备案编号：年度
房屋工程：FW（）
市政设施：SS（）
房屋建筑和市政基础设施工程
陕西省建设工程质量安全监督总站印 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号 专业分承包单位 单位名称 资质等级
证书编号 法定代表人 项目
负责人 项目经理证书编号
竣工验收备案申报
建设单位
单位（项目）负责人：
年月日
（公章）
备案机关意见：
建设单位（新建、改建、扩建）的工程，于年月日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。
经对建设单位年月日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构年月日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。
备案机关经办人：
备案机关负责人：
年月日
（公章）
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