三级医院评审
急诊迎评工作介绍
山东大学第二医院急诊科
姜笃银
概要
01
紧扣标准、理解标准
分工明确、责任到人02
以评促建、评建结合、长效机制
03
04
05
全员参与、齐抓共管
迎评技巧
意义
原则
主题
特点等
级
评
审
?医院等级评定坚持“六重三不”原则，即
重服务、重管理、重质量、重安全、重基
础、重保障，不搞运动、不搞形式、不弄
虚作假。
?2011年以来，全国晋升三级的240多家医院
中，一半左右为县级医院，有些10万人口
的县就配置一家“三甲”医院，甚至乡镇
卫生院也挂上“三甲”。为此，卫生部要
求开展评审“回头看。
?医院等级不搞终身制，实行动态管理。
?此次医疗质量综合考评标准突出了“以病
人为中心”的服务理念，要求医院必须定
期征集病人意见，每季度开一次病人意见
座谈会。
迎评准备工作
?医院工作
?科室工作
?时空准备
?精神准备
?学习领会
?规范言行（语言、医疗、行政）
?整改提高
科室准备工作
一、学习、对照《指南》和《评审标准》
二、完善（学习）制度、流程
三、业务学习、技能培训和考核
四、分工、完善评审资料（18本）
五、科室、医院督导检查和整改（持续改进资料）
六、急诊病历和住院病历
七、环境、设备
八、应急预案与演练
学习《指南》和《评审标准》
《急诊科建设与管理指南》
《三级甲等医院评审标准》
?逐条学习
?对照落实
?持续改进
《急诊科建设与管理指南》
第十六条急诊科应当有固定的急诊医师，
且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构
合理。
我院急诊科功能分区
1.120分中心
2.分诊和候诊区
3.门诊区：9个诊室（内外神内心内五官妇科）
4.抢救区：2个抢救室（8张床）
5.清创手术室：2间
6.留观区：30张床（含2个单间）
7.EIUC：10张床（2个单间）
8.输液区（16张输液坐椅）
9.创烧伤整形病区
10.实验室
11.辅助诊疗区
12.教研室、办公和休息区
急诊分区分诊区
抢救区
诊疗区
EICU
留观区
手术室
120
输液区
住院区
辅助
诊疗区
人员配置
医师队伍：
院内：急诊科固定医师30名，
院外：120分中心：14人（医护），
不包括：
轮转医生：8名（内、外科）
其他专业：16人（心内、神内、五官等）
护理队伍：
护士47名
导医8名，卫生员4名
节标准条款核心（★）
第一章坚持医院公益性6313
第二章医院服务8333
第三章患者安全10254
第四章医疗质量安全管理与持续
改进2716511
第五章护理管理与质量持续改进5302
第六章医院管理11606
合计6734429
评审标准第一章至第六章节的条款分布
急诊科是医院等评检查重点之一！
标准条款核心（★）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理3（5）1
第四章医疗质量安全管理与持续改进
八、急诊科管理与持续改进6（16）1
有关急诊评价标准的条款分布
合理分工
质量
控制
小组
培训
考核
小组
流程
优化
小组
院感
管理
小组
一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管
理指南（试行）》要求，实行7?24小时服务
【达到“C”级】
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》
的要求。
2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7?24小时服务。
【达到“B”级】
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
【达到“A”级】
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救
需要。
二、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，
及时救治急危重症患者（★）
【达到“C”级】
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制
定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患
者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
【达到“B”级】
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【达到“A”级】急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊
与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，实现急诊科能
够在患者送达前获取急救中心转送、基层医疗机构转诊患者信息，院
内相关各科室在患者收住前获取病历资料，提高抢救效率。
【达到“B”级】
1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、
疑难病例的抢救治疗。
2.有“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体
实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如
下患者的工作流程：
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传
染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血
管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
第一章节中也提到建立院前急救与院内
急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程
院前急救与院内急诊绿色通道流程和记录
三无患者急诊救治流程和记录
EICU
急诊病情分级
病情分级预检患者病情收治科室
Ⅰ类
（危急）
收缩压
<60mmHg
昏迷(GCS<9分)
生命体征不稳定，需立即抢救
立刻诊治
心跳呼吸骤停
有或紧急需要气管插管
惊厥，或休克，或昏迷(短时间)
多发伤，或复合伤
明确心梗(120转来)
脑疝
Ⅱ类
（危重）
R>30次/分
P>120次/分
其他项目正常
生命体征不稳，有潜在生命危险
优先诊治
（<10分钟）
胸闷、气促，含服NTG不缓解
ECG提示急性心肌梗塞
呼吸窘迫，非COPD患者SpO2<90%
活动性出血
大面积脑梗、脑出血
Ⅲ类
（紧急）
疼痛>3级
其他项目正常
生命体征尚稳定，但有恶化之可能，
如：闭合性骨折，严重哮喘和腹泻等
优先诊治
（<30分钟）
Ⅳ类
(普通急诊)
T>38.5℃
其他项目正常有急诊情况但病情稳定
按序就诊，
每30分钟评
估病情
四、对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒
中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流
程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★重点）
【达到“C”级】医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、
急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服
务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
急诊服务体系中相关部门责任明确，各、司其职，确保患者能够
