过心动超声的表现并不同意受血儿
心脏单纯容量超负荷的看法，心脏增大的原因不仅是
心脏容量增大并有心肌肥厚之故，而双侧心室的排出
量受血儿与MCDA中非TTTS的双胎大胎儿相比并未
增多。关于受血儿心脏后负荷增加的证据主要是全
身性高血压伴有三尖瓣的返流，这些变化导致了发生
率很高的右心室流出通道受阻。
胎儿
－
胎盘血管床的张力并不受神经支配，而有
内分泌介质或血管活性介质加以调节。内皮素(endo-
thelin1，ET-1)是一种有效的血管收缩物质，在TTTS
的受血儿血中测得其水平增加了2～3倍，最近的研
究显示，肾素
－
血管紧张素系统(reninangiotensinsys-
tem，RAS)也参与了TTTS的病理生理过程。Galea
等
［3］
(2008年)研究显示，受血儿及供血儿的肾素水平
均明显升高，血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，ATⅡ)在
受血儿和供血儿中亦升高，ReninmRNA和蛋白在受
血儿胎盘中的定量高于供血儿及对照组的胎盘，他们
认为TTTS的受血儿和供血儿均暴露于RAS的成分
中，这些物质来自不同部位，供血儿在肾脏，受血儿在
胎盘，供血儿肾脏的RAS的上调推测其结果是低血容
量，而受血儿同样暴露于高水平的RAS的成分下，不
过在肾脏中几乎完全测不出肾素，面积大的受血儿胎
盘产生较多的RAS成分，造成受血儿高血压等一系列
临床表现。RAS的成分可影响到胎儿，使TTTS原本
相同的胎儿在表型上有明显差别。
从以上诸多研究中可以看到TTTS的发展过程十
分复杂，既有解剖，也有内分泌介质和血管活性物质
的因素，学者们认为还有很多方面的研究需要深入，
以寻求更多、更好的诊断和治疗手段。
3胎儿的变化及并发症
3.1贫血和多血的改变由于供血儿虽然是小量但
却是不间断地向受血儿输血，终于导致供血儿的贫
血、低血容量，体格发育小，少尿，羊水过少;和受血儿
的血多、高血容量，体格较大，多尿，羊水过多等一系
列变化。以供血儿羊水过少及受血儿羊水过多为特
点的可称双胎
－
羊水过少和过多系列(twinoligopoly-
hydramniossequence，TOPS)。在仅有供血儿明显贫血
而受血儿多血为特点的情况下，称为双胎
－
贫血
－
多血
系列(twinanemia-polycythemiasequence，TAPS)。
3.2胎儿及脑部损伤在严重的TTTS中，供血儿的
贫血与受血儿多血日益明显，都可以对脑部组织造成
损害。贫血者发生低流量缺血性病变，多血者发生高
血流量出血性病变。低流量缺血性病变在孕26～28
周前可发生积水性无脑畸形、胼胝体坏死、孔洞脑病
变等，孕26～28周后可发生脑室周围白质软化症、皮
质下白质软化症、脑室扩大伴脑萎缩;高血流性病变
可发生在整个妊娠过程中，表现为脑实质出血，脑室
扩张伴凝血块、弥散性出血。这些都是分娩后发生脑
瘫的病理基础，也使一胎宫内死亡后，活产胎儿可能
产后死亡、脑瘫或其他神经系统损害。在产前检查中
用B超或磁共振成像(MRI)可作出诊断。
·223·
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
3.3胎儿的先天性心脏病TTTS中先天性心脏病的
发病率较高，几乎所有受血儿均有心室肌肥厚、心脏
扩张，可能伴有房室瓣返流问题，约半数患儿有心功
能减退，但此为可逆性病变。约5%～10%受血儿存
在长期心脏病问题。少数瓣膜狭窄者需行手术纠正。
供血儿一般无心脏疾患问题。
3.4胎儿的肾功能损害Cenotta等(2000年)报道
一组前瞻性研究，17例TTTS存活者中48%有肾功能
损害，而同孕龄的对照组中仅14%。但绝大多数为暂
时性损害，需长期治疗者仅为极少数。
3.5胎儿下肢坏死单侧下肢坏死在TTTS中至少
有15例报道，病变常发生在受血儿。Lopriore等报
道，在391例TTTS中有2例(0.5%)发生单侧下肢坏
死以致截肢，学者们认为可能原来下肢正常，以后血
