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脑卒中后吞咽困难的康复治疗
汪洁（河北省人民医院，河北石家庄%"%%"!）
摘要：脑卒中吞咽困难的康复治疗是建立在评价的基础上
的，根据评价的结果，找出造成吞咽困难的原因，确定治疗方法
和补偿技术，并通过调整食物黏稠度和进食方法，逐步改善患
者的吞咽功能。吞咽困难的治疗主要包括口面肌群的运动训
练、腭咽闭合训练、吸吮与喉上抬训练、感觉刺激、呼吸功能训
练、体位与补偿技术。
关键词：脑卒中；吞咽困难；康复治疗
中图分类号：5<=#文献标识码：>
文章编号：!&
!口腔期吞咽困难的治疗
!:!食物的选择口腔期吞咽困难、咽期正常的病人，在食物
的选择上最好采用半流质或菜泥食物。这类食物需要较少的口
内控制。流质食物或液体需要更多的口腔控制，可流出口，或在
吞咽动作始发前流入咽。纤维较多的食物需要充分的咀嚼和成
形，缺乏适当的控制，就会落入咽或吸入气道以及阻塞在喉部。
进食时病人头后仰，使口中食物进入舌后部。可用“推勺”（勺中
有一装置，当把勺置于舌后部时，勺内容物可被推出勺内，落在
舌面上），这样就越过了成形可准备动作
C!D
。使用活塞式注射器
也可达到预期效果。
!:$口面肌群的运动为了增强口面、舌、颌的运动功能，可进
行口面肌群的锻炼。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动。颌
运动包括尽量张口，然后松弛；下颌向两侧运动。加快运动速度
有助于改善运动的协调性。为了加强病人的肌肉力量，病人张
嘴时，治疗师手放在下颌下，向上推，抵抗下颌的向下力量。闭
颌时，病人用力咬合，治疗师向下拉下颌，施加反向运动力。
唇运动可以改善食物或水从口中漏出。唇运动包括闭唇、噘
嘴和唇角上抬。病人紧闭唇，治疗师将食指与中指分别压于上、
下唇，用力掰开双唇，促进闭唇。病人用力噘嘴，治疗师用食指
置于嘴角向外拉，给予阻力。病人微笑，治疗师将中指置于口
角，抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角
上抬。也可让病人面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。此时，麻
痹侧会被拉至正常一侧，病人可用手保持口唇的正常位置。
舌运动可以促进对食团的控制，加强食团在口腔内的推进，
提高舌根部的回缩力量，有助于咽吞咽能力的改善。舌运动包
括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求病人尽可能地向外伸舌。舌
伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖向外拉，然后让病人向后
收缩舌，使舌前后运动。拉出动作有困难时，用茶勺凸面压迫舌
背使舌平展，可使舌一点点向外伸出。还可加上轻微振动。舌侧
伸时，用压舌板给予阻力。如运动不良，边用茶勺凹面压迫舌侧
方，边交互进行左右运动训练。舌在口内将两侧面颊顶起，给予
阻力。于唇角放置果冻，病人用舌舔。舌尖舔上下、前后牙齿，做
“清扫”牙齿的动作。促进舌根部抬高的方法是用压舌板快速用
力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“E+8E+8
21821871871
”音，也有助于舌根抬高。加快运动速度有助于改善运
动协调性。
在口面肌群运动时，使用生物反馈装置，可提高训练效果。
该装置提供经转换器测定的口腔生理功能参数（舌前伸、侧伸、
唇运动力量），提供反馈的方式是增加闪光次数和音强
C$D
。
病人流涎是因唾液分泌过多造成时，可于颈部唾液腺冷按
摩，#次FG，!%H)F次，施于麻痹侧，直到皮肤稍发红。
!:#腭咽闭合的训练方法是：A!B把吸管的一端封住，用吸管
吸吮；A$B将吸管插入玻璃杯中吹气；A#B反复发“E”、“1”音。吸吮
使腭提高和腭咽肌的强烈收缩8吹气需要腭提高和腭咽闭合。
发软腭爆破音“E”，需要较大的气压，使软腭产生最大的运动，同
