DPN诊治进展2010-1-20DPN讲座内容DPN概述DPN危害性DPN的危险因素DPN的治疗2008ADA对DPN筛查和治疗的建议内容DPN概述DPN危害性DPN的危险因素DPN的治疗2008ADA对DPN筛查和治疗的建议指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征最多见的是远端对称性多发性神经病变（DistalsymmetricPolyneuropathy，DPN）也就是狭义的DPNDPN是最常见的糖尿病慢性并发症之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支周围神经系统简图糖尿病周围神经病变的病理改变糖尿病周围神经病变的分型远端对称性多发性神经病变最常见类型,典型症状为“手套－袜套样”感觉异常、夜间加剧、下肢重于上肢局灶性单神经病变多累及单颅神经和周围神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)糖尿病周围神经病变的分型多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变糖尿病自主神经病变(DiabeticAutonomicNeuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统糖尿病周围神经病变的诊断神经电生理检查评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力NCV异常主要表现为波幅降低传导速度减慢感觉纤维较运动纤维受累明显下肢NCV改变较上肢改变明显糖尿病周围神经病变的诊断皮肤活检取直径3mm的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估细神经纤维病变。此种为创伤性检查，常用于临床研究神经活检神经活检在临床中的应用尚有争议糖尿病周围神经病变的诊断标准明确的糖尿病病史在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与DPN的表现相符以下5项检查中有2项或2项以上异常①温度觉异常②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失③振动觉异常④踝反射消失⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）内容DPN概述DPN危害性DPN的危险因素DPN的治疗2008ADA对DPN筛查和治疗的建议中国DPN的发病率居高不下1991年1月~2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科24,496例住院DM患者中进行统计分析糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2型糖尿病患者发病率更高达61.8%DPN：显著症状影响患者生活质量跨地区痛性DPN对患者健康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性DPN患者报告在以下5方面存在问题的比例显著高于普通人群至少95%的患者报告疼痛/不适，至少50%的患者报告日常活动受影响致残—截肢：降低生活质量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最终截肢2致残—再截肢糖尿病累积再截肢率逐年增高！！！致死—危及患者生存约70%糖尿病病人截肢5年内死亡1自主神经病变5年内死亡率约50%2随病程延长，DPN患者面临严重生存危机随病程延长，DPN患者面临严重生存危机内容DPN概述DPN危害性DPN的危险因素DPN的治疗2008ADA对DPN筛查和治疗的建议年龄年龄年龄越大，周围神经病变的发病率越高年龄病程病程病程逻辑回归分析显示病程是DPN的危险因素身高多项研究结果显示神经病变组的身高均高于对照组身高较高者，神经也较长，更易发生营养不良，易损伤身高糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c水平越高，发生周围神经病变的风险越高FPG&PPG有研究显示有神经病变组的FPG、PPG水平高于对照组FPG&PPG逻辑回归分析显示FPG、PPG是DPN的危险因素其他可能的风险因素胰岛功能相关的指标：FIns(空腹胰岛素)、PIns(餐后2h胰岛素)、FCR(空腹C肽)、PPCR(餐后2hC肽)肾功能相关的指标：尿白蛋白/肌酐、微蛋白尿、蛋白尿（≥1+）、肌酐（Scr）、24小时尿白蛋白排泄率（UAER）代谢因素：TG，LDL-C血压吸烟、饮酒内容DPN概述DPN危害性DPN的危险因素DPN的治疗2008ADA对DPN筛查和治疗的建议糖尿病神经病变治疗策略已成共识预防治疗控制血糖：优化血糖控制；避免极端血糖波动幅度控制相关危险因素：血脂、血压、吸烟、过度酒精摄入神经修复：弥可保?对因治疗抗氧化应激：抗氧化剂（奥力宝?）改善神经营养血管障碍（前列腺素E1，钙离子拮抗剂等）改善代谢（醛糖还原酶抑制剂）对症治疗：改善临床症状控制血糖早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经并发症的关键UKPDS1&DCCT2均证实良好的控制血糖减少糖尿病神经病变的发生（-60%）防止糖尿病神经病变的进一步发展改善糖尿病神经病变不仅需要优化血糖控制，还要避免极端血糖波动幅度3强化控制血糖后，DPN发生率仍然较高2009年糖尿病领域最新循证医学证据VADT研究(美国退伍军人研究)综合干预后，神经病变仍有进展神经修复—是个漫长的过程弥可保?（甲钴胺）双靶点出击，有效修复损伤神经甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述共纳入30个随机研究的1949例DPN患者，Meta分析显示联合甲钴胺治疗方案优于对照方案甲钴胺可明显改善DPN的症状和体征，且疗效优于其他B族维生素甲钴胺改善神经传导速度（NCV）的疗效优于其他B族维生素采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件（SAE）甲钴胺vs其他VitB病因治疗—抗氧化应激氧化应激是糖尿病并发症的统一机制：高血糖通过氧化应激激活4条代谢旁路引起糖尿病并发症奥力宝?