危重病人营养支持指导意见（草案）
2006年5月
工作小组成员（按姓氏笔划）
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1.5危重病人能量补充原则
合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。创伤患者第一周为30kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55kcal/kg?day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。
对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/kg?day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。
由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg?day）。（C级）
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2肠外营养支持（PN）
2．1应用指征
不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU24小时）的EN相比，前者感染性并发症明显降低。。近年来，对过度喂养”危害的认识，使PN实施的ICU病人发的营养支持方式。
胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，（Partialparenteralnutrition,PPN）BragaM,GianottiL,GentiliniO,etal.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine-yearexperience.ClinNur2002;21:59-65
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2．2经肠外补充的主要营养素及其应用原则
【碳水化合物】
碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量的主要部分葡萄糖是蛋白质合成代谢所必需的物质是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，其他糖、山梨醇等亦可作为能量的来源。胰岛素葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，氧化代谢障碍利用受限增加CO2的产生，增加呼吸肝脏代谢负担等。:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。WolfeRR&MartiniWZChangesinintermediarymetabolisminseveresurgicalillness.WorldJournalofSurgery2000;24,639–647.
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【脂肪乳剂】
脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的热量其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω3FA）提供能量占总能量的1－2％0.5％时MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。
危重成年脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质（NPC）的0％～50％，1～g／kg·。脂肪乳剂须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。SuchnerU,KatzD，FurstPetal.Impactofsepsis,lunginjury,andtheroleoflipidinfusiononcirculatingprostacyclinandTxA2.Intencaremed2002Feb;28(2):122-129
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【氨基酸/蛋白质】：
一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，，（EAA）（NEAA）EAA与NEAA的比例为1:1～1:3，ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/kg?day。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150~100kcal:1gN。
临床研究表明，BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤病人的研究显示，应用强化支链氨基酸（36％BCAA）的复方氨基酸液的TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。
推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。（B级）
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但对于重症病人的需要量、生物利用度补充的效果尚无明确报道NovelliGP,AdembriC,GandiniE,etal.VitaminEprotectshumanskeletalmusclefromdamageduringsurgicalischemia-reperfusion.AmJSurg.1997;173:206-209
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2．3肠外营养支持途径与选择原则
肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。
经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU病人，可选则此途径给予PN支持。
荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。2项II级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应更换。DavidC.McGee,M.D.,andMichaelK.Gould,M.D.PreventingComplicationsofCentralVenousCatheterizationNEnglJMed2003;348:1123-33.
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3肠内营养支持（ENBraunschweigCL,LevyP,SheeanPM,etal.Enteralcomparedwithparenteralnutrition:ameta-analysis.AmJClinNutr2001,74:534-42.
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多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时
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【肠内营养的禁忌症】
当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。
3.2肠内营养途径选择与营养管放置
肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。
（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。
（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。
（3）经皮内镜下（PEG）：PEG是指经皮内镜下空肠造口术PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。
推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）
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3．3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p(0.05）。
6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥，应停止降低。DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal:Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:Arandomizedtrial.Lancet1999;354:1851-1858.