管因多血而发生病变有关。
4双胎输血综合征的诊断
4.1B超诊断的指标B超是诊断TTTS的主要工
具。在双胎的诊断中，最早出现在孕6周时，一般在
孕7周时，采用腹部B超检查可以发现宫内有两个胎
囊。孕7周末，可在B超的同一个切面中观察到两个
孕囊，甚至胚芽和原始心管搏动。为了及早区分是单
卵双胎抑为双卵双胎，在孕10～14周两个孕囊交界
的胎盘融合处，如果形成三角形组织向羊膜腔方向突
起，其尖端的胎膜连续延伸，这种现象称为“λ(lumb-
da)字峰尖”或称“双胎峰”(twinpeak)，提示是双卵双
胎，如果融合的胎盘处与胎膜连接是直角形态，成为
“T”型，没有“λ字峰尖”，就是单卵双胎，在确诊单卵
双胎后，日后B超随访中就应该注意是否出现TTTS
的征象。
严重的TTTS，在孕早期就可出现两个孕囊的大小
不一，受血儿孕囊明显增大，其颈项透明层(NT)增
厚。Kagan等(2007年)及Linskin等(2009年)测量
两个胎儿NT厚度的不一致，当相差＞20%(两个胎儿
的NT差值/较大的NT值
×100%)
时，提示TTTS的可
能性增大，两个胎儿早期死亡和严重的TTTS预测值
分别为63%及52%，而两个胎儿羊水量、头臀长
(CRL)、头围的差异也有意义，若羊水量不一致，两个
胎儿CRL相差(△CRL)＞12mm，将来发生并发症的
可能性为79%，生存率仅为50%。在孕中期时，除羊
水量的差异外，双顶径(BPD)特别是腹围(AC)的差
异逐渐增大，个别供血儿的羊水量极少，羊膜腔狭小。
羊膜几乎紧贴供血儿，供血儿僵化少动，称为“stuck
twin”。因为胎儿大小有差异，胎儿内脏的大小亦有差
异，其中实质性器官，如肝脏可以作为测量指标，Rob-
ert等(1997年)曾测量两个胎儿肝脏长度发现，受血
儿肝脏明显大于作为对照组的双绒毛膜双胎，故对肝
脏的测量也有实际意义。由于受血儿血容量大，脐血
管充盈，脐带直径明显大于供血儿，单脐动脉发生率
也高。在所有测量中，对羊水量的测量最有意义，
TTTS发生在孕早期和孕中期时羊水量已有明显差异。
Mieghem等
［4］
(2011年)对45例(孕15～29周)单卵
双胎通过心功能及羊水量早期预测TTTS的研究发
现，在孕20周受血儿的最大羊水池深度≥8cm，孕20
周后至少为10cm，供血儿最大羊水池深度≤2cm为
TTTS的诊断标准。同时受血儿因形成尿量多，膀胱充
盈;供血儿反之，膀胱内少尿或无尿。
综上所述，B超诊断TTTS的指标应包括以下各
项:①MCDA双胎，胎儿同性别。②两个胎儿大小差
别明显，BPD差异＞5mm，AC差异＞18～20mm，估计
胎儿体重差异＞20%。③两个胎儿羊水量明显差异，
受血儿孕20周前羊水池深度＞8cm，孕20周后＞10
cm，或伴有充盈的膀胱;供血儿最大羊水池深度＜2
cm，膀胱中少尿或无尿。④两个胎儿脐带直径差异明
显，受血儿脐带粗，血管充盈，供血儿脐带细，两个胎
儿脐动脉S/D差异＞0.4，有时受血儿脐带中为单脐动
脉。⑤胎儿脏器差异，受血儿肝脏明显大于供血儿肝
脏。受血儿心脏明显增大，心肌肥厚。过去曾强调两
个胎儿血红蛋白水平的差异，在B超引导下抽取胎儿
脐静脉血，可测得受血儿的多血和供血儿的贫血，血
红蛋白差异在5g/L或以上。但该法为侵入性，具有
一定伤害性，现已不用。近年来，国外已开展用大脑
中动脉峰值流速(MCA-PSV)诊断贫血，并已用于
TTTS，若MCA-PSV≥1.5MoM，是确诊胎儿贫血的重
要依据，但国内尚未普遍开展此项检查。
4.2B超诊断TTTS的分级为区分TTTS病变的严
重程度，Quintero等(1999年)制订了5级分类系统，
可以作为相互交流的统一标准，并可为估计预后及采
取处理方法的依据。①Ⅰ级:连续观察，仅表现为羊
水过少及羊水过多;②Ⅱ级:动态观察1小时，供血儿
膀胱无充盈，但Doppler超声检测无异常;③Ⅲ级:
Doppler超声检查异常，脐动脉和脐静脉导管舒张末期
缺失(absentenddiastolicfrequencies，AEDF)或返流