（α-硫辛酸）基于统一机制，针对发病基础环节是糖尿病周围神经病变对因治疗新策略对因治疗药物疗效评价—ADA关于糖尿病性神经病变的声明充分的循证医学证据显示：α-硫辛酸可通过抗氧化应激，有效治疗糖尿病神经病变糖尿病神经病变治疗改善微循环提高神经细胞血供及氧供，前列腺素E2、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用，醛糖还原酶抑制剂依帕司他等其他神经营养，包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变治疗对症治疗主要是针对疼痛的治疗在给予甲钴胺和α-硫辛酸等常用治疗措施后，通常可采用以下药物治疗DPN患者的疼痛症状：三环类抗抑郁药、传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、阿片类止痛药等目前的药物治疗满意度仍然较低仅22.3%的DPN患者对其处方的药物感到满意或非常满意内容DPN概述DPN危害性DPN的危险因素DPN的治疗2008ADA对DPN筛查和治疗的建议2008ADADPN筛查与治疗建议所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床试验来筛查（如音叉、单丝等）远端对称性多神经病变(DPN)，并且从那时以后至少每年筛查一次（B）除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少需要这种检查（E）教育患者自我足部护理。对于DPN患者，要加强足部护理教育并且使用特殊靴类（B）2008ADADPN筛查与治疗建议—续对于自主神经病变的筛查应开始于诊断2型糖尿病的同时和诊断1型糖尿病的5年之后。自主神经病变同样很少需要神经电生理检查，同时该检查对自主神经病变的治疗及结果可能也没有太多的影响（E）为了改善病人的生活质量，只要能缓解自主神经病变相关特殊症状的多种治疗方法都是被推荐使用的（E）谢谢vs无神经病变组p<0.01;#vs无神经病变组p<0.05##n=276n=158n=144n=315n=388n=232n=387n=298n=416n=110多项研究结果显示神经病变组的HbA1c高于对照组AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志2009;29:222-224;刘芳等.上海医学2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167逻辑回归分析显示HbA1c是DPN的危险因素-per%HbA1c0.0031.06~1.3191.183张进,刘芳等.上海医学.20080.0311.01~1.111.06AmandaI.etal.DiabetesCare1997P值95%CIOR研究Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;刘芳等.上海医学2008;721-723;P<0.001P<0.001P=0.204P=0.008P<0.01P<0.01n=315n=232n=315n=232n=276n=158n=416n=298n=276n=158n=416n=298宋庆芳等.中国老年学杂志2009;29:222-224;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167;姚君厘等.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574JonathanE.etal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998汤正义,宁光等.内科理论与实践.2007研究FPGPPG指标每增加1mmol/l-血糖0.011.03~1.221.120.0261.017~1.2331.122P值95%CIOR汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167.JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-139目前研究结果不统一Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志2009;29:222-224;刘芳等.上海医学2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167DPN患者，早期诊断、早期治疗尤为重要！DPN隐忧严重危险因素众多ADAstatement.DiabetesCare.2005;28(4):956-962;2007中国糖尿病防治指南强化降糖组(n=464)标准降糖组(n=498)P=0.61新发外周神经病变发生率%强化降糖治疗后，DPN发生率仍然高达38%NEnglJMed2009;360:129-39.强化治疗组（n=80）标准治疗组（n=80）综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580–591.STENO-2研究，尽管进行强化综合干预治疗，随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展发生率神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘（常见）轴突变性（常见）神经损伤髓鞘再生由近及远由薄变厚第8天18个月朗飞结结间长度变短神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢糖尿病神经病变Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973弥可保?高浓度转运进入神经细胞细胞器转甲基作用节段性脱髓鞘轴突变性（常见）针对节段性脱髓鞘促进髓鞘形成针对轴突变性促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平促进突触传递的早期恢复蛋白质合成磷脂合成核酸合成综述贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志2005;5(8):609-618甲钴胺的总体疗效优于其他VitB对照组更好治疗组更好综述贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志2005;5(8):609-618腓SNCV：腓感觉神经传导速度甲钴胺改善神经传导速度的疗效优于其他VitB综述对照组更好治疗组更好贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志2005;5(8):609-618Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；MichaelBrownlee，Diabetes2005;54:1615-1625MichaelBrownlee血糖↑多元醇通路↑AGE途径↑PKC途径↑己糖胺通路↑组织损伤(神经元损害)↑氧化应激保护血血管内皮功能调节血管反应性舒张增加营养血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢复周围神经能量消耗通路纠正神经肽类缺陷促进神经纤维再生改善神经传导速度清除自由基减少自由基形成再生其他抗氧化剂奥力宝?