冠心病的运动康复治疗

冠心病的运动康复治疗上海同济大学附属同济医院?王乐民车琳?2012-11-6

冠心病患者的运动治疗因显著改善峰值运动容量、通气阈值，减少心肌缺血和心绞痛的发作，改善内皮功能，降低心血管危险因素（血脂、血糖、血压），提高患者的生活质量[1]，明显降低心血管死亡和心血管事件的再次发作，已列入冠心病患者的二级预防和临床指南[2,3]。以运动训练为基础的心脏康复要求患者通过自身努力，使躯体、心理、社会、职业和情感恢复到最佳状态，并在社会中维持正常的角色地位和过积极的生活[4]，包含5方面内容[5]：（1）患者的医学评估及药物治疗，主要是心脏运动试验或心肺运动负荷试验评估其心肺储备功能；（2）体力活动咨询和心肺储备功能指导下的运动训练；（3）心脏危险因素管理：包括血脂、高血压、体重、糖尿病管理和戒烟；（4）营养咨询与指导；（5）心理咨询与管理。因患者冠心病的类型和心功能的不同参与心脏运动康复的时机和具体实施方案而具有个体化特点。1心脏康复1.1医疗评估及药物治疗[5]：包括患者的既往病史、现病史、家族史等全部的相关病史、详细的体格检查（包含与运动相关的平衡、协调功能的检查）、心肺储备功能检查（超声心动图、心肺运动负荷试验、必要时肺功能的检测）及共存疾病的评估。目的是整体评价患者的全身机能，排除运动治疗的禁忌症。心血管药物治疗（抗血小板聚集药物，RAS系统阻滞剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂及他汀药物的应用均为IA推荐）是冠心病康复的基础[5]，需根据病情变化调整用药，达到药物治疗的最优化。心肺运动负荷试验是评估心肺储备功能的核心。在此仅用来评估心肺储备功能，并制订运动处方，而不作为心血管疾病的诊断工具[6]。心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）是在精确控制运动负荷状态下，从患者的肺呼吸参数以及血流动力学等指标对呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理、以及骨骼肌系统综合运动反应进行整体评估，全面客观地把握心肺功能储备（functioncapacity）和功能受损情况的无创检测方法，并制订运动处方。运动负荷试验的仪器有许多种，可根据患者的具体情况选择运动平板、踏车及上肢测力计。但需排除以下禁忌症：严重心绞痛；失代偿性心力衰竭；未控制的心律失常；运动试验期间出现严重缺血、左室功能障碍或心律失常；未控制的中重度高血压；运动试验有运动高血压或低血压；中重度主动脉狭窄、中重度肥厚性梗阻性心肌病、不稳定的伴随疾病（急性感染、急性脑卒中、明显肝肾功能不全）、未控制的房性或室性心律失常、未控制的心动过速（心率>100bpm）、未植入起搏器的三度传导阻滞、急性心包炎或心肌炎、未控制的糖尿病、近期血栓栓塞的患者、影响运动的骨与关节疾病如中风后严重残疾、骨折、关节炎、关节外伤等。运动负荷试验中应用最为广泛的是Bruce方案，其每一阶段增加2-3METs，要求患者的功能容量超过7METs，但对于心血管疾病患者进行心肺运动储备功能的评估多选用踏车的Ramp10方案，其运动负荷连续增加10瓦/分钟，直至达到患者的峰值运动或者出现运动试验的终止标准而结束。心肺运动试验的常用参数：1）氧耗量（oxygenuptake，VO2）、最大氧耗量（VO2max）和峰值氧耗量（VO2peak）：氧耗量是指单位时间内机体消耗氧的毫升数。最大氧耗量VO2max是指人体在极量运动时的最大耗氧能力，是机体有氧代谢能力的最佳指数。临床因很难获得清晰的峰值运动水平的VO2max，常以VO2peak估计VO2max。根据Fick公式：氧耗量＝心输出量×动静脉血氧含量差。因此VO2max也反映了心脏的储备功能。2）无氧代谢阈值（anaerobicthreshold，AT）：是指当运动负荷增加到一定量后，组织对O2的需求超过了循环所能提供的O2，因而组织必须通过无氧代谢以提供更多的能量，此时机体开始出现无氧代谢的VO2称之为AT，是反映心肺功能、运动耐力和机体利用氧能力的良好指标。