(reversedenddiastolicfrequencies，REDF)，或脐静脉
血流搏动性改变;④Ⅳ级:胎儿水肿;⑤Ⅴ级:双胎或
一胎死于宫内。
Quintero分级一经推出，即广为应用，现已为美国
国家健康研究院(NIH)接受为激光消融治疗TTTS疗
效评估依据。但目前对心功能的研究又有进展，反映
了在Ⅰ、Ⅱ级中心脏结构和功能已有改变。如:心室
壁肥厚、房室瓣返流、心脏扩大、收缩功能不良、右心
室流出道梗阻等，故有学者建议将心脏结构的改变列
·323·
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
入TTTS胎儿严重性的评估体系，亦有学者另立TTTS
特异的心血管评分(specificcardiovascularscore，
SCVS)以估计胎儿的严重程度，其分类分级均较复杂，
在此不再赘述。
5观察与随访
TTTS发生可有早或晚，发生越早者其病情均较严
重，发生较晚者预后较好。TTTS两个胎儿的情况随孕
期发展，病情可以不断加重，因此应定期随访，以观察
病情变化。
5.1首次诊断TTTS应注意胎儿心脏结构及有无其
他畸形，因单卵双胎先天性心脏病发生率较一般高，
而TTTS的心血管畸形更高。TTTS与非TTTS先天性
心血管畸形发生率之比为6.9%︰2.3%，前面部分提
到的受血儿单侧下肢的坏死及自体截除亦应注意。
5.2随访注意事项两个胎儿的BPD、AC及最大羊
水池深度的改变，对病情进展较快者应注意有无脐动
脉及静脉导管的AEDF或REDF。必要时需测定供血
儿MCA-PSV及作脑部超声或MRI检查以期较早发现
脑部病变。
5.3早产的预测测量宫颈长度是预测早产的有效
方法，在TTTS亦可试用。Robyr等(2005年)在137
例TTTS患者中约1/4的宫颈长度＜30mm，其中74%
的在＜孕34周即行分娩。而在此74%中有7%宫颈
长度＜20mm，而于＜孕28周即分娩。Salomon等
(2008年)小样本的报道，对宫颈较短患者(宫颈长
度＜15mm)，在激光治疗后立即作宫颈环扎与宫颈短
而期待处理的患者相比(n
=9∶5)，
分娩时孕周为
30.5周∶23.1周。
6处理
6.1连续羊水减量对Quintero分级Ⅰ级的患者，可
用本法处理，对未掌握胎儿镜技术者亦以此法为宜。
它对受血儿羊水过多的羊膜腔作穿刺放液以减少胎
膜早破、延长孕期、改善TTTS预后是技术要求不高又
比较安全的方法。Elliot等(1991年)及Cincotta等
(2000年)用该法取得较好的效果。Cincotta等在＜孕
28周TTTS中连续羊水减量，与未处理者相比，围生儿
存活率各为60%及20%，两个胎儿存活率提高50%，
一个胎儿存活率提高20%。穿刺可以多次进行，
Dickinson对10例严重的TTTS作多次穿刺放液，次数
是1～9次，累计放液量3200～14000ml，孕期延长46
天，围生儿存活率为65%。
6.2羊膜腔纵隔开窗术开窗术可使受血儿羊膜腔
内羊水流入供血儿羊膜腔内，减轻受血儿的压力，增
加供血儿的羊水量籍以改善供血儿的循环量;但有关
的报道不多，操作不甚方便，虽有一定效果，但使用较
少，尚难作出评价。
6.3胎儿镜激光消融术
6.3.1激光消融术的使用Delia等于1985年首次
报道通过胎儿镜，用激光对胎盘的血管吻合部照射，
阻断胎盘内血流以达到治疗目的。现在本法在国外
已逐渐成为治疗TTTS的重要方法。现用于TTTS的
胎儿镜直径为2mm，配以400～600μm光纤，用铋、
铱石榴石(Nd-YAG)激光。从受血儿羊膜腔进入，以
直角距血管约2cm处照射，以防止能量过大而发生
血管穿孔和出血。照射完毕后，对吻合处重新审视有
无血管重新管化情况，术毕前还可以放出过多的羊
水。
现在激光消融术已发展成非选择法及选择法两
种。前者沿中间羊膜附着处的胎盘全部激光消融，后
者对沿中间羊膜附着处的胎盘有选择性地对血管吻
合部进行照射。主要是对供血儿至受血儿的AV吻合
进行照射。前者的缺点为毁损胎盘组织较多，对供血
