第六章酸碱平衡失调综合征
第一节酸碱平衡指标 代谢性碱中毒 常用血气与酸碱指标 呼吸性酸中毒 血气酸碱值核实方法 呼吸性碱中毒 第二节常见酸碱失调综合征 混合性酸碱失衡紊乱 代谢性酸中毒
第一节酸碱平衡指标
人体为了能正常进行生理活动，血液的氢离子浓度必须维持在一定的正常范围内，而氢离子浓度的正常依赖于体内的酸碱平衡调节功能。如果体内酸和（或）碱过多或不足，引起血液氢离子浓度改变，使酸碱平衡发生紊乱（酸碱平衡失常，简称为酸碱失衡）。临床上很多疾病都伴有酸碱失衡，及时诊断和正确治疗又常常是抢救成败的关键，故必须掌握酸碱平衡指标结果的正确判断。
【常用血气与酸碱指标】
一、酸碱度
酸碱度（pH）是一项血液酸碱度的指标，pH是血液内氢离子浓度（H+）的负对数值，正常值为7.35～7.45，平均7.40。pH增高（＞7.45）提示碱血症（alkalemia）；pH减低（pH＜7.35＝则为酸血症（acidemia）；pH正常只说明血液中的酸度在正常范围内，不能排除酸碱的平衡失调可能，因为代谢性酸（碱）血症和呼吸性碱（酸）血症或代谢性酸、碱血症同时存在时，pH可正常。单凭一项pH仅能说明是否有酸或碱血症，只有结合其他酸碱指标，如二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢盐（HCO3-）、缓冲碱（BE）等及生化指标（如钾、氯、钙），才能正确判断是酸中毒、碱中毒还是复合型酸碱平衡紊乱[1]。
pHNR（非呼吸性pH）是无呼吸影响的pH值，它是血标本用5.33kPa（40mmHg）的CO2平衡后所测得的pH，由于不受呼吸因素的影响，故可反映代谢性酸碱失衡情况。正常时，因PaCO2=5.33kPa，所以pHNR与实测pH相同，均为7.40[2]。
二、标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐
标准碳酸氢盐（SB）或标准碳酸氢根（SBC）是指血浆在标准条件下（38℃，PaCO2=5.33kPa，血红蛋白完全氧合时）所测得的碳酸氢盐（HCO3-）浓度，因它不受呼吸因素影响，故反映了体内HCO3-储备量的多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。增加提示代谢性碱中毒，减低说明存在代谢性酸中毒。实际碳酸氢盐（AB）或实际碳酸氢根（ABC）是血浆中的实测HCO3-含量（血气分析报告中的HCO3-即指AB，它同时受呼吸与代谢两种因素的影响）。正常情况下，AB=SB。AB>SB提示呼吸性酸中毒；AB＜SB提示呼吸性碱中毒。AB=SB且两值均增加，提示失代偿性代谢性碱中毒。AB=SB，且两值均减低，提示失代偿性代谢性酸中毒。正常人的AB与SB值相同，均为22～27mmol/L[1]。
三、缓冲碱
缓冲碱（BB）是指血中能作为缓冲的总碱量，包括开放性缓冲阴离子（HCO3-）及非开放性缓冲阴离子（包括血浆蛋白、血红蛋白、磷酸盐等）两部分。在代谢性酸中毒时，BB减少，而代谢性碱中毒时增加。但在呼吸性酸碱失衡时，因BB中开放性缓冲阴离子增加（或减少），非开放性缓冲阴离子即减少（或增加），两者变化方向相反但量相等，缓冲碱总量不变，故BB不受呼吸性因素影响，因而被认为是反映代谢性酸碱失衡的较好指标。因BB包括了全部缓冲阴离子的总量，故BB减少而AB正常时，说明HCO3-以外的缓冲阴离子减少，常提示血浆蛋白、血红蛋白含量过低。全血缓冲碱（BBb）的正常值为45～55mmol/L，血浆缓冲碱（BBp）的正常值为41～43mmol/L[3]。
四、碱剩余
碱剩余（BE）指在温度为37～38℃，CO2分压为5.33kPa（40mmHg）的标准条件下滴定血标本，使其pH等于7.40所需酸或碱的量。需加酸者BE为正值，需加碱者为负值。BE表示该血标本的实际BB，较在同样条件下测得的正常BB多或少的一种指标。BE为正值时，表示BB有剩余，提示存在代谢性碱中毒；BE为负值时，表示BB不足，提示存在代谢性酸中毒。目前认为，BE和HCO3-对判断代谢性酸中毒的价值相同。必须指出，呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒在经过肾脏的代偿后，通过HCO3-的重吸收增加或减少，而出现正值增高或负值增高，故在判断慢性呼吸性酸碱失衡时应予以注意。例如，慢性呼吸性酸中毒患者出现正值BE时，虽表示同时存在代谢性碱中毒，但往往亦表示为呼吸性酸中毒已有了代偿。临床上常用的BE有全血BE（BEb）和细胞外BE（BEect，BEHb5）两种，正常值均为-3～＋3mmol/L，平均值为0[1]。因血液血红蛋白(Hb）的变化可影响BEb，故测定BEb时必需用实际的血液Hb浓度校正。只要有了实测的pH和PaCO2或HCO3-值，就能在酸碱平衡诊断卡（图3-10-1）上读出用实际血液Hb校正的BE值。因血浆和细胞外液处于不断的交换中，并且细胞外液的Hb浓度一般仅为血液Hb浓度的30%～40%，如正常血液Hb为150g/L，则细胞外液Hb仅为50～60g/L，故细胞外液的Hb值是相对稳定的。血液Hb在一定范围内变动对其影响很小，故对BEect的影响亦小，不致影响对酸碱失衡的判断。目前多主张用50g/L或60g/LHb浓度作为BEect的固定校正值，这样实际应用时就方便多了。例如已知pH、PaCO2或HCO3-中的两个实测值，那么就可在酸碱平衡诊断卡上找到与50g/LHb相应的BE值[4]。
五、二氧化碳结合力
二氧化碳结合力（CO2CP）指将采取的静脉血标本，在室温下分离出血浆，用正常人肺泡气（CO2分压为5.33kPa或40mmHg）平衡后，所测得的血浆CO2含量。它表示来自碳酸氢盐和碳酸的CO2总量，故同时受代谢和呼吸性因素的影响。其数值的减少可能是代谢性酸中毒，亦可能是代偿后的呼吸性碱中毒，而增高可能是代谢性碱中毒，亦可能是代偿后的呼吸性酸中毒，因此不能单凭CO2CP一项指标来判断酸碱中毒的类型。CO2CP可用两种单位来表示，若以容积%（Vol%）来表示则正常值为50%～70Vol%，平均58%；若以mmol/L来表示则正常值为23～31mmol/L，平均27mmol/L。两种单位可相互交换，即Vol%数值除以2.2即得mmol/L的数值[5]。
六、二氧化碳总含量
二氧化碳总含量（TCO2）是指在37～38℃时，与大气隔绝条件下，所测得的CO2含量。它包括血浆内HCO3-等所含的CO2和物理溶解的CO2（即PaCO2）。正常值为24～31mmol/L[1]。
七、二氧化碳分压
二氧化碳分压（PaCO2）是指溶解于动脉血中的二氧化碳所产生的压力，正常值4.6～6.0kPa（35~45mmHg），平均5.33kPa（40mmHg）。应注意，PaCO2既反映通气、换气功能，又反映酸碱状态，因此在判断其意义时，切勿把酸碱失衡的代偿性变化误作为呼吸功能障碍的表现。如误将代谢性酸中毒时的PaCO2代偿性降低看作是原发性通气过度引起的呼吸性碱中毒而加以纠正[4]。
八、血氧饱和度50%时的氧分压
血氧饱和度为50%时的氧分压（P50O2）系指血氧饱和度为50%时测得的氧分压，它反映血红蛋白与氧的亲和力。在pH为7.40，PaCO2为5.33kPa（40mmHg），BE为0，体温为37℃时，P50O2的正常值为26.6mmHg。由于P50O2位于氧离曲线的陡峭部位，故其变化反映了氧离曲线位置的移动。P50O2降低表示氧离曲线左移，即Hb与氧亲和力增加而不利于组织摄取氧。在氧离曲线高度左移时，即使PaO2与氧饱和度（SaO2）正常，组织仍易发生缺氧。反之，P50O2增高表示氧离曲线右移，即Hb与氧亲和力减低而有利于组织摄取氧。在氧离曲线高度右移时，即使PaO2与SaO2降低，组织亦可能不缺氧[1]。
影响P50O2的因素很多，其中主要有：①[H＋]：这是使氧离曲线发生瞬时移动的最主要生理因素。[H+]增加，pH减低时曲线右移；[H+]降低，pH增加时曲线左移。②PaCO2：PaCO2增高时P50O2增加，PaCO2减低时P50O2减低。CO2对P50O2的影响既可通过pH，亦可通过CO2。③温度：温度升高时P50O2增加，温度降低时则减低，这种影响属瞬时性的，并受代谢的影响。④2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）是红细胞中糖酵解的旁路产物，它的多少对Hb与氧的亲和力有很重要的调节作用。2,3-DPG增加时，P50O2增加，氧离曲线右移；反之，2,3-DPG减低时，P50O2降低，氧离曲线左移。
