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成人隐匿性自身免疫性糖尿病的临床特点和诊断要点
叶蓉绍1盛正妍1刘嵋1谢琪1董唯平2张爱芳2
捕要目的探讨LADA的临床及诊断要点。方法观察LADA、成人1型DM、重症2型DM的临床、血糖、【：肽
水平、GADAb、IcA等。结果I，ADA组自发性酮症lO例．GADAb阳性率100％，高于IcA。结论LADA的诊断依据
主要是：①成人以2型DM起病方式发病和治疗，口细胞功能逐渐衰退．最终需咦岛紊治疗；②GADAb、IcA阳性。
关键词成人隐匿性自身免疫性糖尿病谷氨酸脱艘酶胰岛细胞抗体
C¨nicalcharactersandmaindiagnosticpointsoflate—onsetautoimmunediabetesme¨jtusinaduns
YPR咖gsh40，shengzhcng，㈣．b”MeI，etn上
(DepartmentofEndocrlnology·theFIrstclinicalMedIcalschool，sha“ghalMedicaluniversIty，shanghal200080)
AbstrnctObjectiVeTopr()beIntocharactersofthecllnlcalanddlagnosticpoIntsofpatiencswlthLADA．
Methods0bservll培parametersassympt。matoIogy，plasm8glucose．C—pepIide．GADAb，ICAetcinpat【entswhh
I—AUA·withaduh—onsettype1dlabctesandwiIhserIous‘ype2diabeles．ResuIts【)evelopmentofautogenousket。sls
ln10caseslnLADA．TheposItiverateofan“bodIestoGADwas100％andhlEherthan1CA．concl雌IonWebelieve
thatdi89nostlcevldenceofLADAwerethat①dlabetesoccuredinadultandwere1reatedas’ype2dlabetes，andthe
functlonof日ce儿decreasedgraduallywlthduratIonofdIse8seandfjnallyInsulmtherapy15necessary；and②antIbodles
ofGADandlCAareDositive．
K。ywordsLate—onsetautoimmunediabetesmellitusinadultsGlutamicaciddecarboxylaseantlbody
Isletcellant|bodv
原发性糖尿病主要有1型糖尿病(1型DM)和2
型糖尿病(2型DM)。而临床上有一类成人起病的糖
尿病患者，以2型DM表现发病和治疗．但经数年后
需胰岛素治疗，具有低c肽水平、低体重指数等趋向
于l型DM的临床表现“J，血清谷氨酸脱羧酶抗体
(GADAb)、血清胰岛细胞抗体(IcA)等自身免疫抗体
阳性。Tuomi等”3称之为成人隐匿性自身免疫性糖尿
病(1atentautoimmunediabetesmellltusinadults，
LADA)。我们观察I，ADA．成人l型DM、重症2型
DM的临床、生化、免疫等情况，并对LADA的临床特
点及诊断要点进行探讨，现报告如下。
对象和方法
一、对象
正常对照组：为经oGTT无异常者34例，男24
例．女10例；平均年龄47(26～72)岁；GADAbo～
9ng／ml，IcA均为阴性。IADA组：28例，无糖尿病家
族史，成人以2型DM为起病方式和治疗，发病6个月
内不发生酮症，数年后因自发酮症或血糖控制不佳需
胰岛素治疗，GADAb或IcA阳性的糖尿病病人。成人
1型DM组：成人发病l型DM者23例。重症2型
DM组：34例，发病时症状明显，无酮症史，GADAb、
IcA阴性，起病时采用饮食、运动及r】服降糖药治疗有
效，随病程延长口服降糖药继发失效，需胰岛素治疗的
糖尿病病人。
二、方法
病人均观察下列指标：①GADAb测定：酶联免疫
吸附法(ElJsA)(Bodringer—Mannheim药盒)，正常值
