综合医院对抑郁症的处理姜风英首都医科大学宣武医院心身疾病会诊中心神经内科2008-04-09抑郁影响每个人2003年世界精神卫
生日（10月10日）的主题是：精神健康从了解开始——抑郁影响每个人美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为16.
2%，年患病率为6.6%（JAMA2003，289：3095）抑郁障碍造成的社会疾病负担已居各类精神障碍的首位抑郁障碍临床表
现复杂多样抑郁障碍是可防可治的疾病抑郁主要症状SpectrumofMentalStateNormalvs.
Abnormal病人:患精神疾病的强烈病耻感（不愿就医）公众对精神疾病的认识（影响就医途径等）病人的类型（性别、年
龄、文化、个性等影响其情绪表达）疾病表现（隐匿性抑郁症）(Ormeletal.1990)隐匿性抑郁症综合性医院
里有心理障碍的病人占总数24%，而抑郁症占10%，医生对其识别率仅为51.2%，中国资料（上海）只有15.9%，而这种抑郁症常常就
是“隐匿性抑郁症”概念这是一种不典型的抑郁症，它以躯体症状和植物神经功能紊乱的症状为主要临床表现，从而掩盖了抑郁症状，
由于躯体和功能症状突出，抑郁症状不明显，所以早期病人常寻求非精神科医生，成了综合医院里常见而难以识别的抑郁症历史回顾1924
,Stekel：指出有些躯体症状可能严重到掩盖了抑郁症状的地步1972.瑞士国际会议，命名“隐匿性抑郁症”(Masked.D
epression)2001.CCMD-3归类为“抑郁伴有躯体症状”.【说明】中指出，在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神
经症状，而无相应的躯体疾病，可以解释，有时甚至掩盖了抑郁症状。有人称之为“隐匿性抑郁症”。隐匿性抑郁症现况首诊综合医院，非精神
科医生接诊较多非精神科医生对这种不典型的抑郁症认识不足误诊病种：躯体疾病，神经衰弱等后果：耗费了大量的卫生资源，增加了病人的
经济负担和痛苦近年来非精神科医生与精神科医生合作，共同诊治，提高诊治水平，目前已有共识隐匿性抑郁症的临床特点好发年龄：30岁
后（40-80%）性别：女：男=2：1病前因素：不良心理社会因素（40-80%）
躯体疾病（10-30%）不明原因（10-20%）起病形式：多为隐袭发病
病程规律：反复发作，症状相似，间歇期正常主要临床相：以躯体症状为突出主诉，但查无实据，病人对症状表达模糊不清常见的躯体症状
：慢性疼痛、顽固失眠、性欲低下等伴发症状：主要为植物神经功能紊乱表现常为坐立不安，烦躁、出汗、发热、心跳、胸闷、呼吸困难、便泌
、尿频、头晕等仔细精神检查，可发现病人有轻至中度抑郁，但常被病人否认或作继发于躯体疾病的解释。详细的体检及相关的辅助检查，未见
现有可以解释这些症状的躯体疾病。对症处理无效，抗抑郁治疗常得到症状缓解。综合医院的抑郁障碍37.1%的抑郁障碍病人首诊于综
合医院的内科或其它科。最多的躯体不适诉说依次为：胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%
)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。易引起抑郁障碍的常见躯体疾病神经系统疾病中的抑郁障碍问题抑郁
与躯体症状之间的关系抑郁诱发或促进躯体疾病，如偏头痛抑郁加重躯体疾病，如急诊病人疼痛加重躯体疾病导致抑郁，如癌症后出现抑郁
躯体形式障碍，临床表现躯体化症状，但无器质性病变以抑郁症状表现的躯体疾病，少见；以抑郁症状伴发的躯体疾病，常见抑郁病人伴发躯体
症状的出现频率躯体症状 出现频率睡眠障碍
98%疲乏 83%喉头及胸部缩窄感 75%便秘 67%体重减轻 63%
头痛 42%颈/背部疼痛 42%胃肠症状 36%心血管症状 25%抑郁症与焦虑症的共存睡眠
障碍食欲改变心血管症状消化症状注意力障碍易激惹精力减退一、观察二、提问观察：抑郁病人“愁眉苦脸，甚至哭泣”提
问：您最近有什么不高兴的事？您是否感到很痛苦？什么事都不能使您感到高兴，甚至感到生不如死？观察：焦虑病人“着急得像热锅上的蚂
蚁”提问：您最近有什么非常着急的事？使您感到坐卧不安,容易发脾气？临床治愈的临床药理学常用标准抑郁症状（包括“躯体
症状”）减少到最低限度或者无症状（要求达到不再满足诊断标准）或者HAM-D17≤7临床治愈的精神科专业标准症状消失，
