活化腦力 大腦不當機

活化腦力大腦不當機

【文張容】「即使有一天，你的記憶消失忘了我，我還是會這樣牽著你的手慢慢走。」這是日本作家荻原浩的作品《明日的記憶》中，妻子枝實子對罹患失智症（早發性阿茲海默症）的佐伯雅行許下的承諾。在感人的情節背後，照顧失智親人，是漫長的體力與精神消耗戰，沒有勝算，只能期望少輸為贏。全世界超過2千萬名失智患者，並以每年460萬人的速度增加中；在台灣，根據失智症協會發表的盛行率推估數據顯示，民國145年時，台灣社區失智人口將超過62萬人，平均每100位青壯年人必須照顧75位老人。依年齡分析失智盛行率，6569歲為1.2%、7074歲為2.2％、7579歲為4.3%、8084歲為8.4%、8589歲為16.3%、90歲以上為30.9%，由此可知，隨著平均壽命的延長，失智已成為重要的個人健康與家庭社會問題。以阿茲海默型失智症為例，其發病年齡介於4090歲間，65歲以後最常見，通常家人很難說出發病正確時間，在確診之前多年，患者已有功能退化的徵兆，病程可能約810年，甚至長達15年之久，形成家人、社會極大的醫療照護壓力，根據美國阿茲海默症雜誌發表的報告指出，2005年全球失智患者醫療及照護成本高達3,150億美元！血管病變失智危險因子「目前並無任何一種藥物可以完全治癒或阻止失智症的惡化，只能症狀治療，不能逆轉病情。」台北榮總神經內科主治醫師翁文章強調，一般而言，超過40歲記憶力就開始走下坡，但健忘不致於影響日常生活能力，失智症卻會造成認知和生活功能減退，有時會伴隨憂鬱、妄想等精神行為問題，例如患者會抱怨沒吃飯、錢被偷了??，各種無中生有的遭遇，最後可能完全需要別人的照顧。失智症患者中以阿茲海默症最多也最有名，將近6成，是一種退化性的疾病，無法有效治療，症狀會愈來愈惡化；其次為血管性失智症，例如中風或腦炎後遺症、頭部外傷??，如果能有效控制病因，失智症狀可穩定，不一定會惡化。彰化基督教醫院神經醫學部部主任王文甫表示，愈來愈多證據顯示失智症與腦部血管病變有關，「過去認為退化性失智、阿茲海默症比例最高，但現在我們注意到同時合併有血管病變的混合型失智的影響，尤其年紀愈大，混合型失智的機率愈高。」因此翁文章及王文甫醫師均認為，對愈來愈多合併血管病變的混合型失智患者來說，以有助改善血液循環的銀杏葉製劑治療，其成效值得期待。有位78歲的男性患者，半年前因記憶力不好、走路不穩、頭暈、偶爾尿失禁??等症狀來門診就醫。經腦部超音波、核磁共振等檢查後發現，患者有輕微腦萎縮、腦部有多處小血管病變現象；同時，簡易神智記憶力測驗分數為24分(正常為30分)，有輕度記憶力損傷。綜合上述檢查結果，判斷患者為血管性失智症。醫師即給予處方循利寧及阿斯匹靈，3個月後患者狀況有明顯進步，頭不暈、走路也較穩定，簡易神智記憶力測驗結果也提升到28分。直到1月中旬回診時，狀況依舊持續穩定。翁文章表示，對年事已高的患者來說，這種進步實屬難得。而對於「銀杏葉製劑與阿斯匹靈併用易致腦出血」的說法，翁文章並不贊同。他強調「最重要的是控制好患者的血壓，銀杏葉製劑與阿斯匹靈併用並不會增加腦出血的機率。」王文甫則以一位因腦膜炎合併中風的失智病人為例，患者已嘗試過多種治療，直到使用銀杏葉製劑後3個月，原本不講話、手腳冰冷、行動不便等症狀都陸續有改善，尤其是重拾最愛的歌唱，開始會唱一些以前喜歡的歌。王文甫表示，持續追蹤3年後，患者現在穿衣、洗澡大多可以自理，對患者及家人來說都是好消息，因此，王文甫強調，「失智患者除了使用乙醯膽鹼等治療藥物之外，醫師也會考慮處方銀杏葉製劑。」德國最常用的失智治療藥物1997年Dr.Bars在JAMA發表一篇為期一年的隨機雙盲試驗，證實銀杏葉製劑EGb761可改善失智症患者智力；此後10年間陸續有非常多篇研究肯定銀杏葉萃取物的效果；1998年回顧9個為期36個月，針對輕中度阿茲海默氏症小型臨床實驗，均指出銀杏葉製劑對失智症患者有明顯症狀改善，同時對於有家族史的阿茲海默氏症也有延緩發病的效果。