孕产妇甲状腺疾病
7月25日，美国甲状腺学会（ATA）在线发布了《美国甲状腺学会妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[全文见《甲状腺》（Thyroid）杂志]。新指南针对甲状腺功能检测、甲状腺功能减退、甲状腺毒症、碘、甲状腺抗体与流产/早产、甲状腺结节与癌症、产后甲状腺炎、妊娠期间甲状腺疾病筛查以及未来研究领域等9方面内容提出了84个问题，并根据1990年以来发表的相关研究证据，进行分析和评级，共形成76条推荐意见。
新指南亮点
ATA主席布伦特教授表示，该指南由多个国际专家小组共同制定，故具有更广泛代表性，是妊娠期甲状腺疾病重要指导方针。
中华医学会北京分会内分泌专业副主任委员、北京协和医院内分泌科连小兰教授在接受本报记者采访时介绍，该指南是2007年以来公布的第2部有关妊娠和产后甲状腺疾病治疗指南。
连教授指出，与2007版指南相比，新指南具有以下4大亮点。
1.?新指南具有更强、更广泛的代表性和认同性。新指南推荐意见几乎获得了4大洲内分泌学界的认同，而且获得了妇产科学界、核医学界和助产士联盟的认同。
2.?诊断上，该指南首次指出了孕三期相应的血清促甲状腺激素（TSH）正常值范围，即孕早期?0.1~2.5?mU/L，孕中期0.2~3.0?mIU/L，孕晚期0.3~3.0?mIU/L。首次明确指出根据血清TSH水平在孕早期>?2.5?mIU/L、孕中晚期>?3.0?mIU/L，并结合血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）水平确诊亚临床或临床甲状腺功能减退症。
3.?治疗上，尤其是甲减治疗，明确提出甲状腺自身抗体阳性的亚临床甲减患者须接受左旋甲状腺素（L-T4）治疗，治疗目标为孕三期血清TSH水平在正常范围内，治疗药物首次推荐必须使用L-T4。
孕期L-T4增加量从2007年指出的在一般需要量基础上增加30%~50%，减至20%~30%。对单纯亚临床甲减治疗，血清TSH>10?mIU/L时，无论FT4水平高低，均应按照临床甲减处理。对单纯低T4血症患者，由于现有支持治疗的证据有限，目前推荐不予治疗。对单纯甲状腺自身抗体阳性者建议随诊，特别提出在妊娠早期每4周随诊1次，孕中晚期至少各随诊1次。
4.?新指南首次提出妊娠妇女每日摄碘量不应超过500~1100?μg。
■链接?妊娠期甲状腺功能变化
妊娠和产后期甲状腺疾病十分常见。在碘供应充足国家，妊娠女性甲状腺约增大10%；在碘供应不足国家则增大更显著。
妊娠期间甲状腺激素生成和?碘需求约增加50%。妊娠对于甲状腺而言是一种应激反应；在甲状腺储备受限和碘缺乏的女性中，其可导致甲状腺功能减退。研究表明，亚临床甲状腺疾病及显性甲状腺功能减退和亢进均对孕母和胎儿健康产生不良影响。在妊娠头3个月，约10%的女性出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体，其中约16%出现甲状腺功能减退。早期明确诊断，及时采取恰当治疗措施，对于减少母亲和子代的不良影响十分重要。新指南的发布将有助于提高和改善孕产妇甲状腺疾病诊治水平，同时也需要临床医师进行深入研究，共同解决指南中尚未解决的问题。
甲亢和妊娠
病因
毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因；妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢，其发病率较Graves病高。前者主要因促甲状腺激素受体抗体（TRAb）的刺激作用，后者主要与hCG升高相关。若妊娠女性TSH低下伴FT4升高，则可诊断为甲亢。
妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是Graves病和hCG相关性甲亢。若有Graves病病史、体检有该病体征（甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿）或TRAb为阳性，即可诊断Graves病。hCG相关性甲亢一般发生在孕早期，伴呕心与呕吐，但甲状腺肿及高代谢症状不明显，hCG显著升高，无甲状腺自身免疫性疾病的特征；妊娠14~18周时，随着hCG的下降，甲状腺功能逐渐恢复正常。
危害
甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。
治疗
用药?抗甲状腺药物（ATD）是妊娠甲亢的主要治疗方法。硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸，多发于使用甲巯咪唑（MMI）时；而丙硫氧嘧啶（PTU）可产生暴发性肝毒性。故ATA建议治疗妊娠甲亢时：①须向患者告知药物对胎儿的副作用；②妊娠早期选用PTU；③妊娠中期和晚期换用MMI。妊娠期甲亢不推荐ATD联合LT4治疗，除非治疗罕见的胎儿甲亢。
对于有哺乳需要的Graves病患者，服用中等剂量的ATD较安全（PTU＜300?mg/d，MMI＜20~30?mg/d），因PTU严重的肝毒性，常作为甲亢哺乳患者的二线药物。ATD药物应于哺乳后立即分次服用。
药物剂量?他巴唑?5~15mg/d或卡比马唑10~15?mg/d或PTU?50~300?mg/d，均分次服用。
外科治疗?妊娠甲亢很少手术治疗，若需要，理想的手术时间是妊娠中期（妊娠5~7个月）。
如何发现胎儿甲亢
胎儿甲亢可通过超声发现，如胎心过速（胎心率＞170?次/分，持续＞10分钟）、宫内生长发育迟缓、胎儿甲状腺肿、骨骺愈合过早、充血性心衰体征和胎儿水肿。
未控制的或TRAb水平高的甲亢妊娠女性（超过正常值上限3倍以上），须行胎儿超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿。