九、阴离子隙
阴离子隙（aniongap，AG）是近年来倍受重视的酸碱指标之一。正常细胞外液的阴阳离子总量各为148mmol/L（151mEq/L）。阳离子主要有Na+、K+、Ca2+、Mg2+等，其中Na+占140mmol/L（140mEq/L），为可测定性阳离子，其他阳离子总称为未测定阳离子(unmeasuredcation，UC)，共8mmol/L（11mEq/L）。细胞外液阴离子主要有Cl-、HCO3-、SO42-、PO43-、有机酸、带负电荷的蛋白质等，其中Cl-与HCO3-为可测定阴离子，共128mmol/L(128mEq/L)，其余阴离子总称未测定阴离子（unmeasuredanion，UA）共20mmol/L(23mEq/L)。血液中UA与UC之差值即为AG，正常AG值为8～16mmol/L，平均12mmol/L。机体为了保持电中性，细胞外液阴、阳离子总量必须相等，故Na+＋UC=(Cl-+HCO3-)＋UA，亦即Na+-（Cl-＋HCO3-）＝UA-UC=AG。临床上即采用Na+、Cl-与HCO3-3个测定值按上式来计算AG，但实际上AG反映的是UA与UC含量的变化。在一般情况下，UC含量较稳定，故AG高低主要取决于UA含量的变化。
AG增高常见于：①肾功能不全导致的氮质血症或尿毒症引起磷酸盐和硫酸盐的潴留；②严重低氧血症，各种原因的休克时，组织缺氧引起乳酸堆积；③DM时体内乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮酸等的堆积；④饮食过少致饥饿性酮症酸中毒。除上述原因外，AG增高还可见于其他一些与代谢性酸中毒无关的情况：①代谢性碱中毒时由于糖酵解加速，致体内乳酸积聚；为中和代谢性碱中毒时血内过多的HCO3-以缓冲碱血症，血浆蛋白释放H+，导致带负电荷的蛋白质增多；代谢性碱中毒常伴脱水、血容量降低，使带负电荷的蛋白质浓度增加。②各种原因引起的低钾血症、低镁血症和低钙血症。③应用大量含有钠盐和（或）阴离子的药物，如青霉素钠、枸橼酸钠（大量输血时）、乳酸钠及含有硫酸根与磷酸根的药物等[1,6]。
AG增高常反映有机酸中毒或高AG代谢性酸中毒及其程度，故按AG是否增高可将代谢性酸中毒分为高AG代谢性酸中毒（或正常血氯性代谢性酸中毒）及正常AG代谢性酸中毒（或高血氯性代谢性酸中毒），这种分类方法有利于寻找代谢性酸中毒病因而进行相应处理。含有高AG代谢性酸中毒的双重失衡和三重失衡（代谢性酸中毒十代谢性碱中毒十呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）病例，若不结合增高的AG而单用血气分析结果来判断，易将其中的一些双重失衡和三重失衡误诊为单纯型失衡和双重失衡。
关于判断代谢性酸中毒的AG值水平，目前尚无统一意见。Gabow等曾同步测定AG和有机酸，结果表明，AG＞30mEq/L时，全部病例都存在有机酸中毒;AG20~29mEq/L时，约30%不伴有机酸中毒；AG17～19mEq/L时，只有约30%的病例可证实存在有机酸中毒。因此，AG＜30mEq/L时，对有机酸中毒的诊断可疑。根据Gabow等的报告，提出＞20mEq/L或≥30mEq/L来作为判断代谢性酸中毒的标准[7]。但自1977年迄今，国内所发表的有关文献和学术会议资料，仍多采用＞16mmol/L作为判断代谢性酸中毒的界限。
【血气酸碱值核实方法】
在判断酸碱失衡前，必须首先核实血气报告单上的数据是否可靠。
一、计算核实法[8]
血液酸碱度是用[H＋]或pH来表示的，其数值高低取决于血液中HCO3-与H2CO3的多少，可用Henderson-Hasselbalch方程式来表示。即pH＝6.1＋log{[HCO3-]/[H2CO3]}。为便于临床计算，Kassirer等将它简化为公式(A)［H+］＝24×{[PaCO2]/[HCO3-]}。式中[H+]、PaCO2及HCO3-三个变数的关系是不变的，故知其二便可知其三。式中[H＋]的单位是nmol/L，PaCO2的单位是mmHg，HCO3-的单位是mmol/L（或mEq/L）。在核实血气测定数据时，可将PaCO2与HCO3-的实测值代入（A）式，计算出[H+］值，再将此值折合为pH值而与实测pH值作比较。若计算出的pH值与实测pH符合，则提示血气测定值可靠，否则表明pH、PaCO2与HCO3-中必有一项错误。
二、酸碱失衡四步判断法[9，10]
酸碱失衡的判断方法很多，大致可分为两类，一类是应用酸碱失衡代偿带图（图3-10-1）（亦称酸碱失衡有意义带图或酸碱卡等）判断，另一类是应用酸碱失代偿值预计公式判断。下面介绍的四步判断法简单、实用、可靠和易于掌握，且有明确的规律性，可作为常规判断用。
图3-10-1酸碱失衡代偿带图
（一）第一步根据PaCO2与HCO3-的实测值较正常值高或低而确定属于表3-10-1内（A）、（B）、（C）、（D）中哪一组。（PaCO2正常值为35～45mmHg，HCO3-正常值为22～27mmol/L）。本法判断中PaCO2的单位不采用kPa。
（二）第二步若属于（A）或（C）组，则根据PaCO2×0.6与HCO3-的数值大小，或pH值的高低，确定属于表3-10-1内（1），（2）、（3）中的哪一组，再按该组右侧所提示的失衡类型并结合病史、临床表现及有关化验资料来确定是哪一种，例如（A）（3）组提示有“代谢性碱中毒”或“呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒”两种可能，这对1例肺部急性感染已5天的肺心病患者来说，应首先考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，而对一原先身体健康，只因严重呕吐入院的患者来说，则应判断为代谢性碱中毒。必须指出的是，在判断（A）（2）或（C）（2）组应属何种失衡可能时，应以首先出现的诱因为依据来确定诊断。例如一肺心病呼衰患者在应用排钾利尿剂与糖皮质激素过程中，血气分析出现（A）（2）的情况时，应判断为呼吸性酸中毒而不应判断为代谢性碱中毒。若第一步确定属于（B）或（D）组，则得出两种可能的诊断，然后进一步结合病史等资料确定最后诊断。
（三）第三步若第二步确定是单纯型失衡，则用表3-10-2内相应公式计算出PaCO2或HCO3-的预计代偿值。如果实测PaCO2或HCO3-值在预计代偿值高值与低值之间，则判断为代偿性（包括充分代偿与完全代偿）单纯型失衡。如果实测值高于所预计的高值或低于所预计的低值，则可根据表3-10-1最右侧的提示，判断为失代偿（包括部分代偿与末代偿）性单纯型失衡，代偿性单纯型失衡或复合性失衡。如果失代偿性失衡与复合型失衡的可能性都存在时，则需根据病史等有关资料进一步确诊。
表3-10-1酸碱失衡类型筛选判断法表[9]
(A) 高HCO3- (1)PaCO2×0.6>HCO3- 代碱合并呼酸 高PaCO2 或Ph<7.4 呼酸 ①呼酸合并代碱（HCO3->ΔΔ） (或一高一正常) ②代偿性呼酸（HCO3-=N） ③失代偿性呼酸（HCO3-<Δ） ④呼酸合并代酸(HCO3-<Δ) (2)PaCO2×0.6≈HCO3- 呼酸 ①-④ 或pH=7.40 代碱 ⑤-⑧ (3)PaCO2×0.67.4 代碱 ⑤代碱合并呼酸(PaCO2>ΔΔ) ⑥代偿性代碱(PaCO2=N) ⑦失代偿性代碱(PaCO2<Δ) ⑧代碱合并呼碱(PaCO2<Δ) (B) 高HCO3- 呼碱合并代酸 低PaCO2 代碱合并呼碱 (C) 低HCO3- (1)PaCO2×0.6>HCO3- 呼碱合并代酸 低PaCO2 或pH<7.40 代酸 ①代酸合并呼酸(PaCO2>ΔΔ) 或一低一正常 ②代偿性代酸(PaCO2=N) ③失代偿性代酸(PaCO2>ΔΔ) ④代酸合并呼碱(PaCO2<Δ) (2)PaCO2×0.6≈HCO3- 代酸 ①-④ 或pH=7.4 呼碱 ⑤-⑧ (3)PaCO2×0.67.4 呼碱 ⑤呼碱并代碱(HCO3->ΔΔ) ⑥代偿性呼碱(HCO3-=N) ⑦失代偿性呼碱(HCO3->ΔΔ) ⑧呼碱合并代酸（HCO3-<Δ） (D) 低HCO3- 呼酸合并代酸 高PaCO2 代酸合并呼酸
注：①ΔΔ表示预计代偿值的高值；Δ表示预计代偿值的低值，N表示预计代偿值范围；PaCO2的单位为mmHg
