建设项目竣工环境保护
验收申请表
(生态影响为主项目）
项目名称
建设单位（盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写 收到验收申请表日期 编号
国家环境保护总局制
说明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建改扩建技术改造迁建） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际
环境
保护
投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环境影响调查单位 年工作时 小时/年 工程建设内容及建设规模、年运行负荷量(分别按设计能力和实际能力)：
涉及的环境敏感目标及影响：
表二
环保设施及措施 投资(万元) 落实情况及实施效果 生态影响防护
与恢复措施(设施) 其它环保设施及措施： 废水监测结果 排放口
编号 污染物 排放浓度
（毫克/升） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向
废气监测结果 排放口
编号 污染物 排放浓度
（毫克/
立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度
注：1.生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表三
环保管理措施执行情况： 环境监测措施执行情况： 环保监理措施执行情况：
表四
调查主要结论：
目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：
建议：
表五
验收组验收意见：
表六验收组成员名单
姓名 单位 职务、职称 签名 组长 副组长
表七
行业主管部门验收意见：
（公章）
经办人(签字)：年月日
地方环保行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人(签字)：年月日
表八
负责验收的环境行政主管部门验收意见：
环验［］号
（公章）
经办人（签字）：年月日
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