第五章内分泌腺超声检查
第一节超声诊断268 肾上腺肿瘤性病变277 超声波物理性质与超声诊断原理268 第四节男性性腺超声检查279 超声检查的准备与注意事项271 方法与正常声像图279 第二节甲状腺与甲状旁腺超声检查272 主要疾病的超声图像280 正常甲状腺与甲状旁腺声像272 第五节女性性腺超声检查282 甲状腺疾病声像273 方法与正常声像图283 甲状旁腺疾病276 常见疾病的超声表现283 第三节肾上腺超声检查277 第六节胰岛素瘤超声检查287 肾上腺非肿瘤性病变277
超声显像检查自二十世纪五十年代初开始应用于临床至今，由于其独特的优点和所提供的丰富诊断信息，已成为内分泌疾病诊断中一项重要方法。近几年来，随着电子技术和生物工程学的飞速发展，具有细微组织分辨力和高敏感血流检测能力的超声诊断仪研制成功，其功能越来越完善，提供的诊断信息也越来越丰富。超声显像检查与CT、SPECT、MRI和正电子发射断层摄影(PET)已成为内分泌疾病的五种重要的影像诊断技术，它们各有所长，互为补充，极大地提高了临床诊断水平。超声检查因其具有无创伤性，无辐射性，检查方便，图像清晰直观，诊断快速准确，价格便宜，易于普及而倍受重视。
第一节超声诊断
【超声波的物理性质与超声诊断原理】[1~3]
一、超声波的物理特性
（一）超声波的定义与相关物理量超声波（ultrasound）是指频率超过2万赫兹（Hz）即超过人耳听阈高限的声波，一般诊断用超声波的频率为1~20MHz，内分泌疾病超声检查常用的频率是3~10MHz。超声波在弹性介质中以规则的纵波形式传播，有波长（λ），频率（ｆ）及声速（ｃ〕三个主要物理量。超声波的传播速度取决于频率与波长，即ｃ＝ｆλ，并与介质的弹性（ｋ）和密度（ｐ）紧密相关。一般来说，超声波在固体中传播速度最快，液体中次之，气体中最慢，在人体软组织中的平均速度为1540ｍ/s。
（二）超声波的方向性由于超声波的频率高，波长短，故具有直线传播的特性。据此，可获得定向传播的超声波束。超声波束的方向性与超声频率、声源直径及声源直径/波长比有关，当超声波的波长小于声源直径许多倍时，发射出的超声波才能集中（类似平面波），具有方向性（束射性）。在相同声源直径条件下，频率越高，波长越短，方向性越强。近声源处的声束呈直径与声源相似的圆柱状，称为近场。在近场内，超声束平行，反射性强，失真度小。其后，声束就扩散成一圆锥形，其扩散角与波长及声源直径有关。扩散角愈小，方向性就愈好。如果采用多种方法进行聚焦，则可获得更窄的声束，并能减少失真度。
（三）反射、折射和散射超声波在介质中传播时，若介质内各部分的声阻抗相同，则其中不存在声学界面，也不出现反射。如果超声波通过两种不同声阻抗的介质，而这两种介质所形成的界面又较大（超过该超声波的波长）时，超声束的部分声能就会在这个界面上返回，这种现象称为反射（reflection），介质间的声阻抗差越大，反射就越强。超声波的反射方向与入射超声束和法线的夹角（即入射角）有关，如入射超声束与界面垂直，入射角等于0，则反射回声循原入射途径返回，几乎被探头完全接收。当入射声束不与界面垂直时，反射回声沿与反射角反射，部分可不被探头接收。
当超声束通过声学界面时，一部分被反射，另一部分穿过界面进入第二介质，称为透射（transmission）。如果入射声束与界面不垂直，则透射声束的方向要发生变化，这种现象称为折射（refraction）。折射角的大小取决于入射角及两种介质中的声速。
此外，超声波在介质中传播如遇到不规则的小界面或界面小于波长时，会发生声波向许多方向不规则的反射、折射或绕射，统称为散射（scattering）。人体中的散射源主要是红细胞和脏器的微细结构。利用红细胞对超声波的散射特性，可进行内分泌腺组织内血管多普勒检查，以评价其血流动力学改变。
（四）吸收与衰减
当超声波在介质中传播时，由于介质的粘滞性与导热性等因素的影响而耗损声能，称为吸收（absorption）。声能吸收、超声束在远场扩散与在界面上的反射与折射使声能在介质中随着传播距离的增加而逐渐减弱，称为衰减（attenuation）。吸收与衰减的程度与超声频率、温度、介质粘滞性、导热性及传播距离等密切相关。声能衰减后，能量减小，反射减弱，故深部组织结构的超声检查极为困难。
（五）多普勒效应
在介质中传播的超声波如遇到与声源相对运动的界面，则其反射的超声波频率随界面的运动情况而发生改变，这种现象称为多普勒效应（Dopplereffect）。界面向着声源运动时，反射声波频率增加；相反则频率降低。反射声波与入射声波频率之差称为多普勒频移（Dopplershift），频移的大小取决于相对运动的速度，反射界面的相对运动愈快，频移愈大；反之，频移则小。
二、超声诊断原理与常用超声诊断法
（一）超声诊断原理
超声诊断仪主要由主机与换能器（探头）组成。换能器具有压电效应。当主机沿压电晶片的压电轴方向供给一定频率的交流电场时，晶片可沿一定方向发生相应频率的声波，将电能转化为声能（逆压电效应）；当交流电场的频率超过20000Hz，压电晶片就可产生超声波。检查时，由换能器发生的超声波在人体组织内传播，遇到不同声阻抗组织构成的界面时，即产生反射，反射回来的声能到达换能器后，沿压电轴方向对压电晶片施以一定的压力，即可在该压电轴的两端和垂直于压电轴的面上产生一对相反的电荷（正压电效应）。换能器借助正压电效应将声能转变为电能，这些高频的微弱信号被主机接收并予以放大处理，随后以不同方式显示在荧光示波屏上，从而形成各种不同类型的超声图象。分析不同组织结构及病变所产生的反射波特点，并结合病史及其它实验检查，即可作出内分泌疾病超声检查结果的判断。
（二）常用超声诊断法