HCO3-为mmol／L．表示PaC02与HCO3-均增高或减低时的可能情况，代偿预计公式见表3-10-2。
②代酸：代谢性酸中毒；代碱：代谢性碱中毒；呼酸：呼吸性酸中毒；呼碱：呼吸性碱中毒（表3-10-2相同）。
表3-10-2酸碱失衡代偿值预计公式[9]
代偿值预计公式 代偿时间 代酸 PaCO2＝40-（24-HCO3-）×1.2±2 12～24h 代碱 PaCO2＝40+（HCO3--24）×0.9±5 12～24h 呼酸 急性 HCO3-＝24+（PaCO2-40）×0.07±1.5 几分钟 慢性 HCO3-=24+（PaCO2-40）×0.4±3 3～5d 呼碱 急性 HCO3-=24-（40-PaCO2）×0.2±2.5 几分钟 慢性 HCO3-=24-（40-PaCO2）×0.5±2.5 2～3d
（四）第四步按AG＝Na+-（Cl-+HCO3-）的公式计算出AG值。若AG＞16mmol/L，且病史、临床表现及有关化验（包括钾、氯、尿素氮、肌酐以及乳酸与丙酮酸等血生化检查结果）亦提示为代谢性酸中毒，并排除技术错误后，可判断为代谢性酸中毒。然后将前三步判断所得的酸碱失衡类型再结会AG的增高(>16mmol/L），按下面介绍的方法确定最后诊断。若AG不增高至16mmol/L以上，则前三步判断的类型就是最后诊断。
三、结果分析[9～12]
（一）若前三步的判断是呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒，且AG＞16mmol/L（指结合上述病史，临床表现等资料提示为代谢性酸中毒者，下同），则最后诊断是呼吸性酸中毒型三重酸碱失衡（呼吸性酸中毒十代谢性碱中毒十代谢性酸中毒）或呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡（呼吸性碱中毒十代谢性碱中毒十代谢性酸中毒）。
（二）若前三步的判断是呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒，且AG＞16mmol/L，则按下法判断是否有代谢性碱中毒存在。若有则最后诊断为呼吸性酸中毒型和呼吸性碱中毒型三重失衡，否则就是双重失衡。（注:下面各式中PaCO2的单位是mmHg，HCO3-与AG的单位是mmol/L），且各数值均保留到小数点后一位。
1.求出假定无代谢性酸中毒影响的PaCO2（PaCO2(NA)）:
PaCO2(NA)＝（AG-12）×1.2＋PaCO2
2.求PaCO2(NA)的HCO3-预计代偿值（HCO3-(PNA)）
（1）PaCO2(NA)≥40（提示呼吸性酸中毒或正常）用下式求：
HCO3-(PNA)＝24＋（PaCO2(NA)-40）×0.4＋3……（A）式
（2）PaCO2(NA)＜40（提示呼吸性碱中毒）用下式求：
HCO3-(PNA)＝24-（40-PaCO2(NA)）×0.5＋2.5……（B）式
3.求假定无代谢性酸中毒影响的HCO3-值（HCO3-(NA)）：
HCO3-(NA)=(AG-12)＋HCO3-
4.比较HCO3-(NA)与HCO3-(PNA)
（1）若HCO3-(NA)＜HCO3-(PNA)，提示无代谢性碱中毒，则最后诊断为呼吸性酸中毒十代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒十代谢性酸中毒。
（2）若HCO3-(NA)＞HCO3-(PNA)，则提示两种可能，应结合病史等资料来确定：①合并代谢性碱中毒；②失代偿性呼吸性碱中毒。如果是①则最后诊断为呼吸性酸中毒型或呼吸性碱中毒型三重失衡；如果是②则最后诊断为呼吸性碱中毒十代谢性酸中毒。
（三）若前三步判断为代谢性碱中毒或无酸碱失衡（即血气值在正常范围），同时AG＞16mmol/L，则可诊断为代谢性酸中毒十代谢性碱中毒，不必考虑三重失衡。
AG值测定除判断高AG代谢性酸中毒外，亦可间接用于判断正常AG（高氯性）代谢性酸中毒，若血气分析值判断为代谢性酸中毒而AG正常时，提示代谢性酸中毒为正常AG型。再者，高血氯性或正常AG代谢性酸中毒时，血Cl-的增高和AG增高一样，都将使HCO3-呈等量减低。因此，若血气分析值判断为代谢性酸中毒而血Cl-与AG均增高，且两者增高数之和等于或近于HCO3-的减低数，则可诊断为高AG代谢性酸中毒与高血氯性代谢性酸中毒并存的复合型代谢性酸中毒。
四、注意事项[9，10]
目前临床上所称的三重失衡实际上是指高AG三重失衡而言（即三重失衡中的代谢性酸中毒为高AG型）。但AG值界限尚有不同意见，应用AG判断代谢性酸中毒时，必须结合病史、临床表现、同步血气分析值变化以及有关的化验检查，有时还需进行动态观察。除此之外还应排除引起AG增高的技术误差因素，只有这样才能得出是否存在代谢性酸中毒的正确结论。
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（颜湘）
第二节常见酸碱失调综合征
在临床上，最常见的酸碱失调类型可分为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒等四类，有时亦可出现混合性酸碱平衡紊乱。
【代谢性酸中毒】
代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是指体内非挥发性酸性物质产生过多，肾脏酸性物质排出过少，或经胃肠道丢失的碳酸氢盐（HCO3-）过多所造成的一种酸碱平衡紊乱类型，可分为高阴离子隙（AG）代谢性酸中毒及正常AG代谢性酸中毒两类。
一、病因
（一）高AG代谢性酸中毒主要因非挥发性物质产生过多及酸性物质排出碱少所致。
1．乳酸、酮体等非挥发性物质产生过多
（1）乳酸性酸中毒乳酸是丙酮酸的代谢产物。糖酵解过程中，丙酮酸进入线粒体内，经丙酮酸脱氢酶催化（依赖于维生素辅助因子二磷酸硫胺）转变为乙酰辅酶A，再通过柠檬酸循环氧化为二氧化碳和水。但持续缺氧时，因细胞线粒体呼吸受损，乳酸脱氢酶催化丙酮酸还原为乳酸盐，3-磷酸-甘油醛脱氢酶催化NADH再氧化为NAD+。
丙酮酸+NAD++CoA乙酰辅酶A+NADH+H++CO2
丙酮酸+NADH+H+L－乳酸盐+NAD+
临床上，常将因脏器、组织和细胞供氧减少（如低氧血症、休克、心跳呼吸骤停、重度贫血、一氧化碳中毒等）及氧耗过多（癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等）造成乳酸产生增加所致的酸中毒称为A型乳酸酸中毒。将因为细胞内代谢异常不能有效利用氧以致乳酸清除不良（如肝功能不全、败血症、恶性肿瘤、使用双胍类药物、水杨酸与甲醇、乙二醇及慢性酒精中毒）而引起的乳酸中毒称为B型乳酸酸中毒。此外，饮食中硫胺缺乏、遗传性丙酮酸脱氢酶缺乏等也可造成乳酸中毒[1~3]。空肠回肠吻合术、小肠切除术后或肠内大量乳酸杆菌生长时，产生大量D型乳酸，人体内不能将其转换为丙酮酸，故往往于进食大量碳水化合物时诱发D-型乳酸性酸中毒[4]。
（2）酮症酸中毒：饥饿、高脂饮食、胰岛素缺乏或胰高糖素分泌增加时脂肪酸氧化增强，肝脏线粒体内可产生乙酰乙酸，β-羟丁酸及丙酮。此生酮过程需依赖肉碱脂酰转移酶I及β-羟-β-甲戍二酰辅酶A（HMG-CoA）合成酶及裂解酶调节。大量的酮体排出消耗碱储备，导致酮症酸中毒[1]。
2.酸性物质排出减少肾功能衰竭（尤其是合并感染）、腹泻及其他导致循环衰竭时，蛋白质代谢所产生的硫酸、磷酸等可滴定酸在体内蓄积，总酸排泄减少而致酸中毒[2]。
（二）正常AG代谢性酸中毒主要原因是肾脏排H+障碍、胃肠道丢失HCO3-过多及使用含盐酸药物过多。
1.肾脏排H+障碍[5]
（1）Ⅰ型肾小管性酸中毒（RTA）因远端肾单位酸化能力缺陷，H+排泄不足而产生酸中毒。常见于原发性甲旁亢、自发性或家族性高钙血症、甲状腺炎、干燥综合征、类风湿性关节炎及自身免疫性肝炎等疾病；维生素D中毒及应用FK506时[6]，其特征为正常AG性，高血氯低血钾性代谢性酸中毒，尿pH>5.5。
（2）Ⅱ型RTA由于近端肾小管对HCO3-的重吸收减少致泌H+不足而产生的酸中毒。常见于先天性肝豆状核变性、半乳糖症、先天性果糖不耐受症、维生素D缺乏所致的继发性甲旁亢以及使用过期庆大霉素、磺胺类药物或四环素等抗生素。其特征为血AG正常，血氯升高而血钾下降，伴肾素和醛固酮升高。