时需舌后部的运动。反复发“1”音，主要是改善会厌闭合，并加强
腭咽闭合机制。
$咽期吞咽困难的治疗
$:!吸吮与喉上抬的训练一侧脑损伤的病人通过学习吸吮
和喉上抬，可逐渐恢复吞咽功能。方法是病人的食指戴上胶套，
放在治疗师的口中，治疗师吸吮手指。然后病人把手指放在自
己口中，模仿吸吮动作、体验吸吮的感觉。反复练习，直到产生
中度的吸吮力量。训练喉上抬的方法是，病人把自己的手指置
于治疗师的甲状软骨的上缘，在治疗师吞咽时，感觉它的向上
运动。然后病人将自己的手置于甲状软骨上，模仿动作。可让病
人照镜子学习这一步骤。当病人掌握了吸吮和喉头上举后，指
导病人在吸吮后立即喉头上举。这两个动作的协调一致，就可
产生吞咽动作。不断练习，直到唾液不再从口中流出。这时可将
!I$J冰条置于病人舌上，将冰条吸进咽部，并吞下它。冰有助
于提高感觉的敏感性。如果误咽，也不会造成严重损害。当病人
能够容易地吞咽冰条后，可使用冰棍，逐步进软食。
此外，微低头轻柔地向咽壁抬高舌后部，或直接上下牵拉舌
骨，以此兴奋上舌骨肌，或将喉头向上牵拉，促进吞咽。
用手指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌
的上下运动和舌的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口
中含有食物却不能产生吞咽运动的病人
C#D
。
$:$感觉刺激温度刺激可加快吞咽反射的发生，方法是将长
柄喉镜置于冰水中!%,，取出后，轻轻拍打两侧咽柱前基底部。
当刺激本身没有激发出反射时，反射敏感性增高，这时给予食
物或液体，病人尝试自发吞咽，激发出吞咽反射。该方法每天可
多次操作，也可在饭前操作，有助于进食。也可用棉棒浸一下冷
水后冷冻，用冰棉棒长时间大范围地触碰前腭弓、后腭弓、软腭、
咽后壁及舌后部。左右相同部位交替，上下午各进行$%I#%次
刺激。进食前以冷刺激进行口腔内清洁，既能提高对食团的知
·本文提示·
吞咽困难的治疗，尤其是脑卒中后吞咽困难的治疗是
康复医务人员时常遇到的问题。在采取治疗措施前，要对
患者的吞咽功能进行详细的检查，分析造成吞咽困难的原
因，确定吞咽困难发生的环节，才能使治疗有的放矢。
现代康复治疗新技术
·继教园地·
作者简介：汪洁A!@"$—B，女，浙江富阳人，副主任医师，研究方向为
失语症的评价与治疗。
·!""#·
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觉敏感性，又能提高摄食吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现
呕吐反射则应中止
<=>
。
黏膜接触和压力刺激有助于诱发吞咽。用压舌板或勺子轻
压舌前!?=，或用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙、牙龈和
舌，诱发干吞咽
<#>
。
$:=声带内收训练当病人表现气道保护障碍，如咳嗽反射减
弱，可做声带内收锻炼。病人反复咳嗽、清嗓子，或深吸一口气，
憋住，然后大声用力发音，呼气。一般情况下，嘶哑声越轻，声带
内收越好。如果病人偏瘫，可让病人试图发声时，治疗师在前面
将双手置于病人双肩给予压力，病人发声时推动身体向前，抵住
治疗师的手。或者治疗师把手放在病人额头，在病人发声时用
头向前顶治疗师的手。或病人双手压在桌上或墙壁上的同时，
重复发短“1”音，发长“1”音",8在伴随发声时过度的用力可增
强声带的内收。有心脏疾患的病人作此项练习要慎重。
$:#呼吸功能训练呼吸功能受损的病人增加了误咽的危险，
因为他们不能恰当地停止呼吸进而吞咽。他们不能从气道清除
渗入或误咽的残渣。危及了吞咽的安全。加强呼吸力量的运动
包括，深吸一口气，憋住，缓慢地呼出；深吸一口气，尽可能长时
间地重复“18181”；吹吸管或吹风车；读诗歌或唱歌。吞咽困难病
人的运动指征，见表!。
=治疗性进食
在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因、吞咽障碍的