AT划分了几乎完全有氧代谢的运动强度的上限范围，在AT以下的功率完全可以维持在有氧代谢范围内，随着AT以上的功率增加，将伴有运动耐力的下降。在AT以下的活动包含日常生活的大部分活动。大部分心血管疾病患者活动减少，增加AT负荷的运动训练可增加个体的耐力以完成亚极量活动，最终改善患者的生活质量。根据患者的运动氧耗量结果可进行Weber运动耐量的心功能分级。见表1[7]？根据个体化的心肺运动负荷试验结果，参照心脏运动康复危险分层标准即表2[8]，进行心脏康复分层，并明确缺血阈值负荷，如果低于5METs即发生心绞痛或开始出现心电图ST段下移，即使无伴发严重心律失常，亦为高危组，建议进行冠脉介入治疗，以降低冠心病的危险分层，或者进行监护下的低强度的运动训练，以期侧枝循环的建立。一旦运动训练出现ST段的下移或出现典型心绞痛，就必须停止运动训练。1.2体力活动咨询和心肺储备功能指导下的运动治疗[5]：评价患者的运动习惯，评估现有体力活动水平，提出日常活动建议。根据个体化的心肺运动负荷试验结果，参照心脏运动康复危险分层标准，判断是否采用运动下的监护措施。???适应证：无合并症的心肌梗死恢复期，有合并症的心肌梗死稳定期，冠状动脉介入治疗术后，冠状动脉搭桥术后，慢性稳定性心绞痛。禁忌证：严重心绞痛；失代偿性心力衰竭；未控制的心律失常；运动试验期间出现严重缺血、左室功能障碍或心律失常；未控制的中重度高血压；运动试验有运动高血压或低血压；中重度主动脉狭窄、中重度肥厚性梗阻性心肌病、不稳定的伴随疾病（急性感染、急性脑卒中、明显肝肾功能不全）、未控制的房性或室性心律失常、未控制的心动过速（心率>100bpm）、未植入起搏器的三度心脏阻滞、急性心包炎或心肌炎、未控制的糖尿病、近期血栓栓塞的患者、影响运动的骨与关节疾病如中风后严重残疾、骨折、关节炎、关节外伤等。1.2.1运动康复方案分为三期[5]：???（1）住院期康复：是指严密监护下的住院期康复计划，其目的是尽快让患者从急性心血管事件或心脏手术中安全的恢复，避免卧床带来的机体失适应的出现，解除焦虑和抑郁，并安全地过渡到生活自理；评估心脏和整个身体对活动和运动的反应；对患者和家属进行宣教和咨询，为出院后的康复打好基础。其适应症：急性心肌梗死2周以内或PCI术后早期，生命体征平稳，安静心率（≤100次／min)，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心源性休克，无严重合并症。住院期康复持续5-14天；分为急性期和亚急性期。急性期：指急性冠脉综合征患者心脏监护病房和所有冠脉介入手术后的时期[9]。该期根据穿刺部位不同，患者手术部位的制动相应发生变化。经桡动脉介入的患者，拔除鞘管后即刻局部加压包扎，每2小时逐步松解压力，观察出血情况，如无出血，6小时后解除压迫带，不限制肢体活动。经股动脉介入的患者，拔除鞘管后局部压迫止血，加压包扎，术侧下肢制动4-12小时（根据是否使用缝合器决定）。急性期活动强度极低，一般1-2METs：包括被动的关节活动（RangeofMotion：ROM），上肢的ROM约1.7METs，下肢的ROM约2METs。可使用床上便盆（约4.7METs）、或床边入厕（约3.6METs）。应避免等长收缩运动（可增加心率）、Valsalva运动（促进心律失常）、抬高下肢的动作（可增加心脏前负荷）。亚急性期：指离开心脏监护病房转至普通病房的时期。活动强度有所增加，约3-4METs。可进行低强度的柔软体操；ROM的运动强度可逐步增加速度或时间；根据患者的具体情况可增加低强度的阻力运动（1-2lb）。活动范围可从床边到病房内，逐步扩展到病房的走廊，，可参与上海市同济医院心脏康复住院期的运动治疗方案[9]进行活动。??（2）出院早期门诊康复：本期是紧随出院后的康复期，时限由危险分层和所需的监控来决定，一般3个月，可以定义为康复治疗的紧密监护期，多在有康复设施的门诊进行，也可到康复医院进行，此期须加强监护及强化危险因素的修正。适应证与禁忌证：与住院期相似，患者运动能力达到3METs以上，病情临床稳定。