自知力恢复，社会功能恢复到病前水平，至少8周抑郁治疗的原则明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要
继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生
综合医院的抑郁症病人，何时需要会诊或转诊有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史按抗抑郁治疗4-8周，症状未获改善者
。多次反复发作性抑郁伴有精神病性症状的抑郁伴着燥狂/轻燥狂的抑郁症—双相障碍难治性抑郁症临床医生该如何选择抗抑郁
药？“STEPs”＋E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性
E： Efficacy， 疗效P： Price， 价格S：Simplicity，
简便E:Experience, 经验药物治疗注意事项必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药药物
的选择必须兼顾病人的其他疾病选择药物时应考虑病人的个体差异抗抑郁药的发展趋势共病的概念一段时间内同一病人患有两种或两种以
上的疾病，但在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。抑郁症与焦虑谱系的共病情况对抑郁与焦虑共病的认识
1.若抑郁和焦虑综合征均存在，根据疾病诊断的等级严重性原则，应优先考虑抑郁的相关诊断，例如激越性抑郁。2.若严重的
焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应诊断应激相关障碍、癔症、神经症或生理因素所致精神障碍等，及其相应的亚型，而不应诊断抑
郁与焦虑共病。对抑郁与焦虑共病的认识3.对于混合性焦虑-抑郁障碍，ICD-10指出：尽管应尽力确定究竟什么是占优势的综
合征，但有时依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定，故ICD-10为这些混合性情况提供了一个类别,即混合
性焦虑和抑郁障碍［F41.2］。但ICD-10进一步指出：如果同时存在焦虑和抑郁症状，只是两组症状均不足以符合焦虑症
或抑郁症的相应诊断时,才采用这一混合性类别。对抑郁与焦虑共病的认识4.假如像ICD-10指出：尽管应尽力确定究竟什
么是占优势的综合征，但有时依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定，如果同时存在焦虑和抑郁症状，足以符合焦虑症某一亚型和抑郁症的诊
断，例如强迫症与抑郁症共病，惊恐发作与抑郁症共病等，可以考虑抑郁与焦虑共病。以上意见只是个人的见解，仅供参考。抑郁症和焦
虑障碍共病临床特征共病组较单纯患病组年龄大，起病晚以急性起病为主临床表现更为复杂，诊断困难临床症状更为严重躯体化症状群以
焦虑组表现为主而患者往往存在对抗焦虑药物的耐受和依赖治疗效果差预后结局差抑郁症和焦虑障碍共病的危害性症状更严重病程更迁延
功能损害更严重合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)的危险性更高自杀率更高药物治疗效果不尽
理想明显拓展的心身医学概念2005APA年会，可以深切感到心身医学的精神病学家和相关学科的专家形成符合医学的生物、心理、
社会模式的研究团队，展现了精神病学的研究从群体、临床、基础医学的多层次深入研究方法及其丰硕成果。研究工作既重视人的生物属性，也重视
人的心理和社会属性，着眼于人是“一个生物、心理、社会属性有机整合的完整个人”精神病学研究不但包括分子、细胞、遗传、生化、生理、神
经科学、行为科学、临床研究、流行病学研究等，而且广泛地与其他临床学科，如心脏病、肿瘤、妇产科、神经科、外科（器官移植等）、儿科等各
种临床学科密切合作，开展更广泛、更深入的研究。Kandel教授认为：上世纪属于基因生物学，下世纪属于精神生物学因此精神病
学应当积极、主动地向主流医学靠拢综合医院中抑郁、焦虑有较高的发病率，隐匿性抑郁症多首诊综合医院综合医院中抑郁、焦虑的患病群体
涉及人群广泛病人常以多种躯体症状或自主神经功能紊乱为其主诉抑郁和焦虑二者常常共存应进一步提高综合医院对抑郁和焦虑的识别率及病人