程度和清醒水平，以确定是否适宜进行治疗性进食。当病人具
有张口、吸吮、咀嚼能力、能够随意始发吞咽动作，一般是吞咽困
难的治疗对象；随意吞咽较差，但易兴奋的病人也是治疗对象。
但出现强烈的咬合反应，反射性吞咽启动延迟，兴奋性降低，随
意吞咽能力降低的病人，治疗一般不理想，而且有较大的误咽危
险。气道保护性机制的功能性减退，尤其是咳嗽，将增加误咽的
危险。一些病人的健康状况可耐受训练时出现的误咽。有慢性
呼吸系统疾病、肺炎或健康状况不佳的病人则不能耐受。同时
要注意病人的清醒状态。理想的病人是意识清楚，至少表现出
中度的注意力，对环境能够理解，对听觉、视觉刺激和简单指令
作出正确反应。
进食次数应以"次?@为好，少量多餐，以保持病人的热
量。
=:!体位与补偿技术
=:!:!体位进食时的体位是气道保护最重要的因素之一。病
人坐直，稍向前倾约$%A，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增
高，喉上抬，使食物容易进入食道。也有的学者认为这一体位可
使会厌部分关闭气道。更重要的是由于重力作用，使食团保持
在口中部和前部，防止在吞咽启动前，滑入咽腔。如果病人吞咽
延迟，头前倾，可使口腔容积扩大，保持食团于口内，等待延迟的
吞咽反射的触发。因会厌谷残渣淤积，气道关闭减退的病人采
取该体位可减少误咽的危险。
下颌回缩（4()7/4B）低头，有益于减少舌根与咽后壁的空
间，从而增加了咽后壁对食团通过咽部的压力。但是，该体位不
能减少因梨状隐窝淤积残渣引起误咽的危险。因为，该体位使
梨状隐窝变得短而窄，淤积的残渣可能会滑落气道。
如果单纯舌功能障碍，头后仰，可促进食物的传送。
如果一侧舌、咽障碍，头歪向健侧8使食物位于健侧口腔。
一侧咽麻痹或咽蠕动减退，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐
窝，将食团运送到健侧咽。同时也改善了上食管括约肌的功能。
转头也可对同侧的声带施加了外部压力，对一侧喉麻痹的病人
有益。
当口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干=%A
仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健
侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可
减少鼻腔返流和误咽的危险。
吞咽后误咽的病人是因为在吞咽后吸气，重力的作用使喉
部的残渣落入气道。这类病人可以采取健侧卧位防止吞咽后误
咽。
=:!:$补偿技术声门上吞咽是一促进气道关闭的技术。它将
声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对
声带闭合减退的病人有帮助。方法是：咀嚼C深吸一口气C屏
住呼吸C吞咽C立即咳嗽C吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残
留食物。可练习吞咽唾液或一两毫升生理盐水，每日一两次。指
示病人夸张口腔运动（“咀嚼”水或糊状水果）。在每次吞咽后，
稍事休息约!D)，再进行下一次吞咽。如果病人双侧内收肌瘫
痪，声门上吞咽不能有效起到保护气道的作用。
E.F+D1提出了超声门上吞咽
（
,/G+0,/G01F2.77)4,H122.H
）的
方法，它将声门上吞咽与病人用力按压桌子或双手交叉用力结
合起来。它有助于产生附加的喉闭合作用
<">
。
门德尔松氏手法（I+@+2,.(J,D1+/K+0）是为延长环咽部
开放时间而设计的
<&>
。操作时，指示病人吞咽，并当咽处于最高
阶段时，“保持”吞咽$L=,，然后完成吞咽，松弛。可以指导喉抬
高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。
当咽缩肌不能适当松弛，食团在传递过程中停滞。病人常抱
怨吞咽时食物梗阻，并能指出梗阻的部位。当食物为流质时，淤
积出现在会厌谷部位。黏稠度高的食物也存在误咽的危险，因