脐带穿刺取血在临床极少应用，仅适用于母亲在口服ATD治疗的甲状腺肿胎儿，或须确定是甲亢还是甲减的胎儿。
甲减和妊娠
妊娠临床（或亚临床）甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义
因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素（TSH）检查，且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）有类TSH作用，故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值：妊娠早期TSH正常上限为2.5?mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期为3.0?mIU/L。
若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限，应考虑为甲减。当妊娠女性TSH≥10?mIU/L时，不论游离甲状腺素（FT4）是否正常，都应考虑为临床甲减。
妊娠亚临床甲减指TSH在2.5~10?mIU/L范围内且FT4正常。
妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常，但FT4低于参考范围的第5（极低甲状腺素血症）或第10百分位数值（低甲状腺素血症）。
妊娠甲减的危害
临床甲减可增加妊娠并发症风险，并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。
关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响，ATA认为其在生物学上可信，但临床证据不充分。
关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响，也存在争议。
妊娠甲减的治疗
推荐口服左旋甲状腺素（LT4）治疗，目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5?mIU/L、0.2~3.0?mIU/L和0.3~3.0?mIU/L。
甲减妊娠女性的监测
妊娠期机体对LT4的需求不同。50%~80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%~50%才能满足机体需要。从妊娠4~6周起，对外源性LT4的需求开始不断增加，直至妊娠16~20周；妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化；产后，LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性，在妊娠16~20周前，每4周检查1次TSH和FT4；产后6周须测定TSH一次。
LT4治疗者若准备妊娠，应将TSH维持在什么水平
因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素，故妊娠女性的TSH显著降低。为避免妊娠早期TSH升高，LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前，须维持TSH＜2.5?mIU/L。
若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠，可否用LT4
此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。
目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究，推荐其妊娠后每4~6周检测甲状腺功能1次，若TSH超过妊娠期正常值上限，则须用LT4治疗。
相关研究
甲状腺功能紊乱与流产、早产相关
甲状腺功能紊乱与较高的流产率相关。一项前瞻性观察性研究显示：与甲状腺抗体阴性的妊娠女性相比，甲状腺抗体[包括TPOAb和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）]阳性的患者流产风险增高2倍。一项病例对照研究显示，既往有习惯性流产（自然流产3次及以上）的患者甲状腺抗体阳性比例高于普通人群；但另一项前瞻性观察研究却显示，习惯性流产女性和对照组甲状腺抗体阳性比例无差别。研究结论的差异可能是因为习惯性流产原因众多，内分泌原因导致的习惯性流产只占15%~20%。
有研究显示：TPOAb或TgAb阳性的孕妇早产发生率明显高于对照（16%对8%）。但也另有研究显示，早产与7种不同的自身抗体以及甲状腺抗体并不存在相关关系。
流产竟是甲状腺抗体惹的祸
英国学者研究发现，妊娠女性甲状腺自身抗体阳性与流产、早产风险升高相关。左旋甲状腺素治疗可降低该风险。论文5月9日在线发表于《英国医学杂志》（BMJ）。
该荟萃分析纳入31项研究、12126例女性患者，以评估甲状腺自身抗体与流产间关系；纳入5项研究、12566例患者，以评估甲状腺自身抗体与早产间关系。
结果为，在评估流产的研究中，28项显示甲状腺自身抗体与流产相关。队列研究的荟萃分析显示，甲状腺自身抗体阳性的妊娠女性流产风险显著高于正常女性[比值比（OR）为3.90]。病例对照研究分析结果类似（OR为1.80）。对评估早产的研究分析显示，与正常女性相比，甲状腺自身抗体阳性女性早产概率升高（OR为2.07）。对2项随机研究的荟萃分析结果和1项研究的结果分析显示，使用左旋甲状腺素可显著降低流产和早产风险[相对风险（RR）分别为0.48和0.31]。?
