黄峻教授谈中国心衰指南更新思路与框架

黄峻教授谈中国心衰指南更新思路与框架

作者：小田整理来源：医学论坛网日期：2013-04-16

此文章来源于www.cmt.com.cn

在4月12日的第15届中国南方心血管病学会议上，南京医科大学第一附属医院黄峻教授介绍了我国正在修订的2013年成人心力衰竭指南（以下简称新心衰指南或新指南）的主要框架、内容和特点以及更新修改的要点等。



黄峻教授在第15届中国南方心血管病学会议上作报告

2013年版中国心衰指南涵盖了四大主题，包括心衰诊断和检查，急、慢性心衰的治疗和心衰综合治疗及随访管理。



2013中国心衰指南的框架结构（图1）



心衰患者的临床评估（图2）

2013年中国心衰指南修改要点（一）

一、名称

根据年龄限定（我国指南没有包括儿童）和国外指南的启示，建议名称为“2013年中国成人急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南”或“2013中国成人心力衰竭指南”。

二、发病机制

新心衰指南的病理生理机制增加了心肌损伤的表述（下图）。



三、积极推荐应用心衰生物学标志物BNP\NT—proBNP

新指南积极推荐应用心衰生物学标志物血浆利钠肽（BNP\NT—proBNP）用于心衰患者心脏病性质及程度判断，同时结合患者病史、临床表现及影像学和病理学检查综合判断。

1、心衰的常规检查：二维超声心动图（2DE）及多普勒超声、心电图、实验室检查（肌钙蛋白）、BNP\NT—proBNP\MR——proANP和X线胸片。

2、心衰的特殊检查：心脏磁共振冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食道心脏超声、心肌活检、心肺运动试验和基因检测。

其中，慢性心衰应用BNP\NT—proBNP级别为Ⅱa类推荐，C级证据。

1、对于心衰诊断尚未确定的患者，BNP\NT—proBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常基本可除外心源性呼吸困难。

2、慢性心衰患者，BNP\NT—proBNP诊断心衰的敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断，大多数心衰呼吸困难的患者BNP＞400?pg\ml?，BNP＜100?pg\ml时不支持心衰的诊断。

在急性心衰评估上，积极推荐应用BNP\NT—proBNP。

1、新指南在急性心衰评估上，以NT—proBNP＜300?pg\ml?和BNP＜100?pg\ml为排除急性心衰的切点，BNP\NT—proBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。



2、血浆BNP\NT—proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNP\NT—proBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。

新指南还推荐利钠肽指导治疗，主要为以下几点：

1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低＜75岁患者的死亡率，降低中期（9—15个月）心衰住院风险；

2、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNP\NT—proBNP下降达到或超过30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度；

3、对于病情已稳定患者，如BNP\NT—proBNP仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。







四、修改对限钠、限水的描述

1、限钠：对控制Ⅲ容量负荷过重的患者，限制钠摄入Ⅲ—Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。急性心衰伴有容量负荷过重的患者，限钠摄入＜2?g\d，但也有研究认为限钠不一定获益，正常饮食可改善预后，而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用，可能与慢性失代偿心衰患者较差的预后相关，需要更多和进一步的研究。

2、限水：严重低钠血症（血钠＜130?mmol\L），液体摄入量应＜2?L\d。液体限制在每日1.5—2L有助于严重心衰患者减轻症状和充血，而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益。

五、治疗药物的推荐，有增有改（见下图）









在药物治疗方面，依据EMPHASIS—HF研究结果，扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，从NYHA?Ⅲ—Ⅳ级扩大至Ⅱ—Ⅳ级，推荐等级为（Ⅰa，A）。推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据，而ARB则无；另外，该药与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。

EMPHASIS—HF研究结果

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慢性心衰治疗的步骤



六、减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标

新指南推荐的伊伐布雷定的新适应证：

1、已应用β受体阻滞剂、ACEI\或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率≥70次\分仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（Ⅱa?，B）；

2、心率≥70次\分、不耐受β受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（Ⅱb?，C）。

七、明确提出不推荐药物

新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括：

1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；

2、大多数钙离子拮抗剂，此类药物有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要时可用；

3、非甾体类抗炎药和COX—2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；

4、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险；

5、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、中药、鱼油以及抗凝和抗血小板药物。

有症状的慢性心衰处理流程图





八、心脏再同步化治疗（CRT）适用人群扩大

新指南对于非药物治疗适应证的调整，既有扩大又加以严格限制。



九、舒张性心衰的诊断标准





十、急性心衰的治疗





新指南增加了新型利尿剂托伐普坦的应用，其适应证为推荐用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症的患者，可改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST研究结果显示，托伐普坦能快速有效降低体重，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响，对低钠伴心衰的患者能降低心血管所致死亡率。



十一、心衰合并临床情况的处理



十二、心衰的整体治疗





十三、ARB用法及地位



十四、关于地高辛的临床应用（推荐等级：ⅡA，B）