儿的危害更大，易发生早产、早产胎膜早破，绒毛膜羊
膜炎，罕见的肢体坏死，羊膜索带形成等。Quintero等
(2003年)比较两种方法，非选择法一胎存活率为
63%，而选择法一胎存活率高达83%，且日后发生神
经系统损害者前者达24%，后者仅为4%。
6.3.2激光消融术与连续羊水减量术的比较Rossi
等
［5］
严格选择了1997～2007年10篇有关的文献比较
激光消融术与连续羊水减量术的效果。该荟萃分析
共有TTTS孕妇711例，其结果见表1。
表1激光消融术与连续羊水减量术处理TTTS的
效果比较(Rossi等，2008年)%(n)
激光消融术连续羊水减量术
胎儿总生存率64.93(561/864)50.00(179/358)
无一胎存活率20.04(95/474)39.24(62/158)
至少一胎存活率79.96(379/474)60.76(96/158)
新生儿死亡率8.07(71/880)24.75(75/303)
脑部异常发生率
①
12.65(65/514)29.02(74/255)
①于产后6个月时
其结果显示，激光消融术在总生存率、至少一胎
存活率均高于连续羊水减量术，而新生儿死亡率及脑
部异常发生率(包括脑部出血、脑部缺血性损伤及囊
性脑白质软化等)均低于连续羊水减量术。另亦有
Ortvist等(2008年)报道欧洲TTTS激光消融术处理及
连续羊水减量术处理后5年的随访结果，显示神经系
统损伤(轻与重)为15%，供血儿受累者为受血儿的
2～3倍。激光消融术及连续羊水减量术虽有不同，但
差异无统计学意义(13%∶19%)。
6.3.3激光消融术的预后激光消融术后尚需严密
·423·
实用妇产科杂志2012年5月第28卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2012MayVol．28，No．5
随访，根据Senat等(2004年)、Quintero等(2000年)
的报道，在激光消融术后约13%～33%胎儿死于第1
周内。10%发生胎膜破裂。所以很多学者提出在术
后应以Doppler监护胎儿的动脉血流情况，胎儿生长
情况是否有所改善。虽然现已认为在处理TTTS中激
光消融术是一个肯定能改善胎儿状态的方法，但也认
识到激光消融术也存在一定的并发症，包括14%的
TTTS复发，13%发生TAPS及个别的TTTS逆转。发
生这些并发症的原因是还存在有残余的吻合。根据
Lewi等(2006年)以及Lopriore等
［6］
(2007年)的观
察，激光消融术后的胎盘仍有1/3存在残余的吻合
支。原因是:①胎儿镜检查时遗漏了吻合支;②过于
选择性的照射法;③曾经凝固的血管再管化;④忽略
了极细小的吻合支发生TAPS;⑤小的不典型的AV吻
合藏于绒毛板下。因此，又有些学者重新审视激光处
理两个胎盘整个交界面的方法即非选择法。近来，有
学者复习了较老的文献，在早期的应用连续羊水减量
术的文献中围生儿的存活率甚至高于激光消融术。
在近期研究中，不少发现大多数QuinteroⅠ级的患者
病情稳定而并无发展，不必做激光消融术，这种保守
性的处理避免了因激光法发生的死亡以及由于过早
施行激光消融术而后发生的复发。而且处于稳定的
Ⅰ级，胎儿发生脑部损伤的危险很小，因此QuinteroⅠ
级而病情稳定者仍以密切观察为宜。
6.4选择性毁胎为挽救一个胎儿而选择性地牺牲
另一个胎儿称为选择性毁胎。该法在激光消融术普
遍应用之前使用稍多，毁胎对象为Quintero分级Ⅲ～
Ⅳ级的受血儿。一般在孕18周后用宫内脐带结扎或
对脐带施以双极电凝法处理。由于其单胎存活率与
激光消融术相似，因此目前仅用于双胎中的畸形胎儿
或已有脑损伤的患儿。
参考文献
［1］FiskMM，DuncombeGJ，SulliranMHF．Thebasicandclinicalsci-
enceoftwin-twintransfusionsyndrome［J］．Placenta，2009，30:
379－390．
