糖尿病与皮肤科疾病
认识形形色色的糖尿病皮肤病变
作者：中国人民解放军306医院皮肤科赵梓纲吕世超来源：中国医学论坛报日期：2012-05-11
1.皮肤感染
皮肤感染是糖尿病患者最常见的皮肤表现，发病率显著高于健康人群，高血糖和酮症酸中毒时更易发生。原因主要是由于局部皮肤干燥、皮肤小血管损害、末梢神经受累、多核白细胞功能障碍以及抗体和补体功能低下等。
真菌感染?据统计，在病情控制不佳的糖尿病患者中，并发真菌感染者高达40%，且感染后不易治愈，即使治愈也易复发。真菌感染主要由皮肤癣菌和白念珠菌感染所致，好发部位是外阴、黏膜、皱褶部位及指（趾）甲（图1、图2）。外阴念珠菌感染在糖尿病患者中最常见，其瘙痒程度与血糖及尿糖升高程度相关，另外，口角炎、擦烂、甲真菌病、股癣、足癣及癣菌病亦较常见。鼻脑毛霉病与糖尿病关系密切，一般起于鼻腔感染，随后扩散至眼及脑部，可危及生命。
细菌感染?糖尿病患者中，皮肤化脓性感染（图3）发病率约为20%，较健康人群显著升高，主要为金黄色葡萄球菌感染，常表现为疖、痈、毛囊炎、汗腺炎。严重感染可加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒。铜绿假单胞菌感染也较常见，多表现为趾间及甲下感染，另外其引起的恶性外耳炎是一种少见但严重的外耳道感染，致死率达50%。红癣是由微小棒状杆菌所致表皮感染，通常发生于间擦部位，病情控制差者易患此病。
病毒感染?单纯疱疹、带状疱疹及尖锐湿疣最常见。目前多数学者认为，糖尿病引起的免疫学异常和末梢神经病变是包括病毒感染在内的各种皮肤感染的重要基础，因此，糖尿病可能增加病毒感染发病率。
2.血管病变所?致皮肤改变
坏疽?一般是由闭塞性动脉硬化引起，多为湿性坏疽，常见发病部位为足、外生殖器。足部坏疽（图4）在40岁以上糖尿病患者中发病率较非糖尿病人群升高50倍，是导致患者残疾、死亡和活动能力丧失的重要原因，病情严重者可死于脓毒症。
丹毒样红斑?糖尿病患者下肢和足背可出现境界清楚的红斑，可能为局部微循环受累所致微血管功能性改变。该类患者无发热、血沉增快和白细胞增多，使之区别于丹毒。
无痛性水肿性红斑?常发生于四肢及面部（图5），多见于中年以上男性。酮症酸中毒患者的面部常潮红，病情控制不良者两颊及下颌可出现持续性潮红，伴毛细血管扩张，在血糖控制后扩张血管可恢复正常。
紫癜?多出现于高龄患者下肢，足部、小腿多见，一般为淤点。
神经血管性溃疡?一般由血管病变、血液高凝状态及自主神经损伤引起。自主神经损伤所致溃疡多见于脚趾、足跟及趾骨等压力高和易反复损伤部位，可为无痛性溃疡，经久不愈。静脉性溃疡易发生于浅表静脉曲张相关部位，动脉性溃疡则常伴疼痛，多发生于远端。
3.?神经病变所致皮肤改变
皮肤瘙痒症?瘙痒（图6）可以是糖尿病起病症状之一，多见于高龄患者，可全身泛发或局限于外阴及肛周，主要与感染、皮肤干燥或血液循环不良有关。
无汗症?糖尿病患者的皮肤干燥，尤其是小腿伸侧，可伴无汗症。
糖尿病足?发病率为1%～2%，通常由血管并发症及神经病变引起，表现为皮肤易发生皲裂、蜂窝织炎和深部组织感染。
眼、足综合征?发病率较低，患者有神经性足损害和典型糖尿病视网膜病变。