氧化应激改善局部微环境代谢紊乱恢复病变神经功能1.Diabetes，2000，49：1006-1015；2.InVivo,2000,14:327-330；3.Hypertension,2002,39:303-307ADAstatementDiabetescare.2005,28(4)956.氧化应激硫辛酸为多项RCT研究证实有效；并且有临床试验正在进行Goreetal.presentedatAmericanDiabetesAssociation64thAnnualScientificSessions患者比例%ADA.DiabetesCare2008;31(S1):S1-S43ADA.DiabetesCare2008;31(S1):S1-S43糖尿病周围神经病变（DPN）定义LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A?A?/?A?CCA?节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性大纤维小纤维中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002；24：447-51.患者%糖尿病神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等糖尿病神经病变的危害性—致残/致亡严重影响糖尿病患者生活质量严重危及糖尿病患者生存PainPract.2009Jan-Feb;9(1):35-42.报告存在问题的患者比例%1.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24；2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableLancet封面1.DiabetesCare29:566–570,20061.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256；2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315.心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死猝死SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年）累积生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病n=119（30.5%）非糖尿病n=271（69.5%）37%49.4%0123456781.00.90.80.70.60.5时间（年）无事件生存率（%）无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件(心源性死亡、非致死性MI、心力衰竭、因室性心动过速或室颤进行心肺复苏、需进行血运重建)的存活率。CADN：糖尿病心脏自主神经病变CADN（P=0.04）非CADN糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.UAERBPTGC肽FInsScrBMIHbA1cFPGPPG身高病程年龄DPN危险因素Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志2009;29:222-224;刘芳等.上海医学2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167多项研究结果显示神经病变组的年龄普遍高于对照组vs对照组p<0.001；#vs对照组p<0.01##n=270n=315n=144n=232n=110n=416n=298n=513n=388n=387Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志2009;29:222-224;刘芳等.上海医学2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574姚君厘,杨永年.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574n=29n=156n=2310.0051.032~1.1621.096汤正义,宁光等.内科理论与实践.20070.0021.018~1.0851.051刘芳等.上海医学20080.0001.03~1.071.05AmandaI.etal.DiabetesCare1997P值95%CIOR研究逻辑回归分析显示年龄是DPN的独立危险因素逻辑回归分析显示年龄越大，DPN的风险越高每增加1岁Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167.刘芳等.上海医学2008;721-723;多项研究结果显示神经病变组的病程明显高于对照组vs对照组p<0.001；#vs对照组p<0.01n=270n=315n=144n=232n=110n=416n=298n=513n=388n=387##Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志2009;29:222-224;刘芳等.上海医学2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574n=64n=95n=115n=142随着病程的延长，周围神经病变的发生率明显增加姚君厘,杨永年.上海预防医学杂志2002;14(12):572-574；汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167.病程25年时，所有糖尿病患者均有DPN0.0221.008~1.1131.059刘芳等.上海医学20080.0011.05~1.181.11JonathanE.etal.DiabetesResearchandClinicalPractice19980.0061.009~1.1251.068汤正义,宁光等.