（3）Ⅳ型RTA引起的代谢性酸中毒常见于Addison病、肾上腺肿瘤、原发性醛固酮缺乏、DM、肾小管间质性病变等。亦可见于使用某些药物（如安体舒通、氨苯蝶啶）等情况，其发病往往与醛固酮减少致H+净排泄量减少有关，正常AG性高血氯高血钾代谢性酸中毒为其特点。
2、胃肠道丢失HCO3-过多（胰瘘、胆汁引流、胃肠减压及严重腹泻时）可致代谢性酸中毒。
3、l-而增加，同时血浆HCO3-浓度相应降低也可导致正常AG代谢性酸中毒[2]。
二、临床表现
代谢性酸中毒的临床表现因原发病不同，疾病严重程度，酸碱平衡代偿与否，是否合并其他水电解质紊乱等而有不同的表现。轻者可无明显症状，或仅感乏力、呼吸加快、加深，胃纳不佳。重者可出现酸中毒大呼吸、心律失常、烦躁、嗜睡甚至昏迷。
三、pH及HCO3-下降，BE负值增加是代谢性酸中毒的典型表现。排除呼吸因素，CO2CP降低，AG>16mmol/L可诊断代谢性酸中毒。通过核实血气报告单上的数据，认为可靠后可按酸碱失衡四步判断法确定是单纯性代谢性酸中毒抑或为混合性酸碱失衡[7，8]。
对于高AG性代谢性酸中毒者，可根据有无DM、缺氧、营养不良、肾脏疾病、消化道疾病等，选择血糖、血酮、血乳酸、尿素氮、肌酐等检查来协助诊断。
对于正常AG性代谢性酸中毒者，可寻找有无肝、肾疾病导致的低蛋白血症及应用过多含氯化物、卤素族离子等药物史来判断。诊断方法见本章第一节。
四、治疗
一般应根据原发病病因、发病缓急和酸中毒严重程度而定。
（一）DM酮症酸中毒（详见第三篇第一章第八节）补液及小剂量胰岛素治疗是关键。多需补钾，而补碱宜慎重。一般当动脉血PH<7.1~7.0或血HCO3-<5mmol/L、CO2CP4.5~6.7mmol/L（10~25容积%）时，可给予小量的1.25%碳酸氢钠。当血PH>7.1或HCO3->10mmol/L，CO2CP11.2~13.5mmol/L（25~30容积%）可停止补碱，因过多过快补充碳酸氢钠溶液可致脑脊液pH反常性降低，血红蛋白的氧亲和力上升而加重组织缺氧。饥饿性酮症酸中毒一般不必补给碱性液体，仅给予葡萄糖即可纠正[5]。
（二）乳酸酸中毒原则是针对病因治疗，如纠正缺氧，改善循环功能和肝功能等。对急性严重A型乳酸酸中毒者要避免使用缩血管药物。当血pH<7.1，HCO3-<8mmol/L时可给予碳酸氢钠液。pH提高至维持血HCO3-8~10mmol/L、血7.1
（三）D-乳酸酸中毒通过限制碳水化合物饮食及增加静脉内营养素供应量常可纠正。效果不佳时，可予肠道吸收差的抗生素口服，如氯林可霉素(300mg，3次/d)、四环素(500mg，3次/d)、万古霉素(125mg，4次/d)、新霉素（500mg，3次/d）以改变肠道菌群[4]。严重者亦可应用碳酸氢钠纠正[5]。
（四）甲醇、乙二醇中毒可尽早选用血液透析或腹膜透析。血[HCO3-]<15mmol/L时必需进行血液透析，并在透析液内加入乙醇0.6g/kg，以竞争肝内乙醇脱氢酶。不具备透析条件者，可留置胃管抽吸胃液，并予碳酸氢钠纠正[10]。当血水杨酸浓度>100mg/dl时，应给予血液透析，<100mg/dl时，可用生理盐水洗胃，继以活性炭，并同时予碳酸氢钠静脉滴注以碱化尿液，使尿pH>7.5。或用乙酰唑胺碱化尿液，防止尿中水杨酸转化为非离子状态而被重吸收，并同时予碳酸氢钠[11，12]。
（五）肾功能衰竭高分解代谢型代谢性酸中毒应给予碳酸氢钠治疗，因其可抑制肾小管上皮细胞的高代谢状态，对延缓肾衰恶化有一定意义。
（六）肾小管酸中毒[5]I型肾小管酸中毒主要是治疗原发病，同时可予碳酸氢钠及枸橼酸钾，减轻高氯血症。Ⅱ型肾小管酸中毒可给予碳酸氢钠10~15mmol·kg-1?d-1，同时补充钾盐，必要时可用噻嗪类利尿剂。Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗着重于醛固酮或盐皮质激素（9α-氟氢可的松）的补充。详见第三篇第七章。
（七）经胃肠道丢失减压、引流等造成的代谢性酸中毒，通过纠正脱水及失衡的电解质多可改善。严重者（如PH<7.1时）可补充碳酸氢钠，mmol/L即可。
五、注意事项[13～15]
（一）碳酸氢钠用量计算可分别按[HCO3-]、CO2CP及BE计算，即
所需补碱量（mmol）=（要求纠正的CO2CP-实测CO2CP）(mmol/L)×0.4×体重(kg)；或
所需补碱量（mmol）=｛要求纠正的[HCO3-]-实测[HCO3-]｝（mmol）×0.4×体重(kg)；或
所需补碱量（mmol）=[(-2.3)-测得的BE]×0.4×体重(kg)。
式中0.4表示需纠正的体液量，包括分别占体重20%的细胞外液和占体重40%的细胞内液的50%。因BE不受呼吸影响，故以此计算结果较为准确。每克碳酸氢钠含碱量约12mmol。
轻度酸中毒（pH>7.2），一般不需补碱，或仅予口服碳酸氢钠1～2g，1d3次即可。对严重消化性溃疡患者要注意观察病情变化。重度酸中毒者，多需用碳酸氢钠将血pH提高至7.20左右，可先给予计算量的1/3～1/2，再依据临床表现及所查的血气分析结果进一步调整；不宜过快将血PH纠正至正常，纠正过快，易使代偿性呼吸加快机制受抑，PaCO2增加，因CO2透过血脑屏障能力较HCO3-快，因此可加重中枢神经系统症状；pH升高过快，使血氧离解曲线左移，组织供氧减少，加重机体缺氧；过多补碱，还可使Na+潴留，心脏负荷过重，可致肺水肿；此外，高浓度碳酸氢钠可导致高渗血症，加重中枢神经系统症状。
（二）氨丁三醇（三羟甲基氨基甲烷，THAM，tometamol,trishydroxymethylaminvmethane）
在临用前要加等量5%~10%葡萄糖液稀释（每克THAM含碱量相当于8mmol）。
THAM能与H+结合，使HCO3-在血中增加从而纠正呼吸及代谢性酸中毒，质子化的THAM可以从肾脏排泄。
所需THAM量（mmol）=（要求纠正的CO2CP-实测CO2CP）（mmol）×0.6×Wt(kg)，0.3mol/LTHAM量（ml）=Wt(kg)×BE（mmol/L）。
在一般情况下，当pH<7.2时，可考虑应用THAM来纠正酸中毒，但慢性呼吸性酸中毒及肾性酸中毒忌用本药。用于急性呼吸性酸中毒时，必须同时给予氧气，因其可使肺泡通气量明显减少。一般成人每日最大剂量为15mmol/kg，例如50kg者约需0.3mol/LTHAM2.5L。大剂量输注THAM可引起呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐及低血糖。因本品对外周静脉血管及周围组织有刺激作用，可致血管炎及局部坏死，故用7.28%溶液静脉滴注时需特别慎重，一般仅用3.64%的溶液滴注。
【代谢性碱中毒】
代谢性碱中毒（metabolicalkalosis,alkalemia）是指体内酸性物质经胃肠、肾脏丢失过多，或从体外进入体内的碱过多而导致的原发性血HCO3-升高和pH值升高的一种酸碱平衡紊乱。
一、病因
根据对氯化物治疗反应性，可分为对氯化物反应性代谢性碱中毒及对氯化物耐受性代谢性碱中毒两种。
（一）对氯化物反应性代谢性碱中毒补充Cl-能纠正代谢性碱中毒。其原因主要有：
1.丢失过多，见于严重呕吐、胃肠减压（致大量盐酸丢失），或先天性高氯性腹泻（因肠道吸收Cl-障碍或分泌HCO3-障碍至Cl-丢失），小肠粘膜腺瘤病也可出现类似情况。原发性及继发性醛固酮增多症，可促使肾小管分泌H+和K+，重吸收Na+增加。此外，噻嗪类及襻利尿剂使尿K+排泄增加，HCO3-生成过多，同时引起醛固酮分泌，进一步加重H+及K+排泄，HCO3-生成及Na+重吸收均增多。当血钾下降时，H+进入肾小管细胞内增多，分泌增加，也使HCO3-重吸收增多[16]。
2.不吸收性阴离子进入体内过多，主要见于大量口服及输入碱性药物碳酸氢钠[17]，乳酸、枸橼酸在体内过多或羧苄青霉素钠盐等不吸收阴离子可促使H+分泌增加。
（二）对氯化物耐受性代谢性碱中毒补充Cl-不能纠正代谢性碱中毒，主要见于原醛、Cushing综合征、肾动脉狭窄、肾素瘤等所致的盐皮质激素过多，促使H+及K+分泌，HCO3-产生过多。Bartter综合征为家族性常染色体隐性遗传疾病，以低钾低氯性代谢性碱中毒及高肾素血症，而血压正常为特征[18]，而Liddle综合征为家族性常染色体显性遗传疾病，本病伴低醛固酮血症、低钾血症、代谢性碱中毒及高血压[19，20]，详见第四篇第四章第四节。
二、临床表现
