新辅助内分泌治疗五问五答
作者：美国佛罗里达医院维普·帕特尔（VipulPatel）来源：中国医学论坛报日期：2011-11-07
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问1?何为NAD，其原理是什么？
1941年，因首次证实雄激素剥夺（ADT）对于良性、恶性前列腺肿瘤的作用，哈金斯（Huggins）和霍奇（Hodges）获得了诺贝尔奖。新辅助雄激素剥夺（NAD）是指对前列腺癌患者在局部治疗[如根治性前列腺切除术（RP）或放疗]前进行的全身治疗，其原理在于去除恶性雄激素依赖细胞，通过缓解肿瘤而使肿瘤得到根治性切除，并改善患者转归。
问2?如何选择适合NAD的患者？
通常，复发危险较大者可能适合接受细胞毒化疗，而复发危险较小者则适合更安全的生物免疫治疗。高危前列腺癌患者是指T分级、格里森（Gleason）评分或PSA水平较高的局限性前列腺癌患者，其最有可能从有效的新辅助治疗中获益。不过，“高危”也存在异质性的问题。手术前应用综合临床T分期、血PSA水平和Gleason评分的预测模型，能改善对PSA复发危险的预测，而白介素（IL）-6可溶性受体及转化生长因子β-1等生物标志物，则可能进一步改善预测的准确性。
问3?NAD的理想治疗时间
目前，RP前NAD的最佳持续时间仍不清楚，多数临床研究采用的是3个月。但一些证据表明，更长时间的新辅助治疗可能导致外科降期率的提高。
有研究显示，8个月新辅助治疗较3个月可缩小肿瘤体积，患者平均PSA水平在1个月治疗后可降低84%，3～8个月治疗后可进一步降低52%。因此，作者建议将8个月作为NAD最佳治疗持续时间。另外，还有两项研究比较了3个月与6个月新辅助治疗的疗效，其中后者有改善外科阳性切缘率的趋势。另一项荟萃分析也支持更长时间的治疗（6个月或8个月），因延长治疗时间可显著改善阳性切缘率。
但是，还有研究却发现，3个月与8个月NAD治疗在阳性切缘率上没有显著差异，不过3个月与8个月NAD治疗者的阳性切缘率显著低于没有接受NAD治疗者。上述三组在平均手术时间、输血率、手术难度、导尿时间、住院时间和并发症方面没有显著差异。8个月NAD治疗者的平均肿瘤体积显著小于3个月治疗者，血PSA值在3个月治疗后降低了98.1%，在8个月治疗后又进一步降低了72.9%。
问4?NAD的利弊？
利：
·降低手术阳性切缘率
·降低肿瘤分期
·降低血PSA水平
·缩小肿瘤体积
弊：
·在改善无病生存（DFS）方面的价值尚未确定
·很少达到根治（pT0）的目的
·可能影响外科切除时肿瘤范围的评估
·治疗后前列腺周围纤维化可造成手术难度增加
·增加治疗成本
·可能增加不良事件
问5?NAD如何与化疗联用？
目前没有明确证据支持在新辅助治疗阶段采用化疗与内分泌治疗的联合。不过，一些研究提示了这种联合在缩小肿瘤体积等方面的价值。
一项Ⅱ期研究入组了33例高危患者，在前列腺切除术前进行12周酮康唑+多柔比星、长春碱或雌莫司汀联合ADT方案治疗。中位随访13个月后，33%患者的肿瘤局限于器官，70%有前列腺外扩散，37%淋巴结阳性，17%有阳性外科切缘。
科涅茨（Konety）等的研究得到了类似结果：在36例接受4个周期紫杉醇+卡铂+雌莫司汀联合醋酸戈舍瑞林新辅助治疗的患者中，39%发生降期，阳性切缘率是22%，45%在中位随访29个月时未发生PSA复发。
还有研究评估了术前促黄体激素释放激素类似物联合雌莫司汀+多西他赛对22例高危前列腺癌患者的作用：14%发生临床完全缓解，81%部分缓解；化疗后所有患者PSA≤0.6?ng/ml，5%发生病理学完全缓解，26%有阳性外科切缘；中位随访53个月后，42%无疾病生存。
磷酸雌莫司汀（EMP）可通过其雌激素活性来诱导生化去势，以EMP为基础化疗的毒性反应相对较小。有研究提示，对21例T2b期患者给予3～6个周期多西他赛+EMP序贯放疗或前列腺切除后，7例患者外科切缘阴性。此外，对RP前接受3个周期EMP+依托泊苷治疗的18例局部晚期患者的评估显示，28%出现了3级毒性反应，肿瘤局限于器官者占31%。
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