糖尿病知识问答
糖尿病有哪些危害（并发症）？足病（足部坏疽、截肢）、肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、眼病（模糊不清、失明）、脑病（脑血管病变）、心脏病、皮肤病、性病等是糖尿病最常见的并发症，是导致糖尿病患者死亡的主要因素。
2010年的糖尿病诊断标准
．糖化血红蛋白A1c水平≥6.5%。
．空腹血糖FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入。
．口服糖耐量试验时2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。
．在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。
在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。高血糖造成人体处于高渗状态，对全身脏器均可造成损害，时间长了就会出现各种并发症。血糖理想的控制标准：血糖达标讲究“5678”，即空腹血糖低于5.6mmol/l、餐后两小时血糖不要超过7.8mmol/l。老幼控糖，宽松一点对于60—70岁的老年患者，若身体状况尚好，没有低血糖风险，也没有明显大小血管并发症，应尽量将各项指标控制到接近正常，即糖化血红蛋白小于等于6.5%，空腹血糖小于等于6.2mmol/l，餐后两小时血糖在8mmol/l以内。
年龄在70岁以上的新发患者，即使身体状况良好，无并发症，也不应强化降糖。若伴有心脑血管疾病，或经常出现低血糖，承受不了强化降糖引起的低血糖风险，上述三个指标达到7%—7.5%、7—9mmol/l及8—11.1mmol/l即可。如果已出现严重的心脑血管及肾损害，糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后两小时血糖达到9%、9mmol/l、15mmol/l就行。小于6岁的儿童，糖化血红蛋白可在7.5%—8.5%之间;6—12岁儿童的糖化血红蛋白应小于等于8.0%;13—19岁青少年的糖化血红蛋白值要小于等于7.5%。年轻病人、有并发症者及面临手术的患者，必须严格降糖。年轻患者应尽量将空腹血糖控制在6.1mmol/l以下，餐后2小时血糖低于8mmol/l，糖化血红蛋白小于等于6.5%。
①健康教育②饮食治疗③体育锻炼④自我监测血糖⑤药物治疗⑥手术治疗
5、糖尿病患者怎样饮食？①碳水化合物含量：约占饮食总热量的50%~60%。蛋白质：占总热量的10%~15%。脂肪：＜总热量的30%
②合理配餐：可按每日三餐分配为1/5、2/5、3/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。
6、糖尿病应怎样进行运动治疗？①快慢步行②室内运动③床上运动④慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、打球、游泳、跳韵律操等
7、糖尿病能治愈吗？什么方法能治愈糖尿病？可靠吗？能。胃转流手术是目前可以实现临床治愈糖尿病的唯一方法。早治疗的病人，恢复就会更快更彻底。胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合。
10、口服降糖药物有那些？①、促进胰岛素分泌剂：磺脲类（格列齐特、格列吡嗪等）；非磺脲类（瑞格列奈）。②、双胍类（二甲双胍）。③、A葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：阿卡波糖。④、胰岛素增敏剂：罗格列酮。
11、糖尿病患者怎样应用胰岛素？适应证：①?1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。②?2?型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后?HbA1c仍大于?7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。③?新发病并与?1?型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。④?在糖尿病病程中（包括新诊断的?2?型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。⑤?对于血糖较高的初发?2?型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，?而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转?β?细胞功能，?故新诊断的2?型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。⑥?还有一些特殊情况下也须应用胰岛素治疗：围手术期；出现严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素度过危险期，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、感染等；出现严重慢性并发症，如糖尿病足、重症糖尿病肾病等；合并一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等；妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时，需用胰岛素治疗，禁用口服降糖药。⑦?继发性糖尿病和特异性糖尿病人。?常见胰岛素制剂
胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。人胰岛素如诺和灵系列，胰岛素类似物如诺和锐、诺和锐30、诺和平。按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物），常见速效胰岛素类似物如诺和锐，长效胰岛素类似物如诺和平。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。
胰岛素制剂选择及使用原则：
①急需胰岛素治疗者用短效类，如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前1/2小时注射，每日3～4次，剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。
②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。
③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂，每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内，应先抽取RI，然后PZI。
④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时，常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注，
⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右。
⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗。
胰岛素剂量必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化为公式计算。影响因素有：
①进食量；
②体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；
③精神情绪紧张状态使需要量增高；
④胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体，有抗体时剂量常须加大；
⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量；
⑥胰岛素保管情况，夏季高温季节须4～10℃冷藏；
⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降，剂量须加大；
⑧肥胖及体重，脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比，肥胖者较不敏感剂量往往偏大，消瘦者较敏感，剂量偏小；