此有必要在每次吞咽后咳嗽，将食物残渣清除。
当咽部已有食物残留，如继续进食则残留食物增多，易引起
误咽。此时可进行交互吞咽，即每次吞咽后，应反复作几次空吞
咽，使残留食物全部咽下。亦可交替饮水吞咽，即每次吞咽后饮
一两毫升的水，清除咽部残留食物，亦有利于诱发吞咽反射。会
厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留
食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞
咽，可清除残留食物。
咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位，让病人分
别向左右转头作侧方吞咽，即转头吞咽，可清除此处的残留食
物。
表!吞咽困难病人的运动指征
<">
临床诊断临床观察运动?技术
唇运动范围、力量
或协调性减退
舌运动范围、力量
或协调性减退
颌运动范围、力量
或协调性减退
咳嗽无力或缺失
呼吸频率加快
气道保护机制减退
吞咽反射延迟或消失
唇运动
舌运动
颌运动
呼吸运动
呼吸运动
声带内收运动
温度刺激
流口水，唇角下垂
不能将食物从口腔前部推向后部
食物淤积在口内
不能恰当地咀嚼食物
费力或不能将痰咳出
呼吸快而浅
湿性或“汩汩”音质，
沙哑音质
吞咽时咳嗽
吞咽时喉上抬减退
吞咽前咳嗽
·!"""·中国临床康复#$$#年%月第%卷第!!期&’()+,-./)01-2&1()(3014’05(1(606(-)7,.)#$$#78-19%7:-9!!
表#吞咽困难补偿技术的指征
;"<
临床诊断临床观察补偿技术
吞咽反射延迟
一侧咽蠕动减退
咽蠕动减退
喉闭合减退
环咽部张开困难
吞咽前咳嗽
误咽
咽部一侧淤积
吞咽后咳嗽
吞咽后咳嗽
吞咽时或吞咽后咳嗽
吞咽后咳嗽
梨状隐窝淤积
下颌回缩（低头）
声门上吞咽
头转向患侧
头歪向健侧
用力吞咽
双吞咽
交替饮水吞咽
下颌缩回（低头）
声门上吞咽
门德尔松氏手法
头转向患侧
用力吞咽和双吞咽。用力吞咽是指病人进食时用力吞咽，
帮助推进食团有力地、即时地通过咽腔。双吞咽是指病人吞咽
食团后，再吞咽两次（如果必要，可以多次吞咽）。当录像荧光吞
钡检查发现咽蠕动减退时，可采用上述方法。吞咽困难补偿技
术的指征，见表#。
=9#进食方法开始时，应食用最容易吞咽的食物
（如菜泥、果
冻、蛋羹等），这些食物易于口内控制。病人将注意力全部集中
于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。当治疗师怀疑吞咽的协调性，可使
用冰条。如果出现误咽，病人一般能够耐受少量水。使用常用的
金属勺给病人进食为!>#勺，约=?@A1。在给予食物时，应注
意执行下列步骤，以刺激反射性吞咽。如果病人能够随意启动
吞咽，下列!、#、=步则不必做。（!）让病人注视、闻食物，刺激高
级脑中枢。让病人想着“吞咽”，想着食物放入口中后发生的一
系列动作。中枢性促进的目的是使病人想吞咽。（#）将勺子置于
舌的中后部，要求病人把勺子推出。这需要舌骨肌的参与，在咽
部吞咽时，舌骨肌首先被激活。（=）将勺把抬起，把食物倒在舌
上时，向下推，稍向后，抵抗舌的伸出，给予的阻力应与伸出的
力量相同。（@）如果两三秒后没有激发起吞咽反射，可把勺子向
外移，唇闭合把食物从勺子里“耙”出来。这时鼓励病人把注意
力集中在食团的位置，把食团向后送，处于吞咽准备位置。（"）
给病人充分的时间（=$?%$+）处理食团。食团可刺激唾液的分
泌和感受器，有助于启动吞咽。这时会发生下列其中一种情况：
吞咽成功7食物从口中流出7呛咳。如果吞咽成功或食物从口中
流出，可重复上述步骤。如果出现呛咳，气道保护尚可，可再次
尝试。也可过一段时间再进行尝试。根据具体情况作出判断。
成功的吞咽是口腔进食最基本的条件，没有一致的、可靠的吞
咽动作，病人是不能完成更复杂的进食技巧
;BCD<
。
=9=咀嚼人类的咀嚼是唇、颌、面颊、舌复杂的肌肉协同运
动。在食物搅拌的同时，伴有唾液的分泌。这些液体增加了口腔
控制困难。即使病人有咀嚼力量，并不意味着可食需咀嚼的食