内科理论与实践.20070.0031.01~1.051.03AmandaI.etal.DiabetesCare1997P值95%CIOR研究每增加1年AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167.刘芳等.上海医学2008;721-723;JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-139n=78n=314n=388n=387n=47n=327vs无神经病变组，p<0.001;#vs无神经病变组p=0.01;?vs无神经病变组p=0.001#?AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-139D.V.Coppinietal.JournalofClinicalNeuroscience2001;8(6):520-524逻辑回归分析显示身高是DPN的危险因素每增加5cm-每增加2.54cm身高0.0011.05~1.181.11JonathanE.etal.DiabetesResearchandClinicalPractice19980.0380.982~1.1801.082汤正义,宁光等.内科理论与实践.20070.0001.10~1.241.17AmandaI.etal.DiabetesCare1997P值95%CIOR研究AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;汤正义等.内科理论与实践2007;2(3):164-167.JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-139大纤维主要控制肌肉运动以及本体感觉（如关节位置觉、振动觉等），而小纤维主要是控制痛温觉以及自主神经病变症状；不管发病机制如何，神经纤维出现的病理改变都是相同的，大纤维主要表现为节段性脱髓鞘，小纤维可能是轴突变性；DPN临床表现复杂可分为局部神经病变、弥漫性神经病变和自主神经病变，病变累及机体多个部位，例如近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等，最终导致DPN患者致残和致死，造成DPN严重隐忧。DPN患者所面临的高难困境中最为严重即是DPN的高致残率和高致死率。糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢；85%的糖尿病足最终截肢，而经历过截肢的糖尿病患者累积再截肢率：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%，从而严重降低患者生活质量，而DPN的发生也增加了患者死亡风险，从而严重降低患者生活质量，而DPN的发生也增加了患者死亡风险，70%糖尿病病人于截肢5年内死亡，而糖尿病自主神经病变患者5年内死亡率达50%以上。DPN患者所面临的高难困境中最为严重即是DPN的高致残率和高致死率。糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢；85%的糖尿病足最终截肢，而经历过截肢的糖尿病患者累积再截肢率：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%，从而严重降低患者生活质量，而DPN的发生也增加了患者死亡风险，从而严重降低患者生活质量，而DPN的发生也增加了患者死亡风险，70%糖尿病病人于截肢5年内死亡，而糖尿病自主神经病变患者5年内死亡率达50%以上。DPN患者所面临的高难困境中最为严重即是DPN的高致残率和高致死率。糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢；85%的糖尿病足最终截肢，而经历过截肢的糖尿病患者累积再截肢率：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%，从而严重降低患者生活质量，而DPN的发生也增加了患者死亡风险，从而严重降低患者生活质量，而DPN的发生也增加了患者死亡风险，70%糖尿病病人于截肢5年内死亡，而糖尿病自主神经病变患者5年内死亡率达50%以上。SchofieldCJ等为了比较糖尿病与非糖尿病患者截肢后的死亡风险，对从1992年1月至1995年12月发的截肢进行了回顾性分析，按患者是否罹患糖尿病进行分层和随访，统计至2005年1月1日时的死亡发生率。入选的390例经历过截肢的患者中，119例（30.5%）为糖尿病患者，271例（69.5%）为非糖尿病患者，图中所显示的是随访期间的生存曲线图，到第4年时糖尿病截肢患者的存活率仅为37%,低于非糖尿病患者（49.4%），并具有统计学差异P=0.02，至第5年时，68.1%的糖尿病患者发生了死亡显著高于非糖尿病患者（P=0.04）。研究结果发现糖尿病截肢患者的平均时间为27.2个月，显著高于非糖尿病患者的46.7个月，具有统计学差异，P=0.01。这些均提示，随着病程延长，DPN截肢患者死亡风险显著增高。糖尿病自主神经病变是常见的DPN病变，其发生而导致患者的生存危机加剧。图中所示研究旨在评估心脏自主神经病变对无症状性糖尿病患者的预测价值，纳入了107例既往无心肌梗死或心绞痛病史、12导联心电图正常的，但存在2个或以上危险因素的2型糖尿病患者，随访3-7年，平均4.5年，结果发现存在心脏自主神经病变的糖尿病患者有着显著更高的主要心脏事件发生率，与无心脏自主神经病变的患者相比具有统计学差异，P=0.04。证实糖尿病自主神经病变可显著降低患者无事件生存率，使患者面临严重生存危机。其中无事件生存率：既定治疗方案预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率，在本研究中定义的预设终点事件包括了：心源性死亡（猝死或MI所致死亡或充血性心力衰竭）、非致死性MI、心力衰竭、因室性心动过速或室颤进行心肺复苏、需进行血运重建。通过控制血糖可降低糖尿病并发症的总发生率和感觉神经功能减退的相对危险度。然而，临床实践中血糖的控制现况并不尽如人意，我国2003年、2004年、2006年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）。更为严峻的事实是，即使血糖控制良好也并不能完全改善神经功能：STENO-2研究中，尽管对糖尿病患者进行降糖、降脂和生活方式的综合干预治疗，随访13.3年，标准治疗组仍有54%自主神经病变和46%周围神经病变进展，强化治疗组也有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展。