o～32ng／ml，>50“g／ml为阳性。②IcA测定：免疫组
化法，≥5JDF为阳性。③血清甲状腺微粒体抗体
(TMAb)测定：放免法，>20％为阳性。④血清c肽测
定：放免法。⑤HbA．c测定：胶乳浊度法，正常值3．8％
～5．8％。⑥血糖测定：氧化酶法。
三、统计学分析
结果用均值±标准误(孑±￡)表示，两组问均值
1I：海医科大学附属第一临床医学院第一人脏医院内分泌科(邮
政编码200080)
2糖尿病研究窒
万方数据
!基焦壁塑垒查型业生整!鲞璺!塑
比较用f检验。两组阳性率比较用x2检验．所有数据
分析用MINlTAB软件通过计算机计算。
结果
一、各组临床特点比较
各组ll缶床特点见表1。LADA组有3例起病时症
状不明显，为体检时发现，其空腹血糖7．97土
o．18mmol／L，病程2．33±1．36年，显著低于起病时症
状明显者(血糖13．61±0．70mmol／L，病程6．95±
1．10年)，，<0．05。
裹lI．ADA、成人l型DM、重症2型DM临床特点
与I。AI)A组比较x，
二、各组B细胞功能比较
I．ADA组c肽水平显著低于重症2型DM，高于
成人1型DM(表2)。LADA组病程>8年者空腹c肽
和餐后2小时c肽[141．7士45．8(32～441)pmol／L，
221．3士80．2(30～701)pmol／I，]显著低于病程<8年
者l280．8±28．3(70～514)pmol／I。，530．4土73．7(123
～1584)pmoI／L(P<0．05)。
表2LADA、戚人1型DM、重症2型DM口细胞功能比较
与1．A【)A组比较·P
三、各组免疫抗体阳性率比较
I，ADA组GADAb阳性率100．o％，显著高于
·25
IcA60．07％，二者显著高于成人l型DM组
(GADAb26．09％，IcA17．39％，F一32．52，x2—
9．79，，<0．05)。重症2型DM组无1例阳性。LADA
组伴甲亢5例，伴TMAb阳性3例(10．71％)，并伴有
症状期甲亢。
四、GADAb浓度与p细胞功能
LADA组和成人l型DM组GADAb浓度与空
腹c肽及餐后2小时c肽无显著性相关关系(P>
O．1)。
讨论
Groop等-妇观察LADA的易感基因HI，A—DRa／
DR；频率高。潘孝仁等口3报道，LADA组DQAlR／R、
DQBlNA／NA(纯合易感基因)频率较高，与1型DM
相似，而保护性基因DR2、DQAlNR／NR(纯台保护)
频率高于l型DM。Groop等“1观察到HLA—DR3／DR‘
而又有IcA阳性者，其胰岛p细胞损伤最为明显，而
单独IcA阳性或单独HLA—DR。／DR。未能见到p细
胞明显损伤，提示遗传易感性与自身免疫性共同导致
LADA。其机制可能与胰岛p细胞中HLA—DR分子的
异常表达刺激了经典抗原提呈细胞，从而诱发了自身
免疫异常有关。表现为胰岛细胞中单核细胞浸润及具
有针对胰岛B细胞的自身抗体GADAb和IcAH“o。两
者与缓慢进行性的胰岛p细胞损伤密切相关，造就了
LADA临床上先以2型DM起病形式发病和治疗，渐
发展为胰岛功能衰退需要胰岛素治疗等趋向于1型
DM的临床特殊表现。观察28例LADA大多起病时
症状明显，但有3例起病时症状不明显，于体检时发
现。随病程延长，I。ADA的口细胞功能渐进性降低。
GADAb阳性率显著高于IcA、IAA等1型DM
自身免疫指标。GADAb阳性持续时间长达10～20
年”]，本组LADA病程21年的病人GADAb仍呈阳
性。GADAb检测特异性、敏感性均较IcA为高“J，故
在诊断LADA时GADAb优于ICA等指标。在
GADAb阳性者中甲状腺抗体、胃壁细胞等自身抗体
阳性率增高，提示LADA患者同时患多种内分泌腺自
身免疫性疾病的机率增加o]。
我们认为LADA的诊断依据主要是：①成人以2
型DM起病方式发病和治疗．p细胞功能逐渐衰退，最
终需要胰岛素治疗。②GADAb或IcA阳性。而易感
基因、低BMI、低c肽水乎等可作参考指标。一旦诊断
为1。ADA，早期给予胰岛素治疗是重要措施p：，对保护
万方数据
·26·
受损的胰岛功能及减轻胰岛免疫损伤有益。其机理可
能是外源性胰岛素使8细胞处于休息状态，从而减低
了B细胞对免疫损伤的敏感性。对疑有LADA者应尽
早使用胰岛素和免疫干预治疗，有可能取得良好效果。