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3.4常用肠内营养的制剂选择
不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人
配方 主要营养物组成
特点
适用病人 碳水
化合物 氮源 脂肪 整蛋白
配方 双糖 完整蛋白 长链或
中链脂肪酸 营养完全，可口，价廉 胃肠道消化功能正常者 预消化
配方 糊精 短肽或
短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃肠道有部分消化功能者 单体配方 葡萄糖 结晶氨基酸 植物油 易消化，吸收 用于消化功能障碍患者 免疫营养配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加谷氨酰胺、鱼油等 创伤病人、大手术后病人 匀浆膳 蔗糖 牛奶鸡蛋 植物油 营养成分全面，接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能 组件膳 单一的营养成分 适合补充某一营养成分 低糖高脂配方 双糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供50％以上热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方 双糖 完整蛋白
植物油 热卡密度高 适合限制液体摄入的病人 膳食纤维配方 双糖 完整蛋白
植物油 添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症病人
3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。
重症病人的营养支持－营养制剂的选择
不同危重症的代谢特点与营养支持原则
4．1Sepsis和MODSSepsis和MODSSepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白-能量营养不良（protein-energymalnutrition）。对严重sepsis病人的研究中发现，LBM的丢失速度为每天0.5%-1%。前10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏。即使提供充足Sepsis和MODS70%；给予≥2.2g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。
推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130cal:1gN（D级）。
支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义。一项多中心、随机、对照的临床研究证实，在sepsis病人静脉补充强化支链氨基酸的氨基酸液（45%BCAA）1.1-1.5g/kg.d，较对照组（平衡氨基酸）1.5g/kg.d能够明显降低死亡率。另一项前瞻性临床研究还显示，额外补充支链氨基酸可以有助改善氮平衡，减少肌肉蛋白质的分解代谢。有4项研究显示高支链氨基酸和低支链氨基酸在死亡率上无显著差异，目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方。
谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。
一项前瞻、随机、多中心、双盲临床研究表明，在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化剂、(-3脂肪酸的病人与未添加这些物质的病人比较，其住院时间、住ICU时间、机械通气时间、感染率和死亡率等方面均无显著差异。另一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、E、β-胡萝卜素、锌、(-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。一项meta-分析也显示，sepsis病人应用免疫增强型肠内营养使死亡率增加。也有临精氨酸MullerTF,MullerA,BachemMG:Immedietmetaboliceffectofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntenCareMed1995;21:561-566.
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4．2创伤病人的营养支持
严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PN＋EN）的随机临床研究证明，后者（PN＋EN组）的死亡率明显高于TEN组病人，全肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。
研究表明，烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82％的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。
推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）
虽然肠内营养能更好地维护肠道粘膜屏障的完整性，但由于颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，在这类病人营养途径选择时应考虑到这一问题。一项研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养。有鉴于此，试图在早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TEN）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。
虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天则病人可达到90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。
推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）
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4．3急性肾功衰竭病人的营养支持
4．3．1急性肾功能衰竭代谢变化
急性肾功能衰竭（Acuterenalfailure，ARF）是指肾脏排泄功能的可逆性的急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，以及蛋白质与能量的代谢。已经存在的或医院获得性的营养不良是导致ARF高死亡率的一个重要因素。因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分。以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCrARF病人的生存率。
由于ARF的复杂性和差异性，营养支持的很多重要问题仍然没有取得共识。总的来说，ARF病人营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响。
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4．3．2急性肾功能衰竭病人的营养支持
尿毒症本身和由急性疾病引起的应激反应可以引起营养底物利用的明显变化。在营养支持过程中必须考虑蛋白质（氨基酸）、碳水化合物、脂代谢异常以及电解质、液体负荷、酸碱平衡等改变的规律。目前基本认为ARF本身对能量代谢没有直接影响，热卡需要量更多的决定于基础疾病和当前病人状态。
ARF病人体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制这种状态一直是营养支持的一个重要方面。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。
ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。所以ARF时的氨基酸的摄入仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。