代谢性碱中毒抑制呼吸中枢，使脑血流减少，导致缺氧。临床表现为烦躁不安、严重者引起昏迷。组织中的乳酸生成明显增多，游离钙下降，常出现神经肌肉兴奋性增高（如手足搐搦、喉头痉挛等），血K+、Mg2+、Ca2+离子下降，有时伴室上性及室性心律失常或低血压。
三、诊断
根据病史及实验室结果，一般不难作出诊断。血pH及HCO3-、BE正值增高为代谢性碱中毒的典型表现。核实血气报告单数据后，可按酸碱四步判断法确定为单纯性或混合性酸中毒。
尿电解质、pH、血管紧张素、醛固酮、促肾上腺皮质激素、皮质醇测定等有助于明确病因。尿Cl-<10~15mmol/L为Cl-敏感性碱中毒，主要见于呕吐、胃肠减压，氯摄入减少等。尿Cl->20mmol/L为Cl-耐受性代谢性碱中毒，常见于肾衰、严重低钾血症或盐皮质激素过多等[16]。
四、治疗
（一）对氯反应性代谢性碱中毒在治疗原发病同时，主要给予生理盐水补充血容量，对严重低血钾者应补充钾盐。所需补充的氯化物量的计算为：所需补Cl-量(mmol)?=(100-测得的血Cl-值)(mmol/L)×0.3×体重(kg)。对心、肾功能不全或不能耐受生理盐水输入者，可选用0.1%~0.2%盐酸（HCL）来纠正碱中毒。补充HCL量（mmol）={实测[HCO3-]-要求纠正的[HCO3-]}(mmol/L)×0.5×体重（kg）。0.1%HCL相当于27.4mmol/L，可先在12~24h内补以计算量的1/2，以后根据血气分析结果作相应调整[15]。20g精氨酸加入500~1000ml配液中缓慢静滴（持续4h以上）。1g精氨酸可补充Cl-及H+各4.8mmol，适合于肝功能不全所致的代谢性碱中毒。注意高钾血症，因阳离子精氨酸入细胞内可置换出K+。滴注太快可引起流涎、潮红及呕吐等不良反应[13]。
乙酰唑胺（acetazolamide，醋唑磺胺，醋氮酰胺，DIAMOX）通过抑制肾近曲小管细胞中碳酸酐酶使H+生成减少，Na+-H+交换减慢，Na+重吸收减少，从而增加HCO3-排出。同时有利尿、排钾及排钠的作用。本药主要适用于心衰、肝硬化等容量负荷增加性疾病及噻嗪类利尿剂所致代谢性碱中毒的治疗。亦可用于呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒者[15,20]。但代谢性酸中毒伴低钾血症、肾上腺皮质功能减退、肝昏迷、肾功能不全及有肾结石病史者不宜使用[13]。
如患者出现手搐搦，可给予10%葡萄糖酸钙5~10ml稀释后静滴缓解。
（二）对Cl-耐受性碱中毒主要是病因治疗（如外科手术切除醛固酮瘤）。部分病人补钾及使用醛固酮拮抗剂螺内酯有效。Bartter综合征可用前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛）治疗。Liddle综合征可试用阿米洛利（amiloride）或氨苯蝶啶（triamterene）治疗[19，20]。
【呼吸性酸中毒】
呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）通常指因肺通气或换气功能障碍，CO2潴留，血PaCO2上升和pH降低所致的酸碱平衡紊乱。
一、病因
呼吸中枢受抑制：多见于不恰当地使用镇静、催眠或麻醉药物，或因中枢神经系统疾患（如中风、脑水肿及脑炎，睡眠呼吸暂停综合征等）直接抑制呼吸中枢。
周围性肺通气或换气障碍：主要见于气管梗阻、肺部病变、神经肌肉病变、胸廓病变、心脏疾病等情况。按起病急缓，可分为急性及慢性呼吸性酸中毒两种。
二、临床表现
除原发病特点外，多伴有低氧血症（紫绀、躁动）表现。
急性呼吸性酸中毒可因电解质紊乱（如高钾致心室纤颤）或因脑水肿而出现神志障碍，甚至脑疝。慢性呼吸性酸中毒可引起心律失常、心输出量降低、左心及右心功能不全，呼吸深度、节律改变，伴头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。
三、诊断
根据病史及血pH（减低）及PaCO2（升高）可作出诊断，但应结合原发病病因判断是单纯性或混合性酸碱失衡。
四、治疗
原则是排出CO2，纠正缺O2。
（一）急性呼吸性酸中毒的治疗原则包括清理呼吸道，保持其通畅，必要时气管插管及切开，神经肌肉病变可选用非侵入性机械通气[22]。吸O2（氧浓度30%~40%），保持PaO280mmHg左右，潮气量太小者，可以呼吸机控制呼吸或适当选用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂[16]。有脑水肿者行降颅压处理。高钾血症多于纠正呼吸性酸中毒后恢复，如血钾明显升高，应按高钾处理。
若出现严重心律失常，高钾血症，或血pH<7.15，可斟情小量给予碳酸氢钠静脉滴注，但需注意肺水肿、脑水肿。THAM不含Na+，适用于心衰患者，但需注意有可能产生呼吸抑制[14，15]。
（二）慢性呼吸性酸中毒的治疗可采用吸氧（氧浓度30%~40%，使PaO2>60mmHg，常用Venturi面罩及鼻导管法，前者较后者更好）、排出CO2（抗感染、祛痰、扩张支气管、补充有效血容量、改善循环）等治疗。必要时可使用呼吸兴奋剂[5]及行气管插管，机械辅助呼吸[23]。
一般不主张使用碱性药物，因通气未改善时，使用碱性药物将使PaCO2升高更明显，且增加肾脏重吸收HCO3-的负担，并使氧离曲线左移，加重组织缺氧[24]。
【呼吸性碱中毒】
呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）通常指因肺通气量增加，导致CO2大量呼出，使血PaCO2下降，pH值上升的酸碱平衡紊乱。
一、病因
呼吸中枢兴奋可见于癔病，焦虑（过度通气）。严重贫血、低血压、心衰；脑血管意外、脑炎、脑外伤、高热及某些药物如水杨酸、氨茶碱等亦使呼吸过度增快而导致呼吸性碱中毒。
偶尔，呼吸性碱中毒亦可由于肺炎、肺栓塞、哮喘、肺水肿、间质纤维化、机械通气、肝衰、妊娠、含孕酮药物、甲亢及严重甲低等引起[25,26]。
二、临床表现
急性呼吸性碱中毒可出现口角周围感觉异常，手足发麻、搐搦等低钙血症表现，且往往伴有呼吸困难及意识改变，但紫绀可不明显。慢性呼吸性碱中毒常见于持续性低氧血症，一般神经系统症状不如急性者突出。
三、诊断
根据病史，患者有呼吸加快、换气增加及PaCO2下降、pH升高可判断为呼吸性碱中毒，借助预期代偿公式，可判断有无混合性酸碱失衡。
四、治疗
主要是病因治疗（心理疏导，改善缺O2）。吸入含5%CO2的氧气或以纸袋套住口鼻再度吸入其呼出的CO2。必要时可静脉注射10%葡萄糖酸钙缓解低钙血症症状。对持续时间较长病人，可试用β-肾上腺素能受体阻滞剂减慢呼吸。严重者可试用镇静药物，如用安定抑制呼吸再辅以人工呼吸[10,24]。
【混合性酸碱失衡紊乱】
因为疾病复杂及治疗的影响，在某些患者可出现双重及三重酸碱失衡，故需仔细分析病情，并借助于预计代偿公式明确诊断。其关键仍在于原发病的治疗及原发性酸碱失衡的纠正。
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（颜湘）
第三节肾小管性酸中毒
病因与发病机制 诊断与鉴别诊断 临床表现 治疗 实验室检查
肾脏具有排泄功能，也是维系人体水、电解质和酸碱平衡的重要器官之一。由肾小球和肾小管两种主要组织组成，前者主要功能为滤过；后者主要功能为重吸收。RTA（renaltubularacidosis,RTA）是由于肾小管功能失常而引起。肾小管包括近曲小管、亨氏袢、远曲小管和集合管。近曲小管与肾小球连接，初始段为屈曲段，然后为直段，从肾皮质到髓质的终末部分。其细胞有许多沟和嵴，可增加细胞与小管内液体的接触面积。向着管腔有刷样面。亨氏袢包括近端肾曲小管的直段薄壁降支、厚壁升支和下降到髓质的长袢厚升支，在到达髓质不同深度后又回到肾皮质。细胞为鳞状，有少量微绒毛和线粒体，厚壁升支回到肾皮质处与自身的肾小球相遇，在相遇点形成致密斑。远曲小管始于致密斑，其长度只及近曲小管的1/3，其细胞管腔面有少量微绒毛，但线粒体则与近曲小管一样丰富，并有基底指状突起。远曲小管从皮质下降到髓质，在髓质段与亨氏袢靠得很近。远曲小管之后则为集合管，8～9个系列的集合管汇集，再到贝利（Belli）乳突。