物。如果一侧咀嚼明显无力，应使用健侧。治疗师把易咀嚼的食
物用压舌板或手指置于下磨牙上。对于脑性瘫痪的病人，手指
进食增加了舌的一侧运动，从而减少了舌外伸，促进了咀嚼。
观察口中食物是否保持在恰当位置，汁液和增多的唾液是
如何处理的。当食物已被咀嚼，将注意力由“咀嚼”转向“吞
咽”。在病人操纵食团于吞咽位置时，某些咀嚼动作仍在继续。
某些情况下，在注意力主动转移之前，吞咽会自动发生。直到咀
嚼和吞咽完成后（触摸到喉上抬动作），才能再给少量食物。如
果病人能够咀嚼一定质地的食物，则鼓励他咬食物，并将食物
由门牙传送到磨牙。逐渐增加需要的食物，强调无力肌群的参
与。
=9@饮水控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。液体易
在吞咽开始前从口内流出或进入咽和气道。在某些情况下表现
出恰当的口腔控制，但在咽期吞咽时，气道保护功能障碍，限制
了水的摄入。在饮水治疗时，用一两毫升水，如果在正确体位
时，液体不断从口中流出，头可抬至水平位，防止头后仰。试用
茶杯时，要把水倒满。如果水不足半杯，病人就会头向后仰饮
水，这种姿势增加了误咽的危险。将茶杯的边缘靠近病人的下
唇，避免将水倒入口中，鼓励病人饮一小口水。如果饮小口水不
可能，可将少量水沿着下齿前部倒入口腔。使用吸管需要口面
肌群的适当功能，以及在口中产生不同的压力。开始时，使用短
粗吸管，病人较易控制。开始阶段应饮少量水。牛奶和奶制品易
与黏膜分泌物粘着，形成黏液。正常情况下，一顿饭中要吃各种
食物，可防止黏液的堆积。对于吞咽困难的病人，避免单独食用
奶制品。
=9"呛咳的处理呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳
时，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气
道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在
喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快
速连续拍击，使残渣移出。并可采取E(A1(3’操作法，站在病人
背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉
的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。
参考文献：
F收稿日期：#$$#C$!C$BGF编辑：张悦G
·关键点·
治疗师根据病人吞咽功能的改善，规律性地增加摄食
量，并记录每次摄食量、进食所用时间、咳嗽、喷食和其他症
状。逐步增加进食种类，如糊状食物、不同温度、不同滋味的
液体。如果病人对这些治疗都能耐受，可以进软食，如面包、
质地较软的蔬菜，同时注意观察病人情况。在决定拔出鼻饲
管前，应咨询营养师，保证恰当的营养。
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大西幸子7孙启良9摄食吞咽障碍康复实用技术;U<9北京：中国
医药科技出版社，#$$$：B!，%=C%@9
方定华7钮竹9神经疾病吞咽障碍的康复;O<>>朱镛连9神经病学
第#!卷9神经康复学;U<9北京：人民军医出版社，#$$!：""!9
:^__HP7‘K:QK4&K7:K_H^:U&94’05(1(606(-)-2X06()6+a(6’
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4’05(1(606(-);,<9‘/,E-+SU\7!YY$7@@V!BC##9
高怀民，于增杰，瓮长水，等9改善吞咽动作的训练方法治疗脑卒
中吞咽障碍;,<9现代康复，#$$!，"F!!上G：=$9
李明霞，姜玉环，吕春阳，等9急性脑卒中后吞咽障碍的康复治疗
;,<9现代康复，#$$!，"FB上G：B$9
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