获得连贯、及时、有效的救治。有培训有教育，措施落实到位。
在申请评审前已执行。有主管职能部门监管。随机抽查主管的职
能部门人员知晓履职要求。随机抽查急诊服务流程体系相关责任
部门人员知晓履职要求。
【达到“B”级】
能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
有记录证实、主管职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的
结果（问题与缺陷）。
【达到“A”级】
检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。以申请评审前
的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。
POCT检测
五、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关
制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时
间内进行急诊会诊（★重点）
【达到“C”级】医院有急诊抢救和会诊的相关制度。有明确
的会诊时限规定。相关科室与人员均能知晓与遵循。在
申请评审前已执行。有主管职能部门监管。随机抽查相
关科室与人员均能知晓与遵循履职要求
【达到“B”级】
主管职能部门执行监管的责任。有定期监督检查的结果
（问题与缺陷）。
【达到“A”级】
检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。认真
贯彻与执行医院所制定各项文件。
六、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，
考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”
【达到“C”级】急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工
作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核核记录。
重
症监护室专职医师与护理人员均经ICU专业培训与技能考核合格。有年度
的培训计划并组织落实。
【达到“B”级】
1.急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超
过2年，有记录。
2.无毕业三年以下医护人员独立执业。
【达到“A”级】
对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有监管，对存在问题有持续改
进措施并得到落实。
1、掌握急诊护理工作内涵及
流程，急诊分诊；
2、掌握急诊科内的医院感染
预防与控制原则；手消
3、掌握常见危重症的急救护理；
4、掌握创伤患者的急救护理；
5、掌握急危重症患者的
监护技术及急救护理操作技术；
6、掌握急诊各种抢救设备、
物品及药品的应用和管理；
7、掌握急诊患者心理
护理要点及沟通技巧；
8、掌握突发事件和群伤的急
诊急救配合、协调和管理。
急诊医师应掌握的
技术和技能
独立处理各种急症
掌握异常心电图诊断
掌握创伤的处理原则
急危重症的抢救治疗
急性中毒的诊断和救治
掌握心肺脑复苏术
熟练使用呼吸机等
急诊护士应掌握的
技术和技能
岗前培训：环境、制度、流程、职责
基本理论、基本技能
急诊护理常规急救技能
突发事件应急能力
带教意识评判性思维能力
案例分析
论文讲课查房
专科技能
Titleinhere
全科Ⅱ
全科Ⅲ
助理
全科Ⅰ
专科护士
七、由科主任、护士长与具备资质质量控制人员组
成质量与安全工作小组，并有开展工作记录★重要
【达到“C”级】由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质
量和安全管理，并有工作记录。有各项规章制度、岗位职责和
相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。
【达到“B”级】
对轮转医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的
记录。
有记录证实主管职能部门执行监管责任。
【达到“A”级】
1.对规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修订的记录。
2.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。
科主任和质控小组须掌握科室每月/每人
的药占比（%）、抗菌药物使用比（%）、
急危重症患者急诊绿色通道停留时间、
急诊留观时间等情况，并对相关数据进
行讨论分析，记入科室质控小组活动记
录本。
近5年急诊人数和输液量比较
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
20072008200920102011
急诊人数
输液人数
近5年急诊抢救、清创手术和收住院人数比较
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
20072008200920102011
抢救人数手术人数住院人数
2010年急诊科前十位病种构成百分比图
外伤
呼吸道感染
脑血管病
急性冠脉综合症
急腹症
多发伤
中毒
高血压危象
休克
癔症
其他
2011年1-6月急诊留观率和留观死亡率比较
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
123456
月份
（%
）
留观率留观死亡率
-40
-20
0
20
40
60
80
100
120
接诊抢救手术输液收入
近4年急诊科绩效增长率（%）比较
2008年2009年2010年
近5年科室主要工作量统计
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
20072008200920102011
接诊抢救
手术输液
2011年1-6月观察室平均留观时间比较
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
123456
月份
小时
2011年2-8月急诊留观超72小时人数比较
0
10
20
30
40
50
60
2345678
月份
人数
外科普内神内总数
2011年1-10月科室药占比趋势图
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月
%
2012年急诊科使用抗菌药物比例（%）
16
16.5
17
17.5
18
18.5
19
19.5
20
20.5
21
1月2月3月4月5月6月7月8月9月
2011年上半年急诊住院分布图
0
20
40
60
80
100
120
140
1月份2月份3月份4月份5月份6月份
住院人数
外科普内
ICU产科
2010年7月科室医师药占比（%）排序
姓名药品检查手术总额药占比（%）
刘17602.0521414.6039016.6545.11
王8400.8343363.1551763.9816.23
王45491.3434363.1779854.5156.97
王12062.9513055.4525118.4048.02
孙17495.3762414.8679910.2321.89
武31358.4370038.36101396.7930.93
宫15620.4232433.3748053.7932.51
邢44989.0066541.74111530.7440.34
姜笃银24632.9448060.4172693.3533.89
薛24909.9066372.8191282.7127.29
….….…..….….
