治疗糖尿病肾病Ⅲ期蛋白尿中药复方的循证优化研究国家中医药管理局科技司2012年国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题单位：南方
医科大学研究课题摘要糖尿病肾病（DN）是慢性肾脏疾病之一，已成为威胁糖尿病患者生命的主要原因。本课题组在“治未病”的指导思想
下以DN治疗的关键Ⅲ期为切入点，通过文献调研、循证分析并结合专家意见，认为DNⅢ期的病因病机是气阴两虚夹瘀，得出循证优化的中药复方
芪丹地黄颗粒。本项目拟采用随机、对照、多中心的规范化临床试验研究方法，评价芪丹地黄颗粒治疗DNⅢ期的临床疗效以及应用代谢组学探
讨其作用机理，对糖尿病肾病的防治具有重要意义。研究目标：评价治疗糖尿病肾病Ⅲ期循证优化的中药复方芪丹地黄颗粒的临床疗效及安全性，
应用代谢组学探讨其作用机理。工作假说或研究思路：本课题组在广东省“211工程”三期建设重点学科建设项目的资助下，依据循证医学的原
则通过大量文献调研和数据挖掘，分析2型糖尿病肾病Ⅲ期证治规律和用药规律，应用系统评价和meta分析，采用德尔菲法，向全国23家三甲
医院的著名糖尿病肾病专家发放调查问卷，认为DNⅢ期的病因病机是气阴两虚夹瘀，治则以益气养阴活血为主。本课题组得出治疗糖尿病肾病Ⅲ期
循证优化的中药复方：芪丹地黄颗粒（生地黄、黄芪、丹参、山药、生甘草）。工作假说或研究思路：本项目以常规治疗+ACEI/ARB
+芪丹地黄颗粒（生地黄、黄芪、丹参、山药、生甘草）作为观察组，以常规治疗+ACEI/ARB作为对照，拟采用随机、对照、多中心的规范
化临床试验研究方法，评价治疗芪丹地黄颗粒治疗DNⅢ期的疗效及安全性，并应用代谢组学探讨其作用机理，对提高中医药治疗糖尿病肾病Ⅲ期蛋
白尿的临床疗效具有重要意义。研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析1.研究内容1.1评价芪丹地黄颗粒治疗糖尿病肾病Ⅲ期
疗效及安全性1.2应用代谢组学探讨芪丹地黄颗粒的作用机制通过收集患者血液标本，利用核磁共振（NMR）指纹谱、色谱/质谱联用（
GC/MS、LC/MS/MS）等分析技术，比较对照组、观察组血液代谢产物差异谱，利用模式识别方法筛选出特异性生物标志物，探讨芪丹地
黄颗粒治疗糖尿病肾病Ⅲ期蛋白尿的疗效机理。2.研究方法2.1芪丹地黄颗粒的随机、对照、多中心临床试验2.1.1研究中心：
本项目的研究中心已拟定包括南方医院在内，还有广东省中医院、广东省第二中医院、白云区第一人民医院、广东省中西医结合医院等5家三甲医院
共同参与。我院如参与，则为第6家三甲医院。2.1.2试验分组：试验分为2组，芪丹地黄颗粒组（基础治疗+ACEI/ARB类+芪丹地
黄颗粒）和对照组（基础治疗+ACEI/ARB类）。2.1.3样本量估算：本研究确定主要评价指标为尿微量白蛋白排泄率，以1：1
为对照原则，根据VibertiG和WheeldonNM的研究结果，尿微量白蛋白排泄率治疗后的改变量为24.2（=57.9-33
.7）±10，本研究假定西医组的改变量为24，并预期中药复方组的改变量为27，两组的标准差相同，为10；检验水准ɑ取0.05，检验
效能Power（1-β）取0.8，按优效性设计，每组病例数为55例，考虑约20%的脱落率，最终确定每组样本量为66例，总例数为13
2例。2.1.5研究对象2.1.5.1诊断标准：（1）2型糖尿病西医诊断标准：2010年ADA糖尿病诊断标准。糖化血
红蛋白A1c≥6.5%；空腹血糖FPG≥7.0mmol/l；口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l；在伴有典型的
