瘤的信号,也可是恶性肿瘤的首要表现。
(6)心力衰竭和心肌梗死:老年人多伴有较长期
制动所致的静脉血滞留等其他危险因素,当发生心肌
梗死或有慢性充血性心力衰竭和(或)房颤的心脏病
人就容易发生PTE,心脏病人肺栓塞的栓子可来自静
脉系统、右房、右室、三尖瓣以及右心导管,栓子主要
为血栓,并可为赘生物。有研究表明抢救成功的急性
心肌梗死病人在住院期间发生VTE的危险性要比一
般住院病人高。
(7)妊娠和避孕药:妊娠和产褥期是VTE发生的
高危期,发生率约0.5‰～7‰,有资料表明:妊娠妇女
PTE的发生率是非妊娠妇女的5倍(在有其他危险因
素特别是年龄大于40岁和既往有VTE史时发生PTE
的危险性更大),易发生于妊娠的头3个月和围生期,
66%的PTE发生于分娩后。而据美国和瑞典70年代
的资料统计:每年在每1000次生产中有近似1次PTE
发生,而在每10万次生产中发生1次致命性PTE;因
此PTE是妇女产后死亡的第一位原因。服避孕药的
妇女深静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7
倍。
(2003-04-20收稿)
[于小雪编发]
正确应用动态心电图
李桂芹那开宪丁枭伟
100020首都医科大学心血管病研究所
首都医科大学附属朝阳医院心脏中心
动态心电图(dynamicelectrocardiography/ambula2
toryelectrocardiography,DCG/AECG)系Holter于1957
年首创。它是用随身携带的记录仪在日常活动的情
况下长时间(>24小时)、实时、连续记录心电图,尔后
由回放系统分析观察,通过对心律、ST段偏移、R-R
间期变化、QRS-T波形态包括晚电位、QT离散度、T
波电交替等信息的处理、分析而指导临床。为临床诊
断缺血性心脏病、心律失常的诊断、治疗及预后判断
以及指导抗心律失常药物的应用和判断疗效提供了
可靠的依据。它克服了常规心电图只能短时间地记
录静止状态下仅数十次心动周期、信息量少及一过性
缺血或心律失常易被遗漏的缺点,大大提高了心电图
记录的质和量,是心电诊断技术的一个重大进展。自
1978年我国开始应用以来已得到广泛应用,但在应用
中笔者发现了一些不足之处,现报道如下。
1动态心电图检查的应用范围
有的医生认为动态心电图仅用于监测心脏活动
的节律,即仅用于心律失常的评估,实际其可广泛用
于:①评定患者症状(心悸、胸痛、晕厥等)的性质;
②对发作性心律失常进行定性和定量分析,并对心
律失常患者的危险性进行评估;③心肌缺血的诊断,
并对心肌缺血进行定性和定量分析,尤其可作为发现
无症状心肌缺血的主要检测手段;④鉴别冠心病心
绞痛的类型,对稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异
型心绞痛做出诊断;⑤心脏病患者预后的评价;⑥评
价心脏病患者的日常生活能力;⑦评价抗心肌缺血
及抗心律失常药物的疗效;⑧选择植入起搏器的适
应证,评定起搏器功能,观察起搏器引起的心律失常;
⑨用于流行病学和医学科学的调查和研究。
2动态心电图的常用诊断标准
2.1心肌缺血评价标准
2.1.1缺血型ST段下移目前对动态心电图中缺血性
ST段改变尚无统一的判定标准,但是大多数认同采
用“3个1”的标准:①ST段呈水平型或下垂型压低≥
1mm;基线的ST段在等电位线上,呈水平型或下垂型
降低≥1mm,在J点后0.08秒处测量;如果基线的ST
段已降低者,要于已降低的基础之上ST段呈水平型
或下垂型再降低≥1mm,在J点后0.08秒处测量;
②缺血改变至少持续1分钟以上;③两次缺血发作至
少间隔1分钟以上。
2.1.2变异型心绞痛其ST段抬高至少应≥1mm,并
持续12秒。如果基线的ST段已抬高或压低者,要减
去原抬高或压低的幅度。
最近,Voller等通过对一过性ST段下移进行研究
后提出了一个补充的排除条件:①ST段降低前10个
R波的平均幅度高于ST段降低最显著时的R波
20%,则不考虑为病理性改变,可能是由体位改变所