4.?胶原异常?所致皮肤病
胶原沉着症?2型糖尿病患者血糖控制不良可导致颈后、背部皮肤变厚，较少见。
环状肉芽肿?最常见于四肢远端伸侧，临床表现多样，特殊类型包括巨大型、皮下结节型、穿通性及播散型环状肉芽肿。
糖尿病性硬肿病?多见于伴糖尿病的肥胖成人，颈背部、肩部常见，表现为非凹陷性皮肤硬肿（图7）。
蜡样皮肤和僵直关节?较少见，通常见于1型糖尿病。
5.?代谢障碍相关皮肤病
发疹性黄瘤?见于少数严重糖尿病患者，多出现于中年以上男性。常见于肘膝伸侧、臀部，也可发生于黏膜，表现为桔黄色丘疹或结节。可能与血糖控制不佳、甘油三酯升高时胰岛素抵抗妨碍血液中脂肪清除有关。另外，睑黄瘤常见于中年女性，与高脂血症、肝胆疾病和糖尿病有关。
迟发性皮肤卟啉症?多发于中老年患者，男性多见，由血红素合成代谢障碍引起，以面颈、手背等日光暴露部位的散在皮疹和尿卟啉大量增多为特征。
胡萝卜素沉着症?多见于糖尿病伴高脂血症者，血清胡萝卜素水平升高，常见于手足掌侧及鼻唇沟等部位皮肤变为橘黄色，无自觉症状，巩膜无黄染，预后良好。
坏死松解性游走性红斑?较罕见，好发于中年女性，患者多伴发胰高血糖素瘤，口周和摩擦部位多见，表现为泛发性、游走性环状或花边状红斑，中央紫癜样，有水疱、脓疱、糜烂、结痂，留有色素沉着。组织病理示表皮上半部松解坏死，为特征性表现。
6.糖尿病相关其他皮肤病
湿疹?在糖尿病患者中发病率为30%～40%，其发生除与变态反应有关外，还与细菌和真菌感染密切相关。
胫前色素斑?为糖尿病最常见的皮肤病变，发病率为30%，是由皮肤血供变化引起，常为糖尿病早期表现（图8）。
糖尿病性大疱病?多发生于40～75岁男性，是糖尿病特征性表现，多见于足及脚趾，水疱常自发于正常皮肤。表皮内水疱一般为内容物澄清、无菌及无出血性水疱，常于2～5周内自愈，不留瘢痕或萎缩。其发病与糖尿病病程及外周神经病变有关。
类脂质渐进性坏死?糖尿病患者中发病率为0.3%，在健康人群中极罕见。好发于30～40岁人群，85%为女性。多发于小腿，最初表现为边界清楚的红斑丘疹，逐渐扩大为不规则斑片，中心为蜡黄色，周围组织呈鲜红色轻微隆起（图9）。类脂质渐进性坏死与血糖控制情况的关系仍存在争议。
黑棘皮病?一种以皮肤色素增生、天鹅绒样增厚、角化过度、疣状增殖为特征的罕见皮肤病（图10）。多见于未成年人，好发于颈后、背部、外生殖器及皮肤皱褶部位。其发生可能与一种在细胞受体水平上刺激角质形成细胞和真皮成纤维细胞的因子水平升高有关。有证据表明，黑棘皮病、肥胖与胰岛素抵抗间存在密切联系。
银屑病?有报告显示，部分银屑病与1型糖尿病有关。另有研究表明，2型糖尿病患者中银屑病患病率为4.8%。
似是而非的“糖尿病足病”
作者：中国人民解放军306医院内分泌科、全军糖尿病诊治中心王玉珍许樟荣来源：中国医学论坛报
糖尿病足病病因复杂，治疗困难，预后差，受到糖尿病患者及医学专业人士广泛关注。与其他患者一样，糖尿病患者会发生许多皮肤病，有些为糖尿病特有，如发疹性黄瘤、胶原沉着症、腊样皮肤、类脂质渐进性坏死等，还有些为磺脲类药物所致。但更多为糖尿病合并皮肤疾病，如霉菌感染、湿疹、皮肤瘙痒等。血糖代谢异常可使皮肤疾病难以愈合，易合并感染。足部霉菌感染、湿疹也是糖尿病足部溃疡、感染的诱因。因此，不能简单将糖尿病足部病变认作糖尿病所致足病，要对特殊病变进行鉴别，选择合适治疗方案。