运动康复治疗目标：减少心脏负重构，防止心脏功能衰退；从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活；按运动处方从低水平的体力训练开始，改善心脏储备功能；心理康复，主动改变不良生活方式。运动治疗：正规的康复训练应按个体化的有氧运动处方进行，运动强度控制在无氧阈值范围内；运动时间上应逐渐达到15-20min；运动频率应逐步达到3-5次/周。在这个阶段中，心脏储备功能逐步改善。对于低危患者，可以通过自我监护稳步提高运动量；但对于中、高危层患者或在运动中出现较明显异常者，则应到医院康复门诊进行监护下的康复运动训练。该期心脏康复需要12周。亚极量运动试验：该期运动康复结束时，应到医院进行亚极量运动试验。如果患者可以达到6-7METs，或预期的靶心率，则可以恢复一般的体力活动和职业活动，也可以恢复性生活。（3）中期和维持期门诊康复：中期继续进行耐力训练和危险因素的修正，此期心电监护仅在康复治疗出现症状时进行。维持期康复时患者的运动耐力已进入平台期，其危险因素的管理已基本达标或稳定，维持期康复是否实施可根据个体结果和医疗需要来决定。此期心脏康复的目的：制订个体化的较高强度的康复运动训练计划，使患者的心脏功能发挥出最大的潜力；进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好的生活方式；最大限度地提高患者生活质量。运动治疗：制订可以坚持的较高强度康复训练计划：可在改善的AT基础上进行有氧运动训练。目前的研究表明：低于极限量甚至次极限量的中等强度的康复训练（达到最大耗氧量的50-80％或最大年龄预期心率的60％-85％，持续时间15-20min），只要长期坚持，也可以取得较好的功能恢复效果。该期心脏康复可能需要6-12个月的时间，期望患者维持终生运动习惯。极量运动试验：经过较长时间高水平的康复，大部分患者的心脏功能可望超过病前水平。这是因为大多数患者病前没有进行系统训练，甚至很少参加体力或运动性活动。系统的康复训练不仅改善心脏和冠状动脉本身的状态，而且提高了整个身体的健康水平。该期要求患者及其家属终生控制危险因素，改变不良生活习惯，保持良好的生活方式，积极地预防心脏危险因素的再出现。宣教、咨询可以使患者和家属积极地参与到自己心脏病的管理之中，坚持康复训练的实施。1.3心脏危险因素控制[5]1.3.1血脂管理：由于冠脉介入术后的患者多为极高危的心血管危险分级，应强调患者血脂谱的全面测定（IB推荐）、生活方式的修正包括饮食建议（IB推荐）、除非有禁忌症和确切的副反应均必须应用他汀治疗（IA推荐），要求LDL-C<70mg/dl（IIaC推荐）；随访血脂水平，以促进并维持血脂达标。1.3.2血压管理：评估患者的血压治疗情况，根据患者的危险分级以确定患者的达标血压（IA推荐），修正生活方式（IB推荐）、制订药物治疗方案（优先选用β受体阻滞剂和或ACEI，IA推荐）并随访血压水平，以促进并维持血压达标<140/90mmHg（IA推荐）。1.3.3戒烟：建议所有冠心病疾病患者戒烟（IA推荐），未停止吸烟的患者应制订戒烟计划（IA推荐），必要时药物干预。1.3.4糖尿病管理：修正生活方式（IB推荐），确定患者的血糖控制范围（IIaC推荐），提出饮食建议并制订药物治疗方案，随访血糖水平，以促进并维持血糖达标HbA1c≤7％（IIbC推荐）。1.3.5体重管理：根据患者的具体情况制订其个体化的体重控制计划，BMI要求控制在18.5-24.9kg/m2（IB推荐），腰围要求女性<89cm，男性<102cm（IB推荐）。1.4营养咨询与指导[5]评价患者的饮食习惯，结合患者的体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度制订具体的饮食处方（IB推荐）。1.5心理咨询与管理[5]使用标准化的心理测量工具，识别患者的心理状态（IIaB推荐），是否存在焦虑、抑郁、孤僻、易怒和敌意、性生活障碍及特殊物质的依赖（酒精或精神药品），予以心理咨询，必要时进行专科干预，期望达到精神、心理的健康。2运动治疗运动治疗需根据患者个体化的心肺储备功能结果，制定运动处方[5]。