■专家点评
更多未知有待探索
作者：意大利维托法齐医院?内格罗（Negro）
尽管多数研究均显示早产、流产与甲状腺自身抗体显著相关，但各研究结果间仍然有较大的出入。因此，甲状腺自身抗体是否会引起流产和早产仍无确切答案。
上述研究无疑是探索甲状腺抗体与妊娠不良预后关系道路上的转折点。该荟萃分析明确指出甲状腺自身抗体和流产、早产显著相关。
有学者提出，甲状腺自身抗体是某种未定义的自身免疫过程的标志物，标志着甲状腺功能的轻微下降，所以其或可通过某些机制影响胎盘而与流产相关。
未来的进一步研究应着眼于探索甲状腺抗体影响流产和早产风险的潜在机制及相关临床处理方法。动物研究应更加广泛和深入地探索甲状腺抗体阳性流产女性的免疫标志物及其胎盘。目前仅有一项评估左旋甲状腺素效果的随机对照研究，这样的研究应更多进行。
?
关注孕期甲状腺自身免疫状况?有助母婴安全
作者：上海交通大学附属第一人民医院?吴艺捷
人们早已认识到甲状腺激素分泌的变化可对妊娠结局造成不良影响，而甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性者易发生流产和早产的首次报告分别发表于1990和1994年。
育龄女性血清甲状腺自身抗体阳性较常见，可达6%~20%，而有流产史者和不育史者可分别达17%~33%和10%~31%。甲状腺功能正常但自身抗体阳性可致流产风险增加3倍、早产风险增加2倍，其机制并不完全清楚。
目前的假说主要为①?甲状腺自身抗体阳性可能是甲状腺储备功能降低的标志，储备功能的降低使甲状腺对妊娠期生理变化没有足够的反应，引起血清甲状腺激素水平向正常低限漂移，产生甲状腺激素相对不足，不能够满足妊娠的需要。②?甲状腺自身抗体阳性是全身自身免疫状态增强的标志，这可导致母亲-胎儿层面或胎盘-蜕膜局部的免疫调节异常。
目前已有二项分别在非选择性妊娠女性和接受人工受精的妊娠女性中进行的研究显示，对仅有甲状腺自身抗体阳性者采用左旋甲状腺素治疗可显著降低流产率和早产率。
显然，对于妊娠女性，不仅要关注其既往的甲状腺疾病、甲状腺功能状态，还应该注意其甲状腺自身抗体阳性情况。及时发现和适当干预治疗是减少妊娠不良结局的基础。对妊娠女性进行甲状腺功能筛查，有利于及时发现和处理其存在的甲状腺异常。
关注孕期甲状腺功能及自身免疫状态，有助于母婴的安全。一些发达国家已开展这方面工作多年，并逐步形成共识。国内对该问题的认识目前尚属于起步阶段，应得到更多的内分泌科和产科医师的重视，甚至是政府层面的关注，以进一步提高我国的妇幼卫生保健水平。
妊娠期甲状腺相关激素水平变化情况
为了适应妊娠的需要，甲状腺激素的分泌及其在下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节作用都发生相应变化。这就需要确定不同妊娠期各种甲状腺功能实验室检查指标参考范围，特别是最为广泛使用的促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（FT4）。
绒毛膜促性腺激素（hCG）的促甲状腺作用可使妊娠女性在血清TSH水平持续低于非妊娠女性的正常参考范围。因此，妊娠期TSH的参考值范围要适量降低，与非孕女性正常血清TSH参考范围（0.4~4.0?mIU/L）相比，妊娠女性TSH正常低限和正常高限分别下降0.1~0.2?mIU/L和1.0?mIU/L。?妊娠早期hCG可使妊娠女性血清TSH水平下降，血清TSH值的最大下降出现于妊娠早期，并且其水平和变化趋势是与hCG水平（妊娠早期最高）密切相关的。相对于妊娠早期，血清TSH值及其参考范围在妊娠中晚期有所升高，但值得注意的是参考范围仍然低于非妊娠期女性。因多胎妊娠女性血hCG水平高于单胎妊娠女性，因此TSH的下调程度在多胎妊娠女性要更大。
妊娠后，血清总甲状腺素（TT4）和T4结合球蛋白（TBG）浓度会在6~8周内升高，并维持高水平直至分娩。研究报道血清FT4随妊娠进程下降。因妊娠期TBG的增加和白蛋白水平降低，免疫测定妊娠女性血清FT4水平的可靠性会受到影响。因此，如何选择测量血清FT4的方法应加以考虑。