1．B型诊断法B型诊断法是超声诊断的主要方法，得到的是二维切面图，具有直观的优点。在声像图中，不同组织有不同的回声强度和不同程度的声衰减，囊性器官与实质器官，液性病灶与实质病灶之间有不同的声像表现，可作为鉴别诊断的依据。因此对二维切面图的分析应包括以下内容：①外形：：：：：,⑧硬度：2．多普勒超声诊断法[4,5]常用的多普勒超声诊断有脉冲波多普勒和连续波多普勒两种。前者具有距离选通（rangegating）能力，即能定点检测血流，但无检测2ｍ/ｓ以上高速血流的能力；而后者则能检测10ｍ/ｓ以内的高速异常血流，但不能提供距离信息，无定位检测能力。因此，临床应用中常二者并用，取长补短，用脉冲波多普勒进行定位检测，再用连续波多普勒测量高速血流。利用多普勒进行定位检测血流时，要特别注意角度的影响，应尽可能使血流方向与声束平行，如用角度校正应小于60°。
最常用的多普勒血流频谱显示方式是速度/频移-时间频谱图，频谱图上横轴代表时间，即血流持续时间，单位为“ｓ”或“ｍｓ”；纵轴代表速度（频移），单位为“ｍ/s”或“ｃｍ/ｓ”。中间水平线代表零频移线（基线），基线上方的频谱为正向频谱，代表血流方向朝向探头；基线下方的频谱为负向频谱，代表血流方向背离探头。频移宽度表示频移在垂直向上的宽度，代表某一瞬间采样血流中血细胞速度分布范围的大小，频谱灰阶表示某时刻采样容积内血流速度相同的血细胞数目多少，速度相同的细胞数目多，灰阶级高（显示较亮）；反之，回声弱。利用血流频谱图进行测量可获得收缩期最高峰值血流速度（Vmax）、舒张末期最小血流速度（Vmin）和血流速度时间积分（VTI），从而计算出搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和收缩期速度/舒张期速度的比例（S/D），这些参数都是临床评价内分泌腺组织血流动力学的重要指标。
3．彩色多普勒血流显像（colordopplerflowimageCDFI）。CDFI是在二维切面声像图的基础上，采用自相关技术将所获得的血流信息转变成可视影像，不同方向的血流以不同的颜色表示。一般设定朝向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色，这两种不同方向的血流颜色的辉度水平与血流的速度成正比，即速度越快，辉度越亮，速度越慢，辉度越暗。绿色常表示有湍流，绿色的成分随着湍流的比例增加而增加。朝向探头的湍流接近黄色（红色与绿色混合），背离探头的湍流接近紫色（蓝色与绿色混合），这些彩色血流影像叠加在同时显示的二维切面图像上，构成一幅实际的彩色多普勒血流图。CDFI可显示大多数内分泌腺组织的血流情况，如甲亢时可见肿大的甲状腺的血彩呈“火海状”，内分泌腺恶性肿瘤的血彩常增多，对鉴别良恶性肿瘤有一定帮助。最近又开发出了SST彩色多普勒技术，即高敏感、高分辨的彩色多普勒技术，具有频带窄，动态范围拓宽，能精确识别微血流状态，反映血流速度状态，可探测出深部组织的血流。此外，彩色多普勒能量速度图技术，能显示血流的敏感性和方向性，更有利深部脏器病变与血流动力学的研究。
4．彩色多普勒能量图[6,7]彩色多普勒能量图（colordopplerenergyimageCDE），亦称振幅超声血管造影，其成像原理与常规的彩色多普勒显像不同，后者提取和显示两种多普勒参数：平均血流速度和加速度，即能反映血流速度、方向和速度变化（加速度），但这些信号的显示受探测角度的影响较大，测定低速血流的能力亦受到一定的限制。而CDE则提取和显示返回多普勒信号的能量（信号强度），它利用血流中红细胞密度、散射强度或能量分布（单位面积下红细胞通过的能量）及信号振幅大小进行成像。故CDE所显示的参数不是速度而是血流中散射体相对应的能量信号。与CDFI相比，具有以下特点：①显示的信号不受探测角度因素的影响；②可以显示平均速度为零的灌注区；③显示的信号动态范围广；④能显示低流量低流速的血流；⑤不受Aliasing现象的影响。在CDFI中，当显示的频率超过Nyquist极限时，图像的色彩发生混叠，表现出五彩镶嵌的血流信号，影响图像的观察，而CDE中显示的是能量参数，不受Nyquist极限的限制，因此无色彩混叠。由于CDE具有上述特点，更有利于显示内分泌腺组织的末梢血流和低流速的血流信号，具有重要的临床价值。例如用彩色多普勒超声可了解视网膜中央动脉血流情况，判断糖尿病视网膜病变的病情进展，预测增殖型视网膜病变的发生可能性[7]。
5．组织谐波显像利用人体回声信号的二次谐波成份构成人体器官的图像，称为谐波成像（harmonicimaging）或组织谐波成像(tissueharmonicimaging)：利用超宽频探头接收人体组织通过非线性产生的高频信号和组织细胞的谐波信号，对多频移信号进行实时平均处理，增强较深部组织的回声信号，改善图像质量，提高信噪比，增强细微病变的显像力。如肾上腺位于腹膜后，位置较深，常规超声难以显示或显示不清，应用二次谐波技术可大大提高肾上腺的显现力和图像质量。
6．介入性超声介入性超声（interventionalultrasound）是现代超声医学的一个分支，它是在超声显像基础上发展起来的一门新技术，其主要特点是在适时超声的监护或引导下，完成各种穿刺活检以及抽吸、插管和注药治疗等操作，达到与手术媲美的效果。由于超声显像具有显示实时，灵敏性高，引导准确，无X线损伤，操作简便，费用低廉等优点，因而应用广泛，如甲状腺穿刺活检、胰腺穿刺活检、卵巢穿刺活检等。
7．内镜超声内镜超声（endoscopicultrasonography,EUS）检查是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，通过超声实时扫描，以获得体腔及其周围邻近脏器的超声图像，如当经腹壁检查胰腺有困难时，可以通过胃镜顶端的超声探头清晰显示胰腺病变，当怀疑卵巢病变时，可以通过腹腔镜超声进行诊断。
8．腔内超声腔内超声包括经食管超声、经直肠超声、经阴道超声等。内分泌检查应用较多的是经阴道超声检查，探头频率多为5－7.5MHz，探头直接放入阴道内,紧贴穹隆和宫颈使盆腔脏器处于声束近区,清晰显示双侧卵巢的形态、,有助于卵巢病变的诊断。,以确定微小病变在脏器中的位置和物理性质，有利于正确选择手术切口，避免手术时损伤病变周围的血管和神经，如利用术中超声寻找胰岛素瘤和肾上腺肿瘤等[8,9]。