2.1运动处方：包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项[10]2.1.1运动方式：包括耐力训练、阻力训练。（1）耐力训练，即有氧运动：包括快走、慢跑、健身跑、骑自行车、游泳、登山，也可以原地跑、上下楼梯、跑台阶等，为大肌群、动力性、节律性的运动，在运动强度和时间相等的前提下，这些运动项目显著提高心血管功能、增加每搏搏出量、提高射血分数、改善冠状动脉循环和血管壁的弹性。（2）阻力训练：阻力训练包括弹力带、轻的手持式重物、渐进增加重量的杠铃、各型重量训练器械等在内的一系列设备。2.1.2运动强度：运动强度是运动处方的核心。冠心病运动康复中耐力运动强度的判定决定了运动治疗的安全性及依从性。由于高强度的耐力训练（>75％VO2peak）尤其是针对习惯于久坐的患者甚至于健康人，因促进急性血小板激活和聚集、增加凝血酶原和纤维蛋白原的生成，血液中儿茶酚胺的增加和内皮切应力的增加促进斑块的破裂，明显增加AMI、甚至增加猝死的风险[11,12]，虽然有高强度的训练明显降低死亡风险[13,14]，但医疗安全仍需大规模冠心病人群研究加以验证。因此，适当的耐力强度的判定以尽量避免运动训练中急性心血管事件的发生尤为重要。运动强度显著影响依从性，强度越高关节的损伤发生率越高，高强度组达19％，低强度发生率为8％，从而依从性越低[15,16]。运动强度的判定方法分为以下几种：（1）心率：心率是确定运动强度的最简便指标，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。储备心率=最高心率与安静时心率之差，最大心率储备=年龄预计的HRmax–安静HR。靶心率是运动中能获得最佳运动效果并能确保安全的心率，最大靶心率=220–年龄。而临床上常用的方法有Jungman法：年龄预计靶心率=180（170）－年龄；Karvonen法：靶心率=（最高心率－安静心率）×60％-70％+安静心率。运动时心率变化极快，故常用运动结束后的第一个6秒乘10来代表运动时的每分钟心率，也就是心率运动强度要求达到的目标。但同一年龄的人群，性别、体能、身体状况不同，差异可非常明显，每位个体需选择适合于自己的运动强度才能达到最佳的运动效果，而且由于心血管活性药物广泛应用，心率已难以反映真正的心血管运动反应。（2）最大氧耗量：最大氧耗量是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动中，当氧运输系统中的心功能和肌肉的用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量。运动医学一般规定，运动的大强度相当于最大氧耗量的50％～60％，小强度相当于最大氧耗量的40％。（3）无氧阈值（AT）运动强度：这是国际指南推荐的心血管病患者的运动康复强度[9,17,18]，只有AT强度运动，机体才能保持氧供氧需的平衡；对于慢性缺血性心脏病患者，心肌运动时极易出现代谢性酸中毒，造成氧供严重失衡，诱发心肌缺血及严重心律失常，所以运动治疗应选用氧供和氧耗量相抵的功率；而低于AT强度10瓦的负荷运动可以保证冠心病患者运动治疗时不处在乳酸酸中毒环境，从而最大限度保证运动治疗的安全性。（4）主观感觉：运动治疗中，主观感觉是身体在运动时的反应。在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，无持续气短、胸闷和心慌的感觉。运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大。表4为主观运动强度表。2.1.3运动持续时间每次训练所需要的时间随强度不同而不同。处于一定强度时，锻炼效果在30min内随时间延长而增加，但超过45min，锻炼效果并不随运动时间的延长而明显增加。美国运动医学会建议运动持续时间应在15～60min之间，其中达到靶心率时间应有5～15min以上，持续时间20～30min效果更好。冠心病患者身体机能不同，每次运动时间要根据自身耐受程度来定，最好以运动处方结合主观运动强度来决定运动时间，以“稍感费力”11-13为度，每周3次，20～40min/次为佳。