妊娠女性甲状腺功能筛查获益人群
美国数据显示，将近2%~3%的妊娠女性在常规筛查时血清促甲状腺素（TSH）水平出现升高。即使在经过筛查后的女性中，0.3%~0.5%会发生甲状腺功能减退（OH，简称甲减），2%~2.5%患有亚临床甲减（SCH）。甲减和亚临床甲减的发病率随患者年龄升高而增加，同时碘缺乏地区人群发病率有升高趋势。妊娠女性甲状腺机能亢进（甲亢）较为少见，发病率约为0.1%~0.4%。未予诊断和治疗的明显甲状腺功能紊乱（包括甲减和甲亢）可对妊娠母体和胎儿造成多种严重的不良影响。但值得注意的是妊娠期亚临床甲亢并不对母体和胎儿造成不良影响。本文将结合新《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》就妊娠期甲状腺有关激素变化、甲状腺疾病的筛查和产科随访进行简介。
是否所有妊娠女性均应接受筛查？该问题一直饱受争议。筛查方案需要结果可靠、容易获得、对筛查结果可以干预、符合成本效益。目前为止，还没有研究显示应推荐进行普遍性筛查。
可能从妊娠期甲状腺功能筛查中获益的女性包括：
?既往有甲状腺功能紊乱和（或）甲状腺手术史的女性（研究显示甲状腺叶切除术后甲减发病率高达33%）。
?使用胺碘酮的女性（14%~18%的胺碘酮使用者会出现明显的甲亢或甲减）。
?不育女性应该筛查TSH作为其不育原因检查的一部分[研究显示2%表现为不育的女性治疗中发现甲亢;不育女性的甲减发病率（包括亚临床甲减）为1%~43%（据不同研究报道）]。
?患有1型糖尿病的女性（有研究显示该人群妊娠期出现新发甲减的概率为16%）。
?有其他自身免疫性疾病（包括白癜风、肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能减退、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化、系统性红斑狼疮和干燥综合征）的女性常常患有自身免疫性甲状腺功能紊乱。
?有过既往头部或颈部照射治疗史的女性。
?有临床症状显示可能患有甲减的女性（需要强调的是甲减女性并不一定出现临床症状）。
?病态肥胖女性（体质指数≥40?kg/m2与甲减发病率升高相关）。
?抗甲状腺抗体阳性的女性。
?有流产或早产史的女性。
?甲状腺肿大的女性。
?有甲状腺疾病家族史的女性。
?过去6周内暴露于放射性碘造影剂的女性（由碘引发的甲状腺功能紊乱发病率可能高达20%，根据暴露个体饮食摄碘的不同而有所差异）。
?30岁及以上的女性，因为甲减的发病率会随年龄的升高而逐渐增加：18~24岁女性血清TSH升高（＞5?mIU/L）的比例约为4%，而在35~44岁女性该比例约为7%。
?使用锂制剂的女性（近期研究显示该人群甲减发病率为6%~12%）。
妊娠期甲状腺功能异常的产科随诊
妊娠甲减?妊娠甲减与妊娠期并发症风险升高相关，同时也与胎儿的神经认知功能发育不良相关。与妊娠甲减相关的不良事件包括早产、低出生体重儿和流产。研究显示这类患者若不经适当的监测和治疗，胎儿死亡的风险约为60%；另有研究显示该类女性妊娠期高血压风险高达22%，较甲状腺功能正常及亚临床甲减的妊娠期女性高。
妊娠甲减应该进行治疗。血清TSH高于妊娠期参考指标，同时FT4降低的妊娠女性和血清TSH浓度高于10?mIU/L（不考虑FT4水平）的女性均需要接受治疗。妊娠甲减的推荐治疗为口服左旋甲状腺素（LT4）。建议不要使用其他甲状腺制剂如T3或干甲状腺。治疗目标为使妊娠女性血清TSH回复至妊娠期特异性参考指标范围内。
妊娠亚临床甲减?亚临床甲减与妊娠期并发症和胎儿的神经认知缺陷风险升高相关。有研究显示甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性的妊娠期亚临床甲减女性的妊娠并发症风险显著升高，并有研究显示未经治疗甲减女性的后代智商低于正常女性后代，但母体亚临床甲减对胎儿神经认知功能发育的影响目前并未定论。