10．三维超声（three-dimensionalultrasonicreconstruction）采用体元模型法（Voxel模型）对结构的所有组织信息进行重建，具有灰阶特征，可显示解剖细节[1,5,6]。基本步骤包括图像采集、后处理、三维重建和定量。目前较为理想的三维图像显示方式有表面成像、透明成像和多平面成像。、三维成像可提供非常形象直观的三维立体图像，显示感兴趣区的立体形态、内部结构、表面特征及空间位置关系，可单独提取和显示感兴趣结构，精确测量容积和体积，有助于疾病的定性、定位及定量诊断。
【超声检查的准备与注意事项】
一、检查前准备
大多数内分泌腺的超声检查无需特殊准备，但有时为了获得内分泌腺更清晰的图像，需作好检查前的准备工作。
（一）胰腺检查前，病人一般应空腹8~12h，即晨起禁食，前一天晚上吃清淡饮食，以减少胃内食物引起过多气体，干扰超声传入。对腹腔胀气或便秘的病人，睡前可服缓泻剂，晨起排便或灌肠后进行超声检查。如检查时胃内仍有较多的气体，胰腺显示不清楚时，可饮水500~800ml，让胃内充满液体作为透声窗，便于显示胰腺。
（二）检查卵巢与子宫时，为了避免肠道内气体的影响，一般于检查前一小时饮水500~800ml使膀胱适度充盈，必要时口服或注射利尿剂使膀胱快速充盈。适度充盈膀胱的标准以能显示子宫底部时为宜，过度充盈则可使子宫位置发生改变，不利于图像观察。如果经腹壁扫查，卵巢显示不满意或肿块来源不明显时，可采用经阴道超声检查，此时应嘱病人排完小便再检查。但对体积较大的盆腔肿块则不适于做经阴道超声检查，同时对未婚、月经期、阴道畸形、炎症等妇女的使用亦受限制。经阴道检查时，应严格注意消毒，防止交叉感染。
（三）做睾丸超声检查，可采用间接探测法（即在探头与阴囊之间加用水囊）和直接探测法（探头直接接触涂有耦合剂的阴囊皮肤探测）。用高频线阵探头作直接探测，与间接探测相比有检测方便，图像清晰稳定，无多次反射等优点，但为了避免交叉感染，应在检查时将探头套一个极薄的塑料袋，在塑料膜与探头之间涂耦合剂，不影响图像质量。做睾丸检查时，可采用仰卧位或站立位。
（四）肾上腺检查采用凸弧形探头较好，因凸弧形探头具有较宽的表浅区显示和宽广的深部视野，图像清楚。由于肾上腺位置较深，一般彩色多普勒血流图对深部组织的显示效果差，故对肾上腺的检查不必强调采用彩色超声仪。肾上腺的超声检查，也应在空腹8h后进行，腹部胀气病人须用轻泻剂或消胀片才能得到较好的效果。
（五）甲状腺的超声检查以7~10MHz线阵探头为佳，细微分辨力好，图像显示全面，不易变形，必要时可嘱病人做吞咽动作，以确定甲状腺与病变的关系。
二、超声检查的优越性与适应证
超声诊断作为形态学检查方法之一，具有以下优点：①属于非侵入性检查，对病人无痛苦。②无X线辐射，无需应用造影剂，一般无需特殊的检查前准备。③操作时间短。④可反复用于追踪观察与疗效评价。⑤容易鉴别囊性抑或实质性病变，对良恶性肿块的判断亦具有一定价值。⑥可测量某些内分泌腺的大小，估测其体积，评价其功能。⑦可提供内分泌腺的血流信息。
主要适应证有：①甲状腺：弥漫性甲状腺肿、非毒性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状功能低下、甲状腺炎、甲状腺肿块。②甲状旁腺：甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌。③胰腺：胰岛素瘤、胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌。④肾上腺：皮质腺瘤和腺癌、肾上腺性征异常症、皮质功能不全、新生儿肾上腺血肿、嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、肾上腺囊肿。⑤睾丸：睾丸肿瘤、睾丸萎缩、附睾炎、附睾结核。⑥卵巢：多囊卵巢综合征、黄体囊肿、畸胎瘤、卵巢实质性肿块。⑦异位甲状腺、肾上腺外嗜铬细胞瘤。⑧甲亢性心脏病、糖尿病周围血管疾病和肾脏病变等。
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（周启昌）
第二节甲状腺与甲状旁腺超声检查
甲状腺和甲状旁腺的位置表浅，许多病变易被超声检查发现，是临床上首选的诊断方法。
【正常甲状腺与甲状旁腺声像】
甲状腺超声横切扫描时，可见皮肤、皮下组织、颈前和颈侧肌。甲状腺的边界清晰，边缘规则，包膜完整，两侧叶基本对称，中央可见峡部相连，气管位峡部后方，甲状腺两侧叶后方略偏外侧为颈总动脉和颈内静脉。正常甲状腺内部呈中等回声，分布均匀，细弱密集的光点(图1-8-1)[1,2,3]。正常甲状腺的侧叶前后径、左右径均为2cm，上、下径为4~5cm；峡部前后径小于0.5cm。在彩色多普勒血流成像显示上，甲状腺血液供应相对丰富，甲状腺上动脉较甲状腺下动脉容易显示，位置表浅走向较直，脉冲多普勒是单向搏动性频谱，其收缩期峰值速度22~33cm/s，平均速度为12~22cm/s，阻力指数为0.55~0.66[4]。
正常甲状旁腺因腺体小且回声较低，不易显像，目前用高频率探头(10兆赫以上)部分病人可显示。正常甲状旁腺平均大小为5×3×1mm。多数情况下甲状旁腺位于甲状腺背部或背外侧，约5%的人可异位在胸腔入口，上纵隔或其他部位。异位的甲状旁腺则需多方位，多切面地仔细扫查。
【甲状腺疾病声像】
一、甲亢
典行Graves病的声像图特点是：甲状腺弥漫性对称性增大，两侧叶饱满变圆。甲状腺内呈中等回声，光点略粗分布尚均匀，一般无结节[3]（图1-8-2）。彩色多普勒频谱显示，甲状腺内血液供应明显增多，呈典型的“火海征”。频谱多普勒甲状腺动脉的频谱为高速低阻频谱。毒性结节性甲状腺肿的声像图特点为甲状腺非均匀性增大，甲状腺内有中等回声结节，边界清楚；彩色多普勒频谱显示结节内血供较周围甲状腺组织明显丰富，血流频谱为高速低阻频谱，超声显像能确定腺瘤结节的位置。[2,5]。
二、非毒性甲状腺肿