获得有效治疗率生活质量分数P=0.01P=0.71P=0.45抑郁症抑郁症合并焦虑症状82.975.0
31.929.861.858.3P=0.04P=0.00P=0.13P=0.0035.630.05
4.441.827.819.345.132.627.925.2生理功能(75.0VS82.9,P=0.01
)活力(30.0VS.35.6,P=0.04)社会功能(41.8VS54.4,P=0.00)
精神健康(32.6VS.45.1P=0.00)生理功能生理职能身体疼痛活力社会功能情感职能精神健康总
体健康27.80102030405060708090100抑郁症门诊病人经济负担和生活质量研究(上海
样本)P=0.40总结抑郁消极意念情绪低落自罪感/能力减退感睡眠改变注意力不集中体重变化乏力坐立不
定或行动迟缓兴趣缺失DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.冰山现象?初级保健医生诊治
的抑郁病人精神科医生诊治的抑郁病人(Watts,1996)NormalAbnormalSubclinicalBo
rderlineMildabnormal????20%-60%冠心病10%-30%甲状腺功能异常30%-35%阿
尔茨海默病10%-25%脑血管意外20%-40%肺气肿10%-20%糖尿病20%-35%爱滋病（AIDS）12%
-30%慢性疼痛15%-25%产后哺乳期5%-22%肾功能衰竭抑郁障碍发生率躯体疾病抑郁障碍发生率躯体疾病
吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001脑血管意外(CVA) 15%-60%右半球、额叶癫痫 15%-40%
额叶、自杀危险是普通人群的4-5倍脑肿瘤 52%-78%尤以额叶颞叶部位多见脑外伤 18%-66
%帕金森病 20%-60%多发性硬化 6%-63%自杀危险是普通人群的14倍吴文源，季建林，综合医院
精神卫生，2001吴文源，季建林，综合医院精神卫生，20011.Managementofanxietydisorder
s:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.Depression
andAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementof
comorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Su
ppl2):10–13抑郁症过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促焦虑症抑郁心
境无价值感/罪恶感自杀观念汉密顿抑郁评定量表（HAMD）由Hamilton于1960年编制的他评量表，版本有17
项、21项和24项三种。大部分项目采用0-4分5级评分法，少数项目评定则为0-2分3级。HAMD总分
能较好地反映病情的严重程度，即病情越轻，总分越低：病情越重，总分越高，标准明确。可用于抑郁症、躁郁症、焦虑症等多种疾病的抑郁症状
的评定。抑郁症的治疗目标治疗地点：中心医院、基层医院、家庭治疗分期：急性期、巩固期、维持期进步显进恶化痊愈复发维
持巩固急性治疗相：前驱期症状基本痊愈期歇间恶化对治疗效果不明显病人的处理调整治疗方法(剂量、合并用药、换药
等)有选择地将病人推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗19501960 1970 1980
19902000非选择性抗抑郁药TCASSRISNRI单胺氧化酶抑制剂MAOINaSSASSRA噻奈普汀19.5%创伤后应激障碍9.9%惊恐发作27.1%社交焦虑症24.3%单纯恐怖16.3%广场恐怖59.1%广泛性焦虑障碍共病率焦虑障碍2001年，德国，全民普查1999年，美国，Harvard/Broun焦虑研究计划50%-60%的成人重性抑郁症患者一生中一种或多种焦虑障碍，其中47.2%的重性抑郁患者终生满足焦虑障碍的诊断.孙海霞，杨蕴萍，抑郁症和焦虑障碍共病的研究现状，国外医学，精神病学分册，2003;3期PagePage |
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