接受肾替代治疗的病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡。
ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制重症病人非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及对血糖的影响。
ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。
ARF期，体内微营养素也发生了明显的改变。电解质紊乱是临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。1,25-二羟骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环孢素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。
微营养素的另一个方面是维生素的代谢。水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。VitB1和B6VitC过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性Vit常常缺乏，尤VitD因肾脏羟化作用下降而更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非常清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。
推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）
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4.4肝功能不全及肝移植围术期的营养支持
4.4.1肝功能不全病人的代谢特点
肝脏是营养物质代谢的中心器官，随着慢性肝病的病情进展，蛋白质能量营养不良逐渐加重，在肝功能代偿期发生率20%，而在肝病失代偿期发生率达60%，营养不良使肝病患者腹水、出血、感染及肝性脑病发生率增加，并影响肝脏功能，加速疾病进程。合理的营养干预能减缓病人全身衰竭的进一步发展和改善肝细胞代谢。
肝脏在碳水化合物代谢中地作用为储存糖原及进行糖异生。肝功能不全时肝糖原储存减少，且因胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能障碍，机体对糖耐受下降，易出现血糖紊乱，糖作为能源物质供能减少，脂肪成为主要能源物质，且糖异生增加。
肝脏在脂肪代谢中的作用为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化，肝功能不全病人胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸（亚油酸和-γ亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，其程度与营养不良的严重程度及肝病严重程度相关。
肝脏在蛋白质代谢的作用为合成蛋白，分解芳香族氨基酸及将氨转化为尿素，肝功能不全患者蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症，使器官功能障碍、免疫力下降和腹水增加，加速肝功能不全的进展，此时积极的蛋白补充与合理的营养支持在一定程度上能改善氮平衡，减缓营养不良的进展。肝功能不全发展至肝性脑病时，氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍，导致血氨浓度增加，且芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）在肝内分解障碍，支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）在肝外分解增加，血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促进肝性脑病的发生。
肝功能不全时食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K15%-20%的肝硬化病人表现为代谢率增高，25-30%病人表现为代谢率下降，其能量消耗实测值个体差异大，与Harris-Benedict(H-B)公式预测值相关性差。如无条件实测能量消耗量，肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kg·d，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。
因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担,导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血酯廓清障碍,以及免疫功能下降。
在早期肝硬化患者，蛋白质分解增加，低蛋白血症加速了肝细胞损害及肝功能不全的进展，此时补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kg·d。
在肝病终末期，增加蛋白的摄取可能导致血氨增加，加速肝性脑病的发生，蛋白摄入量可减至0.5g-1g/kg·d。对于儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入不必过多限制，原因是分解代谢亢进和生长发育对蛋白的需要，蛋白质摄入量可2.5g-3g/kg·d。富含支链氨基酸的氨基酸液能纠正肝衰病人血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有证据表明补充支链氨基酸能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病。，
肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。
2）营养途径的选择
肝功能不全病人早期能耐受正常饮食，合并中度至重度营养不良时，需通过口服或管饲加强肠内营养，一日进食次数可增加至4-7次以降低营养的不耐受、减少低血糖的发生，但在肝功能不全并食道静脉曲张出血时，放置肠内营养管时应注意食道粘膜的损伤和诱发消化道出血，但并非绝对禁忌。合并肝硬化腹水病人行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏，故应慎重。
当肝功能障碍病人食欲下降且消化吸收障碍，导致严重营养不良，此时可通过肠外营养补充能量与氨基酸、微生素和微量元素。
推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）
推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）
4.4.3肝移植术后营养代谢特点
尽管肝脏移植解决了肝脏代谢的紊乱，但肝移植病人术前多伴营养不良，术后又处于严重应激后的高分解状态，积极的营养支持仍非常必要。手术后应激反应及大量皮质激素的使用导致高糖血症更为明显，糖的利用减少。但过多的脂肪供给可导致脂肪廓清障碍，机体免疫抑制及网状内皮系统对内毒素清除障碍。因此，营养支持时需加强代谢及肝功能等的监测。
肝移植术后早期电解质紊乱较常见，胃液引流、胆汁引流和腹腔引流使电解质丢失增加，大量使用利尿剂使血钾、磷、镁迅速下降，大量血制品输入、激素、环孢霉素和FK506可导致高钾和其它电解质紊乱（如高钠），环孢霉素还可加重镁和磷的丢失，另外移植术后病人食欲改善重新进食使血钾、磷、镁进一步下降，必须严密监测血清电解质的浓度。
4.4.4肝移植术后营养支持原则
多数研究表明积极的营养支持有助于改善肝移植术后氮平衡，减少ICU停留时间，减少医院消费，减少移植后感染的发生，尤对于接受肝移植的儿童，营养支持应更为积极，术后立即营养支持有助于患儿更为容易的脱离呼吸机，减少感染发生，加快伤口愈合。
肝移植术后代谢率增高，实测静息能量消耗（REE）1.2-1.3倍，因移植术后应激状态及正处恢复期肝功能，热量提供可从20-25kcal/kg.day开始，糖脂比6：4或5：51g-1.5g/kg·d。此外，必须严密监测血清电解质的浓度,并根据检验结果及时纠正肝移植术后的电解质紊乱。