高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。（2）糖尿病肾病Ⅲ期诊断标准：采用卫生部疾病控制司和中华医学
会糖尿病学分会制定的《中国糖尿病防治临床指南》（北京医科大学出版社）标准：已明确诊断为糖尿病，除外动脉硬化、高血压、尿路感染、急
慢性肾炎、近期应用肾毒性药物史及其他可引起尿蛋白增加的因素，有持续性微量白蛋白尿，即1一6个月内2次24小时尿微量白蛋白排泄率为2
0一200μg/min(30一300mg/24h)，也称为早期糖尿病肾病。（2）中医辨证标准：糖尿病分期辨证标准参照1992年
5月18日山东明水中国中医药学会糖尿病专业委员会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准一一消渴病辨证诊断参考标准》)进
行。中医辨证标准气虚证：a神疲乏力；b少气懒言；c易自汗；d舌胖有印；e脉细无力。具备二项可诊断。阴虚证：a怕热汗出，或有盗
汗；b手足心热或五心烦热；c舌瘦红而裂；d脉细数。具备两项可诊断。血瘀证：a定位刺痛，夜间加重；b口唇舌暗，或紫暗、瘀斑，舌下脉
紫怒张；c肌肤甲错等。有一项可诊断。具备气虚、阴虚、血瘀辨证标准者即为气阴两虚夹瘀证。纳入标准符合2型糖尿病诊断标准；符
合Ⅲ期糖尿病肾病标准，即尿微量白蛋白排泄率为20一200μg/min(30一300mg/24h)；中医辨证符合气阴两虚
夹瘀证者；年龄18-80岁；已进行饮食控制、运动疗法，或饮食控制+运动疗法+降糖西药治疗1周后，HbA1c≤12.5%，
空腹血糖≤7.8mmol/L或餐后2小时血糖<11mmol/L者；估算eGFR值为80～120ml/min（按照改良MDRD公
式计算）；自愿签署知情同意书者。排除标准不符合上述糖尿病肾病Ⅲ期诊断标准；不符合上述中医辨证标准；合并冠心病、心肌梗
死、重度心率失常，肝、肾、造血系统等严重并发症及严重精神障碍者(高血压患者血压超过160／90mmHg；ALT升高超过正常值上限1
．5倍；BUN、Cr高于正常范围者。)；空腹血浆甘油三酯水平>l0mmol/L(＞886mg/d1)者；2型糖尿病合并糖尿病酮
症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷者；近期内（4周内）有各种感染者；年龄＜18周岁，或＞80周岁者；妊娠或哺乳期妇女，对试验药物
过敏者；正在参加其他药物临床试验的受试者；研究人员认为其他原因不适合临床实验者。中止试验标准：（暂不详）剔除标准：（暂不
详）脱落标准：（暂不详）脱落病例的处理：（暂不详）具体内容详见课题方案用药方案基础治疗：患者入组前饮食控制、运动疗
法、常规降糖、降脂及降压西药治疗，按《中国糖尿病指南》临床用药部分选药原则取舍，合理选择。进行本研究过程中原上述治疗药物种类、计量
除病情发生变化需加以调整外，原则上维持不变。如使用ACEI/ARB血压控制仍不理想，可加用其他非ACEI/ARB类降压药。用药
方案芪丹地黄颗粒组：ACEI或ARB类用药方法同上。芪丹地黄免煎颗粒剂，一次1包，一日2包，开水冲至150ML，分别早、晚饭
前半小时顿服。4周为一个疗程，共3个疗程。整个治疗过程中，研究者应要求受试者按规律用药，并将未用完的药物交回研究者处，再由研究单
位收回统计。药物的分配患者将1：1比例随机分配2组。研究者按每位患者就诊先后顺序给定患者从小到大顺序的流水号，不得选择药物，
该编号在整个试验过程中保持不变。研究单位将分3次提供每位受试者可使用3个疗程（12周）的研究药物。发药时，药物管理人员依患者流水号
所随机分配的组别（根据SPSS13.0随机产生）给予相应药物，并及时、准确填写药物发放记录表。临床试验流程筛选期（-15天