肾小管的主要功能是重吸收功能。从肾小球过滤出来的水和其他物质中约有2/3被肾小管重吸收。重吸收分主动重吸收，这种重吸收要消耗能量；另一种为被动重吸收，靠电化学梯度转运。从肾小管主动重吸收的物质有滤过来的葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、尿酸盐和硫酸盐，其中大部分是在近曲小管被重吸收。
除重吸收外，肾小管还有：①浓缩尿的功能，使水重吸收回到血液中。抗利尿激素和水孔蛋白在水重吸收和尿缩浓中起重要作用。正常人从肾小球滤过来的水99%被肾小管重吸收；②尿酸化功能。从肾小球滤过来的血液中的缓冲对为HCO3-:CO2和HPO42-:H2PO4-，选择性的重吸收缓冲对的碱基，即HCO3-和/或HPO42-，把酸基留在尿中，尿即酸化，pH下降。肾小球过滤出来的HPO42-在肾小管管腔内必定转变为H2PO4-，即发生泌H+作用。另外在肾小管中有碳酸酐酶也参与肾小管泌H+过程，同时合成HCO3-（通过促使CO2和H2O起反应H2O+CO2→H++HCO3-）。在近曲小管HCO3-以NaHCO3的形式被重吸收，把H+留在尿中。近曲小管、亨氏袢和远曲小管都有泌H+功能。每分泌一个H+，则重吸收一个Na+和HCO3-；同样每一个HPO42-转变成H2PO4-的净效应为重吸收一个Na+和生成一个H2PO4-。肾小管腔内的H2CO3可以扩散到细胞内，也可作肾小管泌H+的基质。各段肾小管泌H+的量是不同的，以近曲小管最多。在集合管，泌H+是逆梯度分泌，尿pH为4.5时，梯度可高达100:1。RTA就是肾小管酸化尿的功能发生障碍；③合成氨（NH3）的功能。在肾小管细胞中含有丰富的谷氨酰胺酶，可从谷氨酰胺或其他氨基酸作为基底而合成氨（NH3）。当肾小管中液体pH比血液pH低时，氨则扩散到肾小管腔中与H+结合形成NH4+而留在肾小管液体中，使肾小管腔中的H+浓度降低，从而促使分泌更多的NH3。如果分泌出来的H+是由磷酸或其他非挥发性缓冲剂（如磷酸缓冲液或NH3来缓冲时），则有H+排出（即泌酸）。未被NH3缓冲的酸，则称为可滴定酸。所谓可滴定酸是指使尿pH上升到血浆pH（7.4）时所需的氢氧化钠的量。可滴定酸酸度的大小取决于尿pH，更重要的取决于尿中缓冲剂的浓度和性质。此外，尿PCO2升高，肾小管泌H+增多，同时重吸收NaHCO3的量也增多；在远曲小管的钠、钾交换能力也影响肾小管的泌H+功能。总之，凡能使肾小管泌H+和/或重碳酸盐重吸收障碍的情况和疾病均可引起RTA，其特点为血中呈酸中毒，pH降低，而尿却呈碱性，pH＞5.5。
【病因与发病机制】
一、分型
（一）根据病因分型以前把找不到原因的RTA称之为特发性。分子遗传学的研究发现在有些特发性RTA中是由肾小管细胞中的某些酶基因发生突变而使其活性缺如或减低，故这些病人归之为遗传性RTA；而由于后天已知疾病引起者则为继发性。
（二）根据病变的解剖部位分型病变部位在近端肾曲小管者为近端RTA（又称II型RTA）；病变在远端者为远端RTA（又称I型RTA）；近端和远端都有病变者为混合型（又称Ⅲ型RTA）。1957年，Hudson等报告远端肾小管钾离子分泌障碍的高钾型RTA（称为Ⅳ型RTA）。这是临床上用得最多的分型方法。
（三）根据肾小管受损的严重程度分型分为完全型与不完全型。前者是指在血液中已有明显的酸中毒而肾小管仍不能使尿酸化者为完全型；后者是只有尿酸化功能不全而血液中无明显酸中毒者为不完全型。完全型比不完全型症状重。各型RTA虽然都有酸中毒，但在病因和发病机制方面有所不同。
二、遗传性RTA
（一）I型虽然从肾小管滤过的重碳酸盐在近端肾小管80%～90%被重吸收。但最后酸排泄发生于远曲小管和集合管，大部分是由皮质和髓质集合管中的A型嵌入（intercalated）细胞为介导。这一尿酸化过程可发生遗传性缺陷，其遗传方式可为常染色体显性或隐性遗传。在肾远曲小管中有氯化物-碳酸氢盐交换调节蛋白（chloride-bicabonateexchanger），其基因为AEI。AEI基因编码红细胞（еAEI）和肾脏中的带3蛋白（band3protein）的同工酶。在红细胞中AEI的功能是保持红细胞的完整性和通过增加CO2携带能力，以保持机体的呼吸功能。肾脏中的AEI（kAEI）结构只是缺乏еAEI氨基末端的65个氨基酸残基，其功能是在尿酸化过程中，为远曲小管和集合管中的A型嵌入细胞中Cl-跨过外侧基底膜与HCO3-交换提供主要出路[4]。AEI基因由20个外显子组成，kAEI起始于66位甲硫氨酸残基，有14次穿膜。已发现在kAEI基因中有一些突变[2~7]，如在第6跨膜区有Arg589His、Arg589Ser、Arg589Cys突变。这些最常见的突变见于多个不相关的家庭，穿膜区7有Ser613Pro取代；羧基末端缺失11个氨基酸等。将589精氨酸突变基因转染给有瓜蟾蜍卵细胞中所表达的AEI蛋白，以其为介导的Cl-转运只有中度减少，而有613丝氨酸的突变使阴离子转运有升调节。在病人的红细胞中，以AEI为介导的硫酸盐转运也轻度减少，但不如AEI缺乏的常染色体遗传性球形红细胞增多症那么严重，后者不伴有经典的肾远曲小管性酸中毒。Rysava等[5]用0.2g/kg体重的氯化钙口服作短时尿酸化试验和2h静脉滴注400ml的碳酸氢钠溶液，以判断肾单位分泌中子的能力，对10例患球形红细胞增多症病人（这些病人红细胞中均有带З缺乏）进行筛选，结果发现一个家庭中有两人同时患有不完全性远曲小管型酸中毒（dRTA）。这些病人红细胞中的AEI蛋白只有头3个穿膜区和C末端区，为被截短了的带З。因此，球形红细胞增多症与dRTA转运两种表型与AEI蛋白突变之间的关系有待进一步确定。Vasuattakul等在东南亚和马来西亚的球形红细胞增多症病人中，证明AEI基因异常的复合性杂合子，可引起常染色体隐性遗传的dRTA。2例病人的AEI基因的突变为外显子11缺失27bp，加外显子17有CGG→CAG突变，导致AEI蛋白的Gly701Asp取代[8]。
Tanphalchitr等[4]报告一个2人患隐性遗传的dRTA的家庭，其AEI基因有3种突变，其中2种为新的突变，两例均为纯合子。这些突变是Met31Thr、Lys56Glu，这两种突变为良性突变；另外一种为丧失功能的突变（Gly701Asp），这种突变伴随AEI通往有瓜蟾蜍卵细胞表面有障碍。患者红细胞中阴离子转运正常，将红细胞系AEI伴随蛋白（chaperoni,即glycophorin）与有Gly701Asp突变共同表达，以AEI介导的Cl-转运和在有瓜蟾蜍卵细胞表面表达均恢复。提示这种突变与在这个家系中发生隐性遗传的dRTA相连锁。1/3的儿童早期的常染色体隐性遗传的dRTA病儿有感觉神经性耳聋。Karet等[7]证明，引起这一疾病的病因为编码集合管顶部的中子泵β-亚基的ATP6B1基因突变。以后该作者对听力正常，但有隐性遗传的dRTA的13个家系作了连锁分析和ATP6B1分子检查。结果表明，ATP6B1基因突变极少引起这种表型。基因广泛连锁分析寻找这种特性的基因座的结果支持与7q33-34这一DNA节段基因座有不均一的连锁，得到的最大的多点优势积分（LODscore）为8.84，且与68%的家系相关。13个家系中有4个不支持rdRTA2与ATP6B1基因连锁，因此提出7q33-34可能为rdRTA2新的基因座。但对这一新的、定位于7q33-34处的基因结构、表达的蛋白及其突变尚未进行研究。因此，这一新的基因与rdRTA的病因关系还有待进一步证实。
除上述基因与dRTA发病有关外，用免疫组化还证明在特发性dRTA病人肾活检的远曲小管A型嵌入细胞中有H+-ATP酶缺如[9]。是什么原因引起H+-ATP酶缺如，目前尚不清楚。此外，阴离子交换酶AE2基因和H+-K+-ATP酶基因表达产物与dRTA的发病机制可能有关[10]。
（）carbonicanhydrase），ai等研究了培养的小鼠近端肾小管细胞系和已建立的猪的近端肾小管细胞系（LLC-PK1）的碳酸酐酶5’调节性活性。将人的CAⅡ启动子（promoter）的5’侧面区（flankingregion）构建成不同长度的缺失，一直扎除到CAT报告子（reporter）基因，同时将前述有不同长度缺失的人CA-Ⅱ启动子转染（lipofected）到小鼠和猪的近端肾曲小管细胞中，结果：①在小鼠和猪的近端肾曲小管-12000/CAT和-1300/CAT构建的人CA-Ⅱ启动子所表达的产物均有最高的CAT活性，小鼠近端肾曲小管中分别增高143和180倍[1]；猪的细胞分别增高50和70倍；②-420/CAT和-270/CAT或-180/CAT构建的人CA-Ⅱ，在小鼠近曲小管细胞中CAT活性分别增高到只有-1300/CAT构建的9%、12%和9%；猪的近曲小管细胞增高分别为23%、9%和8%。结论是人CA-Ⅱ基因5’近端的1.3kb序列含有很强的启动子序列。关于碳酸酐酶的基因座定位，基因结构和基因突变尚待研究。单独由碳酸酐酶缺陷引起RTA-Ⅱ型少见。
