甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症470．甲状腺功能减退症的定义、分类及临床分型

471．甲状腺功能减退症的病因

472．甲状腺功能减退症的主要症状

473．甲状腺功能减退症的主要体征

甲状腺功能减退症内容定义甲状腺功能减退症简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的内分泌疾病

病因分类原发性约占90％以上，是由先天性或获得性的某些原因使甲状腺组织发育不良、破坏、萎缩、酶代谢障碍等引起甲状腺激素分泌不足

继发性系继发于垂体或下丘脑病变而致甲状腺分泌功能低下临床分型呆小症起病于胎儿或新生儿者

幼年型甲减起病于儿童者成年型甲减起病于成年者

病因内容呆小症(克汀病)(1)地方性甲状腺肿流行区，母体缺碘，供应胎儿碘不足，较多见(2)甲状腺发育不全或缺如

(3)甲状腺激素合成障碍幼年与成人甲减(1)甲状腺炎、甲状腺手术切除后或放射性碘治疗后、甲状腺癌晚期、抗甲状腺药物过量、摄入碘化物过多，颈外照射引起

(2)垂体或下丘脑病变引起的TRH或TSH分泌不足，致甲状腺素不足(3)末梢性(周围性)甲减由于血中存在甲状腺结合抗体，导致甲状腺激素不能发挥正常生物效应或甲状腺激素受体数目减少，受体对甲状腺激

素的敏感性降低

(1)畏寒、软弱无力、少汗、动作缓慢、少言、懒动、自感肢体僵硬、嗜睡、鼾声、记忆力减退、思想不集中、反应迟钝，偶有精神失常，如抑郁、痴呆、木僵等(2)体重增加、面部及四肢肿胀

(3)皮肤逐渐变干、粗，毛发脱落(4)食欲不振、腹胀、便秘(5)心慌、气短，偶有心前区疼痛或压迫感

(6)耳鸣、听力减退、发音嘶哑(7)四肢、肩背肌肉及关节疼痛、手足不灵活(8)女性月经量增多或紊乱，部分患者可有溢乳；男性阳痿，两性性欲皆减退

(1)体温常偏低，肢体冷(2)皮肤干燥粗厚，脱屑，毛发干、稀，缺乏光泽，手掌足底常呈现姜黄色(3)面部呈姜黄色或苍白、肿胀但压之无凹陷，鼻宽、唇厚、舌肥大，言语不清，声调低沉

(4)幼年发病者呈发育不良，矮小侏儒体型，上半身长度超过下半身，身高超过指距，智力

474．甲状腺功能减退症的实验室及特殊检查项目与临床意义

475．甲状腺功能减退症的诊断与鉴别诊断

低下或呈痴呆状。青春期发病者，生长缓慢，青春期延迟。呆小症婴儿除上述表现外，头颅较大，额宽而发际低，鼻梁塌陷，舌大常突出口外，前囟相对较大，出牙、换牙迟，齿龄与实际年龄不符，颈短，腹部松弛膨出或有脐疝，行走时蹒跚呈鸭步

(5)甲状腺多扪不到，少数可肿大明显，质较硬(6)脉搏常缓慢，血压偏低，心界可全面扩大，心音低钝、偶有心律不齐，重症者可有心包积液

(7)腹部膨隆胀气，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液性水肿巨结肠，也可有少量至大量腹水(8)四肢可有非凹陷性水肿，当有严重贫血、心衰、肾功能不全时也可出现凹陷性水肿，跟

腱反射舒张期延缓(9)肌力正常或减退，少数可有肌僵硬，也可有关节腔积液(10)严重甲减可出现昏迷，反射消失，体温可低至35℃以下，呼吸浅慢，脉缓无力，血压明

显降低

(1)血清T4和FT4降低早于T3和FT3，rT3降低。TSH升高为原发性甲减早期表现；TSH降低提示下丘脑或垂体性甲减(2)TRH兴奋试验：基础TSH水平低，TRH兴奋后，血清TSH无反应者提示垂体性甲减；

延迟升高者为下丘脑性甲减(3)如血清T3、T4增高，TSH基础值正常或TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢而有甲减表现，提示为外周甲状腺受体抵抗性甲减

(4)甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体明显增高者多属自身免疫性甲状腺疾病所致的原发性甲减(5)原发性甲减患者血清泌乳素可能增高

(6)甲状腺摄131I率降低，但先天性甲减，由于酶的缺陷致碘的有机化发生障碍，则摄131I率增高(7)血清胆固醇、低密度脂蛋白可增高

(8)血尿酸可增高，尿酸清除率降低(9)血糖常偏低，糖耐量曲线低平(10)血胡萝卜素增高，肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶都可升高

(1)甲减时可发生各种类型的贫血，亦可发生凝血异常而有出血(12)X线检查：胸部可有心脏扩大、心包积液或胸腔积液。呆小病及未成年患者应摄骨片，了解骨龄。原发性甲减可有蝶鞍扩大，对病情重者，应作颅骨照片