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(收稿：1998一08一lo俸回：1999—1n—lo)
(上接第20页)
占4“，GAD抗体阳性占4％，认为遗传及自身免疫缺陷可能
解释18％的年轻起病的2型糖尿病的成因。而国内学者认为，
MODY基因突变率在中国大陆较低，可能不是中国大陆年轻
起病的2型糖尿病患者的重要致病基因。
三，有关x综台征的研究进展
北京医科大学第一临床医院的钱荣立教授指出，近年x综
合征范围不断扩大，与本症有关的还有内脏性肥胖、脑血管疾
病、微自蛋白尿、纤溶活动性降低(PAl—1升高)、低体重儿、多
囊卵巢综台征、高尿酸血症等。这些多种代谢疾病有者共同的
土壤及危险因子——即胰岛素抵抗。臃岛素抵抗是2型糖尿病
与心血管疾病联系的纽带。北京中日友好医院李光伟教授介绍
了大庆研究．结果表明胰岛素抵抗是lGT向2型糖尿病转化的
预铡因子．生活方式的改变或用药物改善胰岛素抵抗，可有效
遏制1GT向糖屎病的转化。英国伦敦大学医学院的Yudkin教
授认为，x综合征中的高血压及微量白蛋白尿尚难以用胰岛紊
抵抗解释．他的最新研究发现，x综合征患者循环中TNF—a及
IL、6水平与血管内皮功能不全的指标(如vwF)显著相关，从
而推测一些致炎症性细胞因子可能同时引起胰岛素抵抗及血
管内皮功能不全，这些致炎症性细胞因子可能是代谢综合征与
心血管疾病密切联系的桥梁。韩国国立大学医学院的Lee教授
报道，2型糖尿病患者起病前外周血线粒体DNA(mtDNA)水
平即已降低。且mtDNA水平与血压水平及wHR呈负相关，认
为外周血mtDNA水平可能是反映机体胰岛紊抵抗状况的一
个重要因素。
肥胖是x综合征的重要组成部分，是糖尿病和心血管疾病
的重要危险因素。国际肥胖症特别工作组(IoTF)主席一英国
R。wetf研究所的James教授指出．肥胖已成为全球另一个流
行的疾病，BMI≥23～24(kg／m2)，心血管疾病危险性显著增
加。香港中文大学critchley教授报道，香港华人BMI超过2l
(虹／m)2或腰围超过70cm．高血压、糖尿病及血脂异常的危险
性增加。有代谢综合征者，BMl平均为25(kg／m2)，而无代谢综
合征者，BMl平均为23(kg／m2)。目前wHo把BMI18．5～
24．9(妇／m2)定义为正常，25．O～29．9(kg／m2)定义为超重．30
～35(妇／m2)定义为轻度肥胖，35．o～399(k异／m2)定义为中度
肥胖．BMI≥40(k／m2)定义为重度肥胖。我国尚未有全国性丈
规模人群BMl分布情况调查，由于肥胖症并非单纯体重增加，
我国学者认为．中国人虽然高BMl者的数量不多．但实际上可
能存在有脂肪的堆积和(或)分布异常．因此+值得进一步研究·
尤其是BMI与心血管危险因素之间关系的截点调查。
四、中药、针灸在糖尿病治疗中的应用
广州中山医科大学傅祖植教授介绍了苦瓜于、复方桃仁承
气汤以及中法台作中西药治疗糖尿病的对比研究，认为中药对
改善糖尿病症状，尤其是并发症症状帮助较大，有轻度的降糖
作用，副作用尤其是低血糖发生率低，但确切机理有待进一步
深人研究。香港中文大学中医学院江润祥教授介绍，由猪脾脏
制成的“滋脾饮”．有助于提高胰腺的功能，而“六味地黄丸”中
的“黄芪、山药、地黄”刚有助于维持糖尿病患者的“肾脏”功能。
台湾郑军棠教授报道，电针针灸大鼠中脘穴可降低2型塘尿病
大鼠的血糖．其降糖作用可能是通过增加内源性}内啡肽的分
泌，使胰岛素的分泌增加而实现。香港中文大学医学院骨科梁
秉中教授介绍了采用上海医院的经验一应用中西医结合方法治
疔糖尿病足．治愈率达85％．可免截肢之苦。这些报告引起r代
表们的浓厚兴趣与讨论。香港中文大学的cr儿chky指出，中医
中药在糖尿病治疗中的应用，目前尚缺乏科学有力的依据，今
后需要遵循循证医学的原则，对其做深入的科学研究，以揭示
其作用的奥秘，使之能更好地为糖尿病患者服务。
会议结束前，中华医学会精碌病学会主任委员钱荣立教授对
不同地区中国人的2型糖尿病发病概况、并发症特点及与代谢综
台征和心血管瘸的关系做了总结性发言t亚太区糖尿病协会主席
Cockram教授对修改后的亚太地区精碌病筛查、诊断及防治的新
版指南做了介绍。研讨会十1999年8月22日圆满结束。
(肖薄鹏整理)
万方数据
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