致;②突然发生的ST段下斜型下移,可能属于伪差或
由体位改变引起;③伴随PQ段降低的ST段下移也不
考虑病理性改变,常归于心动过速所致。“3个1”的
标准加补充条件提高了对ST段改变的诊断特异性。
但是此补充条件尚有待于临床验证。对于怀疑变异
型心绞痛,动态心电图是一种最基本的检查方法。它
不仅可以确诊变异型心绞痛,还可以了解缺血发作时
是否合并严重的心律失常,以对患者发生心律失常事
件的危险性做出评估。
2.1.3持续性T波倒置
2.1.4U波倒置
2.1.5心肌缺血总负荷测算24小时有症状或无症状
心肌缺血患者ST段下降幅度、总阵次和持续时间的
乘积,即心肌缺血总负荷,它可反映心肌缺血的程度
及预后,对不稳定型心绞痛及心肌梗死后的预后判断
71《中国临床医生》2004年第32卷第2期(总81)
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
有重要意义。动态心电图评价心肌缺血的敏感性和
特异性在稳定型和不稳定型缺血综合征以及心肌梗
死后的病人中不同。
2.2心律失常的评价标准
2.2.1室性早搏≥100次/24小时或≥5次/小时,说
明心脏电活动异常,是否属于病理性应综合临床资料
判断。
室性早搏Lown法分级,3级及3级以上,即成对
室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速(3个
以上,持续时间<30秒)、多形性室性心动过速、持续
性室性心动过速(持续时间≥30秒)均有病理意义。
2.2.2室性心律失常药效评价,可采用ESVEN标准,
即治疗前后患者自身对照,达到以下标准才能判定治
疗有效:室性早搏减少≥70%;成对室性早搏减少≥
80%;短阵室性心动过速减少≥90%,15次以上室性
心动过速及运动时≥5次的室性心动过速完全消失。
2.2.3窦房结功能障碍诊断参考标准
2.2.3.1常用的标准:①窦性心动过缓≤40次/分,
持续1分钟;②II度II型窦房阻滞;③窦性停
搏>3.0秒,窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动
或室上性心动过速,发作停止时窦性搏动恢复时间
>2.0秒。
2.2.3.2但是也有学者建议采用如下标准:①24小
时全部心搏数<80000次;②最高窦性心率<90次/
分;③最低窦性心率<40次/分;④平均窦性心率
40～50次/分;⑤出现频发的窦性停搏或窦房阻滞,如
伴有房室阻滞或交界性逸搏与前一窦性P间距>2
秒者,提示双结病变;⑥慢快综合征。
对于缓慢型心律失常,如夜间发生的窦性停搏,
要区别是器质性或功能性(迷走神经的影响)原因,尤
其是老年病人。
2.2.4抗心律失常药物的致心律失常作用对抗心律失
常药物监测过程中,如果一旦发生以下情况之一者:
①室性早搏数量增加4倍;②成对室早、室速阵数增
加10倍;③发生新的快速性心律失常或由非持续性
室速转为持续性室速;④发生尖端扭转性室速;⑤出
现明显的房室传导阻滞。应考虑抗心律失常药物的
致心律失常作用,应立即停药并相应治疗。
DCG监测用于评价抗心律失常药物疗效研究中
最主要的困难就是心律失常自发的变异性(指不同天
内心律失常发作的频度和类型发生变化),并可导致
假阳性的结果。为此,在应用药物之前须对参与研究
的病人中断有关的治疗或应用安慰剂,随访一定的时
间以了解心律失常再现的情况。
评价药效的最好办法就是选择一组具有同样心
律失常的病人,然后分别测定空白对照期间和服用安
慰剂期间心律失常自发的变异性。如果变异性小,两
个时期有很好的相关性,则可以进行药物试验;或者
在同一组病人同时应用两种药物进行比较。但要采
取适当的统计方法,计算空白对照和服用安慰剂时所
发生室早的95%的可信限。抗心律失常药物的疗效
应根据用药组和空白对照组之间的比较而予以评价。
2.3心率变异性分析
2.3.1心率变异性时域分析评价标准①24小时RR间
期标准差(SDNN)<50毫秒,三角指数<15,心率变异