最近报告[2，3]，在近端肾曲小管细胞中通过分子克隆实验证明存在着3种生电性Na+:3HCO3-的协同转运蛋白（electrogenicNa+:3HCO3-cotransporter），即NBC-1，NBC-2和NBC-3同工酶。在正常情况下，这3种NBC同工酶均介导Na+和HCO3-的协同转运；在某些病理生理情况下，它们的功能则发生改变。如在代谢性酸中毒和缺钾情况下和对糖皮质激素过多的反应中，NBC-1的表达上调；在碱中毒或有HCO3-负荷反应中则下调。在近端肾曲小管酸中毒中，这些转运蛋白可能起作用，但是否为遗传性近曲小管性酸中毒的病因，仍有待进一步研究。
（三）Ⅲ型又称远端缓冲缺乏型或混合型。此型由先天性引起者更为罕见。Tanaka等报告1例日本男婴，因双侧小肾而表现有近端和远端RTA。放射性检查有膀胱输尿管倒流。其病因不清，但多为先天性，可伴有骨质石化病等。
（四）Ⅳ型由遗传性引起者有先天性肾上腺皮质醛固酮合成酶缺陷所致，包括醛固酮合成最后两个步骤所需的酶有缺陷，即18羟化酶和18脱氢酶。此外，醛固酮不敏感综合征I型也是本型病因之一。
三、继发性RTA
继发性RTA在临床上远比遗传性RTA常见。引起各型RTA的继发性病因有多种，见表3-7-1[11~17]。
表3-7-1继发性RTA病因
病因 I型 肾脏病 肾淀粉样变、多发性骨髓瘤、慢性肾功能衰竭、肾髓质囊
性病 遗传性疾病 胱氨酸尿、Wilson病、先天性果糖不耐受、Lowe综合征、
高酪氨酸血症、马凡综合征 药物 乙酰唑胺、过期四环素、链脲霉素、镉和铅中毒 自身免疫性疾病 干燥综合征、IgE沉着症[16] 其他 新的常染色体隐性综合征[12]、甲状旁腺功能亢进症、环
境所致[11]△ II型 自身免疫性疾病 干燥综合征、红斑性狼疮、慢性淋巴性甲状腺炎、原发性
胆汁性肝硬化、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、特
发性高丙种球蛋白血症、家族性高γ球蛋白血症、高球
蛋白性紫癜 肾脏疾病 伴肾钙质沉着性肾脏病(甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功
能亢进症、维生素D中毒、特发性高钙尿)、慢性肾孟
肾炎、间质性肾炎、阻塞性肾病、海绵肾、Fabry病 药物 两性霉素B、庆大霉素、异丙嗪、锂盐中毒、布洛芬、中
草药[14]、免疫抑制剂FK506 其他 肾移植后肾脏病、多发性骨髓瘤、Fanconi综合征、镰状
或圆性红细胞性贫血 Ⅲ型 慢性肾实质性病变、干燥综合征、多发性骨髓瘤、先天性
双侧小肾[17]、原发性骨质硬化症(osteopetrosis)[13] Ⅳ型 DM肾病、慢性肾盂肾炎、肾硬化、Addison病、21羟
化酶缺陷、18羟脱氧酶缺陷、慢性肾功能不全、尿路
阻塞、螺内酯不良反应 注：此综合征特点为Leber先天性失明、生长激素缺乏、身材矮、智力迟钝、肝功能
不全、代谢性酸中毒、为常染色体隐性遗传。
△环境性dRTA发生于泰国东北乡村，社会经济状态差的人群中。临床特点为：多在
夏季发病、胃酸低、尿钾低、不同程度的肾功能不全（也可正常）、红细胞中Na+-K+-
ATP酶降低。这些地方土壤中含高浓度的钒，患者尿中钒也比正常人高，发病原因
可能是钒抑制了H+-K+-KATP酶，少数人有AEI基因突变。
尽管各型RTA都有代谢性酸中毒，但各型RTA的发病机制各不相同。
（一）I型此型RTA的主要病理生理是泌H+功能障碍，因此不能使尿酸化，故尿pH常在6.0以上，即使有明显酸中毒时尿pH也不能降低到5.5以下。因泌H+减少，Na+、H+交换减少，而Na+、K+交换增加，尿排K+增多而导致低钾血症。代谢性酸中毒因远曲小管泌H+受损的程度不同而轻重不一。完全型者比不完全型酸中毒明显，后者甚至血浆二氧化碳结合力可达正常值低限。酸中毒时钙与酸性物质结合而从尿中排出，尿钙增多，在尿呈碱性时容易结晶沉淀，加之尿中防止结石形成的枸椽酸盐减少，故易发生肾石病。另一方面，酸中毒可使尿钙排泄增多，骨钙被动员，加之酸中毒还可使肾脏1α羟化酶活性降低，使25-(OH)D3转变为1,25-(OH)2D3减少，肠钙吸收减少，导致血钙降低，从而引发继发性甲状旁腺功能亢进而使尿磷排泄增多。尿磷增多一方面增加泌尿系结石形成的另一因素；另一方面使血磷降低，与低血钙一起使骨骼矿化发生障碍，钙磷在骨骼中沉积减少，从而导致成年患者的骨软化，儿童则发生佝偻病。因为肾钠、钾、钙、磷等溶质增多，故排水也增多，血浆渗透压升高而有口渴、多饮和多尿等症状。导致远曲小管泌H+功能减低的机制在各个病人中可能不同。如遗传性远端RTA中的氯化物-重碳酸交换蛋白有突变，H+-ATP酶缺如，均可引起肾远曲小管主动泌H+速率减低；在IgE沉着症引起间质性肾病中，则由于中子泵（protonpump）功能不全[6]。研究发现病人用氯化铵负荷试验，尿pH值不能降低到6.4以下。尿重碳酸盐排泄增多，但尿与血的PCO2梯度仍小于14mmHg，联合滴注重碳酸盐和中性磷酸盐溶液后也只增高到20mmHg。此外，有些病人尿不能酸化是由于细胞膜通透性增加，分泌到肾小管管腔中的H+又返回到细胞中去；在免疫相关性远端肾小管酸中毒病人（如干燥综合征）中，有肾小管细胞通透性缺陷，重碳酸盐漏入到肾小管腔中。
（二）II型主要病理生理为近端肾小管重吸收功能减低。由于碳酸酐酶活性减低，致使泌H+功能障碍，使HCO3-不能以NaHCO3形式被重吸收而分流到远曲小管，虽然远曲小管功能正常，但分流来的HCO3-的量超过了远曲小管的处理能力，故有大量NaHCO3从尿中排出，使尿pH增高呈碱性；血中NaHCO3减少而引起酸中毒。当酸中毒严重时，从肾小球滤过来的重碳酸盐则减少，使尿中的重碳酸盐也减少，因此尿pH值又可下降至小于5.5，同时有NaHCO3重吸收增加，故近端RTA严重时，尿pH可小于5.5，酸中毒的严重程度比I型轻。但在近曲小管的其他物质也不能重吸收，故可有糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和尿酸尿出现而引起Fanconi综合征。由于有这些物质排出，水排出也增多而导致血容量减少，加之钠排出增多，引起血钠降低而引起继发性醛固酮分泌增多。由于分流到远曲小管的钠离子增加，钠-钾交换增加，尿钾排出增多而导致低钾血症。尿中可滴定酸多正常。
（三）Ⅲ型此型RTA泌H+功能减低可能是Henle袢的髓质部NH3积聚减少，使在Henle袢深层髓质部分泌的H+与NH3结合成NH4+减少而发生酸中毒。
（四）Ⅳ型此型多见于慢性肾功能不全患者，是由于醛固酮减少所致，或者由于远曲小管对醛固酮作用不敏感。醛固酮减少，使远曲小管泌H+减少，由于肾小管不能保钠排钾（由于钠钾交换减少），从而引起尿钠排出增多，尿钾排泄减少，血钠降低而引起酸中毒和高钾血症。
【临床表现】
临床表现因肾小管受损的部位及严重程度而异，但共同的表现均有不同程度的代谢性酸中毒。
一、I型
是临床上最常见的类型。与II型一样，遗传性者在婴儿和儿童期发病，也可见于成人早期。以继发者多见，儿童患者常因步态不稳而被发现。此症状与患者骨软化有关。成人患者最常见临床表现为反复发作的低钾性瘫痪。一般多在夜间或劳累后较易发作。发作时轻者只感四肢乏力，由坐而立要靠手支撑，严重者除头颈部外，四肢完全丧失自主活动能力，甚至引起呼吸肌瘫痪而有呼吸困难。发作持续几h或1～2d。轻者可自行恢复；重者则需静注氯化钾后才可恢复。低钾性瘫痪发生机制与细胞内外钾离子梯度直接相关，与血浆中钾的绝对水平无关。由于尿钙排泄增多和继发性甲状旁腺功能亢进症，易发生肾钙质沉着和尿路结石，后者可有肾绞痛，且易并发肾盂肾炎反复发作。因骨骼矿化障碍，儿童易发生佝偻病和不完全骨折，成人则发生骨软化。儿童患者还有生长发育迟缓，可能是酸中毒使软骨中的IGF-1受体缺乏所致。
二、II型