因缺乏随机对照研究，目前没有足够证据推荐或反对甲状腺素抗体（TAb）阴性的妊娠期亚临床甲减女性普遍使用LT4进行治疗。未经治疗的妊娠期亚临床甲减女性应每4周检测血清TSH和FT4水平直至孕16~20周，并在孕26~32周至少检测一次以监测甲减进展。
妊娠甲亢?升高的促甲状腺素受体抗体（TRAb）、未控制的甲亢和子痫前期可危及胎儿宫内安全。定期超声检查评估胎儿宫内状况、胎儿发育情况、羊水量以及胎儿心律和胎儿甲状腺肿。
以下征兆提示胎儿甲亢：胎儿心动过速（心率>170次/分，持续时间大于10分钟）、宫内生长受限、甲状腺肿（胎儿甲状腺功能紊乱的早期征象）、骨加速成熟、充血性心力衰竭征象以及胎儿水肿。
以上病例的处理需要由包括经验丰富的产科医师、新生儿专家和麻醉学专家组成的治疗组进行。
碘营养与妊娠甲状腺疾病
重视妊娠和哺乳期女性的碘营养
碘与甲状腺疾病息息相关，碘缺乏和过多均可导致甲状腺疾病的发生。在最新《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》中关于妊娠和哺乳期女性碘摄入量问题，在汇集最新研究结果的基础上，进行了专门的讨论与推荐。这些内容对于澄清国内关于食盐碘化中的一些观点，亦有借鉴作用，简介如下。
妊娠和哺乳可导致甲状腺的变化
妊娠可对甲状腺产生明显的影响。
与非妊娠女性相比，碘富足地区妊娠女性的甲状腺体积可增加10%，而碘缺乏地区则增加20%~40%。妊娠期甲状腺激素（T4和T3）的分泌量增加50%，随之而来的是碘需求量增加50%。该生理变化可导致碘缺乏的女性在妊娠早期甲状腺功能正常，但妊娠晚期出现甲状腺功能减退。
因此，生育期女性在妊娠之前和妊娠期应该有适当的碘摄入，确保甲状腺内有足够的碘存储量以面对妊娠期甲状腺激素需求量的增加。哺乳期女性因需要通过乳汁提供给婴儿所需要的碘，同样也要增加碘摄入量。
碘缺乏对妊娠女性、胎儿和婴儿的影响
妊娠女性严重碘缺乏可影响妊娠女性和胎儿甲状腺激素合成。血清甲状腺素水平降低可刺激垂体分泌促甲状腺激素（TSH），导致妊娠女性和胎儿发生甲状腺肿。严重碘缺乏可导致妊娠女性流产率、死产率及围产期婴儿死亡率升高。由于甲状腺激素水平正常是确保胎儿大脑神经元迁移和髓鞘形成的基础，虽然在整个妊娠期胎儿都需要获得足够的甲状腺激素，但在妊娠的第3~5个月尤其重要。妊娠女性严重碘缺乏可导致其后代的认知功能下降，出现克汀病。
当某地区妊娠女性群体的尿碘中位数为50~150?μg/L时可认为存在轻度到中度碘缺乏，该人群可能出现甲状腺肿，其后代的认知功能同样可受到影响，可出现注意力不集中、多动症等。
补充碘可改善碘缺乏的危害
在严重碘缺乏地区进行的研究发现，与安慰剂相比，在受孕前和妊娠早期补充碘可改善后代的认知功能，减少克汀病和严重神经系统异常的发病率，降低死产率和婴儿、新生儿死亡率。
在欧洲完成的8项轻中度碘缺乏地区妊娠女性的碘补充对照试验发现，补碘可以使妊娠女性和新生儿甲状腺容积、血清甲状腺球蛋白水平稳定降低。有4项试验发现补碘后妊娠女性血清TSH水平降低，有2项试验发现血清T4或游离甲状腺素（FT4）水平增加。
此外，在2个轻中度碘缺乏地区，妊娠早期补碘对后代神经系统发育影响的研究还提示，补碘的时间非常关键，若在妊娠10~20周之后补碘，则没有改善后代神经系统发育的作用。
直到目前为止，还没有对哺乳期女性补碘的临床对照试验结果。
碘摄入的推荐量
碘是合成甲状腺激素所必需的基础营养物质，美国医学研究所（IOM）推荐准备妊娠女性每日碘的总摄入量（包括饮食和营养补充剂）为150?μg/d，妊娠女性为220?μg/d，哺乳期为290?μg/d。世界卫生组织（WHO）则推荐妊娠和哺乳期女性均为250?μg/d。
从饮食中获得的碘存在明显的地区差异。在世界许多地区，尤其是碘缺乏地区主要依赖食用碘化食盐，在美国约70%的居民食用碘盐。而美国居民饮食中碘的另一主要来源是在奶制品中使用的含碘消毒剂，此外，市售面包中含有的碘酸盐也是美国居民重要的饮食碘来源。美国居民饮食中的碘还来自于食用海产品、蛋禽及肉等食物。