性明显降低;②SDNN<100毫秒,三角指数<20,心率
变异性轻度降低。
2.3.2心率变异性频域分析评价标准以500次心搏、5
分钟短程记录或24小时动态心电图连续记录作心率
变异性频域分析,若出现以下情况提示心率变异性降
低:①所有频带均有功率下降;②站立时无低频成分
增加,提示交感神经反应性减弱或压力感受器敏感性
降低;频谱总功率下降,低频/高频比值可不变;但低
频下降时,此比值可减小,高频下降时,此比值可增
加;③低频中心频率左移。
心率变异性降低有助于对于心血管疾病的预后
判断。
3动态心电图的临床应用价值
3.1缺血型心脏病通过应用“3个1”的标准及心
肌缺血总负荷可以充分反映心肌缺血程度,有助于缺
血性心脏病的诊断、治疗及预后判断,尤其对变异型
心绞痛的诊断和治疗有非常重要意义。
对于ST段改变,即使符合“3个1”的标准,也不
能肯定一定存在心肌缺血;所以,依“3个1”的原则诊
断时,尤其是“无症状性心肌缺血”的诊断,应该结合
病人的临床资料(如运动负荷试验、心脏超声检查结
果等)综合分析,慎重排除其他致改变因素,以免误
诊。
变异型心绞痛Holter监测中可见到以下情况:心
绞痛发作常发生于夜间或凌晨,且呈一过性,发作时
T波增高常见,继而出现ST段抬高(少部分呈ST段
压低),在冠状动脉病变轻微时仅见T波高尖。有些
患者除ST段抬高外还伴有心律失常发生,可产生室
性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞。冠状动脉痉
挛解除后上述心电图改变可以恢复正常。
动态心电图在缺血型心脏病监测中无症状性心
肌缺血的检出率较有症状性心肌缺血高,缺血发作之
比为3～4∶1。
据研究,无痛性心肌缺血具有如下特点:①常在
日常生活中发生;②发作持续时间可以较长,有时超
过20分钟;③发作时ST段下移可超过2mm;④发作
时心率多不增快;⑤发作可有昼夜规律,以上午
6∶00～12∶00时最多,0∶00～6∶00最少;⑥发作频繁者
可预后不良;⑦与运动试验之间关系密切,两者符合
率可达98%。
动态心电图还可以用于心肌梗死后的患者危险
性评估。AECG对心肌梗死后预测价值研究主要集中
81(总82)《中国临床医生》2004年第32卷第2期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
在检测心肌梗死后患者室性心律失常的发生率与猝
死之间的关系。心肌梗死后的患者,在梗死后几周室
性早搏频发性进行性增加,约在梗死后6个月减少,
在梗死后第1年猝死的危险性最高。在心肌梗死后
的患者,频发与复杂的室性早搏是一个独立的危险因
素,可以使心脏危险性增加2～5倍。但是心律失常
的抑制试验(CAST)结果提示人们室性早搏可能是识
别危险病人的标志,而不是造成猝死的原因。心肌梗
死后伴左室功能障碍者动态心电图监测意义将更大。
心肌梗死后出现复杂的心律失常,对预后有预测价
值,特别是非持续性室速是发生心脏性猝死的独立预
测指标。
进行动态心电图检测还可以了解ST段T波变
化、心律失常、自觉症状和活动的关系、心肌缺血阈
等,并可判定允许的运动量和评价治疗效果,从而合
理指导缺血性心脏病人的康复。
由于心肌缺血多为发作性的,在发作频率、间期
以及ST段偏移幅度等方面存在变异,所以理想和最
可行的记录间期为48小时。由于大多数缺血发作多
在日常活动中心率增快时,缺血发作变异与每天的体
力或情感变化有关,因此,应鼓励病人在AECG记录
期间尽可能从事相似的日常活动。
3.2用于评价心律失常Holter监测一方面可以及
时发现心律失常,尤其是间歇性发生者。但是心律失
常具有自身变异性,可通过24～48小时连续记录或
植入式数字式记录器长时间记录,便于诊断和评价发
作不频繁、有意义的心律失常,评估心律失常与症状
的相关性,但对意识障碍病人无法判断相关性。
AECG结果与病人症状相关性有四种情况:①症
状与心律失常同时出现,最具评估价值;②有症状,但
无心律失常;③无症状,但有心律失常。这两种情况
