集体备课讲稿
课程名称诊断学
教材《诊断学》人卫版第6版主编陈文彬
授课章节第三篇病历书写第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法
授课对象五年制预防医学专业
授课时间学时:2学时
备课时间地点内分泌内科主任办公室
主讲人吕维名主持人高晓梅
参加人员吕维名高晓梅许荣肖丽霞魏晓军
一、教学目的与要求:
1.掌握病历书写的基本规则和要求。
2.了解病历书写的种类、格式与内容。
3.掌握疾病诊断的步骤及疾病临床诊断的内容。
4.了解临床思维的方法。
二、教学重点、难点、疑点:
重点:病历书写的格式与基本内容,特别是入院病历。
难点:主诉、现病历和首次病程记录等的书写。
疑点:
三、教学方法:
1.运用典型病例进行教学。
2.突出重点、抓住难点、解析疑点。
3.语言、手式和多媒体应用,需要强调的内容适当进行板书。
四、教具或教学手段:
CAI软件、CAI设备各1套、激光笔1支。
五、教学内容和步骤及时间分配
病历书写
第一章病历书写的基本规则和要求(20分钟)
一.对书写内容的要求
1.应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出和层次分明。
2.诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合《国际疾病分类》的要求。
3.过敏药物名称用红笔写。
二.格式及文字、言辞的要求
1.书写工具:蓝黑色或碳素墨水钢笔。
2.改错方法:在错字名上用双横线标示。
3.文字:用中文,规范汉字,标点符号正确,书写工整。
4.规格:严格按各种资料的规范格式书写。
5.时间:各项记录应注明年、月、日,首次病程记录、急诊、抢救注明时、分。写法:2005-02-2516:00
6.楣栏及页码:应填齐。
7.签名:在右下角签名。
8.辞语:表达准确、语句简练通顺、用医学术语。
三.病历书写中的时间要求
1.危急者:及时完成,因抢救也应在抢救结束后6小时内据实补充。
2.住院病历(入院记录):24小时内完成。
3.24小时内入、出院(死亡)病历24小时内完成。
4.带教老师修改病历:在72小时内完成。
5.首次病程记录:8小时内完成(上级医师写)。
6.日常病程记录:一般每天记录一次;危重者随时记录;病情稳定者至少3天记一次;稳定的慢性病、恢复期至少5天记一次;入院后及手术后应连续记3天。
7.上级医师查房记录:主治医师以上人员首次查房记入院后48小时内完成;危重病人随时有高级职称医师查房记录;稳定的慢性病、恢复期病人高职医师酌情查(一般3~5天有一次查房记录);手术后3天内要有上级医师查房记录。
8.交(接)班记录:交班记录及时完成(<3天者可不写=;接班记录于接班后24小时内完成
9.阶段小结:每月一次
10.转出(入)记录:转出记录及时完成;转入记录24小时内完成
11.死亡记录:及时完成;记录方法:基本同出院记录,但要有抢救的内容及死亡时间等。
12.死亡讨论记录:患者死后一周内完成,死亡讨论由科主任等高职医师主持。
13.出院记录:及时完成
14.手术记录:及时完成
15.门(急)诊病历:及时书写;门(急)诊病历项目也应书写完整,但可精简。
第二章病历书写的种类、格式与内容(18分钟)
第一节住院期间病历
一.住院病历
1.一般项目:姓名、性别、年龄、出生地(省市县)、民族、职业、工作单位、住址、供史者及可靠程度、入院日期、记录日期。
2.主诉:就诊的主要原因—症状、体征及持续时间,要精炼一般20字左右。
3.现病史
(1)起病情况—时间、缓急、前驱症、病因或诱因。
(2)主症特点—部位、性质、持续时间、程度等。
(3)病情发展与演变—持续/间歇;加重/渐好及因素。
(4)伴随症状:时间、特点、演变过程等。
(5)与鉴别诊断有关的阴性资料。
(6)诊疗经过:何时、何处、何法诊疗及效果。
(7)病后一般情况:食、便、神、力、眠情况。
4.既往史:记录与疾病和健康有关的情况。
5.系统回顾:按系统逐项记录。
6.个人史:记录与生活、学习、工作、环境有的情况。
7.婚姻史:未婚,已婚,结婚年龄、配偶健康等。
8.女性记录月经史及生育史:月经公式举例:13.3~5/28.2005-2-20;月经量、色、痛经、白带情况;生育及计划生育情况。
9.家族史:亲属健康及疾病情况等。
10.体格检查:按项目及内容逐项记录;专科应记录专科情况。
11.实验室及器械检查:本院所作应标明日期;外院所作应注明医院及日期。
12.摘要:简明扼要、高度概括,<300字。
13.初步诊断:主病、并发症、伴发病;包括病因诊断,病理和功能诊断。
14.入院诊断:由主治医师确定。
15.修正诊断:上级医师确定。
16.医生签名:上级医师/实习医师。
二。住院期间常用医疗文件
(一)入院记录
与入院病历的主要区别:免去系统回顾和摘要,既往史、个人史、月经生育史、家族史及体检记录稍简单些。
(二)再次住院病历(记录)
1.旧病:上次住院前病史摘要十上次出院后的情况(重点)。
2.新病:按新病历写,将旧病写入既往史。
3.既往史、个人史、家族史:参阅前病历十补充新情况。
(三)24小时内入、出(死亡)记录
1.24小时内入、出院记录:一般情况、主诉、简要病史及体检、入院诊断、治疗经过、出院时间、出院情况及诊断、出院医嘱、医师签名。
2.24小时内入、死亡记录:基本同上,注明死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名。
