动脉粥样硬化降脂治疗目前存在的问题
作者：董吁钢报告来源：医学论坛网日期：2013-04-18
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在第15届中国南方心血管病学会议上，中山大学附属第一医院董吁钢教授?介绍了动脉粥样硬化降脂治疗目前存在的问题?。
众所周知，动脉粥样硬化是临床工作中最重要的防治工作之一，与遗传有关，其最重要的可防控的危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。目前，干预血脂异常主要是以低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）、甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL?—C）为靶标。当前，HDL?—C颗粒、功能等还不清楚，胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂4个已有3个停止试验，因此HDL?—C能否作为靶标还需进一步的研究，临床工作重点仍是关注LDL—C。控制LDL—C最重要和首选的药物为他汀类药物，必要时胆固醇吸收抑制剂为辅。而PCSK9单克隆抗体仍有许多问题需探讨，包括长期用药安全性、药物免疫作用和心血管事件的作用等。
有研究显示，无论用药前LDL—C水平多少（即使是达标水平），降低50%左右才有可能使动脉粥样硬化斑块稳定或消退，无论何种他汀，只要在用药后LDL—C达标，就有可能使动脉粥样硬化斑块稳定或消退。但当前降脂治疗存在着问题，如我国患者他汀使用率明显不足和达标现状令人担忧，对于这些问题，董教授表示，医生应使有他汀适应证的人群用上他汀，且根据危险分层确定目标值，如果达标且无副作用应长期治疗。
当他汀类药物不能使LDL—C达标时，董教授不赞同使用太大剂量他汀，建议联合用药，如他汀联合胆固醇吸收抑制剂（SHARP研究支持），但胆固醇吸收抑制剂可否作为首选还需进一步研究。无论是单用他汀还是联合用药，均需密切观察药物副作用并向患者交待清楚。另外，强化他汀的概念值得商榷。
对于高甘油三酯血症的问题，董教授表示，高甘油三脂血症不仅是TG本身的问题，而是脂质代谢紊乱的标志之一；致动脉粥样硬化脂质三联征的出现、富含胆固醇酯残粒的生成以及凝血功能的异常使得高TG增加大、微血管病变的风险。2012年《血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识》指出，在严格治疗性生活方式改变（TLC）和充分他汀治疗下，TG≥2.3?mmol/L伴或不伴HDL?—C≤1.04?mmol/L，应考虑给予针对性降TG药物治疗，可选用贝特类药物、烟酸或ω-3脂肪酸治疗。而目前较少医生宁愿看到斑块进展也不联合用药，其观念有些可怕。对于极高危人群，在使用他汀类药物后反复多次检测TG＞2.3?mmol/L时，建议在交待清楚病情及药物副作用情况下可选用他汀联合贝特或胆固醇吸收抑制剂、贝特联合胆固醇吸收抑制剂治疗。
最后，董教授总结说，动脉粥样硬化的血脂防治中有进展，新药虽然发展较快，但目前最重要的是对有适应证的患者用上他汀，根据危险分层确定LDL—C目标值，如果达标且无副作用应长期治疗，未达标必要时应联合用药。董教授在报告中表示期待更多降脂新药的研发。（本文系小田根据董吁刚教授在第15届中国南方心血管病学会议上?报告整理）
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