）导入期（-14至0天）入选期（0天）第一次随访期（28±2天）第二次随访期（56±2天）第三次随访期（84±2天）随
访方案评价指标主要疗效指标:主要评价指标采用24小时尿微量白蛋白排泄率（ALBU）。次要疗效指标:中医证候疗效:采用[
(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%],以百分数表示。实验室指标：24小时尿蛋白定量(TPU)、单次尿白蛋白
/肌酐比值(A/C)的增减量、空腹血糖（FBG）、糖基化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)。安全性评价
指标统计分析统计分析采用SPSS13.0统计软件进行。所有统计推断均采用双侧检验，具有统计学意义的检验水准α=0.05，参
数的可信区间估计采用95%的可信区间。计量资料用ONE-WAYANOVA分析，方差不齐时采用Welch方法校正；计数资料用P
earsonχ2检验；等级资料用Kruskal-WallisH检验。代谢组学分析试验第3次随访结束时，收集两组患者的血液
标本，利用核磁共振（NMR）指纹谱、色谱/质谱联用（GC/MS、LPLC/LC/MS/MS）等分析技术，比较对照组、芪丹地黄颗粒组
血液代谢产物差异谱，对图谱中的指标成分和特征成分利用标准品及串联质谱鉴别或者分离、提取、鉴定，并建立关键成分的定量分析方法，通过文
献检索研究其性质和功能，追溯其来源和代谢途径，从而辨识生物标志物，阐明芪丹地黄颗粒治疗糖尿病肾病Ⅲ期蛋白尿的疗效机理。注：该步
骤为我们协作单位收集样本，由南方医科大学进行代谢组学分析技术路线工作基础1.治疗糖尿病肾病Ⅲ期中药复方的循证优化研究本课
题组在广东省“211工程”三期建设重点学科建设项目的资助下，依据循证医学的原则通过大量文献调研和数据挖掘，分析DNⅢ期证治规律和用
药规律，采用德尔菲法，向全国23家三甲医院的著名糖尿病肾病专家发放调查问卷根据文献调研、循证分析结果，并结合专家问卷意见，认为D
NⅢ期的病因病机是气阴两虚夹瘀，本课题组得出治疗DNⅢ期循证优化的中药复方芪丹地黄颗粒（生地黄、黄芪、丹参、山药、生甘草）。糖
尿病肾病临床相关研究糖尿病肾病基础相关研究本课题组成功建立链脉佐菌素诱导糖尿病肾病动物模型，观察到小四五颗粒可明显改
善糖尿病大鼠肾功能、减少尿蛋白及尿白蛋白排泄,对肾脏形态学损害也有一定保护作用。本课题组对肾虚型DN患者基因谱进行了深入研究，发
现AGT、AGT1R两种基因不同基因组及等位基因组和ACE基因不同基因型与肾虚型DN关系密切,可能是DN肾虚的物质基础。
相关研究课题2008年，广东省教育厅211项目《糖尿病肾病个体化综合治疗方案的优化研究》，60万，已结题。2002年，国
家自然科学基金《糖尿病肾病肾虚证相关基因的研究》，20万，已结题。2002年，国家中医药管理局《汉族人糖尿病肾病肾虚证相关基因的
研究》。2001年，广东省自然科学基金《小四五汤对DN大鼠肾保护作用与肾RAS基因表达相关性》2001广东省中医药管理局《小四
五汤对DN大鼠肾保护作用与肾RAS基因表达相关性》1998年，广东省中医药管理局《糖尿病肾病的RAS基因多态性及小四五汤的治疗
研究》相关专著：彭万年,罗仁主编.糖尿病肾病研究[M].北京:中国科学技术出版社,2006罗仁,成玉斌,李静,秦建增编著.肾
虚病症的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,1999罗仁,李保良.编著.肾虚证中医诊治与调理.北京;人民军医出版社,2007