由于难以确定每个妊娠女性或哺乳期女性每日究竟摄入了多少碘，美国甲状腺学会（ATA）推妊娠或哺乳期女性每日至少应该摄入250?μg碘。为了确保那些计划妊娠、妊娠期或哺乳期女性能够达到每日摄入250?μg碘的总量，ATA又同时推荐应该每日口服含150?μg碘的营养补充剂。这种营养补充剂中所含的应为碘化钾，而不是用海藻等做成的制品，后者中的碘含量不稳定。
ATA认为，鉴于世界各地食物来源不同，应根据各地的饮食模式和碘盐食用情况，制定相应的策略，以确保女性在受孕前、妊娠期和哺乳期有适当的碘摄入。
注意碘摄入的安全上限
由于机体存在自我平衡机制（Wolff-Chaikoff效应），大多数人能够耐受饮食中慢性过量碘摄入，从而不会对甲状腺激素的产生造成影响。但有些个体则可能不能够通过Wolff-Chaikoff效应从高碘摄入环境中逸脱，引起甲状腺功能紊乱。胎儿直到孕36周前，Wolff-Chaikoff效应都没有发育成熟，因此没有从高碘环境中逸脱的能力。
通过观察生物学上的耐受和不出现危及健康的不良反应，可确定总体人群中某个体每日碘摄入的最高水平。美国医学研究院定义所有成人，碘摄入的耐受上限是1100?μg/d，而WHO则在基于有限资料条件下认为妊娠女性每日碘摄入量超过500?μg即可能过量。
一些药物的使用，是导致某些个体碘摄入过量的原因。例如每片氨碘酮（200?mg）含有75?mg碘，碘化静脉造影剂每毫升可含碘高达380?mg。此外，含碘的消毒剂、抗哮喘药、祛痰药等也可导致过量碘摄入。因此，ATA推荐除进行甲状腺功能亢进手术前准备外，妊娠期应该避免接触药理剂量的碘。
因此，临床医生在给妊娠期女性用药时要仔细权衡所用诊断与治疗药物的利弊，以免造成高碘暴露。考虑到发生胎儿甲减的潜在可能性，要避免从饮食和营养补充剂中持续过量摄入碘。
了解碘制剂
碘剂可以降低甲状腺素水平；杀死真菌、细菌及其他微生物（如阿米巴）。碘化钾可用来治疗（并非预防）放射性意外造成的影响。
使用碘剂是否安全？
按推荐剂量口服碘剂对大多数人来说应该是安全的。
对较敏感的患者，碘剂可引起面部和唇部肿胀（血管神经性水肿）、严重的出血或淤血、发热、关节疼痛、淋巴结肿大、过敏反应（如荨麻疹），甚至发生死亡。
长期大量使用碘剂可能并不安全。成人在无有效的监测情况下应避免长期每日摄入超过1100?μg碘剂（可耐受最高摄入量）。1~3岁的儿童每日摄入量不应超过200?μg，4~8岁儿童每日摄入量不应超过300?μg,9~13岁儿童不应超过600?μg，青少年不应超过900?μg。
无论儿童或成人，大量摄入碘剂可导致甲状腺疾病的高发病风险。其他不良反应包括口内铜腥味、齿龈疼痛、口腔和咽喉灼痛、唾液增多、咽喉发炎、肠胃不适、腹泻、消瘦、抑郁、皮肤问题等。
外用于皮肤的碘剂可能引起皮肤刺激、着色、过敏反应及其他不良反应。注意在使用碘剂处切勿包扎或覆盖以免引起碘灼伤。
注意事项
妊娠期和哺乳期女性：口服推荐量的碘剂应该是安全的。但应注意切勿过多摄入。过高剂量的碘摄入或可导致甲状腺问题。外用于皮肤的碘剂（2%碘溶液）应该是安全的。
自身免疫性甲状腺疾病：此类患者可能对碘剂的不良反应特别敏感。
疱疹样皮炎患者：碘剂可加重病情。
甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲状腺癌患者：长期大剂量使用碘剂可能加重病情。
病例解读
妊娠与母体甲状腺功能异常
妊娠期是机体一个特殊时期，因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能（甲功）异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退（甲减）、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进（甲亢）及疑诊甲亢（体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上）。
