| 自带药品治疗告知书 |
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自带药品治疗告知书
姓名：性别：年龄：
患者由外院（医院）带入药品，要求在我院治疗，如治疗过程中因药品原因出现任何问题，我院不予承担责任。
特此告知！
治疗日期：月日——月日，如需连续治疗请勿中断！
自带药品名称及使用方法：
患者签字：医师签字：
北京市朝阳区医院
年月日
自带药品治疗告知书
姓名：性别：年龄：
患者由外院（医院）带入药品，要求在我院治疗，如治疗过程中因药品原因出现任何问题，我院不予承担责任。
特此告知！
治疗日期：月日——月日，如需连续治疗请勿中断！
自带药品名称及使用方法：
患者签字：医师签字：
北京市朝阳区医院
年月日
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