(13)心电图常见的改变为低电压、T波低平或倒置。超声心动图可显示心肌肥厚或心包积液

甲状腺功能减退症内容诊断(1)临床表现：甲减患者如有典型的容貌改变，较易作出诊断；有甲状腺手术或放疗史继而出现甲减者，诊断也容易成立。但因本病发展缓

慢，早期症状缺乏特征性，易误诊。对有浮肿；畏寒、乏力、食减而体重增加，原因不明的贫血，毛发脱落等征象时，要考虑到甲减的可能，应及时作必要的甲状腺功能检查

(2)甲状腺功能检查：对甲减具有重要诊断价值，但不能根据单项检查作出肯定的诊断，应进行全面分析。主要依靠检测T3、T4、FT3、

476．甲状腺功能减退症的治疗

477．甲状腺功能减退症的预防

478．甲状腺功能减退症激素替代治疗的给药原则、方法、疗效观察和注意事项

FT4及TSH，必要时做TRH兴奋试验。TSH升高是原发性甲减的最早表现。在确诊甲减的基础上，进一步按上述检查监定病变部位，并尽可能作出病因诊断

鉴别诊断(1)呆小症应与其他原因引起侏儒症与发育不良鉴别(参见垂体性侏儒)(2)黏液性水肿常需与贫血、肾病综合征、肾炎、特发性水肿及垂体前叶功能减退相鉴别

(3)伴蝶鞍增大、高泌乳血症的甲减，应排除垂体肿瘤(参见垂体肿瘤)(4)具有甲状腺肿大的患者应与不伴有甲减的单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎相鉴别

(5)确诊本病时还应排除非甲状腺导致的甲状腺功能异常，即低T3和(或)低T4综合征(详见非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征)

治疗方法内容替代治疗(1)多数甲减患者属于永久性，需终身替代治疗(2)L-甲状腺素(L-T4)系人工合成制剂，半衰期长，运转率较慢，作用时间长而

稳定，应列为首选(3)干甲状腺片：由家畜甲状腺提制，具有一般生理性比例的T3和T4价廉。但此药所含活性激素量常不恒定，故临床应用时效果常不稳定

(4)L-三碘甲状腺原氨酸(L—T1)是合成制剂、半衰期较短，作用较快。运转率快，作用消失亦快。常规治疗中不宜作首选药物。适用于甲减危象及甲状腺癌术后患者

(5)T3和T4混合制剂，T4和T3按4：1的比例配制而成。其优点有近似内生性甲状腺的作用对症治疗(1)贫血：经替代治疗可得到部分纠正，但往往同时有缺铁、维生素B12或叶酸

等因素。酌量补充铁剂或维生素B12、叶酸等；胃酸缺乏者可给予稀盐酸合剂(2)合并心脏肥大、心包积液、心衰者，一般不需用洋地黄制剂，待替代疗法奏

效后即可明显好转(3)本病患者对许多药物耐受力降低(由于代谢缓慢)。若使用麻醉、镇静剂如吗啡、氯丙嗪（冬眠灵）等药物，更应小心，避免诱发昏迷

(1)地方性甲状腺肿流行地区，应进行碘化食盐预防，患地方性甲状腺肿母亲的初生婴儿，应常规做脐带血FT4及TSH测定。以发现早期婴儿病例(2)做甲状腺次全切除术时，应慎重考虑指征，正确掌握切除范围

(3)用放射性碘治疗甲亢应恰当掌握剂量，治疗后定期测定甲状腺功能(4)由药物引起的甲减，应注意及时调整抗甲状腺药物的剂量或停药，也可酌情补充甲状腺剂

激素替代治疗内容给药原则剂量掌握根据个体化原则决定给药方法(1)呆小症：原则上应及早治疗，4个月以内婴儿甲状腺片每日6～8mg，5～8

(胡景胜)甲状腺炎

479．甲状腺炎的定义及分型

480．甲状腺炎的临床特点

个月每日16～30mg，9～12个月每日30～50mg，1～2岁每日45～90mg，2～4岁每日60～120mg，4～12每日可用90～180mg(2)成年患者：一般从小剂量开始，每日甲状腺片20～40mg，如老年患者，有

心血管并发症者，初剂量应从每日10～20mg开始。以后根据临床反应逐渐递增，每周增加20mg，维持量可为每日60～180mg，分次服，个别病人需每日180～240mg。对外周型甲减则宜补充较大剂量的甲状腺激素

(3)如采用L-T4治疗给药、减药方法同上，剂量按L-T4100ug，相当于干甲状腺片60mg折算疗效观察(1)甲减经治疗后最早的改变为在第2～3天开始利尿，体重随之下降

(2)用药4～6周后疗效明显，表现为精神、体重逐渐恢复，肿胀消退，声音渐恢复正常，食欲改善，便秘消失，耐寒力增加。颜面改变较快，皮肤恢复正常较慢

注意事项(1)密切观察用药反应，如有头痛、心悸、怕热等反应可酌情减量(2)有心绞痛或心律紊乱等较严重反应，则暂停药1—2周后，从更小剂量开始，缓慢调整剂量

(3)监测脉搏，体重等指标，定期复查甲状腺功能指标(4)怀孕的甲减患者，替代治疗时尤需密切观察，为了维持正常妊娠需要，并避免影响胎儿的发育，替代治疗应使血FT4维持在正常范围的高水平

甲状腺炎内容定义甲状腺炎是泛指各种病因引起的甲状腺炎症，可由特异性病原引起，也可由物理因素、免疫机制紊乱(自身免疫)引起

临床分型急性、亚急性和慢性病因病理分型感染性、非感染性、化脓性、非化脓性、假结核性肉芽肿型等

(1)甲状腺肿大，急性或亚急性者可有压迫症状；慢性为无痛性肿大(2)甲状腺功能检查高低不等；T4和131I摄取率结果常不一致(3)甲状腺自身抗体试验多阳性