甲状腺功能亢进性周期性瘫痪的诊断和治疗
(附加28例临床分析)
赣南医学院第一附属医院内分泌科
吕维名洪世华许荣肖丽霞高晓梅
甲状腺功能亢进性周期性瘫痪(thyrotoxicperiodicparalysis，TPP)是甲状腺功能亢进症(甲亢)患者较常见的一种神经肌肉并发症，国内报道本症占甲亢患者的3％左右，部分以周期性瘫痪为首发症状(1)，容易误诊。2005年1月-2010年12月，我院共收治28例以周期性瘫痪为首发症状的甲亢患者，现回顾分析临床资料如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组28例，男25例，女3例；年龄18～42岁，平均31.2岁，病程2个月～2年,均为散发病例，7例有2次以上发作史。患者均无周期瘫痪家族史及服用棉籽油史。
1.2发病诱因:28例中6例无明显诱因，精神刺激7例，5例有剧烈运动或劳累，4例发病前有饱餐史，3例有上呼吸道感染史，2例有腹泻史，1例有饮酒史。
1.3临床表现:①起病缓急:28例均急性起病，意识清楚。②高代谢综合征:本组病例中16例自觉有心悸、怕热、多汗、消瘦等高代谢综合征，另12例无自觉症状。③肢体症状:全部病例均有不同程度的肢体无力症状，从双下肢近端开始，逐渐加重，渐累及远端及双上肢。急速表现为肢体对称性瘫痪，其中四肢均瘫痪16例，双下肢瘫痪12例。查体：甲状腺I度肿大21例，Ⅱ度肿大5例，Ⅲ度肿大1例，胸骨后甲状腺肿l例；瘫痪肢体肌张力减退，腱反射减低至消失。
1.4实验室检查:周期性瘫痪发作时轻度低钾(3.0-3.5mmol/L)4例(14.29%)，中度低钾(2.5-3.0mmol/L)7例(25.00%)，重度低钾(低于2.5mmol/L)17例(60.71%)。19例患者在补钾前行心电图检查，其中出现特征性低钾性u波11例，房性早搏2例，心房纤颤4例，2例心电图无明显改变。22例甲状腺功能检查FT3、FT4均明显高于正常，TSH下降，空腹血糖正常，血清镁、钙、氯均正常。
1.5治疗与转归:28例周期性瘫痪发作时均立即予补钾治疗，10％氯化钾3-5g/d加入生理盐水内静脉滴注，血钾<2.5者同时口服10％氯化钾，每24小时共补钾4-10g，肌力恢复正常后继续口服10％氯化钾24-72小时。28例均痊愈出院，四肢肌力恢复正常时间2-27小时，平均9小时。血钾恢复正常所有病例确诊为甲亢后，12例采用131碘治疗，16例使用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶治疗，避免诱因，周期性瘫痪未再复发。
2讨论
2.1发病机制:甲亢合并周期性瘫痪发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与以下因素有关(2):①过量的甲状腺激素促进Na+-K+-ATP酶的活性，促进细胞外液的钾进人细胞内，出现低血钾而诱发瘫痪。②甲亢时自主神经功能紊乱，醛固酮、胰岛素分泌增加，组织对儿茶酚胺的敏感性增强，加速钾的利用，也是易导致低血钾的原因。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加，水钠潴留，肾脏排钾增多。④甲状腺激素使肾上腺能受体对儿茶酚胺的敏感性增加，β受体兴奋，直接激活细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，促进细胞摄钾。总之，血钾降低是甲亢并发周期性瘫痪的直接原因。
2.2临床特点:甲亢是一种自身免疫性疾病，临床表现主要为高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿等，低血钾性周期性瘫痪有时是甲亢病人的首发症状和就诊原因。本病在欧、美、澳等国家少见，多见于亚洲国家，中国和日本均是容易发病的国家(3)。国内报道本症占甲亢病人的3%，男性病人多于女性病人，本组女性病例只有3例，也提示男性多发。发作时四肢呈弛缓性瘫痪，近端重于远端，下肢重于上肢，严重时可累及呼吸肌，危及生命(4)，劳累、过饱、高糖饮食、剧烈运动、酗酒等可诱发或加重(5)，本组22例即有明显诱因。发作时病人血钾常下降，ECG提示低血钾改变，部分出现心律失常，血糖、血胰岛素浓度升高。
2.3诊断依据:①有典型周期性瘫痪发作的临床表现，发作时血钾降低;②有甲亢的高代谢症候群，T3、T4升高;③补钾治疗迅速有效;④甲亢控制后肢体瘫痪多数不复发。此外，应注意与其他低钾麻痹疾病相鉴别，如原发性醛固酮增多症、肾素瘤、库欣氏综合征、胸腺瘤等。周期性瘫痪与甲亢的病程长短、病情轻重关系不大，但与甲亢病情的控制与否密切相关。当甲亢病情控制后一般均可使瘫痪发作停止，抗甲状腺药物治疗是控制瘫痪复发的关键。
2.4治疗及预后:去除诱因包括避免高糖饮食、剧烈运动、情绪激动。周期性瘫痪发作期均应给予口服和(或)静脉补钾，症状迅速缓解，肢体瘫痪多于4小时-2天恢复正常，血钾恢复正常。除了氯化钾补充治疗外，有报道(2)B-受体阻滞剂可以用于治疗甲状腺毒性周期性瘫痪，可给予口服心得安治疗。治疗甲状腺毒性周期性瘫痪时，是否把联合使用低剂量氯化钾和B一受体阻滞剂作为治疗手段，尚须更深入的研究。本组同时予131碘或抗甲状腺药物治疗，周期性瘫痪未再发作，所以应当明确最根本的是对甲亢本身的治疗。
总之，以周期性瘫痪为首发症状和就诊原因患者，应详细询间病史，全面仔细体格检查，尤其是青壮年男性患者，除周期性瘫痪外，还要想到甲亢的可能，应常规作甲状腺功能检测，以减少或避免甲亢合并周期性瘫痪的漏诊、误诊。
参考文献
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