遗传性者多发生于儿童，有家族史，为常染色体显性遗传。继发性者成人也可发病。散发性和继发性者分别比家族性和遗传性多见。临床表现以代谢性酸中毒、低钾血症和肌病为主。儿童因尿中丢失糖、氨基酸和磷酸盐等营养物质，故有生长发育迟缓、营养不良和佝偻病。低钾血症可有肌肉软弱乏力、易倦、心电图上出现低钾血症图像，但发生低钾性瘫痪者少见，可能与本型为“限量”性肾小管酸中毒有关[16]。
三、Ⅲ型
此型病人临床表现主要是代谢性酸中毒。血钾正常，故无肌肉软弱和低钾性瘫痪。可出现I型和II型病人某些临床表现。
四、Ⅳ型
患者除有高氯性代谢性酸中毒外，主要临床特点为高钾血症，血钠降低。患者因血容量减少，有些患者可出现体位性低血压。
各型RTA除上述临床表现外，在继发性患者中还有原发性疾病的临床表现。
【实验室检查】
一、尿液检查
I型病人尿pH经常在5.5以上，常增到7（尽管有血液明显酸中毒），不完全性者，在氯化铵负荷试验后才出现此种情况。Ⅱ型病人只有在严重酸中毒时尿pH才升高，酸中毒不严重时尿pH可小于5.5，Ⅲ、Ⅳ型病人尿pH均小于5.5。除I型外，其余类型尿中可滴定酸均降低。除I型外，其余各型尿铵均降低。除Ⅲ型尿钾排泄不增加外，其余各型的尿钠、钾、钙、磷均增高。除II型病人有尿糖和氨基酸增加外，其余各型的尿糖和尿氨基酸均不增加。I、II型的肾小球滤过率正常，Ⅲ、Ⅳ型减低。
二、血液生化
所有各型病人都有血pH降低。只有不完全性I型病人血pH可在正常范围内。血二氧化碳结合力同血pH值。I、II型血钾降低，Ⅲ型正常，Ⅳ型增高。在严重远端肾小管酸中毒时可有继发性血氨增高。有人报告1例婴儿在有严重远端肾小管酸中毒时，可能肾脏合成氨增多，但不从尿中排泄，以致氨回扩到血循环中而引起血氨升高。
三、负荷试验
对不完全性I型RTA可作氯化铵负荷试验帮助确诊。试验方法为在禁食酸性或碱性药物后，口服氯化铵2g，每日3次，连服5d，在血pH值下降时，尿pH仍不能降到5.5以下则可诊断为不完全I型RTA。口服氯化钙0.2g/kg体重。5h后，尿pH不能降到5.5以下即表明尿酸化有障碍，可诊断为不完全性I型RTA。在2h内静滴400ml碳酸氢钠，尿中HCO3-浓度高则支持I型RTA诊断[5]。
四、其他
完全性或不完全性I型RTA者的尿枸椽酸/肌酐比值均低于2.5[18]。测定尿与血中CO2梯度（尿与血CO2梯度小于14mmHg）；尽管尿中重碳酸盐高达89mEq/L，滴注重碳酸盐和中性磷酸盐后，尿与血CO2梯度仅增加到20mmHg，提示集合管中子泵功能不全[15]。有低钾血症者作心电图检查有ST段下移，T波倒置，出现U波，可得到证实。有佝偻病和骨软化者可作X线照片和骨密度测量证实。
【诊断与鉴别诊断】
一、临床诊断
诊断包括临床诊断、分型诊断和病因诊断。临床上以I型RTA最为常见。临床诊断可根据如下几点：①发病年龄。发病年龄在婴幼儿和儿童者多为遗传性；发生于成年者多为继发性。②家族史，遗传性者可有家族史。无家族史不能否定遗传性RTA。③临床表现上有反复发作低钾性瘫痪；血液检查有酸中毒，阴离子隙正常，而尿pH多次测定均增高呈碱性者；肌肉软弱无力，血钾持续性偏低者；有佝偻病临床体征，如步态不稳、头大、肋骨串珠、下肢骨骼畸形；成人X线照片有骨软化者；过去有肾脏病史，目前有持久性血钾低或升高的年龄较大者；目前患有可引起继发性RTA的疾病，实验室检查有代谢性酸中毒和血钾低者。儿童尿检查有持久性尿糖、尿pH偏高而血糖不高可排除DM者均支持本病的诊断。
对可疑患者，主要检查尿常规，特别是尿pH、尿糖、尿蛋白和镜检。尿生化检查应包括钠、钾、钙、磷、可滴定酸和重碳酸盐。血液检查包括血pH、
二、分型诊断
可根据临床表现和实验室检查可作出分型诊断，见表3-7-2。
表3-7-2RTA分型诊断
I型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 发病年龄 遗传性：婴、幼儿
及儿童；
继发性：成人、儿童 遗传型：婴幼儿
及儿童；
继发：成人、儿童 成人，多
为继发性 成人年龄较大者多
为继发性；
遗传性：少见 患病率 高 低 低 低 尿pH ＞5.5以上 ＞5.5，严重酸
中毒时＜5.5 低
＜5.5 低
＜5.5 尿可滴定酸 降低 正常 降低 降低 尿糖、尿氨基酸 无 有 无 无 尿重碳酸盐 ＜5% ＞15% — 2%～3% 尿铵 降低 正常 降低 降低 血pH(或CO2结
合力) 降低 降低 降低 降低 血钾 降低 降低 正常 升高 肾小球功能 正常 正常 减低 减低 继发性甲旁亢 有 无 无 无 肾素、醛固酮水平 正常 正常 正常 降低 氯化铵负荷试验 尿pH不降到＜5.5 可小于5.5 ＜5.5 ＜5.5
三、病因诊断
遗传性I和II型RTA可分别由碳酸酐酶II调节区和AEI突变。可用分子生物学技术明确诊断。但肾小管使尿酸化功能是复杂的，前面已提到H-ATP酶有些病人在肾远曲小管细胞中用免疫组化方法未检出这种酶[9]。但表达这种酶的基因尚未确定，因此，与尿酸化功能有关的基因还需进一步寻找。继发性RTA的病因很多，应根据所怀疑的疾病作有关检查以确诊。
四、鉴别诊断
临床表现有低钾性麻痹者应与下列疾病鉴别：家族性周围期性麻痹、钡中毒低钾性瘫痪、甲状腺功能亢进症（Graves病）并发低钾性瘫痪和棉籽油毒性引起的低钾性瘫痪。可根据各种疾病的临床特点和病史即可鉴别。有佝偻病的RTA的儿童应与维生素D缺乏、抗维生素D佝偻病或骨软化和维生素依赖性佝偻病I型进行鉴别。后述疾病均无代谢性酸中毒和低钾血症，尿呈酸性。Ⅳ型RTA有血钾升高，肾功能受损者应与慢性肾功能衰竭相鉴别。根据前者虽有肾功能损害，但未严重到有尿毒症。
【治疗】
遗传性RTA目前尚无根治之法，基因治疗正在研究中。Lai等[19]用由于点突变而有碳酸酐酶Ⅱ（CA-Ⅱ）缺乏、表现有RTA的一种小鼠做实验，将螯合有CA-Ⅱ基因的阳离子脂质体，用巨细胞病毒启动子/增强子作表达盒，逆行注射到这种小鼠的肾盂内，以驱动人CA-ⅡcDNA，结果在肾脏中有CA-Ⅱ表达。CA-Ⅱ基因及其相应的mRNA在治疗3d后达最高水平，以后则降低，一个月才降低至不可检出。被治疗的小鼠在口服氯化铵后可使尿酸化，并保持到治疗后3周，6周才逐渐消失。用抗CA-Ⅱ抗体作免疫组化染色，在外层髓质和皮质髓质交界处的肾小管细胞均有CA-Ⅱ表达。但这种基因治疗用于治疗人的遗传性RTAⅡ型还需作进一步临床验证。
对于其他疾病引起的继发性RTA首先应治疗原发性疾病。如果原发性疾病可得到治愈，RTA也可随之治愈。对原发性疾病不能根治者，则只能和遗传性RTA一样采取下列对症治疗。
一、I型RTA治疗
首先，补充碱剂以纠正酸中毒。碱剂以复方枸椽酸合剂为宜，由枸椽酸140g，枸椽酸钠100g，加水至1000ml（又称shohl混合液）。剂量为20～30ml，每日3次。此种混合液除能纠正酸中毒外，还有抗尿路结石形成的作用。补充钾盐以纠正低钾血症。钾盐有很多制剂，如氯化钾片剂，氯化钾缓释胶囊，枸椽酸钾等，后两种制剂对胃无刺激，可在枸椽酸合剂中加入枸椽酸钾50～100g服用。补充维生素D和钙剂，用于已并发有佝偻病或骨软化而无肾石病或肾钙质沉着者，以纠正佝偻病或骨软化症。禁用乙酰唑胺，因为可加重肾小管泌H+障碍。并发骨折或有骨痛者可用止痛药或用降钙素。
二、Ⅱ型RTA的治疗
因为患者丢失较多的重碳酸钠，故以补充碳酸氢钠为宜，根据病情轻重选用不同剂量，一般每天8～12g，分次服。补充重碳酸盐可以纠正代谢性酸中毒，但尿中重碳酸盐排出也增多，增加尿钾的丢失，故应同时补钾。在严重酸中毒时，则应限制钠的摄入，同时口服氢氯噻嗪以增加Cl-的排泄（减少Cl-的重吸收），减轻HCO3-从尿中丢失，剂量25～50mg，每日3次。一般应同时口服10%枸椽酸钾以纠正低钾血症，每次20～30ml，每日3次。在补充重碳酸钠时，可加重尿钾丢失。有尿钙和磷酸盐排出增多者，应补充磷酸盐，可口服磷酸盐缓冲液，20ml，每6h服一次。同时服用维生素D制剂，以增加肠钙吸收，避免继发性甲状旁腺功能亢进症的发生而加重尿磷酸盐的丢失。
三、Ⅳ型RTA治疗
主要是补充盐皮质激素，不仅可纠正高氯性代谢性酶中毒，而且可以纠正高钾血症。常用药物为9α-氟氢可的松。剂量为0.2mg～0.5mga+、Cl-、K+、和H+排泄故也可用以治疗Ⅳ型RTA病人。与9α-氟氢可的松联合应用可增强疗效。
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（超楚生）
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