地方性甲状腺肿的声像特点是：双侧甲状腺呈对称性均匀性增大；甲状腺肿大明显时,可压迫气管及颈部血管；甲状腺内部回声偏低，有时可见其内有囊肿或胶样变的低和无回声区(图1-8-3)，伴轻度后壁回声增强,呈散在分布的多结节图象。除囊肿或胶样变区域以外的甲状腺内部回声分布尚均匀。
三、结节性甲状腺肿
其声像特点是：双侧甲状腺非对称性增大。内部光点粗，分布不均匀，有多个结节，边界欠清，回声不均匀。结节可液化，囊变或钙化，而表现为不规则无回声区和局部强回声光团。彩色多普勒频谱可见结节周边及部分结节内部有血彩，但不呈“火海征”[6]。
四、甲状腺炎
甲状腺呈弥漫性肿大，两侧叶或单侧叶质地变硬，声像图共同的特征为腺体增大和回声减低,光点增粗[3,7,8]。
（一）急性甲状腺炎
声像图特点有：甲状腺肿大，内部回声低，压痛明显;如甲状腺内形成脓肿，可见透声不佳的无回声区；常可见颈血管鞘旁淋巴结肿大且局部有压痛。彩色多普勒频谱见血流较正常甲状腺丰富，血流阻力下降。
（二）亚急性甲状腺炎
声像图特点是:甲状腺对称或不对称增大。内部回声低，低回声区域，局部有压痛。低回声区与周围正常组织分界模糊，颈部血管旁淋巴结不肿大。彩色多普勒显示甲状腺低回声内血彩稀少，周边血供较丰富(图1-8-4)。
（三）桥本甲状腺炎
声像图特点有：双侧甲状腺弥漫性增大，边界清楚，峡部明显增厚。内部光点增粗，回声低，分布不均匀（图1-8-5）。颈血管鞘旁淋巴结不肿大。如不伴有甲亢或甲低时甲状腺内的血流彩色多普勒频谱无明显变化。
五、甲状腺肿瘤
（一）甲状腺腺瘤声像图特点：瘤体类圆形，常单发，边缘光滑，完整、分界清楚(图1-8-6)。如为实性，边缘多可见环绕结节的低回声晕征。如囊变、出血，结节内可见不规则无回声区。如为乳头状囊腺瘤则可见囊壁实性乳头状隆起。如甲状腺瘤发生恶变，则肿块内部回声不均，边界不清。彩色多普勒频谱，可显示肿块内或乳头状物内少量血彩及周围血管绕行。肿块内血彩不丰富。
（二）甲状腺囊肿
1．单纯性囊肿，甲状腺内类圆形囊性包块、壁薄、光滑，内部透声好[9]，伴后方回声增强(图1-8-7)。
2．囊腺瘤：声像图特点：甲状腺内类圆形包块，常为单发，其内部部份或大部份呈囊性无回声。包块边缘光滑，形态规则，边界清，后方回声增强。包块可见分隔样光带，囊壁稍厚。彩色多普勒频谱可见部分包块的隔光带内有血流，但血彩不明亮。
（三）甲状腺癌
甲状腺癌的声像图特点为：肿块多单发，形态不规则，轮廓不清，内部回声不均，可有声衰减。肿块多无包膜光带及晕环，常见其内有不规则钙化(图1-8-8)。彩色多普勒频谱显示肿块内血流丰富，可测得高速血流[10~13]。可伴有颈淋巴结肿大，肿大淋巴结内部回声与肿块类同(图1-8-9)。彩色多普勒频谱见肿大淋巴结内血液供应丰富。
【甲状旁腺疾病】
一、原发性甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺腺瘤的声像图特点是：位于某一侧甲状腺深面，多发生于正常甲状旁腺所在区域的实性低回声肿块，多呈类圆形，椭圆形或长条形，边界清晰，与甲状腺实质分界清楚，肿块内部回声欠均匀，如发生囊性变，可见囊肿样囊性暗区图像。包块直径多在10mm左右或稍大，为单发性，与甲状腺同步移动。彩色多普勒频谱见包块内血流不丰富，可有少许血流彩色频谱。腺癌与腺瘤在声像上难于截然区别，腺癌的主要声像用区别特点为：包块一般较大，一般大于20mm，可伴声衰减。包块内部回声分布极不均匀，且易钙化，所以常见其内光团伴声影,癌肿块如向周围浸润则包块边界不清。彩色多普勒频谱显示包块内血流丰富。
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（周启昌）
第三节肾上腺超声检查
正常肾上腺的测径变化范围比较大，目前认为其长径不超过30mm，前后径不超过10mm。由于切面不同，肾上腺显示形态略有不同，一般表现为“Y”或“V”字形。内部回声高，分布均匀。右侧肾上腺显示率较左侧高(图1-8-10)，这是因为有肝脏做为透声窗的缘故[1~4]。
【肾上腺非肿瘤性病变】
一、肾上腺囊肿
可分为真性囊肿和假性囊肿。声像图特征：肾上腺区无回声包块，边界清透声好，后场回声增强。包块囊壁薄,与肾皮质无关，位于肾上极内侧前方，呼吸时活动与肾脏一致。包块与肝、脾、胰无关联,病人多无临床症状[5]。
二、肾上腺血肿
声像图特点是：肾上腺区出现液性无回声暗区，是类圆形，边界清。加大增益，可见悬浮性细小稍高回声光点漂移。暗区旁边往往可见仍存在的一部份正常肾上腺声像。随着时间推移，血肿逐渐被吸收而缩小,且因血液块凝固，内部回声逐渐增强。
三、肾上腺皮质（弥漫性）增生
肾上腺体积增大，直径＞30mm或前后径＞10mm。肾上腺基本保持原正常形态，无肿瘤外观或球体感。内部常以低回声多见，亦可回声稍高，内部回声分布均匀。临床多有柯兴氏现象、或醛固酮增多表现或性早熟等表现[6,7]。
【肾上腺肿瘤性病变】
一、肾上腺嗜铬细胞瘤
肿块一般较大多在4~5cm，是实性类圆形，中等回声，边界清楚。因肿块易囊变或出血，常在肿块近中央部位有不规则无回声区(图1-8-11)。肿块球体感良好，与肝、脾、肾、胰无关，呼吸时活动与肾脏一致。临床多有阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重的病变。如肿块有恶变，可能发现身体其它的部位的类似上述声像的肿块。注意：凡临床有较典型的阵发性高血压，或持续性高血压，阵发性加重的病人，如在肾上腺区未能发现肿块者，应注意检查肾门、大血管、膀胱等异位嗜铬细胞瘤好发的部位[7~11]。
二、肾上腺皮质腺瘤
肿块呈实性低回声，分布欠均匀，球体感良好呈类圆形。皮质腺瘤直径多在20~40mm，原发性醛固酮增多症的皮质腺瘤直径多在20mm以下。肿块与相邻脏器无关联，呼吸运动与肾脏同步。临床表现多有Cushing综合征、原发性醛固酮增多及性早熟等表现。肿块大于6cm以上，应警惕皮质癌可能，故应检查患者身体其他部位，注意有无转移病灶及下腔静脉瘤栓等间接声像。
