无创通气在心衰中的治疗
中国医学科学院阜外心血管病医院张健赵智慧
2012-11-6
心衰患者常有睡眠障碍，多种原因导致，如肺淤血（端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难）、夜间多尿、焦虑和其他心理问题等均可导致失眠。睡眠状况是心衰患者临床症状的重要表现之一。50％~70％心衰患者存在睡眠呼吸紊乱。心衰患者存在睡眠呼吸暂停，可由于间歇低氧、高碳酸血症和交感神经激活所致。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可使胸内负压产生巨大波动，左室后负荷增加，有打鼾或白天嗜睡等症状，肥胖患者多见。然而，不是所有OSA患者都有肥胖。中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）特别是陈施呼吸在心衰患者中具有独特的高发生率，是加重心衰，导致预后不良的因素。睡眠呼吸暂停诊断需要行睡眠呼吸监测明确诊断。无创正压通气可用于治疗睡眠呼吸暂停。心衰分为急性左心衰和慢性充血性心衰，无创通气在不同心衰中的应用有不同指证，现分别叙述。
急性左心衰的无创通气治疗
对于急性肺水肿患者，非侵入性正压通气可缓解呼吸困难和改善某些生理参数（如血氧饱和度）。早期、小样本研究的meta分析结果显示无创通气可减少气管插管率。对于肺水肿和严重呼吸窘迫患者、或药物治疗难以改善的患者，非侵入性通气可以用于辅助治疗来缓解症状。然而，近来大规模的随机对照显示，与标准治疗包括应用硝酸盐（90％患者）和鸦片类镇静剂（51％）相比较，没有一种类型的非侵入性通气可降低死亡率或气管插管率。无创通气的禁忌症包括低血压、呕吐，气胸和意识不清患者。
心衰合并呼吸暂停的无创通气治疗
持续正压通气（CPAP）可以明显减轻OSA，消除胸腔内负压的波动，降低夜间血压和心率，减轻左室后负荷。心脏负荷减轻可以改善心肌氧代谢。一个月随机试验，心衰合并OSA患者，Epworth评分（<10）正常，CPAP可升高左室射血分数（LVEF）9％，降低血压和心率。CPAP降低交感神经血管收缩活性，从而导致血压降低。CPAP亦增加高频心率变异性和压力反射敏感性，增加副交感神经调节。有报道50名心衰患者正常Epworth评分，3个月后CPAP治疗后LVEF改善。但CPAP并没有改善Epworth评分，生活质量（QOL），NYHA分级，或6分钟步行距离。Mansfield报道了3个月随机试验，40名心衰患者，心衰不是很重但Epworth评分较高（>10）,CPAP降低尿去甲肾上腺素水平，改善LVEF和QOL，而血压没有变化。Smith报告另外一个随机试验，心衰合并OSA应用CPAP治疗没有改善LVEF。与先前试验相比，他们应用的是自动调压CPAP，在试验结束时没有通过睡眠监测证实OSA得到减轻。
从上述观察我们可以得出以下结论。首先，CPAP持续应用可以改善LVEF和降低交感神经活性。第二，CPAP对于LVEF较低和高AHI患者增加LVEF和降低血压。第三，对于Epworth评分>10患者，CPAP改善Epworth评分和QOL。但对于Epworth评分<10的患者没有改善。最后，自动调压CPAP不能改善LVEF。
两个非随机观察研究讲述了治疗OSA对心衰的患病率和死亡率的作用。第一个研究随访2.9年发现，14个接受CPAP患者的死亡率低于37个没有接受CPAP患者。第二个研究，心衰合并OSA的88名患者，接受CPAP治疗的65名患者未住院存活时间显著高于23名未接受CPAP治疗患者。尽管这些结果是令人振奋的，但由于是非随机、小样本研究，因此不能明确得出CPAP治疗心衰合并OSA可以改善心衰患者的死亡率。心衰患者中OSA的主要表现是嗜睡，通过治疗OSA可以减少嗜睡，提高QOL。然而，大多数心衰合并OSA是不嗜睡的。在这些患者中，治疗OSA的适应证还没有明确确定。还需要科学的随机试验评估非嗜睡OSA心衰患者治疗OSA是否能够提高心血管预后。
尽管咽部阻塞不是产生CSA的主要因素，但CPAP能够减轻CSA和陈施呼吸。这需要仔细滴定通气压力几天到几周，才能减少CSA使呼吸频率趋于平缓，因此这通常不能仔细完成。小样本3个月随机对照试验，减轻CSA可以使LVEF提高原有的30％，减少夜尿增多，和去甲肾上腺素水平，与无呼吸暂停的心衰患者相当，降低血浆去甲肾上腺素水平和二尖瓣返流和提高QOL。加拿大持续正压通气治疗心衰合并CSA患者研究（CANPAP）是一个多中心试验，假设长期在最佳药物治疗基础上，应用CPAP治疗CSA能够增加未移植存活时间。258名患者接受随机后，由于比预期有较低的事件发生率。在试验终点未移植存活曲线两组是一致的，这个试验提前终止。然而，在小于AHI<15患者，与对照组比较，LVEF增加和未移植存活时间明显延长。
综上所述，心衰患者的睡眠情况是心血管医生应予以关注的重要部分，通过睡眠呼吸监测区分OSA和CSA，对于心衰合并OSA，特别是白天嗜睡患者缓解症状或者OSA患者存在心律失常，包括心房颤动，推荐应用无创通气治疗。而CSA患者可根据情况确定是否应用无创通气治疗。
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