肠内营养是肝移植术后的最佳营养途径，很多研究已表明术后早期肠内营养较肠外营养使病人获益更大，并有助于降低感染发生率、减轻对应激的代谢反应、营养支持相关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用。因此，对合并营养不良的肝移植病人，推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的肠内营养制剂。能口服摄食时，肠内营养逐渐减量，至术后5-7天，过渡到正常经口摄食。
不能接受EN的病人，术后立即给予肠外营养较未给予营养支持的常规，可使营养不良病人ICU停留时间缩短，氮平衡改善。但比较此类病人应用高支链氨基酸与平衡氨基酸对预后的改善方面并未显示出优势。不伴有营养不良且术后几天内能很快进食者可以不给肠外营养，术后3-4天开始流质饮食，逐渐过渡至普通饮食。
推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级）
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4．5．2重症急性胰腺炎营养支持要点
为使“胰腺休息”，减少胰腺分泌，禁食是SAP早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此SAP病人需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高，EN不仅SAP早期经空肠喂养明显胰腺外分泌，“肠道休息”以减少营养对胰腺刺激的观念必须予以纠正EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。肠麻痹不耐受肠内营养，肠外营养2个小样本量临床研究结果提示-谷氨酰胺双肽可以减少炎症介质的释放和感染的发生尚需通过大样本量临床研究予以确定GangZhao,Chun-YouWang,FangWang,etal.Clinicalstudyonnutritionsupportinpatientswithsevereacutepancreatitis.WorldJGastroenterol2003;9:2105–2108
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4.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持
4.6.1慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性、进行性阻塞性通气功能障碍。COPD病人多合并营养不良，发生率可达20-60%。其原因可能与病人主动摄食减少，胃肠道吸收功能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。
【】REE比预计值明显增高。
COPD患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，但患者可以保持正常体重；而后期的COPD患者与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。
【】COPD病人中应用促合成激素，如人重组生长激素（rhGH0.15IU/kg.d，3周）rhGH会增加死亡率。因此仅在营养供给充足，但蛋白质合成仍未改能改善，或考虑由于呼吸肌力不足而导致撤机困难的呼吸衰竭病人，使用rhGH可能获益。
有研究表明对稳定期COPD病人补充1,6-FDP纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。
推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）
推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）
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4.6.2ARDS的代谢特点及营养支持原则
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是由肺部原发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应，进一步导致肺泡渗液增加，血氧下降，呼吸窘迫的一种综合征。不同于其它类型的急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支气管哮喘急性发作），ARDS存在着明显的全身炎症反应，并伴随着体内各种应急激素及多种细胞因子和炎症介质的释放。
【ARDS】sepsis，创伤等）类似，其REE可达到预计值的1.5-2倍。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。
ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。
ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。
ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。
【】ICU时ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPA，GLABALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项1级临床研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。
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4．7心功能不全病人的营养支持
4．7．1心功能不全病人的代谢特点
心功能不全系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩及/或舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，是一种以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征的临床综合征。
心功能不全常导致不同程度的营养不良，严重者可出现体重下降、消瘦、低蛋白血症等心脏恶病质表现。其营养代谢改变主要表现为：
胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍，这是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因；
交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显于合成代谢(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供20~30kcal/kg.d。7:3或6:4；0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1。中长链MCT/LCT)混合（1）应经常监测血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢）直至稳定（TPN）糖尿病或的应减慢输糖的速度，同时严密监测血糖、尿糖。（2）24小时出入液体量等。
推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）
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5营养支持的相关问题
5.1特殊营养素的药理作用
5.1.1谷氨酰胺在重症病人的应用
谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissuespecificnutrient)。由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。肠外补充≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。
有关Gln对预后影响的三项I级和三项II级的临床研究显示，添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些临床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般>5～7天。可通过中心静脉或周围静脉输注。