同样有价值;④无症状,但也无心律失常。此种结果
无判定价值。
AECG可以确定心律失常的频数、类型及分级,
评估病情的严重度和预测预后,有助于心律失常事件
高危病人的筛选。对于充血性心力衰竭(CHF)患者
而言,检出室性心律失常的敏感性高,但不是预测死
亡和猝死的特异性标记物。
动态心电图监测还可以了解和研究心律失常的
发生机制和变化情况,如通过Holter发现长QT间期
综合征存在复极异常、T波电交替为心律失常的危险
因子、室性心动过速在早搏后存在ST-U段复极异常
等,从而可以更好地了解和控制心律失常。而且通过
了解心律失常的自发变异范围,评定抗心律失常药物
的致心律失常作用。
此外,Holter可用于评价抗心律失常药物的疗效。
在一项研究中发现,对持续性快速性室性心律失常患
者以Holter记录预测抗心律失常药物的疗效比用电
生理试验更为常用,用这两种方法评价药物治疗的成
功率无明显差异。而且可以指导抗心律失常措施的
选择,如确立了索他洛尔在儿童心律失常治疗中的地
位。
3.3用于晕厥的病因诊断晕厥病人做AECG检
查,除了判断其为心源性或非心源性之外,还可以进
一步判明是缓慢性心律失常或快速性心律失常所致
的心源性晕厥。AECG对晕厥的诊断有时可提出直接
证据,即病人在监测中发生了晕厥或黑、头晕等症
状,而相应的AECG记录上心电图正常或无严重的心
律失常则可以否定心源性晕厥。相反,如心电图有较
长时间的窦性停搏或严重的快速性心律失常如室速、
室颤或频率极快的室上性心动过速,则可做出明确的
诊断。如能同时监测动态血压更有利于结果判定。
3.4用于心脏病预后的评价
3.4.1预激综合征可以提高间歇性预激综合征的检
出率,有助于检出预激综合征者伴发的心律失常,并
确定其性质和处理措施。
3.4.2Q-T延长综合征Q-T延长综合征是心律失
常事件、昏厥、猝死的重要原因。应用AECG检查有
助于查明其原因和心律失常发作诱因及其发生情况、
Q-T间期的变化情况等,便于采取相应的防治措施。
3.4.3原发性心肌病可以大大提高心肌病患者心律
失常检出率、有助于判断心肌病各种症状与心律失常
的关系、判断心律失常性质、频度和严重性,预测阿-
斯综合征及猝死。
3.4.4二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征常伴发
各种心律失常、Q-T间期延长及ST-T改变,严重者
可因严重心律失常而发生猝死。AECG检查有助于发
现及研究其临床意义并做相应的处理。
3.4.5瓣膜病研究发现室早的频度和根据Lown分
级制定的心律失常的级别与左室功能有明显的相关
性。有瓣膜病的病人在动态心电图监测中所出现短
阵室速与左室射血分数降低及猝死危险性增加明显
相关。故瓣膜病患者,不管瓣膜损伤程度如何,其室
性心律失常及其严重程度是判断心功能好坏的一个
重要预后指标。
3.5植入起搏器的病人一方面可以帮助确定安置
起搏器的指征;另一方面可以评价起搏器和起搏电极
性能,监测起搏中的心律情况,以便于及时处理(调整
起搏器有关参数如感知功能、频率反应性、自动模式
转换等)。
3.6动态心电图在临床科研中的应用动态心电图
可用于康复医学、各种特殊环境和特殊医学如航空、
潜水。如配以专用软件还可以检测心室晚电位。
4动态心电图中的应用中应注意的问题
4.1AECG导联选择
4.1.1双极胸导联双通道同步记录常用模拟V1(MV1)
和模拟V5(MV5)导联联合;也可根据检查目的采用
91《中国临床医生》2004年第32卷第2期(总83)
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
MV5与MaVF组合。MV1的P波清楚,有利于心律失
常的诊断;MV5能较好地反映ST段及QRS形态变化,
用于观察心肌缺血、室内激动或传导异常,MaVF有利
于检查下壁心肌缺血。
4.1.2三通道导联系统可记录XYZ心电图,也可记录
V5+V3+V1、V5+V2+aVF、V3+V2+V1、V5+V3+V2
导联,它可以反映双通道导联系统不能反映的其他部