［2］dePaepeME，ShapiroS，GrecoD，etal．Placentalmarkersof
twin-twintransfusionsyndromeindiamniomonochorionictwins:amor-
phometricanalysisofdeeparterytoveinanastomoses［J］．Placenta，
2010，31:269－276．
［3］GaleaP，BarigyeO，WeeL，etal．Theplacentacontributestoacti-
vationofthereninangiotensinsystemintwin-twintransfusionsyn-
drome［J］．Placenta，2008，29:734－742．
［4］MieghemTV，EixarchE，GucciardoL，etal．Outcomepredictionin
monochorionicdiamniotictwinpregnancieswithmoderatelydiscordant
amnioticfluid［J］．UltrasoundObstetGynecol，2011，37:15－21．
［5］RossiAC，D''AddarioV．Lasertherapyandserialamnioreductionas
treatmenttwin-twintransfusionsyndrome:ametaanalysisandreview
ofliterature［J］．AmJOstetGynecol，2008，198:147－152．
［6］LoprioreE，MiddeldorpJM，OepkesD，etal．Residualanastomoses
ofafterfetoscopelasersurgeryintwin-twintransfusionsyndrome:fre-
quency，associatedrisksandoutcome［J］．Placenta，2007，28:
204－208．
(收稿日期:2012-03-15)
文章编号:1003
－6946(2012)05－325－04
选择性胎儿生长受限的
临床分型、诊断和处理
孙路明
(同济大学附属第一妇婴保健院，上海200040)
中图分类号:R714.23文献标识码:B
选择性胎儿生长受限(selectivefetalgrowthre-
striction，sFGR)，在本文是特指除双胎输血综合征
(TTTS)外，单绒毛膜性双胎(monochorionictwins)另
一个较为常见的并发症，发生率约为10%～15%。
sFGR伴有较高的死胎及早产的发生率，另由于单绒
毛膜性双胎特殊性———胎盘血管吻合的存在，其新生
儿神经系统后遗症的发生风险较双绒毛膜性双胎合
并胎儿生长受限增高。临床上，由于表现为两胎儿体
重的显著差异，sFGR常被误诊为TTTS;疾病的自然病
程及转归因不同类型及数目的胎盘血管吻合的存在，
呈现多样性，给临床的咨询带来了很多的困难，对其
的处理也远较TTTS棘手。作者参考国外最新的研究
进展，对sFGR的定义、病理生理机制、临床诊断、分类
和处理原则做一归纳及总结，供临床医生参考。
1定义
尚未形成共识，以往曾采用双胎之间体重差异
(大胎儿的估测体重-小胎儿的估测体重)/大胎儿估
测体重)大于25%作为sFGR的定义，但考虑到体重
差异很大的两个胎儿不一定伴有胎儿生长受限
(FGR)。故目前较为广泛使用的定义是:单绒毛膜性
双胎，其中一个胎儿的超声检查估测体重(estimated
fetalweight，EFW)小于相应孕周的第十百分位。尽
管这个定义可能包括两个胎儿体重均小于相应孕周
的第十百分位或一个胎儿体重小于第十百分位，两胎
儿体重差异较小的病例，但由于符合上述定义的双胎
95%以上实际同时也伴有明显的双胎体重间的不一
致(大于25%)，且应用起来方便简单，故在临床及研
究上延用至今。
2病理生理机制
导致sFGR发生、影响其自然病程及转归的因素
主要来源于两个方面。
·523·
|
|