科室合计7177351644790236252530.38
0
20
40
60
80
100
120
140
160
万元
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
2011年药品收入对比分析
非药品
药品
2011年急诊科药占比（%）
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
（%
）
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
外科普内神内妇科耳鼻心内眼科120口腔烧伤
2011年急诊各专业接诊人数统计分析
系列1
2011年急诊留观室和EICU留观人数比较
0
100
200
300
400
500
600
123456789101112
留观室监护室
2011年急诊科留观时间（h)统计分析
0
10
20
30
40
50
60
123456789101112
月份
小时
留观室监护室
2012年1-6月份留观患者相关数据统计
挂
号
总
数
留
观
人
数
留
观
比
率
（%）
留
观
住
院
数
病
危
患
者
数
死
亡
率
（%）
超
72h
人
次
平均
留观
时间
(h)
1月份513068113.3139620.6226911.6
2月份564268612.2162651.858711.5
3月份590584714.3186791.4624916.2
4月份634387613.8276810.6318316.1
5月份688993913.6293840.807312.7
6月份695694313.6296851.579614.1
合计36865497213.513524561.1795713.8
不包括发热门诊和妇产科急诊人数
检查方式
1.通过抽查急诊科人员花名册、排班表、现场检查等方
式，了解急诊科固定在岗医护人员是否≥75%，并经过
规范化培训合格，具有三年以上临床经验，并定期再
培训；现场检查看急诊仪器设备及药品配置是否符合
《急诊科建设与管理指南》要求；急救物品是否完好
处于应急备用状态，药品存放是否符合要求，急救物
品完好率是否达到100%；
2.通过暗访或现场检查、访谈、查看接诊、出诊抢救等
相关记录，了解首诊负责制、与120建立联动协调制度，
与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务
制度落实情况；
第一批三级医院科室医疗质量管理与控制指标
卫生部2012-9-25（见附件）
一、死亡与复苏成功率指标
(一)急诊总死亡率
(二)抢救总成功率
(三)心肺复苏-自主循环恢复率
(四)心肺复苏-病人存活率
二、重返类指标
非计划72小时重返急诊抢救室率
三、患者安全类指标
(一)急诊救护车转向率
(二)可预防性急诊用药差错率
(三)未看医师离开急诊率
四、医院运行管理类指标
(一)抢救室床位使用率
(二)急诊候诊时间(分钟)
(三)急诊平均滞留时间(h)
(四)平均抢救室留滞时间(h)
(五)急诊护-患比
(六)急性心肌梗死的绿色通道
(七)会诊及时率
(八)急诊流出道梗阻率
3.通过现场检查、暗访和现场考核分诊医务人员等方
式，了解是否建立急诊检诊分诊制度并落实，是否
做到到及时救治急危重症患者，有效分流非急危重
症患者；
4.现场查看院是否建立院前急救与院内急诊“绿色通
道”有效衔接的工作流程，暗访了解落实情况；现
场查看是否建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重
点病种的急诊服务流程与规范，暗访是否确保患者
获得连续医疗服务；
5.现场查看医院是否制订保障需要抢救的危急重患者
“先救治、后付费”的规定和措施，暗访无主急诊
患者实地了解规定和措施是否真正得到落实；
检查方式
6.通过现场查看、是否落实院感制度的要求，实施标准
预防与手卫生。
7.现场查看留观超72小时患者的处置流程。急诊抢救患
者优先住院的制度与机制。
8.现场查看科室质量控制记录本，急诊各种数据分析记
录，高危患者急诊绿色通道停留时间分析处理及检查
急危值报告登记本。
9.现场查看或进行应急预案的演练。
10.现场访谈值班人员，了解科室及相关知识熟悉情况。
11.现场考察急救仪器的使用与操作。
12.。。。。。。
检查方式
迎评技巧
1、言行一致，各司其职；
2、礼貌待人，主动介绍；
3、大方得体，口齿清楚；
4、衣帽整洁，谦虚谨慎；
5、分工明确，优势互补；
6、思维清晰，对答准确。
辛勤的汗水一定能
获得丰厚的回报!
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