改善部分包括：1.思考，學習，短期記憶。2.改善日常生活功能。3.改善社交行為。4.減少憂鬱的感覺。至1999年，德國正式許可銀杏葉製劑用於治療老人失智症，根據德國臨床醫師針對阿茲海默症（Alzheimer''s）及癡呆症的用藥調查顯示，約有30%的臨床案例醫師選擇EGb761銀杏葉製劑作為治療藥物。EGb761是全球第一大植物製劑的德國威瑪舒培藥廠的專利成分，除了可改善循環，減緩失智症的發生，還能抗氧化、清除自由基，減低神經受損；且抗發炎作用有助減少老年斑塊(senileplague)的形成，這正是阿茲海默症的主要病理變化。但是由於植物藥的來源、萃取方式、製程??均與療效息息相關，因此王文甫表示，同樣是銀杏葉萃取物，有效成分及作用未必相同。EGb761含有24%銀杏黃酮醇配糖體（ginkgoflavoneglycosides）及6%內酯類（terpenoids）。其中銀杏內脂（ginkgolide）是很強的血小板活化因子（platelet-activatingfactor,PAF）拮抗劑。PAF在生理上具有相當多的功能，除了幫助血小板的活化及凝集外，還有前發炎反應（pro-inflammatory）的作用，PAF對神經細胞的功能及長期增益現象（long-termpotentiation，能使記憶更深刻）也有直接的作用。另外一個主要成分類黃酮（flavonoids）則具有抗氧化及清除自由基的作用，因此可以保護腦神經細胞對抗氧化壓力以及降低神經細胞受損。銀杏葉製劑可增加高血壓小鼠腦部海馬迴內抗氧化?〞漪〝吽A還可穩定細胞膜，減低血液的黏滯性，增加週邊血流以及腦血流並促進腦部的細部循環。在神經內科門診中，銀杏的詢問度極高，王文甫曾統計發現，門診中的失智患者曾使用銀杏的比率高達80%，中風病人也有50%，但服用的產品不同，效果也大不相同。銀杏葉製劑相關試驗絕大多數採用德國威瑪舒培藥廠EGb761，到目前為止，EGb761已累積超過600多篇公開發表的文獻，德國只批准經特殊標準化萃取的銀杏葉製劑，劣質產品可能含有過量的銀杏鞣酸，對細胞的毒害很大。因此，面對琳琅滿目以銀杏為訴求的產品，最好先請教醫師的意見再選擇。掌握預防失智的一線曙光之前的研究集中在「治療失智症」，2008年以預防角度切入的研究首度公布，此項研究針對3千多位尚未有失智症的75歲以上老人進行研究，結果一度令人失望，但隨即有專家提出質疑，仔細審視後發現許多參與試驗的老人無法按規定每天服用23次銀杏葉製劑；同時，特別針對有按規律服藥的受試者進行分析，發現確實有延緩惡化的保護效果。有鑑於此，王文甫認為，對於銀杏葉製劑能否預防失智，還有許多問號有待進一步釐清。同樣在2008年發表於《神經學期刊》（Neurology2008;70:1809-17）的一項小型研究則有好消息，美國奧勒岡州立大學針對118位認知正常的85歲以上的老人，經由隨機雙盲分為每天服用銀杏葉萃取物240毫克（60位）或安慰劑（58位），經過3.5年後，發現兩組的記憶力或轉變為疑似失智症的比率均無差別；但是進一步分析，則每天有確實服用銀杏者，與安慰劑組相比，其記憶力較佳，且轉變為疑似失智症的比率也較低。從已知的研究結果來看，想要預防失智症，目前並沒有絕對有效的方法，長期被認為有助改善失智症的銀杏葉萃取物，在預防方面也缺乏強而有力的證據。但翁文章及王文甫兩位治療失智症臨床經驗豐富的醫師一致認為，不能因為一篇研究就推翻使用銀杏葉製劑對失智患者可能帶來的好處；更重要的是醫師處方的銀杏葉製劑EGb761已累積長期使用經驗，安全性極高，這也是許多醫師願意為病人處方EGb761的主要原因。再加上目前對於失智症仍缺乏有效的治療方法，因此就臨床應用而言，應考慮合併使用多種作用機轉的藥物，包括已累積長期使用經驗的銀杏葉製劑。