糖尿病患者足部天疱疮
天疱疮多见于60岁以上老年人，皮损泛发，好发于胸、腹、腋下及四肢屈侧，为疱壁紧张的水疱、大疱，伴不同程度的瘙痒，较少仅局限于足部。而糖尿病性大疱病为糖尿病神经病变的特异表现，可发生于手、足部，局部有轻度疼痛，一般在3～7天后可愈合，患者常有其他糖尿病神经病变症状，如下肢麻木、疼痛、无知觉等，合并脑梗塞者最常见。
通过对比二者的皮损可以看出，天疱疮的皮肤表现（图1）是在皮损中发生水疱，而糖尿病性大疱病（图2）则表现为在“正常”的皮肤中出现水疱。糖尿病患者的天疱疮可以通过接受糖皮质激素等治疗而治愈，而糖尿病性大疱病则需要治疗神经病变才可获益。
糖尿病合并结核足部皮损
患者女，61岁，糖尿病病史3年，合并高血压病，口服药物治疗。患者下肢、臀部等部位自发出现水疱，随后破溃，换药后不能愈合。无发热、咳嗽、咳痰等症状。查左踝部见?（2～3）?cm×（3～4）?cm表浅溃疡，其下方有结节，表面有炎性分泌物。下肢无水肿，足背动脉搏动正常。胸部X线片提示右肺中野斑片影，左上肺可疑斑片影。结核菌素试验强阳性。
该例患者的临床表现符合结核的寻常狼疮病变，在所有皮肤结核病中占50%～75%，多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及黏膜。该病变的基本损害为针头至黄豆大小的结节，质地柔软，呈褐红色，以玻片按压时呈棕黄色；以探针施以轻微压力很易刺入，有少许出血及痛感；损害可向周围扩展，逐渐融合成片，边缘非常明显；病程冗长，可多年不愈，或逐渐吸收而遗留菲薄、光滑的萎缩性瘢痕，在瘢痕边缘尚可有新结节产生，结节亦可破溃形成溃疡，愈后留有萎缩性瘢痕（图3、图4）。该病变经系统性抗结核治疗后常获得良好疗效，其与糖尿病足病溃疡的区别是，前者的溃疡并未发生在压力大的部位，皮损边缘明显，同时有肺结核证据。
糖尿病伴发下肢血管炎性溃疡
患者女性，43岁，糖尿病史6年余，因“双下肢溃疡伴疼痛4个月”入院。患者于4个月前四肢出现皮下结节，逐渐增大，破溃后结痂，疼痛明显，多处发作，形成皮损，渐扩大。查患者体温正常，伴有四肢关节和肌肉疼痛，其右大腿背侧中段见有3处溃疡，呈U型排列相互连接，面积2.0?cm×3.0?cm，右足跟部见不规则溃疡，为2.0?cm×4.0?cm，左足见3处溃疡，两处相连，最大约5.0?cm×3.0?cm，较小处1.0?cm×3.0?cm，形状不规则，分布于足跟、外侧部和足底，溃疡周围皮肤明显红肿，边缘不规则，中心发黑，结痂，无分泌物，触痛明显（图5、图6）。右前臂桡侧触及一皮下结节，活动差，直径约2.0?cm，无压痛。足背动脉搏动正常。双下肢血管磁共振检查膝关节以上动脉未见异常狭窄征象，不除外左侧小腿动脉狭窄及足部感染性疾病。组织病理检查考虑为脂膜炎（图7）。