目前，除亚临床甲亢外，其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和（或）胎儿的脑发育或智力障碍。因此，应重视对妊娠期甲功异常的筛查，并给予及时诊治。
典型病例
患者女性，27岁，妊娠8周，发现甲功异常1周。
患者1周前发现怀孕，于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查，示促甲状腺激素（TSH）升高，至我院门诊复查。
患者既往健康，其姐曾被确诊“甲亢”。
查体：颜面及下肢无浮肿，双眼球无突出，双侧甲状腺I°大，质偏韧，无触痛，未触及结节，心率72次/分,?体重53?kg。
辅助检查：血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）?3.9?pmol/L（参考范围2.3~6.3?pmol/L），游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）?16.6?pmol/L（10.3~24?pmol/L），TSH?7.43?mIU/L（0.3~4.8?mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）?382?IU/ml?（＜50?IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）?246?IU/ml（＜40?IU/ml），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）?10.11?IU/ml（0~30?IU/ml）。
诊断：自身免疫性甲状腺病（亚临床甲减期）；妊娠8周。
治疗：①?适碘饮食；②?左甲状腺素钠?（L-T4，50?μg?qd）服3天，如无不适，加量至75?μg?qd；③?4周后门诊复查甲功和抗体。
复查结果：孕12周时血FT3?4.5?pmol/L，FT4?18.1?pmol/L，TSH?1.61?mIU/L；孕16周和20周时血TSH分别为1.47?mIU/L和2.09?mIU/L。
患者坚持口服L-T4?75?μg?qd。
妊娠期甲状腺功能异常的危害
研究发现，甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生，增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿等风险。尽管对于亚临床甲减，上述风险是否增加尚无一致结论，但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。
此外，甲状腺激素对胎儿脑发育的整个过程均有重要影响。在孕早期，胎儿所需的甲状腺激素全部由母体提供，到了孕中期，胎儿甲状腺逐渐发育成熟，但甲状腺激素仍大部分由母体提供，而孕晚期甲状腺激素则主要靠自身合成，母体提供仅占10%。
妊娠期甲减已被公认可引起后代神经智力损害，目前许多研究也显示，母体亚临床甲减可使后代的智力和运动评分降低。2010年，在美国《临床内分泌学与代谢杂志》上发表的鹿特丹后代研究进一步显示，低T4血症母亲的后代，其语言表达延迟风险增加。
妊娠期临床甲亢对母亲及胎儿亦可产生显著不良影响，先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥及早产、死产及先天畸形等风险增加。此外，Graves病（GD）女性的后代有1%~2%发生新生儿甲亢。目前尚未发现妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局相关，且亦无证据显示ATD治疗可改善妊娠结局。
在妊娠期，人体最显著的变化是雌激素分泌增加，引起甲状腺素结合球蛋白（TBG）合成及糖基化增加而代谢清除率下降，血清TBG水平显著升高，进而引起血清总甲状腺素（TT4）水平增加，达到非妊娠基值的1.5倍。上述变化从妊娠6~10周开始，持续妊娠全过程。