三、肾上腺神经母细胞瘤
肿块较大，呈类圆叶或分叶状。肿块内部多呈实性非均质回声，分布不均匀，可夹有高回声光斑，或因肿瘤内部出血坏死而出现不规则无回声区。肿块常将同侧肾脏向外下推挤，但与其分界清楚，肾脏不被肿块侵犯。肿块生长速度较快，部分病人可见眶内及其它部位转移灶。但对于婴幼儿患者，需与肾母细胞瘤鉴别。肾母细胞瘤来源于肾脏。故肾脏因肿块侵袭破坏而使正常肾脏形态消失或残缺不全，且残留肾脏部分常合并有积水。肾上腺神经母细胞瘤，不侵犯肾脏，仅将肾脏推移。
四、节细胞神经瘤
肿块往往较大，呈圆形实性回声，边界清楚。肿块常呈多发性，内部回声多较均匀。肾脏常因肿块较大而被推移，但肿块与肾脏分界清楚。
五、肾上腺转移癌
肾上腺区实性肿块，可以是中等回声或低回声，但以低回声多见。肿块形态多不规则，以双侧性多见，但亦可为单侧性。肿块边界清楚，内部回声多不均匀。部分病人有较明确的恶性肿瘤病史。部份病人可在其它脏器发现类似回声的转移灶或原发灶[12]。
【参考文献】
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（周启昌）
第四节男性性腺超声检查
睾丸位置表浅,加上超声对睾丸组织无损伤,故在临床上常用超声检查来协助睾丸、前列腺等性腺器官和性腺附属器官疾病的诊断，有时也可以用于睾丸体积测量和肿瘤术后或化疗后的疗效观察。
【方法与正常声像图】
一、基本扫查方法
（一）直接接触法扫查
使用5MHz以上频率的探头，探头直接与阴囊皮肤接触扫查。检查时病人可取卧位和站立位探查，把阴茎粘贴在前下腹膜壁上并除去阴毛，这样能使睾丸相对固定，并能清除阴毛间隙产生气泡的干扰，使探查效果更理想。在探查隐睾、精索静脉曲张和斜疝时取站立位更容易发现和显示病变。由于阴囊和睾丸活动度大且不平整，在用直接法探查对应注意探头轻放在阴囊上从头到底顺序检查，以免因睾丸滑动和操作过快漏掉重要的阳性病灶。必要时操作者可用左手从底部握住阴囊，防止其滑动，用右手持探头检查，嘱助手协助调节机器。由于当前性传播疾病较流行，检查者和探头应注意隔离消毒防护。较简单的方法是手带乳胶手套，探头用手套包裹检查。尤其是在分泌物多时，切勿粗心大意引起交叉感染。
(二)间接接触探查法
探头通过水囊或水槽间接对阴囊进行探查，该法使阴囊位于探头的聚焦区内，避开了近场盲区，使显像更清晰。病人多取卧位和坐位，对阴囊作矢状、冠状和横断面的立体探查。该法显示阴囊壁层次尤为清晰。
二、正常切面声像图
正常睾丸是一个椭圆形或类圆形的均质回声区(图1-8-12)，其周边是一条由白膜形成的整齐细窄环状光带，内部回声中等、光点细密、分布均匀，探头直接探查有接触饱满感、富有弹性，稍加压可略变形，并诉酸胀痛感。彩色多普勒高频超声检查睾丸内血流丰富，动脉在睾丸门处呈放射状进入实质。睾丸静脉在精索内形成蔓状丛。附睾头回声呈半圆形或新月形，与睾丸相贴近，内部回声与睾丸相近可稍高一点，但其周边无光环。正常附睾的体尾在5MHz探头检查时，均不易显示，在附睾头周围、鞘膜囊腔内正常情况下可见少量的液体暗区。在7.5MHz以上探头检查时见附睾头膨大呈钝圆形，位于睾丸上极。附睾体较薄，位于睾丸后侧，尾部位于最下方，较体部稍粗[1~4]。
【主要疾病的超声图像】
一、睾丸肿瘤
超声检查睾丸肿瘤时要注意：①超声发现睾丸肿瘤后，必须探测同侧肾脏和肾门淋巴结，如果有肿大造成的尿路梗阻，就应进一步检查排除肾脏的转移病灶。②正常睾丸的识别对鉴别诊断尤为重要，如果在同侧阴囊内探到正常睾丸声像则考虑肿块不来自睾丸，反之，如果睾丸声像不正常则首先考虑肿块来源于睾丸。③睾丸肿瘤有三个共同特征：即睾丸肿大、两侧阴囊内睾丸声像异常，多数可有阴囊肿胀和痛觉。鉴别各类肿瘤要依据其病史和声像特征。④隐睾的肿瘤发生率约为正常睾丸的20~40倍。男性下腹、腹股沟肿块或阴囊肿大时应首先检查有无隐睾[4~7]。睾丸肿块病灶的超声引导下活检是近年来介入超声发展的新技术，对睾丸肿块的定性诊断有重要价值。有利于手术前明确病灶的病理性质，采取最适当的治疗措施[8]。
（一）精原细胞瘤
睾丸不规则增大，形态和轮廓失常。肿瘤内部有时呈非均质回声(图1-8-13)。有时内部回声中等、光点细小均匀、有时颇似正常睾丸回声。在肿瘤与正常睾丸分界处其微小差异须仔细辨别、用高频探头将有助于鉴别。彩色多普勒超声检查肿块内血流丰富，但分布极不规则，与正常睾丸组织内呈条栅状规则分布血流图像相比迥然不同，且肿块内血流为低阻型频谱。
（二）畸胎瘤
睾丸呈梨形增大，形态不规则。畸胎瘤肿块表面高低不平，可呈分叶状，内部声像极不规则，其回声强弱不一，光点粗细不均，可见散在的、无定形的低回声或无回声液暗区，也可见强光团伴声影。彩色多普勒超声显像可见肿块内部血流稀少，而边缘可见较明确的血流信号，血流频谱为高阻型频谱。
（三）混合性睾丸肿瘤
睾丸不规则增大，形态和轮廓失常，可见均质和非均质肿块图像，一般以非均质声像多见，病变的边界和边缘多不清晰和不规则。肿块内部回声的高低和光点粗细不均匀，差别较大，病变内可见液性暗区和钙化声影(图1-8-14)。彩色多普勒超声检查发现肿块内部有不规则分布的血流，血流信号多出现在肿块的实质性部位和肿块的边缘。
二、隐睾
（一）腹股沟型隐睾
在腹股沟的内环、外环和腹股沟管管内均可见隐睾图像。隐睾为一椭圆形的低回声均质声像（图1-8-15）。其境界清晰、可活动，有时活动度很大。加压隐睾有酸胀痛的感觉，且睾丸形态轻度变形。由于睾丸下降不全多合并鞘状突末闭，有合并斜疝的可能。应注意区别。小儿提睾肌对刺激比较敏感，收缩力强，当受到刺激后，睾丸可上缩至腹股沟管内，形成假隐睾图像，应注意和真隐睾区别。要争取小儿的配合，消除紧张,用手轻轻沿腹肌沟管向下推时，可将睾丸推入阴囊，据此鉴别。
（二）腹腔型隐睾