提示综合干预遏制DPN进展的病效有限。多因素持续作用导致神经元细胞出现持续病理变化，表现为轴突萎缩变性，甚至消失；髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起朗飞结结间长度改变目前对糖尿病动物模型的研究结果还发现髓鞘神经纤维的早期显著的结构和功能异常主要集中于神经轴突和施旺细胞交界的朗飞结处，神经损伤后第8天再生的轴突开始形成髓鞘，髓鞘的形成由近及远、由薄变厚缓慢进行，约需18个月才能完成。再生神经纤维的结间体短且薄，数量多，因此，再生神经纤维的传导速度较慢。无髓神经纤维的再生速度比有髓神经纤维快。通过神经修复营养等治疗后，可加快髓鞘的再生，但是与神经自然修复相同，髓鞘再生后的神经其神经传导速度仍较慢。如不给予神经修复治疗，神经损伤则会在多重危险因素的持续作用循环反复，朗飞结结间长度不断缩短，神经传导速度也不断以以1m/s/年的比例减慢。正如前面所看到的，即使血糖控制良好也并不能完全改善DPN患者的神经功能，因此，在控制血糖的基础上，积极进行神经修复治疗至关重要。弥可保?是一种有效的神经修复剂，可高浓度转运入神经细胞细胞器，并通过转甲基作用增加核酸和蛋白质的合成，针对神经损伤的主要病理改变是轴突变性和节段性脱髓鞘出击，促进轴浆转运，刺激轴突再生，恢复神经递质水平，加速突触传递早期恢复，并能促进髓鞘形成，最终有效修复DPN受损神经。而弥可保治疗DPN的疗效和安全性也得到了循证证据的支持下面我将和大家一起看看弥可保治疗DPN的各类循证证据。A.证据明确：来自良好的指导与2007ADA建议的随机、对照临床试验，包括：证据来自良好知道的多中心临床试验、证据来自包含高质量分析的荟萃分析、来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据、支持性证据来自良好知道的随机对照临床试验，包括来自一个或多个研究单位的有良好知道的临床试验、来自包含高质量分析的荟萃分析。B.支持性证据来自良好指导的队列研究，包括：证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记、证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析、支持证据来自良好的病例对照研究。C.支持证据来自对照差或无对照的研究，包括：证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有3个以上小的缺点以致影响其结果、证据来自带有高度倾向的研究（如与过去的对照组比较的病例系列）、证据来自病例系列或病例报告、在支持指南的证据分量上有争论的证据E.专家共识或临床经验Sheet3
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中国老年医学杂志2009
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内科理论与实践2007
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.00
.00
0.00
.00
有神经病变
无神经病变
糖化血红蛋白
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年医学杂志2009
中国老年医学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
内科理论与实践2007
内科理论与实践2007
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
周围神经病变发生率
病程(年)
周围神经病变发生率
<1
1.1~5.0
5.1~10.0
>10
.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
身高(cm)
Diabetescare1997
Diabetescare1997
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
JournalofClinicalNeuroscience2001
JournalofClinicalNeuroscience2001
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
并发周围神经病变
并发周围神经病变（%）
<40岁
40~60岁
>60岁
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
病程（年）
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
年龄岁
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
有神经病变
无神经病变
p值
<0.001
年龄（岁）
n（人数）
Diabetescare1997
Diabetescare2008
<0.01
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
有神经病变
无神经病变
年龄岁
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart5
Chart4
Chart3
Chart1
有神经病变
无神经病变
p值
<0.001
年龄（岁）
n（人数）
Diabetescare1997
Diabetescare2008
<0.01
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
病程（年）
<40岁
40~60岁
>60岁
并发周围神经病变
身高
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
JournalofClinicalNeuroscience2001
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
有神经病变
无神经病变
身高(cm)
Diabetescare1997
Diabetescare1997
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
JournalofClinicalNeuroscience2001
JournalofClinicalNeuroscience2001
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
