人感染高致病性禽流感报告和诊断南海区疾病预防控制中心梁子良内容认识人禽流感人禽流感临床表现不明原因肺炎诊断和报告一例人禽流感病例的诊断、调查、报告认识人禽流感人禽流感定义由禽流感病毒中某些亚型病毒所引起的急性呼吸道传染病临床症状随所感染病原的亚型不同而异：H7亚型病毒主要引起结膜炎或上呼吸道症状；H9N2亚型病毒同普通流感所致症状类似；H5N1亚型病毒所引起的症状重，病死率较高。多器官功能衰竭，甚或导致死亡禽流感≠人流感由禽流感病毒引起的传染病该类病毒通常只感染鸟类偶尔感染猪有高度的种群特异性偶然可跨越种属屏障感染人类禽流感可分为三个类型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。易感人群由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。高危人群12岁以下儿童与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群与病人密切接触者（包括医务人员）传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。感染危险因素直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽宰杀市场等与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员传播途径密切接触日常接触院内感染可能的人传人泰国，女儿至少将病毒传播给母亲越南发生了一例由于接触患者而导致一名护士严重感染印尼最大家庭聚集性病例中国江苏可能存在人传人巴基斯坦发生人传人江苏可能的人传人流行趋势分析人禽流感防治现状(全球)14个国家报告369病例,234病例死亡年龄在3m-80Y,其中46.2%小于20岁.发生地区在增多,以东南亚为主季节分布特点越来越不明显聚集性病例增多人传人事件增多人禽流感防治现状(中国)禽类疫情:人间疫情：30例（死亡20例）（2003.12.23－2008.4.7）禽类疫情：95起人禽流感防治现状(广东)禽流感发生风险大禽类疫情:11起(2004年9起、2007年1起、2008年1起）2008年3月13日，广东省广州市荔湾区金花新市场发生1起家禽禽流感疫情2008年6月13日发布消息，广东省江门市新会区司前镇雅山村禽流感疫情人间疫情3例（2006年2例、2008年1例）2006年3月，广州，男，32岁，无业人员2006年6月，深圳，男，31岁，外来务工人员2008年2月，汕尾，女，44岁，外来务工人员市场污染严重人禽流感临床表现临床表现特点不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状H7N7、H7N2、H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。H5N1亚型感染急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状重症患者可出现高热不退，病情发展迅速几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。临床表现体征重症H5N1流感患者表现为急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。肺部查体可表现为肺部实变体征，听诊时可闻吸气相湿啰音，累及胸膜时也可闻胸膜摩擦音，个别患者胸部有压痛感。临床表现胸部影像学检查病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1-2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。临床表现外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。可见CD4+明显减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比例倒置，<1.0（正常应为1.4-2.0）。尿常规我国目前相当比例人禽流感患者（>50%）尿常规发现蛋白尿（+-++++），部分患者可见镜下血尿和管型等。肝酶和心肌酶学绝大部分有肺部受累的人禽流感患者伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高。WHO人禽流感确诊病例的定义下例四条任一项阳性即可从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出甲型流感病毒H5亚型特定病毒甲型流感病毒H5亚型抗原或核酸PCR检测阳性H5单克隆抗体免疫荧光抗体检测禽流感病毒H5亚型特异抗原阳性发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高预后预后预后较差，病死率为50%以上，影响预后的因素感染的病毒亚型患者年龄、体质，是否有基础性疾病，治疗是否及时，并发症等有关。我国22例人禽流感病例的临床症状外周血象早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低对我国内地发现的人禽流感病例分析，几乎所有病例早期均有不同程度白细胞、淋巴细胞、血小板减少，合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加诊治该类病人时要密切监测，1～2天要复查一次外周血象，以便了解病情的变化。典型病例的影像学表现（1）典型病例的影像学表现（2）典型病例的影像学表现（3）诊断原则结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据诊断标准参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊断标准诊断依据流行病学史临床表现实验室检查病例类型人禽流感疑似病例人禽流感临床诊断病例人禽流感确诊病例治疗原则对症治疗抗病毒治疗达菲：成人：75mg，bid，5天1－12岁儿童：剂量与体重相关重症患者治疗多脏衰的治疗（无创及有创通气治疗）中医治疗支持治疗及预防并发症抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用哒啡治疗H5N1病例（泰国和越南）,2004－２００５年哒啡治疗H5N1病例（印尼和土尔其）200５－２００６年出院标准13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上即可出院体温正常临床症状消失胸部X线影像检查显示病灶明显吸收12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。什么样的人要怀疑人禽流感重症肺炎排除细菌感染（白细胞高）排除小儿肺炎排除老年肺炎伴或不伴流行病学警惕：5-60岁的重症肺炎，入院检查白细胞不高不明原因肺炎诊断和报告不明原因肺炎监测设计背景（1）不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例2003年底～2004年初，广州散发SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽实验室污染的SARS疫情不明原因肺炎监测设计背景（2）不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的人禽流感1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡。2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情不明原因肺炎监测设计背景（3）为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取相应的防控措施防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情相关文件2004年7月9日，卫生部下发了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》和《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》，要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。2007年5月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制定了《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》。2007年11月17日，卫生厅下发了《关于印发广东省不明原因肺炎病例监测方案的通知》监测目的及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。临床问诊与检查临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史不明原因肺炎报告意识临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。院内诊断与报告流程病例的发现与报告流程单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门）由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门病例的会诊与排查（1）各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。病例的会诊与排查（2）明确诊断、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的会诊与排查（3）明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡病例的会诊与排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组发现、报告部分小结发现、报告的意识注意询问流行病学史配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作流行病学调查标本采集临床资料的收集院内感染控制及个人防护病人管理单个不明原因肺炎病例县级及以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院。不具备诊疗条件的乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。聚集性不明原因肺炎病例发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。人禽流感病例《人感染高致病性禽流感应急预案》附件5《人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案》感染控制原则呼吸道感染疾病门诊人禽流感疑似病例和临床诊断病例病区人禽流感确诊病例病区病区内空气定向流动设立缓冲间病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成限制人员出入，进行出入人员登记医护人员个人防护与消毒病区内空气流向医护人员分级防护原则单个不明原因肺炎病例基本个人防护措施（如穿工作服、工作裤、工作鞋，佩戴工作帽、医用手套和医用防护口罩等）聚集性不明原因肺炎病例加强防护；必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器人禽流感病例预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护预防人禽流感由病人传给医务人员，又防止由医务人员传给病人防护用品穿脱原则根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则先脱污染较重和体积较大的物品后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品穿戴防护用品一戴帽子二戴口罩三穿防护服四戴防护眼镜五穿鞋套或胶鞋六戴手套，将手套套在防护服袖口外面脱掉防护用品一摘下防护镜二解防护服三摘掉手套四脱掉防护服放入消毒液中五脱鞋套或胶鞋六摘口罩七摘帽子八洗手、消毒手清洗和手消毒总结禽流感离我们很近每一位医生应该保持警觉性诊治病人应该认真询问流行病学史联系方式应急办公室联系人：李俊勇办公电话：86393726手机：13925913199疾病控制科联系人：梁子良办公电话：86391883手机：13928680077（图三，发病第9天）右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，近似“白肺”，左肺门影增浓（图四，发病第11天）右肺“白肺”（图五，发病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影2(25%)8没用10(37%)27用存活数病例数哒啡治疗越南１７例用哒啡治疗的病人中，５例存活的病人使用的中位数为６天，１２例死亡病人使用的中位数为５.５天WritingCommitteeofWHOConsultation.NEJM353:1374,2005;MdeJong,perscomm2(33%)6没用6(60%)10用存活数病例数哒啡治疗１０例用哒啡治疗的病人中，６例存活的病人使用的中位数为５天，４例死亡病人使用的中位数为９.５天Omeretal.NEJM2007;Kandunetal.NEJM2007接诊医生相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例网络直报或其他方式报告若排除，1月内订正报告发烧38℃、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1医院内诊断与报告流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告大流行病毒禽病毒人病毒禽重组病毒禽病毒在猪中重组在人中重组可能导致大流行的禽－人重组病毒的产生Case1儿子，24岁，24/11/07发病可能感染来源：到过活禽市场Case2父亲，03/12/07发病可能感染来源为照顾发病的儿子。患者发病前没有和禽类及类似病人接触，27/11、29/11无保护性照顾病人，最长连续照顾20小时。从两病例呼吸道标本中分离的两株病毒基因序列几乎完全一样，两株病毒基因序列的所有关键位点仍是禽源的，未发现人传人的流行病学和生物学的确切证据。Lancet,7April2008临床实验室资料（9）：X光片发病第8天，胸部CT见左肺上、中、下肺野广泛渗出性病灶恢复期胸部影像学：2个月复查胸片呈纤维化改变（图一，发病第6天）右下肺片状淡影（图二，发病第7天）右下肺大片状浓密影临床症状 例数 百分比 发热 22 100% 咳嗽 22 100% 咳痰 19 86% 呼吸急促 17 77% 不适 14 64% 畏寒 14 64% 肌痛 10 46% 呼吸困难 7 32% 呕吐 7 32% 头疼 7 32%
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