在阴囊、腹股沟的内环、外环和腹股沟管管内均未见睾丸图像时，要高度怀疑腹腔型隐睾的存在。但是，腹膜后隐睾由于其位置深在，常受肠气干扰影响不易显示，幼儿隐睾更不易见到，因此，未发现隐睾图像并不排除腹腔型隐睾的存在。在高度充盈膀胱后，在膀胱附近可见到均质的隐睾图像(图1-8-16)，其隐睾边界清晰，与正常睾丸光点相似，内部回声低，周边为膀胱、肠管和肠内容物回声。
三、睾丸炎
睾丸不同程度增大、充血、紧张，睾丸内有细胞浸润、组织水肿、出血、坏死和小脓肿形成，常伴有鞘膜积液。急性期睾丸肿大，形态由椭圆形变成类圆形，睾丸张力较高，压痛明显，睾丸内部回声降低，光点粗糙，分布极不均匀，可见斑片状暗区，附睾可同时受累，阴囊壁水肿增厚，呈双边影，阴囊内可见液性无回声暗区，液暗区中可见沉渣样光点回声。彩色多普勒超声显像见睾丸充血、血管内径增加，血流彩谱明显增加，且分布异常丰满，为速度增快的低阻性血流，频谱多普勒见血流图像为较高速低阻频谱[9]。
四、附睾炎
附睾显示为中等回声或低回声，其边界不规则，呈毛刺状。附睾的尾部正常时不易显示，但炎症时则附睾尾能清楚显像。单纯附睾炎时附睾与睾丸边界能清晰显示，睾丸附睾炎时则分界不清。可合并鞘膜积液、液暗区围绕睾丸和附睾。附睾结核的声像与附睾炎相似、如有钙化则出现强光团伴有声影。彩色多普勒超声显像见睾丸肿大、充血、血流彩谱明显增加，频谱多普勒见血流图像，为速度增快的低阻性血流[10，11]。
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（周启昌）
第五节女性性腺超声检查
超声检查是卵巢病变主要的影像检查方法之一[1，2，5],在妇科常用的超声检查的方法和技术是二维实时显像法和双功能彩色多普勒显像法。主要采用经腹壁和经阴道两种途径检查，在某些特别要求下采用经直肠、经宫腔或超声引导下穿刺检查。目前，三维超声显像[3]、组织多普勒显像、能量多普勒显像、二次谐波成像技术的应用和术中超声的开展，使卵巢病变的诊断和治疗又上新台阶。
【方法与正常声像图】
一、检查方法和技术
(一)经腹壁扫查多用线阵、凸阵和扇扫探头置于下腹部，进行纵、横、斜检查，其中凸阵和扇扫探头的图像呈扇形能够显示子宫后方的图像结构，弥补了膀胱充盈欠佳，盆腔声窗小时，盆腔结构显示不好的缺点，图像清晰，是最常用的检查方法。其近场视野小，若检查较大的盆腹腔肿块，则要用线阵探头检查，以克服其近场显示不清晰的困难。
（二）经阴道扫查是将阴道探头置于阴道内的检查方法，由于探头的频率高，又与宫颈和后穹隆紧贴，能清晰显示宫体、宫腔、宫颈情况，及早发现较小的卵巢肿瘤，精确测量卵巢内生长的卵泡状况。在经腹部检查观察子宫后方的病变不甚清晰时，阴道探头的检查能较清楚显示病变，并能引导经阴道穿刺，进行诊断和治疗。
（三）经直肠扫查对未婚女性和月经期妇女等不适宜经阴道超声检查而经腹部检查又显示不佳时，经直肠检查可获得经阴道检查相似的检查效果，其检查方法与经阴道检查类似。
（四）超声引导下穿刺超声引导盆腔穿刺，是常用的介入超声技术，尤其在卵巢病变性质不明，而临床上迫切需要明确其性质时，可采用经腹或经阴道穿刺技术，用细针、Tru-Cut针、或套管针等，作细胞学检查、组织学检查或生化测定等更深层次的检测。还可对肿块进行注药治疗。
二、正常声像图
子宫在纵切声像图呈茄形或梨形，上方为宫底，下为宫颈和宫颈内口，中央为条状的宫腔和宫内膜回声；子宫在横切声像图中呈椭圆形，宫颈部分呈圆形。生育年龄妇女，雌激素水平较高，子宫血液供应丰富，而婴幼儿期、青春期及绝经期妇女子宫相对较小。卵巢位于子宫周围，多位于子宫两侧和后方，纵切卵巢为扁椭圆形，横切接近圆形。卵巢边界尚清，排卵后卵巢表面凹凸不平排卵期卵巢呈分叶状，声像图中卵巢表面见切迹，卵巢内为低回声区，育龄阶段可见，不同发育期的发育卵泡囊性暗区，生长的卵泡位于卵巢的皮层内，随着卵泡的逐渐发育长大，囊性暗区渐渐移向卵巢的表面，排卵前卵泡突起于卵巢表面。婴幼儿期、青春期和绝经期卵巢较小。正常育龄妇女卵泡早期的卵巢大小为：三条径线分别是26.22mm、21.74mm、18.00mm。卵巢体积的超声测量公式为长×宽×高，超声正常参考值右侧卵巢6.3cm3(SD=4.0cm3)，左侧卵巢6.1cm3(SD=3.9cm3)。
【常见疾病的超声表现】
一、多囊卵巢综合征
多囊卵巢的声像图有以下特征：①双卵巢增大，卵巢厚度增加，为正常卵巢检测值的2~4倍，较大的卵巢经线可达5cm。②卵巢包膜增厚饱满，呈高张力状态，声像图上卵巢轮廓清晰，表面边缘回声增强，周围似有一薄高回声环。③卵巢皮层内见多个小囊泡状无回声液性暗区，其数量多达20~30个，直径为2~5毫米，通常不超过4毫米，很少见到超过10mm的囊泡（图1-8-17）。④卵巢髓质水肿状，表现为卵巢中央髓质为一高回声区，此点可以区别于正常情况下声像图中见不到的卵巢髓质回声图象。⑤子宫大小正常或稍增大。⑥在长期无排卵或闭经时间较长的病人，子宫腔内膜有回声异常，表现为内膜回声增厚，内膜回声光点粗糙。
二、
超声图象表现：①子宫均匀性增大子宫轮廓增大饱满，肌壁回声均匀，一般与正常子宫图像相比略呈衰减。②子宫腔积血的声像图特征，官腔内可出现不规则液性暗区，结合临床病史可与正常月经周期对比评价。③子宫内膜病变的声像图反映，子宫内膜明显增厚、内膜内回声增强或部分降低，内膜形态失常，光点增多增密，关于子宫内膜的超声图像已有许多学者作过研究并与手术标本作了对照[15,20]，有很好可信性，其对临床有很大实用价值，但最后的诊断则需要依靠病理镜检。正常子宫内膜的厚度上限为10mm。而本疾病的子宫内膜可明显地增厚。宫内膜呈梭状甚至于成圆球状光团，围绕内膜光团周围有一圈衰减的光带、光团边缘较整齐。子宫内膜含有筛孔状暗区。此为扩张的腺体。但是并非所有功血的病人子宫内膜均增厚，亦有厚度不到10mm者，需结合病史综合分析。④两侧和一侧卵巢饱满和增大，因受雌激素刺激，卵巢囊性病变而增大，超声图像表现为卵巢轻度增大，内含少量或多量小囊泡。
三、女性不育症