对于身体素质差者进行间歇性运动，少量多次。运动时间和强度不能分开讨论，一般原则是强度小则时间长，强度大则时间短。2.1.4运动频率运动频率是指每周的运动次数。美国运动医学会建议每周行3～5次的运动频率；作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动1次，但前提条件是次日不能残留疲劳。在运动处方中，运动的形式、强度和时间可有多种变化，如耐力和力量性运动。一次运动可分为准备、练习、结束三部分。准备部分用小强度的活动调节生理功能以适应练习部分，避免大强度运动后发生运动损伤；练习部分为治疗的主要部分，运动心率需达到靶心率至少维持在20～30min；结束部分属放松活动，防止血液积聚肢体，导致回心血量减少而出现临床症状。2.2阻力运动治疗阻力训练的能量效应和改善危险因素的效果不如有氧运动训练，但阻力训练可以增强骨骼肌力量和耐受力，对安全地重返日常生活和职业性活动极其重要，尤其对身体虚弱者和老年患者，可以通过阻力训练减少跌倒，改善独立生活能力。2.2.1阻力训练的评估[19-20]心脏康复阻力训练开始前，应对患者进行适当评估。心肌梗死患者应等待两至三个星期后，开始阻力训练；胸骨手术后的患者4周内禁忌阻力训练；4周后应听从手术医生的建议，是否开始阻力训练，其基本目标是确保患者不会影响胸骨的愈合。心脏手术患者，将延迟两至三个月的时间恢复到传统的上肢阻力训练。而且阻力训练应从最小的梯度开始，建议心脏康复最初的重点在耐力训练方面（重量更轻和更多的重复）2.2.2阻力训练的绝对和相对禁忌症：（1）绝对禁忌症：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死1周内、未控制的心力衰竭、未控制的心律失常（包括窦性心动过速）、严重肺动脉高压（肺动脉平均压>55mmHg）、重度主动脉瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄、急性心肌炎、心内膜炎或心包炎、急性全身性疾病或发热、未控制的高血压（>180/110mmHg）、体位性低血压（收缩压≥20mmHg伴有眩晕）、主动脉夹层、马凡综合征、近期血栓发生史、血栓性静脉炎、急性肾病或中重度非糖尿病肾病患者进行高强度阻力训练（80-100％的1RM）（2）相对禁忌症（参加阻力训练前应咨询医生）：冠心病主要危险因素、任何年龄的糖尿病、未控制的高血压（>160/>100mmHg）、运动容量过低（<4METs）、植入起搏器或除颤仪起搏器的患者。（3）特殊情况具体对待：无并发症心脏搭桥术后的患者可一到两星期后开始有氧训练，四周后开始阻力训练，但阻力训练，胸骨处接受负荷应在术后两至三个月内避免。术后伤口感染的患者不宜参加阻力训练，直到抗生素治疗一周，包括伤口的活动应在伤口完全愈合后开始。术后血栓性静脉炎的患者应有效抗凝至少两个星期后开始运动训练。血管损伤的血管成形术或支架的患者应避免运动训练，直到手术切口愈合，期间应避免伤口活动。植入设备除颤器或起搏器的患者，如举重，可能会导致起搏导线断裂和移位，开始上身阻力训练前应取得医生的同意。虽然肥厚型心肌病患者历来尽量避免阻力训练，最近美国心脏协会的声明表明，可以允许在选定的个体进行低强度的重量训练。糖尿病神经病变患者由于体位性低血压本体和疼痛的感知不足，其在从事运动训练时关节和肌肉受伤的风险更大应更加谨慎。3、阻力训练处方[19]对所有参加阻力训练的患者均需完成肌力测试，并据此制定阻力训练处方、辅助评价主客观反应。阻力训练处方包括训练强度，频率，持续时间和方式。阻力训练强度阻力训练强度主要由肌力评定包括：一次最大反复（onerepetitionmaximum,1RM）：在保持正确手法且没有疲劳感情况下，一个人一次能举起（仅一次重复）的最大重量；修正的1RM（最大反复的90％）：逐渐增加负荷，每次间隔2min，找到保持正确的手法且没有疲劳感情况下，个体恰能举起2次（不是3次）的最大负荷重量；等速测试：确定在不同肌肉收缩速度下肌肉产生的力量，使用等速测力。具体方法：为防止酸痛、尽最大限度降低受伤风险，初始负重量应能舒适地重复12-15次且无不适后，增加5％的负荷量；1组6-8次（主要肌群）训练，每周2-3天。