雷作熹,罗仁主编.肾系病证妙谛.北京:人民军医出版社,2008罗仁主编.中医肾病辨病专方手册[M].北京:人民军医出版社,20
00相关研究论文：课题组成员既往发表于各类期刊杂志关于糖尿病肾病文章20余篇本课题已具备的实验或研究条件本课题组以南方
医科大学南方医院为依托单位，是国家中医临床研究基地科研协作单位。本学科中西医结合临床是国家重点学科，是国家食品药品监督管理局中药
新药临床研究组成机构之一，是中西医结合医学一级学科博士、硕士学位授权点、博士后流动站。本学科拥有中西医结合重点实验室、中医证候实
验室等，已完成了系列重大课题研究工作，取得了多项成果。实验室拥有大批先进仪器设备，包括基因芯片测试系统、毛细管电泳仪、质谱仪、高效
液相色谱仪、气相色谱仪、荧光分光光度计、双向电泳系统、生化分析仪、低温冷却液循环泵、荧光定量PCR、低温高速离心机等相关设备，可以
开展基因组、蛋白组及代谢组方面的研究。与本课题相关的国内外研究进展背景材料1.研究意义2.糖尿病肾病Ⅲ期是治疗糖尿病肾病
的关键尽管循证医学已证实ACEI、ARB类药物具有独立于降压作用之外的肾脏保护作用,可减少尿蛋白，但是其临床疗效仍然相当有限，长
期的随访结果表明，肾脏病变的损害仍然在继续，并且ACEI、ARB类药物有不同程度的副作用。那么，如何提高糖尿病肾病Ⅲ期的临床疗效呢
？中医药是治疗糖尿病肾病Ⅲ期的有效手段本课题组对中国期刊全文数据库(1979-2009)、维普数据库(1989-2009)、
万方数据库(1982-2009)、中国生物医学文献数据库(1990-2009)、中文生物医学期刊数据库（1994-2009）全面检
索2型糖尿病肾病Ⅲ期中医药临床研究类文献，获得有效文献223篇，统计结果显示DN早期病性出现频率最高前三位依次是气虚、血瘀、阴虚，
合并后气阴两虚血瘀所占的比例最高（71.3%），病位以脾肾型出现的频率最高，占43.9%；DN早期活血化瘀治法比例最高，其次为益气
、养阴等，合并治法结果显示益气养阴活血化瘀所占比例最高（50.2%）。可见，DN早期的病因病机以气阴两虚夹瘀为主，治则以益气养阴活
血为主。因此，针对DNⅢ期的病因病机气阴两虚夹瘀，本课题组得出循证优化的中药复方芪丹地黄颗粒（生地黄、黄芪、丹参、山药、生甘草
），拟采用随机、对照、多中心的规范化临床试验研究方法，评价治疗芪丹地黄颗粒治疗DNⅢ期的疗效及安全性，并进一步探讨其作用机理。代
谢组学是阐明中医药治疗糖尿病肾病Ⅲ期蛋白尿作用机理的重要手段代谢组学是一门在新陈代谢的动态进程中，通过组群指标分析，进行高通量检
测和数据处理，研究生物体整体或组织细胞系统的动态代谢变化，特别是对内源代谢、遗传变异、环境变化乃至各种物质进入代谢系统的特征和影响
的学科。目前代谢组学在糖尿病中的应用已成为热点。综上所述，本课题组前期通过文献调研，循证分析并结合专家的意见，认为DNⅢ期的
病因病机是气阴两虚夹瘀，得出了循证优化的中药复方：芪丹地黄颗粒（生地黄、黄芪、丹参、山药、生甘草）。本项目以常规治疗+ACEI/ARB+芪丹地黄颗粒（生地黄、黄芪、丹参、山药、生甘草）作为观察组，以常规治疗+ACEI/ARB作为对照，拟采用随机、对照、多中心的规范化临床试验研究方法，评价治疗芪丹地黄颗粒治疗DNⅢ期的疗效及安全性，并应用代谢组学探讨其作用机理，对提高中医药治疗糖尿病肾病Ⅲ期蛋白尿的临床疗效具有重要意义。谢谢！主管部门：广东省中医药局基地病种：慢性肾脏病指南专题：提高慢性肾脏病蛋白尿中医药疗效研究研究起止时间：2013年1月1日至2014年12月31日承担单位：南方医科大学课题信息简介具体步骤内容详见课题方案 |
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