在女性不育的诸多疾病中，切面声像图检查、彩色多普勒血流显像和多普勒频谱分析检查和其他常用检查相比，具有方便、敏感的优点和一定特异性。彩色多普勒血流显像能够了解正常的盆腔血流和盆腔血流的异常改变。器官的血液灌注与其功能相适应，即血液灌注不仅取决于功能需要，而且又反过来调节其功能状态。所以，了解正常的盆腔血流和盆腔血流的异常改变对不孕症及习惯性流产的病因分析很有必要。国内外的研究和实践表明，经阴道超声检测是确定和分析女性不育病因的有效方法之一。对血流及其频谱分析之前，应注意推断所得图像和数据的可靠性和准确性。因为盆腔血流，尤其是卵巢血流流速慢，位置方向变异大，加之操作方法和仪器灵敏度因素等均对检测结果影响较大。所以，应在正确识别盆腔器官形态、方位后，再检测血流并分析其特征。
（一）正常盆腔血流
超声显像尤其适应于周期性的观察。子宫内膜增殖期，血管结构细而直，血液供应的内膜无特殊要求，所以，子宫动脉阻力偏大，血流无增多。此后内膜血管结构增粗、增长并迂曲，管壁的物质交换面积显著增大，以适应孕卵着床和发育的营养供应。所以，子宫动脉血流阻力下降，血液流量相对增多。健康育龄女性子宫动脉血流阻抗指数平均为0.85士0.07，增殖期为0.88士0.05，黄体期为0.84士0.06。卵巢动脉发自腹主动脉两侧，经卵巢悬韧带进入卵巢，在漏斗韧带和卵巢门处常可测得其血流。卵巢动脉血流呈低速，欠丰富。在月经周期变化很大。卵巢血流主要供给优势卵泡发育，尤其是黄体合成黄体酮的营养需求。卵巢血流变化规律有二个特点:其一为孕育着优势卵泡的卵巢血流阻力较对侧卵巢偏低，血流相对增多;其二孕育着优势卵泡的卵巢，在月经第9天以后才始有舒张期血流，第21天达最高值。黄体血流来源于排卵后形成黄体时产生的新生血管。呈低阻力血流，在排卵后9~10天达高峰。此后在未受孕者随即减低或消失。在受孕时，因黄体支持着3个月以内的胚胎发育，故黄体血流也将持续存在至妊娠3个月。黄体血流阻抗指数，在健康未孕和早孕者分别为0.42和0.53。黄体血流正常与否对妊娠早期的胚胎发育十分重要。
（二）盆腔血流异常
声像图表现为：①子宫血流异常:经阴道或经腹壁超声检查显示子宫颈体部左右两侧的彩色血流束稀少、纤细或增宽、间断、色彩暗淡，或在异常包块处中断，即反映血流可能异常。作频谱测量，表现为舒张期无血流信号，或在黄体期血流阻力指数明显大于0.84，亦提示子宫血流异常。子宫血流灌注不良，子宫血流贫乏是不孕症的一个原因，子宫血流及子宫功能状态均受激素水平影响而发生改变。在因激素水平低下的不孕症女性，其子宫动脉在舒张期无血流灌注或者RI升高，而经激素治疗后可改善其不良灌注，并可怀孕。②卵巢血流异常:在双侧卵巢均未见彩色血流束。多普勒频谱在月经周期的第9~20天内均不能测得舒张期血流，或者黄体期卵巢血流无增多的变化。③黄体血流异常:排卵后至月经周期第25天内，卵巢内均不能显示黄体血流信号。在受精卵着床后黄体血流逐渐减少，甚至消失。频谱分析时，在未妊娠黄体血流RI(0.42，妊娠初黄体血流RI(0.53,妊娠继续RI则保持低水平。卵巢血流在卵泡期和黄体期阻力无下降，血流无增多，甚至双侧卵巢未见血流显示，此提示卵泡发育异常、无排卵或妊娠失败之可能。黄体血流阻力增高，或在孕后不久便血流减少甚至消失，均提示黄体功能失常。这常是习惯性流产的原因之一，并可导致不育[6~9]。
超声诊断不孕症还应注意该病鉴别诊断异常复杂。应了解不孕症病因的复杂性。排除仪器调节和探查方法等因素导致的血流不显示，避免假阳性结果。注意认真识别断面声像图和彩色血流束的流向、分布、搏动性、明亮度、流束大小及数量等特征。避免误认血管导致测值失真或者得出假阴性及假阳性结果。频谱检测正常值非绝对标准。在不同情况下，应具体分析。如黄体血流RI，属新生血管的典型低阻型。但可因血管形成时间、类型和激素水平而异，故应注意多测几处求平均值，并且结合其他检查综合分析。
四、卵巢肿瘤
在声像图上虽较难作出组织细胞学的分类，但可根据肿块的回声类型，并结合临床症状、妇科检查及实验室检查等结果，综合分析后来判断该卵巢肿瘤大致为良性或恶性。
（一）囊性卵巢肿瘤子宫周围一侧或双侧见与子宫边缘境界清晰囊性无回声区，呈圆形或椭圆形，形态规则，表面可见浅切迹。肿块边界清晰，内壁光滑，囊肿后壁回声显著增强，为典型的后壁回声效应。内部透声良好，呈干净清晰的无回声区，多房性囊肿，则无回声区或多或少见纤细高回声带。若囊肿呈一个房内套一个或数个小子房，则粘液性囊腺瘤可能性较大，有时囊内可见粘稠游动的光点群。囊性卵巢肿瘤绝大部分为良性，如浆液性囊腺瘤及粘液性囊腺瘤。
（二）囊性乳头状卵巢肿瘤具有囊性卵巢肿瘤的基本声像图特征，但在肿瘤表面或内壁出现中等或较强乳头状实质性回声，其数目多少和范围不定，小至数毫米大至数厘米，乳头越大越多、分隔越多，恶性可能越大。如果感觉肿块边界显示欠清楚，可怀疑肿瘤表面外生性乳头，在超声图像不易观察到时，采用充盈膀胱的方法或应用高频探头，囊肿前壁外生性乳头较易被观察到，其表面有突起，高低不平。内壁乳头多能较清晰显示。此类囊肿常为多房性囊肿，绝大部分为良性，如浆液性乳头状囊腺瘤、浆液性表面乳头状瘤、粘液性多房性囊腺瘤、良性卵巢内膜样囊腺瘤等。
（三）实质性卵巢肿瘤肿瘤块质呈实质性低回声区、中等回声区或较强回声区。由于周围肠曲等回声的干扰，肿块边界显示不清，故声像图上表现为边界不清楚或欠清楚，即便肿瘤包膜完整，表面规则、光滑，无粘连，肿块也可以出现模糊的边界。肿瘤内部回声多不均匀。部分实质性肿块回声衰减严重，后壁无增强效应。若钙化组织或含骨质，则见强回声团之后伴声影。实质性恶性肿瘤常为双侧性的，组织坏死液化后形成囊腔，变为混合性肿块。有时一种肿瘤可有多种声像图表现，如畸胎瘤，可为囊性或实质性、混合性、乳头状等多种表现。实质性恶性肿瘤若大片坏死出血液化可表现为囊性。囊性乳头状肿瘤，有时乳头很少很小，亦可为恶性。
（四）混合性卵巢肿瘤为卵巢部分囊性和部分实质性混合组成的肿瘤，可以囊性部分或实质部分为主。其中囊性部分常为多房性的，且壁不规则、不光整，具有囊性卵巢肿瘤的基本声像图特征。肿瘤实质部分回声强弱不一，光点分布不均匀，有时其中可见多个细小无回声区。实质部分亦可由乳头极度增生、反复分支所形成，其形态欠规则或不规整，边界欠清楚或不清楚。若为恶性肿瘤，短期随访见肿块增长迅速，内部回声变化多端，且伴有腹水出现或迅速增长。