位心肌缺血、损伤、坏死等情况,对某些心律失常分析
也有帮助。
4.1.3十二导联动态心电图是目前应用比较好且建议
推广使用的记录方式。它可以反映不同部位的心肌
缺血、损伤、坏死等情况,对心律失常的起源部位、传
导情况、诊断与鉴别诊断也很有帮助。
4.2如何防止动态心电图记录时的干扰首先应确
定好导联电极安置的部位,胸毛多者应剃除局部胸
毛。用75%酒精棉球涂搽局部皮肤表面,并用小砂片
轻磨皮肤表面,以清洁皮肤、减低皮肤电阻。选用好
的电极片牢固粘在选定的导联位置上。连接电极后
应观察站立、左侧、右侧卧位、平卧位时有无异常干扰
信号。通过以上处理一般均可获取优质的记录信号。
4.3分析Holter记录时要注意影响ST段的常见因
素ST段可受日常活动中体位、饮食、情绪、运动等
生理因素的影响,应注意鉴别。
4.4进行动态心电图监测时应嘱病人需注意的问题
①避免临近高压磁场处;②根据监测的目的不同,
嘱病人进行一般常规性日常活动或可以有意识地增
加活动强度以诱发某些事件,不要整日静息不动。
总之,动态心电图近年已被广泛用于心血管病诊
断、治疗研究及医学监护等各个方面。它不受活动限
制,可监测日常生活中自然状态下和一些特定情况下
(如登山、飞行)所发生的心电变化;长时间连续记录
的资料,更能充分反映受检者的临床症状与心电变化
之间的关系,有助于鉴别某些待查症状、协助诊断、
指导用药和观察疗效。而且目前有双通道、三通道、
十二通道导联系统,可以提高其在诊断中的敏感性和
特异性。尤其是12导联同步监测对于判断心律失常
的性质、心肌缺血的部位有着重要的意义。记录仪目
前有磁带记录仪、数字化固态记录器、数字型闪光卡、
体内植入式环形记录器等类型,这些固态记录器便
于快速、及时的分析,甚至有些记录器具备微处理器,
可以提供“在线分析”,从而使记录时间和信息存储
量、信息质量进一步提高,便于临床研究。
动态心电图存在的不足之处为:不能很好地自动
识别P波,不易准确判断房性、交界性及QRS增宽的
室上性心律失常,所以必须由有经验的医生仔细分析
每一份报告。
(2003-08-29收稿2003-12-01修回)
[于小雪编发]
颈肩痛康复治疗中应注意的问题(1)
王俊华王刚△
510630广东省广州市康复中心
1颈椎病的康复
颈椎病是因颈椎椎间盘、椎体、椎间关节退行性
变而导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓引起相应的
症状和体征。颈椎病的发病率约为10%～15%,好发
于中老年人,长期伏案工作者多见。
1.1颈椎病的分型颈椎病根据其受累的主要部分
所产生的表现,通常分为神经根型、脊髓型、椎动脉型
和交感神经型等四型(详见表1)。
表1颈椎病各型诊断要点
诊断要点神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型
诱因受凉、不良姿势外伤、用力颈部突然转动精神受到刺激
主要症状头、颈、肩、背、臂痛,手、臂麻四肢无力、麻(多从下肢
开始)
眩晕、猝倒心慌、胸闷、消化不良等,
症状多样
一般检查颈、冈上窝、肩胛区压痛,手皮肤痛觉异常腱反射亢进无特殊体征情绪激动
特征性检查压顶试验(+),臂丛牵拉试验(+)Hoffmann(+)Babinski(+)椎动脉扭曲试验(+)低、仰头试验(+)
X光检查颈曲度异常、各韧带钙化,间隙狭窄、椎体缘增生椎间隙狭窄,椎管狭窄钩椎关节增生,小关节增
生
一般性颈椎退变
特殊检查CT神经根受压CT、MRI间盘膨出或突
出,脊髓、硬膜囊受压
血流图转颈试验(+),椎
动脉造影有椎动脉扭结、
管腔小
脑血流图额乳导联波幅
高于正常,神经节封闭可
减轻症状
△中国康复研究中心(100077)
02(总84)《中国临床医生》2004年第32卷第2期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
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