妊娠期HCG?浓度的增加主要发生于妊娠早期（1~3个月，T1期）。HCG与TSH结构相似，可作用于TSH受体，刺激甲状腺激素分泌增加，从而抑制垂体TSH分泌，导致在妊娠8~14周时血清TSH水平降低。
因此，妊娠女性血T4和TSH水平存在生理性改变，应建立妊娠期特异性正常参考范围。目前，美国内分泌学会及中国甲状腺诊治指南建议，以2.5?mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围上限（较非妊娠人群低30%~50%）。
作出妊娠期甲功异常的正确诊断，应采用妊娠期特异性甲功指标参考范围，或以普通人群参考范围结合妊娠期甲功生理变化规律进行分析，或参考指南推荐标准。
妊娠时母体的变化可通过胎盘影响胎儿。妊娠时胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加，前者可使T4转化成T3,而后者可使T4转化成无生物活性的反T3，此二者含量的变化参与保持胎儿甲状腺激素水平的动态平衡。另外，妊娠时母体碘、T4、TPOAb、TRAb及抗甲状腺药物（ATD）等均可通过胎盘，进而影响胎儿的甲状腺或脑发育。
碘是甲状腺激素合成的原料。妊娠期母体总T4及肾脏碘清除率增加，且妊娠20周后胎儿合成甲状腺激素增多，均导致母体碘需求量增加。世界卫生组织（WHO）推荐妊娠女性每日摄入碘250?μg。
妊娠期甲减的治疗
目前，国际指南委员会建议，对于妊娠期临床甲减患者必须予以治疗。
妊娠期甲减的主要病因为自身免疫性甲状腺炎，低T4血症则常与碘缺乏相关。对于妊娠期新诊断的患者，应首选L-T4治疗并尽快将TSH调至正常范围。L-T4剂量可从25～50?μg开始，若无心悸等症状，每1～3天增加25?μg直至所需剂量。L-T4应与铁剂、钙剂、含铁复合维生素制剂和豆浆分开服用。妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0～2.4?μg/（d·kg）。妊娠后头5个月内须每4～6周随访一次，?在甲功控制稳定后，可每隔6～8周复查一次。妊娠期L-T4剂量的调整应基于妊娠各期TSH和T4正常值，维持二者在妊娠期特异性血清参考范围内，或根据指南，使患者血清TSH水平在妊娠早期≤2.5?mIU/L，在妊娠中期和晚期≤3.0?mIU/L。
对于妊娠前确诊甲减并已接受L-T4治疗者，建议先调整L-T4剂量，使TSH＜2.5?mIU/L或低于妊娠早期特异性的TSH参考范围上限再妊娠。若已确认妊娠，应检查血TSH水平并调整L-T4剂量使TSH达标，并于分娩后立即将甲状腺素调至孕前剂量。
对于妊娠期亚临床甲减患者，国际指南委员会推荐进行L-T4干预治疗，具体干预剂量和方法尚无统一方案，但治疗目标同临床甲减。
对于低T4血症是否进行治疗，国际指南委员会尚无定论。最新研究显示补碘治疗有效，于孕4~6周开始最好，若延迟至12周后，则增加后代神经发育延迟风险。
妊娠期甲亢的治疗
在妊娠期甲亢中，85%为GD，其次为甲状腺结节。对于妊娠期甲亢的治疗，首选口服ATD。
与甲巯咪唑（MMI）相比，丙基硫氧嘧啶（PTU）的胎盘通过率较低，且前者与先天性皮肤缺损、鼻后孔或食管闭锁及面部畸形等先天异常有关，故对于妊娠T1期内必须开始ATD治疗者，应首选PTU治疗。但是，关于PTU引起严重致死性肝衰竭的报道，已引起美国甲状腺学会和食品与药物管理局（FDA）的高度重视。
在治疗起始剂量方面，PTU为50~100?mg?q8h，MMI为20?mg/d。治疗初期须每2周查一次甲功，以后可2~4周查一次，若临床症状和甲功改善，ATD剂量应减半。多数患者在3~8周内甲功可恢复正常。不建议合并使用L-T4。
妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，在无法使用药物的情况下方考虑手术治疗，且宜在妊娠中期后段进行。在妊娠期禁忌131I治疗。
TRAb可自由穿过胎盘，刺激或阻断胎儿甲状腺发育。对于现患GD、既往因GD接受131I或手术治疗者及有GD新生儿历史者须常规监测TRAb。
|
|
