[山东]省直医保全解读（图）
导言
从9月1日起，中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位医疗保险启动实施。在填写参保登记后，近日，多家省直单位职工对具体的医保参保政策和如何就医十分关心。为此，本报推出了这期“省直医保全解读”。
省直医疗保险是全省医疗保险的重要组成部分，关系到全省医疗保险体系建设。7月份，148家省级直管单位参加了参保登记和数据采集培训。
在济南，到2006年底济南市职工参加基本医疗保险已逾82万。医保定点医院和定点药店等医保定点机构已经遍布济南。16日，记者到有关部门做了具体了解，并体验了济南市职工医保就医过程，供省直医保单位职工参考。
个人缴费每月2%
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费，职工以上年度本人月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费。本办法实施前已经退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
最低缴费年限
男满30年女满25年
参保职工累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。符合国家和省规定的连续工龄或工作年限，由省劳动保障部门核定后视同缴费年限。
住院超最高限额个人承担5%
为妥善解决住院医疗费用统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，切实减轻用人单位和参保人员负担，建立大额医疗费用补助金，筹资标准为每人每月10元，所需资金由参保人员和用人单位共同缴纳。
参保人员发生的超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，由大额医疗费用补助金支付95%，个人负担5%，上不封顶。
困难单位可少缴费
不能足额缴费的困难单位以上年度省直平均工资的60%作为缴费基数，按5%的比例缴纳住院医疗保险费。职工不建个人账户，只保障其住院(含门诊大病)医疗保险待遇；退休人员建个人账户，享受正常的基本医疗保险待遇。
省直离休人员不参加医保
这次中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位医疗保险的参保范围包括中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员。离休人员不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，资金按原渠道解决。
转外就诊须由三级定点医院提出申请
参保人员因病情需要，需转往省外就诊治疗的，须由三级定点医疗机构提出申请，并经省社会保险事业局核准。转往省外就医发生的医疗费用，个人先负担总费用的10%后，再按有关规定执行。未经批准转诊的，统筹基金不予承担医疗费用。
职工缴费全部计入个人账户
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费30%左右划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。
目前个人账户单位缴费的划入暂时按年龄每月划入30元到200元不等。
具体情况如下表：
实施基本医疗保险制度之后的前3年，有条件的单位应每年以参保人员本人上年度月平均工资或基本养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。
个人账户用于支付门诊和住院个人负担的费用。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
门诊看病个人要拿多少钱
在门诊发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由个人账户金或个人自付至上年度中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位年平均工资(以下简称省直平均工资)的5%，超过的部分，由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担：
住院设最高支付限额
住院(含急诊观察室)医疗保险待遇最高支付限额为上年度省直平均工资的4倍左右。
统筹基金支付住院医疗费设立起付标准和最高支付限额
起付标准是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度。起付标准按医疗机构的不同级别确定。
起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例负担。具体比例为：
参保人员在门诊进行尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗及精神病人发生的费用，每个医疗年度按一次住院管理和结算，且不设起付标准。
7类费用医保不予支付
(1)在非本人定点医疗机构就医(急诊除外)所发生的医疗费用；
(2)不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；
(3)因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；
(4)因交通事故、医疗事故以及其他应由赔付责任者支付的医疗费用；
(5)职工因工伤(含旧伤复发)、生育发生的医疗费用；
(6)出国、出境期间发生的医疗费用；
(7)其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。
医院等级是怎样划分的？
医院是分等级管理的，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。
一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
■记者体验济南市职工医保
带上医保卡看病更方便
近日，记者采访了作为济南市医保定点医院之一的齐鲁医院医保办公室的李医生，了解医保参保人到齐鲁医院就医的过程。李医生以病人住院为例，详细讲述了医保参保者住院就医的整个过程。
“医保参保者生病了到医院就诊，一定要记得带医保卡。”李医生强调，病人生病需要住院，一定要携带医保卡到医保定点医院。“不是医保定点医院就不能用医保卡，也不能享受医保待遇。”
到了齐鲁医院住院部，由医生开出《住院病人入院登记》。病人本人或者家属拿着《住院病人入院登记》和医保卡到齐鲁医院西侧的医院医保办公室登记和盖章。然后到住院处办住院手续。
“如果是医保参保病人，医生会根据医保《三大目录》开药。”李医生说。这里提到的《三大目录》是指《山东省基本医疗保险药品目录》等规定的医疗保险参保者使用哪些药品和费用可以报销。如果医生开出了需要病人自费的项目，需要病人签名同意才能使用。
到了住院部办理住院手续，医生将根据一种疾病大约预计需要的费用的40%让病人交住院押金。在住院治疗的过程中，医生将根据病人的病情和治疗情况变化，来告诉病人及其家属是否需要补交押金等情况。等病人病好出院到住院处打印住院费用明细清单。同时，医院住院部将在一天时间内，把病人的病历移交到医院的医保办。病人或者是病人的家属拿着住院费用明细清单到医院医保办核对相关费用。医保电子系统将会自动结算出，病人个人缴费部分，做最后的审核结算。
李医生提醒参保者，“医保规定，同一种疾病，两次住院间隔不能少于15天。”也就是说，一般情况下，同一种病第一次住院出院后，第二次因这种疾病住院需要等到15天后。
医院有专门的医保收费窗口。（资料片）
■济南市医保就医看病流程（供省直单位职工参考）
门诊就医
挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。
建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。
诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。
缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。
取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。
急诊就医
在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算；不需收治住院的，按门诊对待，费用个人自负。
参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三个工作日内由所在单位经办人持门诊抢救病历及检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。医疗终结后，由所在单位经办人员持住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、有效费用单据、原始门诊抢救病历及检查检验单等材料上报医疗保险经办机构，核准后按规定支付。
无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。
单位若欠保费职工医保暂停
省直用人单位按时足额缴费的，其参保人员自次月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇(个人账户剩余资金可继续使用)；用人单位欠费超过6个月的，在暂停其职工基本医疗保险待遇的同时，暂停其单位退休人员基本医疗保险待遇。用人单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间参保人员发生的医疗费用，由用人单位按照有关规定承担。
住院病愈不予带药
住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医保管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。
住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。
医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。
出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算。
出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，一般不得超过七天量。
住院就医流程图
转诊转院看清条件
市内转诊转院：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。转出医院及转入医院的费用，合并作为一次住院费用结算。
异地转诊转院：符合转诊转院治疗条件的，由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报所属医疗保险经办机构批准。
异地转诊转院应具备的条件：
①本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；
②经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊；
③接诊医院的诊疗水平高于本市水平。
市内转诊转院流程图
省直单位建立补充医保制度
实施基本医疗保险制度之后的前3年，有条件的单位应每年以参保人员本人上年度月平均工资或基本养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。
为了保证参保人员的医疗待遇水平不降低，按照国家规定，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立补充医疗保险。用人单位可按工资总额的4%提取企业补充医疗保险金，列入成本。
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