脂膜炎的皮肤病变为一种小血管炎症，其与糖尿病足病的区别之处是前者的皮损多发，愈合缓慢，反复发作（图8）。该病目前尚无满意的治疗方法，首先应去除体内感染病灶，停用可疑的致敏药物，可以选用适当的抗生素、氯喹、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水杨酸盐类和皮质类固醇激素等。该病预后较好。
糖尿病合并痛风性关节炎
患者男，85岁，糖尿病史20余年，合并高血压、冠心病、脑梗塞。左足第一跖趾关节外侧溃疡1月余，直径约1?cm，周围皮肤红肿。换药时见大量白色粉状分泌物涌出。足部CT扫描见右足第一跖趾关节内侧局限性骨质破坏，多发结节状高密度影，考虑为骨髓炎。
痛风性关节炎是由尿酸盐结晶所致，其周围组织被上皮细胞、巨核细胞包围，在中性粒细胞参与下成为结节。长时间存在可引起骨关节侵蚀缺损，周围组织纤维化，关节僵硬畸形，结节破溃形成瘘管。可见黄白色尿酸盐结晶排出，由于尿酸盐有抑菌作用，很少发生脓肿。但可形成慢性肉芽肿，不易愈合。痛风与冠心病、血脂代谢紊乱、肾脏疾病常同时出现，是糖尿病患者的威胁。其与糖尿病足病的不同在于，前者骨破损后有大量尿酸盐结晶溢出，溃疡发生在趾或其他痛风易累及处。无特殊治疗方法。
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警惕糖尿病患者的真菌感染
作者：中国人民解放军306医院皮肤科夏天保来源：中国医学论坛报日期：2012-05-15
病例简介
病史?患者女，70岁，34年前无诱因出现口渴、多饮，就诊于河北某中医院，查血糖7.5?mmol／L，自服消渴丸，剂量不详，空腹血糖在7?mmol／L左右，餐后血糖未监测。后间断服用格列本脲。3个月前右足小趾掌面见散在黄褐色斑丘疹，上有结痂，1周后足底及足背斑丘疹逐渐变多、变大、变厚，皮疹呈黄褐色，有些皮疹为疣状增生物，就诊于当地中医院，给予中药外用，症状无明显好转。1个月前双足及双手见大片黄褐色斑丘疹，就诊于保定市某中医院，给予胰岛素降糖治疗，症状无明显改善。10天前全身见黄褐色斑丘疹，以大腿及腹部为重，于北京市某中医院做右足局部组织病理检查显示：明显乳头瘤样增生及角化过度，上皮内水肿，海绵形成，真皮浅层血管周围有单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润（图1）。为进一步诊治，患者于2008年11月12日就诊于306医院。
查体?各系统检查未见异常。皮肤科检查示：躯干见大片黄褐色斑丘疹，上有黄色结痂，有的破溃，有的融合成片，皮疹面积最大达10?cm×4?cm大小，最小为黄豆大小，以大腿及腹部为重。左足见15?cm×3.5?cm，右足见一长约18?cm，宽3～4?cm弧形疣状赘生物，表面高低不平，上覆盖污秽黄褐色厚痂（图2），双手部见散在黄豆至五分钱币大小的黄褐色斑丘疹，表面不平，有的破溃，有的融合成片（图3），指趾甲、黏膜未见异常改变。分别取手足部皮疹涂片可见真菌孢子，真菌培养见念珠菌生长。
诊断?糖尿病伴皮肤黏膜念珠菌感染。
治疗及预后?给予降糖药；黏膜念珠菌病给予伊曲康唑胶囊200?mg每日1次，外用环吡酮胺软膏及联苯苄唑乳膏，两周后躯干部皮疹基本消褪，双手足部皮疹逐渐减少，疣状皮疹及结痂逐渐脱落。治疗37天后躯干双手部皮疹完全消失（图4），只剩双足部散在斑丘疹（图5）。