(四)病程记录
1.定义:是病人入院后经治医师对病情及诊疗过程的连续记录。
2.内容:病情变化、重要的检查结果分析、上级师意见、会诊意见、分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由,告知的重要事项等。
3.首次病程记录内容:#病例特征、诊断依据(难者的鉴诊断诊疗计划。
4.要求:确切、重点突出,有分析、判断、综合。
5.病程中的各种特殊记录
上级医师查房记录:补充问查,明确诊断,指导治疗。
交(接)班记录:总结病情,提出注意事项,制定诊疗计划。
会诊记录:包括申请会诊记录及会诊记录,申请会诊记录包括病历摘要、会诊理由和目的;会诊记录要有会诊意见等。
转出(入)记录:包括病历摘要,转科目的及注意事项或转入后诊疗计划。
病例讨论记录:包括参加人员和讨论意见。
出(转)院记录:包括病历摘要,出院诊断、出院情况、出院医嘱等。
术前讨论记录:包括术前准备、指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。
术前小结:包括病历摘要、手术指征、手术名称和方式、麻醉方法、注意事项等。
手术记录:主要记录手术过程等。
手术后病程记录:包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、简要经过、术后处理措施、特别注意观察的事项。
抢救记录:包括病情变化情况、抢救时间及措施等。
死亡记录:包括病历摘要、死亡原因、死亡诊断等。
死亡讨论记录:记录参加人员和讨论意见等。
6.知情同意书
(1)依法履行告知义务并立字据。
(2)适用范围:手术、特检、特疗、实验医疗医学美容等。
(3)告知对象:患者、近亲属、法定代关系人。
(4)告知内容:病情、措施、目的、可出现的并发症、医疗风险等。
第二节门(急)诊病历
一.封面填写要求:完整。
二.初诊记录主要内容:时间、主诉、简要病史、重点体检、辅检及结果、初诊、处理、签名。
三.复诊记录:病情及体检主要写变化的内容。
第三节常用检查申请单的书写要求
1.填写完整。
2.简明书写病历摘要、诊断、目的。
3、其他:急诊注明“急”,特殊体位等应注明。
第三章医疗机构病历管理规定(2分钟)
主要内容:制度、保管人员、借阅、复印、归档、封存等
要求:记住允许及禁止的条款
诊断疾病的步骤和临床思维方法
第一章疾病诊断的步骤(15分钟)
现代汉语词典:在检查病人的症状之后,判断病人的病症及其发展情况,就称为诊断。我们认为:诊断就是把问诊、查体、辅助检查所得的资料经过分析、综合、推理和判断,作为合乎客观实际的结论。
诊断的三个步骤
(一)收集资料:收集资料是诊断中最基本的一步。要注意真实性、系统性、全面性、先进性。
1.真实性;2.系统性;3.全面性(完整性);4.先进性。
还要注意的几个问题:1.临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。2.临床医师要尽可能的熟练阅读各种影像检查图片。
(二)分析综合、提出初诊
常用的诊断方法有:
1.直接诊断法:对一些比较简单的疾病,抓住重点再做1~2项辅助检查即可确诊,称直接诊断法。
2.比较分析诊断法:适用于病情复杂,临床特点不明显的病例。先列出临床特点,然后将可能的疾病逐一进行比较,再补充重要的辅助检查,并达到确诊的目的,称比较分析诊断法。
3.逻辑推理诊断法:
4.试验治疗诊断法:
(三)反复实践,验证诊断
许多疾病是复杂的,可变化的,故初步诊断≠正确诊断,上级医师的结论也≠正确诊断,如有新的证据要及时修正诊断。
第二章临床思维方法(20分钟)
(一)临床思维的两大要素
1.临床实践
2.科学思维
(二)临床诊断的几种思维方法
1.直接诊断法:
2.比较分析诊断法:
3.逻辑推理诊断法:
4.试验治疗诊断法:试验治疗诊断法应用原则①良、恶性病诊断不清时,按良性病治疗;②所疑疾病危急,不治可能危及生命时;③试验治疗的方法对病人无致命性打击;④被试验治疗的疾病必须是效果确切的。
(三)诊断思维中应注意的问题
1.现象与本质
主要与次要
2.局部与整体
3.典型与不典型
(四)诊断思维的基本原则
1.实事求是原则。
2.简化思维程序原则。
3.“一元化”原则。
4.用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则。
5.首先考虑可治性疾病的原则。
6.首先考虑器质性疾病的原则。
(五)临床思维误区
第三章临床诊断的内容和格式方法(5分钟)
(一)诊断的内容与格式
1.病因诊断
2.病解诊断
3.病生(功能)诊断
4.并发症的诊断
(二)诊断书写要求
六、小结:
1.本课的主要内容:病历书写的基本规则和要求、病历书写的种类、格式与内容。诊断的三个步骤、确定诊断时的注意事项。
2.本课的重点:病历书写的基本格式及基本内容,特别是入院记录。
七、课外作业:
1.了解在病历书写中有哪些时间方面的要求?
2.病历书写有哪些种类及格式?
3.如何书写主诉、现病历和首次病程记录?
4.了解上级医师查时间和记录有何规定?
5.诊断的步骤及确定诊断时的注意事项?
6.诊断的基本内容?
八、教学体会:
1.与临床知识联系较紧密,学生学习时有时理解较困难。
2.病历书写条条框框、格式较多,学生学习时感到枯燥无味。
3.学生还没有学习临床课程,对诊断疾病的步骤和临床思维方法不感兴趣。
讨论内容
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