⑨其他内分泌病和妊娠，有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加，妊娠末三个月时也常增加；⑩肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降低，当肝肾功能衰竭时，灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消。胰岛素反应有全身及局部反应两类。全身反应有：
⑴低血糖反应：最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸，甚而出现神经症状，如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重，甚而昏厥、抽搦、状似癫痫，昏迷不醒，以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量，分析病情，以防再发。在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应），由此常导致脆性型，必须尽量避免。
⑵过敏反应：少数病人有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少，引起过敏极罕见，或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。
⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。
⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊，由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视。但此属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。
局部反应有：
①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生，多见于NPH或PZI初治期数周内，由于含有蛋白质等杂质所致，改变注意部位后可自行消失，不影响疗效。
②皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛，可影响吸收，须更换注射部位而保证治疗。
胰岛素抗药性
很少数病者有胰岛素抗药性，每日胰岛素需要量超过200U，历时48小时以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究，大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体，一般属IgG类，尤以牛胰岛素易于产生。因而，此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。
处理方案：
①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生，缓解抗药性；
②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合；
③在抗体浓度明显增高的患者，必要时可试服强的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少，见效后渐减，停强的松。治程中，须密切观察病情和血糖，以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。
胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年，前者国外开展较多，已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多成就，国内已试用于临床，但每例约需8～10个活胎儿胰脏，大都仅能减少胰岛素注射量，长期疗效，尚待观察，排异反应等问题尚待解决。
使用注意：开始胰岛素治疗后应继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。?胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化，按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案，尽早控制血糖平稳达标。
胰岛素使用七大误区
合理应用胰岛素在控制糖尿病的急性代谢紊乱、防治各种慢性并发症方面具有不可替代的作用。现在部分患者对胰岛素存在以下误解：①“胰岛素是治疗糖尿病的最后一招。”糖尿病患者在很多情况下需要胰岛素治疗，如1型糖尿病、出现急性并发症、合并重症感染、围手术期、妊娠、2型糖尿病口服降糖药效果不理想等。部分糖尿病患者在某个阶段需要使用，但以后还可以改用口服药治疗。②“打胰岛素会上瘾。”胰岛素是人体按需分泌的激素，医生之所以使用胰岛素，是因为患者体内的胰岛素已不能满足正常需要，对缺陷进行补充是必须的。一旦血糖被控制住，就可以考虑减小剂量或停用。但对于口服药失效或有严重并发症的患者，可能需要长期使用。③“胰岛素特别容易引起低血糖。”低血糖确实是胰岛素治疗较常见的不良反应，但通过合理的生活方式干预、定期监测血糖，适时合理地调整剂量，注射胰岛素引起的低血糖是可以减少或避免的。④“打胰岛素会发胖。”胰岛素是一种促生长激素，应用后可能导致体重增加，但只要剂量合理、控制饮食、适当运动或配合减轻体重的药物，能使体重基本稳定。另外，不同胰岛素对体重的影响是不同的，有些胰岛素对体重影响小，具有优势。⑤“打胰岛素很疼。”目前注射胰岛素的专用针头都有光滑的外涂层，且针头非常细，注射时几乎不会感觉到疼。另外，常用注射部位（如腹部）神经末梢少，疼痛感不明显。⑥“打胰岛素的技巧不好掌握。”现在的注射装备大多采用笔式注射，使用和携带起来比较方便。很多医疗单位都配备专门的教育护士，对患者进行讲解和示范，大部分患者能很快掌握。⑦“胰岛素是最好的药，最好一诊断糖尿病就打。”糖尿病患者是否首选胰岛素治疗需根据病情综合判断。主张适时、合理应用胰岛素，反对过度或滥用。必须明确的是，对于大部分2型糖尿病患者，口服降糖药依然是重要的治疗手段。
12、糖尿病临床选用药物原则
临床选用抗糖尿病药物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。Ⅱ型患者于确诊后，如无急性感染，大手术前，应先予以饮食治疗，特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励开展体育活动。经过1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时，才考虑加用抗糖尿病口服药，必要时胰岛素。
早期轻、中度Ⅱ型患者，临床少有或无症状，常伴肥胖，一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖。这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微，主要是呈现胰岛素抵抗，首选药物宜为甲福明或阿卡波糖。
中度患者除胰岛素抵抗外，已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖常超过10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖时，可以联合应用磺酰脲类药中的一种。
重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无，尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用，仍不能使血糖控制达标时，需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前。
在控制高血糖时，虽应避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能达到控制目标时，应以消除高血糖症的毒性作用为重，及时应用胰岛素，以免延误病情。
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