最近的一些随机对照临床研究观察了静脉补充Gln对急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染的影响，与标准的PN相比，添加Gln的PN，可使继发感染率明显降低，急性胰腺炎病人从52%降低到20%，急性腹膜炎病人从75%降低到23%，外科大手术后从45%降低到27%。虽然上述三组研究的病例数偏小，但值得注意的是，急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术患者一旦继发感染，其病死率将明显增加。因此，条件允许的情况下，急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术的患者可考虑静脉补充Gln。
推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）
推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）
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有临床研究显示，与常规的肠内营养比较，肠道补充Gln，并不能明显降低重症病人的病死率，也不明显降低感染并发症。对于烧伤病人的研究表明，大面积烧伤病人，添加Gln的肠内营养支持，使创面感染率明显降低，住ICU时间与住院时间缩短，住院费用降低。因此，对大面积烧伤病人肠道补充Gln可能是有益的。此外，对于某些合并肠屏障功能受损（如肠道炎性疾病）、Gln体内水平较低或丢失过多的接受肠内营养的重症病人，经肠道补充Gln也是需要的。与肠外营养不同，肠内营养的蛋白质中含有谷氨酰胺。因此，对于使用整蛋类肠内营养制剂或添加Gln的肠内营养制剂的病人，无需常规再额外经肠道补充谷氨酰胺。
推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)
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5.1.2精氨酸在ICU重症病人的应用
精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%～3%，静脉补充量一般10～20g/d。
有关严重应激状态下重症病人的多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率。也有研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率。临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。
推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）
推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）
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5.1.3鱼油在重症病人的应用
鱼油（ω-3PUFA）：ω-3PUFAs通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（ω-6PUFAs）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。ω-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为有效的免疫调理营养素。
5项1级和2项2级临床研究显示，腹部手术后重症病人补充鱼油脂肪乳剂，有助于改ARDS病人的2项1级临床研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。欧洲最新报导的一项前瞻、多中心研究显示，对接受TPN治疗的661例腹部大手术、腹腔感染以及包括颅脑外伤在内的多发创伤等重症病人，静脉补充10％鱼油脂肪乳剂，结果显示：鱼油组病人住ICU时间与住院时间缩短，抗生素用量减少，病死率得到改善。且上述效果呈剂量依赖特性。总之，添加鱼油（0.1~0.2g/kg?d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。
推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）
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5．2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗
应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。多项前瞻与回顾性临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低各类ICU重症病人的病死率，特别是外科重症病人，严格血糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病人的病死率明显降低，使其它并发症的发生率亦有明显下降，如感染、sepsis、需要血液净化治疗ARF病人的发生率，以及多神经病变等。缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用。对于住ICU>5天的重症病人，严格控制血糖（≤110mg/dl）对病死率的改善更为明显。近年来，对于非手术的内科重症病人的研究显示，不同水平的血糖控制，虽然总的病死率改善未获得有统计学意义的改善，但在降低医院内获得性肾损害的发生、缩短机械通气时间和ICU住院天数等方面，严格血糖控制仍可获得有显著意义的改善。因此，正确处理重症病人的应激性高血糖，对于提高其综合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗，严格将血糖控制在理想范围。
关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。在强化胰岛素治疗中应当注意：①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比。与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。
推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）
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5.3生长激素在重症病人的应用
生长激素（GrowthHomone，GH）属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质80年代后基因重组生长激素问世并被广泛应用于临床，在创伤、脓毒症、营养不良和呼吸机依赖等重症病人有许多基础和临床研究，现就生长激素在ICU重症病人的应用提出以下建议和重症病人重症病人重症病人GH，GH时应注意监测和控制血糖。GH与恶性肿瘤的关系在体外细胞培养、动物实验以及人体临床研究还存在不同结果和争议，因此rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度。
推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素生长激素Kissmeyer-NielsenP,JensenMB,LaurbergS.Perioperativegrowthhormonetreatmentandfunctionaloutcomeaftermajorabdominalsurgery.Arandomised,doubleblindcontrolledstudy.AnnSurg1999;229:298-302.
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危重病人营养支持指导意见（草案）
28
病人能经口进食吗?
经口进食(能摄入80％以上的营养)
是
否
胃肠是否有功能？
无
肠外营养
有
是
预消化配方
消化吸收功能？
否
是
膳食纤维配方
肠道功能问题？（腹泻便秘）
否
是
低糖配方
高血糖？
标准配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
否
是
高血脂？
低脂配方
是
否
时间长于6周
经皮内镜下胃造口（PEG）
经皮内镜下空肠置管（PEJ）
鼻胃管
鼻空肠管或
鼻十二指肠管
无
有
误吸危险
肠内营养途径
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