并发周围神经病变
并发周围神经病变（%）
<40岁
40~60岁
>60岁
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
病程（年）
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
年龄岁
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart3
Chart1
有神经病变
无神经病变
p值
<0.001
年龄（岁）
n（人数）
Diabetescare1997
Diabetescare2008
<0.01
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
病程（年）
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
病程（年）
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
年龄岁
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart7
Chart2
Chart6
Chart5
Chart4
Chart3
Chart1
有神经病变
无神经病变
p值
<0.001
年龄（岁）
n（人数）
Diabetescare1997
Diabetescare2008
<0.01
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
病程（年）
<40岁
40~60岁
>60岁
并发周围神经病变
身高
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
JournalofClinicalNeuroscience2001
病程
周围神经病变发生率
1.1~5.0
5.1~10.0
病程（年）
>10
<1
糖化血红蛋白
<0.05
中国老年医学杂志2009
内科理论与实践2007
FPG
PPG
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
0.00E-00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
0.00
.00
0.00
0.00
.00
.00
0.00
0.00
0.00
.00
0.00
0.00
有神经病变
无神经病变
FPG(mmol/L)
中国老年医学杂志2009
中国老年医学杂志2009
内科理论与实践2007
内科理论与实践2007
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
.00
.00
.00
0.00
.00
有神经病变
无神经病变
糖化血红蛋白
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年医学杂志2009
中国老年医学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
内科理论与实践2007
内科理论与实践2007
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
周围神经病变发生率
病程(年)
周围神经病变发生率
<1
1.1~5.0
5.1~10.0
>10
.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
身高(cm)
Diabetescare1997
Diabetescare1997
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
DiabetesResearchandClinicalPractice1998
JournalofClinicalNeuroscience2001
JournalofClinicalNeuroscience2001
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
并发周围神经病变
并发周围神经病变（%）
<40岁
40~60岁
>60岁
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
病程（年）
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
年龄岁
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
1年
3年
5年
累积再截肢率
.00
.00
.00
累积再截肢率
累积再截肢率
1年
3年
5年
.00
.00
.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart4
Chart3
Chart1
有神经病变
无神经病变
p值
<0.001
年龄（岁）
n（人数）
Diabetescare1997
Diabetescare2008
<0.01
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
病程（年）
<40岁
40~60岁
>60岁
并发周围神经病变
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
0.00
0.00
00.00
00.00
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
并发周围神经病变
并发周围神经病变（%）
<40岁
40~60岁
>60岁
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
病程（年）
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
.00
.00
有神经病变
无神经病变
年龄岁
Diabetescare2008
Diabetescare2008
Diabetescare1997
Diabetescare1997
中国老年学杂志2009
中国老年学杂志2009
上海医学2008
上海医学2008
上海预防医学杂志2002
上海预防医学杂志2002
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
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