五、妊娠滋养细胞疾病
（一）葡萄胎
1．完全性葡萄胎子宫显著增大，绝大多数明显大于相应孕周，子宫壁变薄，透声好，后壁清晰。宫腔内充满了大小不等的小无回声区，数毫米至数厘米，似落雪状、蜂窝状，此为葡萄胎所特有的声像图，未见正常胎儿、胎盘和羊水的图像。约有10%~15%的声像图见宫腔内片状不规则无回声区，内有细小点状回声，为出血所致。有时也见不规则回声稍增强区，为血块所致;薄薄的子宫壁还可见类似正常宫壁的肌层回声。同时，常见双卵巢黄素囊肿，为多房性囊性肿块，表面光滑，内呈多囊状突起，大小不等，多在2cm以上甚至充满全腹。
2．部分性葡萄胎子宫亦明显大于正常停经月份的子宫，宫腔内可见胎儿。胎儿可以是大小形态正常，或有畸形，或胎儿已经死亡。仅见一部分正常胎盘声像及羊水液性暗区，另有一部分胎盘表现出上述葡萄胎所特有的似落雪状、蜂窝状声像图，两者之间无明显界限。
3．侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌葡萄胎刮宫后或产后、流产后子宫复旧不良，明显大于正常，子宫形态饱满，外形可不规则。宫体实质回声极不均匀。其间散在分布多个不规则小团块状回声增强区及回声减弱区，常呈海绵状或蜂窝状，其大小不一，也可局限于部分肌壁内，为滋养细胞侵蚀子宫肌层后坏死出血的表现，严重时达子宫浆膜层，此时子宫的外形和轮廓失去常态，宫腔内膜中断，有时较难看清宫腔回声图像。子宫的一侧或双侧亦可有黄素囊肿无回声囊性液体暗区。如有穿孔，子宫直肠窝或腹腔见游离无回声区液性暗区。滋养细胞侵入宫颈时，声像图中见宫颈增大，回声不均，强弱不一，与宫体病灶相似。若滋养细胞侵入阴道后，阴道内的病灶在超声图像上，表现为宫颈下方阴道部位无回声区，与妇科检查清晰发现的病灶相吻合。侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌在盆腔内转移灶常位于子宫双侧后方，形态不规则，边界不清，与子宫无明显分界。有破溃出血时，腹盆腔有游离液体无回声区。膀胱受累则见膀胱内壁不平整，有突起，多位于膀胱后壁近子宫部位。伴有破溃出血时，膀胱内充满血液、血块，声像图中见膀胱尿液无回声区中有中等回声血块的团块，可随体位改变移动。少数病人膀胱输尿管开口受累，导致该侧肾盂积水。另外，肝、肾等其他脏器有转移病灶时，对应器官亦有相应的超声图像改变。彩色多普勒频谱见子宫内不规则小团块状回声增强区及回声减弱区中，有异常丰富的血流彩色频谱充填于子宫海绵状或蜂窝状结构之中，为高速极低阻力频谱。
（二）胎盘水肿变性在声像图上子宫大小一般小于相应停经月份的子宫，官腔内见数个或数十个小无回声区，张力较低，与葡萄胎的大片呈蜂窝状、落雪状的多个小无回声区相比完全不同，子宫周围亦无黄素囊肿，且血、尿HCG测定无明显升高。
（三）临床价值由于葡萄胎在声像图上有特征性表现，诊断准确性达95%~100%。而临床诊断与病理的符合率为56%。超声可明确官腔内有无正常胎儿、胎盘及羊水等。对部分性葡萄胎也能作出诊断。尤其是水泡状胎块与存活胎儿共存，这在超声技术应用于临床之前很难确诊。超声还能判断侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌累及宫体的情况、有无转移。黄素囊肿一般临床检出率10%，而超声检出率达37%或更高。葡萄胎刮宫后或侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌化疗后，以超声作为随访手段，能准确测量子宫、卵巢大小，宫体肌层回声情况，及早发现侵蚀。
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（周启昌）
第六节胰岛肿瘤超声检查
胰岛素瘤声像图表现为:在胰腺图像内见胰岛素瘤，呈圆形或椭圆形的小肿块图像，肿块多位于胰体尾部，内部大多为均匀、细小的实质性低回声区(图1-8-18)，透声性好，边缘清晰、规则、光滑;少数肿块为强回声或等回声型，瘤体周边可出现弱回声及侧方声影。较大的肿瘤内部，可见高回声区，或合并出血和囊性变的边缘不整齐的无回声区，肿块内偶有钙化的斑块状强回声，其外形可不规则形。一般无胰管或/和胆道扩张以及周围脏器的压迫征象。恶性胰岛素瘤的体积较大，生长迅速，边缘不规则，瘤体内常有出血、坏死及周围淋巴结和肝脏的转移病灶。超声发现胰腺内的小肿块，需结合临床典型的Whipple三联征，才能提示胰岛素瘤诊断。因此在胰腺体尾部显示较小的肿块，内部呈均匀的弱、低回声，边缘清楚、规则，应仔细询问患者的病史，结合典型的临床症状和血糖浓度可考虑胰岛素瘤的诊断。目前内镜超声的发展，可以通过胃镜的活检孔，插入20MHz的微导管超声，在胃腔内通过胃壁检查位于胃后方胰腺内的胰岛细胞瘤的情况，能对胰岛细胞瘤作出更精确的定位，有利于手术治疗和疗效的观察[5~8]。
非功能性胰岛细胞瘤声像图表现为：与胰岛素瘤十分相似，具有胰岛素瘤的图像特征，但其瘤体较胰岛素瘤为大，如果肿瘤生长较快，有局部淋巴结和肝内转移等征象，表明为恶性病变。若临床表现不典型时，超声图像不能诊断胰岛素瘤，应结合胰岛素测定及选择性胰动脉造影等予以鉴别诊断。
外科手术中，能够经消毒处理的5~10MHz高频小巧探头在手术中的应用，获得了极大的成功，丰富了人们对胰岛细胞瘤和胰腺小肿瘤的认识[7,8]。高频超声在手术中直接对胰腺的探查，能显示胰腺内2mm的微小病灶并进行精确定位，指导手术者对病变精确的完整的局部摘取。还有助于确定胰腺病灶与邻近血管和主要器官的的关系，便于手术处理，以免造成不必要的损伤。
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（周启昌）
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