中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节

中国甲状腺疾病诊治指南

——甲状腺结节

中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组

一、概述

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多

个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的

表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的

肿块；甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常

的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到

了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时

没有触及甲状腺结节，而甲状腺超卢检查发现甲状腺结节

存在。

甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节

的患病率为3％一7％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节

的患病率达20％一70％。甲状腺结节多为良性，恶性结节

仅占甲状腺结节的5％左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴

别良、恶性。

二、分类及病因

1．增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用

致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成

酶缺陷等。

2。肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡

细胞癌、Httrthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等

甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。

3．囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血

伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃

裂残余导致的囊肿。

4．炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、

慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情

况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

三、临床表现

绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体

检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，

可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合

并甲状腺功能亢进症(甲亢)时，可出现甲亢相应的临床表

现，如心悸，多汗，手抖等。

详细的病史采集和伞面的体格检查对于评估甲状腺结

节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无

头颈部放射线检查和治疗史、结节的大小及变化和增长的速

度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退症(甲减)的

症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤

病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden病和

Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节

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．标准与讨论．

的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大

等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括：(1)有颈部放射线

治疗史；(2)有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史；(3)年龄小

于20岁或大于70岁；(4)男性；(5)结节增长迅速，且直径

超过2cm；(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼

吸困难；(7)结节质地硬、形状不规则、固定；(8)伴颈部淋巴

结肿大。

四、实验室和辅助检查

1．血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺激素：所有甲状腺结

节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺

恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减

低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多

数为良性。

2．甲状腺自身抗体：血清甲状腺过氧化物酶抗体

(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平是检测桥本甲状

腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。85％以

上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高；但是少

数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

3．甲状腺球蛋白(Tg)水平测定：血清Tg对鉴别结节的

性质没有帮助。

4．血清降钙素水平的测定：血清降钙素水平明显升高提

示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性

内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙

素水平。

5．甲状腺超声检查：高清晰甲状腺超声检查是评价甲状

腺结节最敏感的方法。它不仅町用于结节住质的判别，也可

用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查。

检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状

态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。

提示结节恶性病变的特征有：(1)微小钙化；(2)结节边

缘不规则；(3)结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异

性高，均达80％以上，但敏感性较低，在29．0％一77．5％不

等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变；但是如果同

时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征

时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87％一93％。低回声

结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋

巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微

小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，

目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径

小于1．0cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无

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关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。

6．甲状腺核素显像：甲状腺核素显像的特点是能够评价

结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为

“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的

10％，“冷结节”占结节的80％。值得注意的是，当结节囊性

变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。

此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。“热结节”中99％为

良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为5％一8％。

因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良

性；而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助

不大。

7．MRI和CT检查：Mm或CT对帮助发现甲状腺结节、

判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感，且价格昂贵。故

不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，

特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。

8．FNAC检查：FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、

最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83％，特异性

达92％，准确性达95％。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC

检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，

确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC检查不能区分

甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分

析参见本指南“甲状腺疾病的实验室及辅助检查(中华内科

杂志，2007，46：697-702．)”部分。

五、治疗

1．甲状腺恶性结节的处理：绝大多数甲状腺的恶性肿瘤

需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时

即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选

用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确

诊，应采用化疗或放疗。

2．良性结节的处理：绝大多数甲状腺良性结节患者不需

要治疗，需每6一12个月随诊1次。必要时可作甲状腺超声

检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前

的治疗方法有以下几种。

(1)左甲状腺素(L-T4)抑制治疗：帆治疗的目的是使

已有的结节缩小；但研究发现L．T4治疗患者中，只有20％的

甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可

以重新变大。同时，由于长期L-T4治疗可导致多种不良反

应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性

明显增加。因此，目前认为L-T。治疗只适用于少数甲状腺

良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平

<1．0mIU／L、年龄大于60岁的男性患者、绝经后妇女及合

并心血管疾病患者。如果M：治疗3—6个月后甲状腺结

节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC检查。

(2)手术治疗：甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或

伴有甲亢，或出现结节进行性增大或FNAC检查提示可疑癌

变时。可行外科手术治疗。

(3)超声引导下经皮酒精注射(PEI)治疗：PEI是一种微

创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或

结节合并囊性变。本方法复发率较高。大的或多发囊肿可

能需要多次治疗方能取得较好效果。对单发、实性结节不推

荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC

检查，除外恶性变的可能后才能实施。

(4)放射性131I治疗：放射性131I治疗的目的是除去功能

自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态，有效性高达

80％一90％。少数患者治疗后可发生甲减，极少数患者治疗

后发生Graves病。131I治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结

节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100rrd者或不适宜手术治

疗或手术治疗复发者。本方法不适于有巨大的甲状腺结节

患者，妊娠和哺乳期妇女禁用。

3．可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理：甲状腺囊

性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC

检查，这样可使其中的30％一50％患者明确诊断。如果重

复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手

术治疗。

4．儿童和妊娠时甲状腺结节的处理：妊娠期间发现的甲

状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同；但妊娠期间

禁止甲状腺核素显像检查和放射性131I治疗。FNAC检查可

在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，

在妊娠的3—6个月做手术较为安全，否则，应在产后择期

进行。

儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占

15％。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。

当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采

取手术治疗。

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(收稿日期：2008-05-09)

(本文编辑：侯鉴君)

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