要求患者缓慢、有控制地举起重物；抬举时强调充分伸展肢体；避免过度用力导致损伤；举重过程中在用力时呼气（如：将沙袋举过头顶时呼气，放下沙袋时吸气）；避免持续的、用力紧握，因为这样有可能激起血压对抬举的过度反应；尽量缩短两组练习间的休息期，以获得最大的肌肉耐力；如出现头晕眼花、心律失常、明显气促或心绞痛时应停止训练，一般以RPE分级11～13级作为运动强度的主观指导；如果使用1RM负荷预试验，初始上肢负荷应为1RM的30％-40％，腿和臀部应为1RM的50％-60％。分层属低危、良好培训的患者可以根据项目目标逐步提到相对较高的负荷量。训练强度与实际重量与每一组训练重复的次数相关。重量越重，患者能全方位移动的次数越少。1RM就是患者只能举起一次的重量。相反，重量越轻，患者疲劳前可重复次数就越多。重量轻并多次重复产生耐力训练，重量重并少于15次重复产生力量训练。重量负荷允许8-15次重复，通常导致改善肌肉力量和耐力，已被证明在心脏病人群是安全的。使用患者的1-RM来判定适当的重量，每次训练患者举起一定比例的1-RM。起初，重量应该是约30％上肢的1-RM，和50-60％下肢的1RM的重量，以确保每次训练的正确实施，以避免肌肉骨骼伤害的可能性；如果执行不恰当的1RM的比例，少于12周胸骨术后的患者可能会出现多种合并症，应选择患者可以轻松提升8-10次的重量给予患者的训练强度，当患者可以舒适的12-15重复做2-3组训练后，再逐渐增加重量，并随访患者的完成情况[21]。（2）阻力训练的频率美国的指南建议[19]，每周提供两-三组阻力训练。患者每组训练之间建议休息最少48小时以便让肌肉恢复。（3）阻力训练方式阻力训练可以使用各种设备包括自由举重/哑铃，踝部重量袋，松紧带，滑轮或力量训练机。应教育患者正确的方法（即通过全方位的移动缓慢控制运动），不屏气或无Valsalva动作，一次训练一个主要肌肉群：主要有推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。第一天，每组训练重复8-10次，让患者适应训练并减少关节和肌肉的压力，以便患者下一次训练可重复所需的8-15次。（4）阻力训练的持续时间起初，每次训练仅推荐一到两组，建议每组休息30-120秒。如果阻力不大，每组重复的实际肌肉收缩的时间短，对心血管系统的压力负荷可维持在一个安全水平。完成一组训练包括8-10次练习通常需要20-25分钟。（5）阻力训练的进展患者增加阻力或重量前，应增加每一组完成的重复数量，和每次完成的肌肉群的组数（最多三组）进行重复。当患者能够轻松地完成三组并重复10-15次，重量可以增加约5％，重复次数可以相应减少。最终增加到强度为80％的1-RM[22]。与有氧训练一样，主观运动强度量表（见表4）可以用来监测阻力训练的劳累程度。患者应在11和14之间的劳累程度（从“相当轻”到“有点累”和“累”）。患者还应进行症状的监测，如头晕，心悸或呼吸急促是否出现，如果这些发生任何以上的症状，应停止运动。在阻力训练期间，心率和收缩压上升，可致每搏输出量的轻微变化和心输出量的适度增加。因此，血压和心率也应被监控。（6）阻力训练的安全性心脏运动训练期间的死亡率从每116400小时到每784000小时发生一次不等。因此以运动为基础的心脏康复治疗被证明是安全的，应当推荐给患者。总之，心脏康复的阻力训练对稳定的心血管病患者，如果进行适当的评估，并根据每位患者的个体需求和储备功能正确的实施训练，是安全的。因此，多数患者可以预期阻力训练可以提高他们的运动耐受性，功能能力和生活质量[23]。综上所述，国际上有充分证据表明心脏康复/心脏二级预防可明确降低冠心病介入术后患者的死亡率、稳定性冠心病和心肌梗死后以及冠状动脉旁路术后患者的死亡率和再发心肌梗死发生率[24]。中国需在冠心病人群大力推广应用心脏康复/心脏二级预防计划，以改善冠心病患者的预后和生活质量。参考文献：1DendaleP,DereppeH,DeSutter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