因伊曲康唑胶囊对剩余皮疹效果不明显，改用氟康唑分散片，200?mg口服1天1次，继续外用药膏。20天后双足部皮疹完全消失出院，随访无复发。
诊疗启示
糖尿病患者，尤其是血糖控制不佳的患者，皮肤和体液中糖含量高，这种长期性高糖环境对于真菌是良好培养基，利于其生长繁殖，易继发感染。同时，糖尿病患者皮肤损伤后易造成糜烂溃疡，且难以愈合。长期不愈的溃疡也容易感染真菌。
该糖尿病患者出现皮肤黏膜真菌感染，及时请皮肤科确诊，迅速控制病情。局部外用抗真菌药对轻微感染有效；对范围广的足癣、慢性或顽固的真菌感染，应同时给予口服药物治疗。患者经治疗后病情很快痊愈，避免了真菌广泛感染。
临床中我们应警惕糖尿病患者的真菌感染。而预防浅部真菌感染的发生应首先控制好血糖、不滥用抗生素，还应教会患者及其护理者定期检查足部，看是否有损伤和皮肤真菌感染。如怀疑有皮肤真菌病，应做微生物检查，若培养结果确定真菌存在，需及时外用和口服药物治疗。
糖尿病性大疱病的鉴别
作者：中国人民解放军306医院皮肤科刘建军来源：中国医学论坛报日期：2012-05-15
糖尿病性大疱病可为糖尿病患者的首发症状，故易被误诊误治，尤其对老年且糖尿病症状较隐匿的患者。这要求临床医生了解糖尿病及其并发症，也提醒广大皮肤科医生在遇到大疱类疾病时，时刻注意血糖、尿糖的检查，尤其是中老年患者。糖尿病性大疱与常见大疱性皮肤病的鉴别见表。
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肢端恶性黑瘤或糖尿病足？
作者：中国人民解放军306医院皮肤科刘建军来源：中国医学论坛报日期：2012-05-15
病例简介?患者男，84岁，因右足外侧黑色肿块2年入院。有糖尿病史25年，2年前无明显诱因右足外侧出现豆粒大小黑色斑疹，未诊治，皮损逐渐扩大、隆起、表面破溃、出血，自认为糖尿病足，要求住院。
皮肤科查体：右足外侧一1.5?cm×1.5?cm大小黑色斑块，表面破溃、出血，周围有一豆粒大小黑色斑疹（图6），右下肢轻度凹陷性水肿。病理结果示真表皮交界处及真皮内可见异型性明显的黑色素细胞及黑色素颗粒（图7），免疫组化示S100、HMB45、MelanA均阳性。诊断：恶性黑色素瘤。
糖尿病足表现?包括①?肢端感觉异常；②?足部肌肉萎缩，张力差，骨质可发生破坏及畸形；③?肢端皮肤少汗或无汗，干燥和干裂，毳毛减少，色素沉着，肢端发冷和水肿，趾间浸渍易引起细菌和真菌感染，足底溃疡可并发坏死、坏疽和骨髓炎。
肢端恶性黑色素瘤表现?好发于手指或足趾及承重部位（足底是最常见的发病部位）。在水平放射状生长时，通常表现为斑状损害，表面不隆起，当肿瘤发展至垂直生长期后，损害隆起呈斑块或结节，表面易破溃、出血。识别早期黑色素瘤的重要征象：①?皮损直径≥6?mm；②?皮损边缘不规则；③?色素沉着不规则、不均一；④?皮损不对称。详细询问病史，仔细查体，借助组织病理及免疫组化检查，肢端恶性黑色素瘤与糖尿病足不难鉴别。
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