131DowneyRIII…:Sleep,1992;15(1):58～63
141LamarcheCH…:Sleep,1997;20(9):724～
733
151MericaH…:EurJNeurosci,1998;10(5):1826
～1834
认知疗法新进展
湖南医科大学(附二院)精神卫生研究所(410011)黄薛冰张亚林
摘要:认知疗法是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一;大量研究
肯定了它的疗效。本文重点介绍认知疗法的新进展及目前尚存在的一些问题。
认知疗法形成于20世纪70年代,最初
由A1T1Beck提出。简单的说,认知疗法认
为个体的认知过程决定了其心境和行为;治
疗通过纠正个体不良认知,达到改善个体情
绪和行为障碍的目的。
认知治疗作为一种心理治疗体系,其流
派众多,在理论、操作上各有侧重,大概可
分为四派:Beck的认知治疗;Ellis的合理情
绪疗法(RET);认知行为疗法(CBT);及
出现较晚的认知分析治疗(CAT)。其中,认
知行为疗法是应用最多最广泛的;而认知分
析治疗因结合了认知疗法和精神分析理论,
在今后发展中大有潜力。
认知疗法与其他心理疗法相比,因为其
操作程序的科学性及不排斥药物的应用,很
容易被许多持生物学观点的临床家接受,被
广泛应用。
一、认知治疗应用新进展
11治疗幻觉妄想等精神病性症状:
Freeman曾对1990年代以前认知治疗的适
应症作过总结〔1〕,而幻觉妄想等症状被认为
是认知疗法的禁区。认知疗法用于精神分裂
症是近年来在英国开展的。因为精神分裂症
用药物治疗后仍可有许多残留症状,除了残
留幻听、妄想,还有情绪上的苦恼和社会功
能的丧失,造成精神残疾。认知派学者认为
在妄想观念的保持中,正常心理过程起到作
用。认知疗法用于精神分裂症的特点即它针
对的是正常而非异常的心理过程,如对有幻
听的患者,认知学者认为继发妄想的产生与
幻听的内容无直接关系,而是由于患者试图
从异常体验中找出正常的涵义。患者苦恼的
程度和行为问题也是由对声音所持信念决定
的,而不是由声音内容决定的。认知疗法直
接着手于患者的错误信念及其证据,消除错
误信念即可减轻症状。进行该领域研究的有
Chadwick〔2〕和Drury〔3〕等。他们的结果显示:
在残留期,治疗后患者的焦虑情绪和妄想改
变显著,妄想改变又可减轻苦恼,增加适应
性行为,而且还减少了幻听。在急性期,认
知疗法对阳性症状消失的速度和程度有正面
影响,并可减少残留症状,促进自知力恢复,
减少不良情绪,改变精神病性思维。
21对心理素质不良者进行预防干预:精
神疾病的发生往往有人格基础。通常认为人
格是难以改变的。但近年来国内外学者的研
究表明认知疗法可能改变个体的某些人格特
点。Roberts〔4〕对患行为障碍的患者应用认知
行为治疗,发现治疗后患者的MMPI分值与
治疗前相比有很大改变,尤以男性显著;张
亚林〔5〕的研究也发现应用认知疗法后,焦虑
症患者的EPQ量表的N分值有显著下降。
因此,对性格有缺陷的儿童或青少年可在学
校内以集体治疗的形式,通过教育训练,完
善性格,改变应对措施,提高个体对挫折的
心理承受能力。Puskar〔6〕对有抑郁倾向的青
少年进行了10周的心理教育的集体干预,发
现不仅减少了抑郁的发生,而且改善了应对
·611·第27卷第2期,2000
?1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net
行为。Clarke的研究也证明了干预的有效
性。但Cirillod〔7〕对50名高中学生予以为期
10周,每周2小时的社会认知干预,目的是
增加青少年避免暴力行为的信念,却未取得
疗效,因此,这方面还需要进一步研究。对
于易发生行为问题的成人,可以给以自控能
力的干预训练。Holbrook〔8〕使用认知行为疗
法训练监狱中的罪犯学会控制其愤怒情绪,
以减少报复性的侵犯行为,收到较好效果。
Aderson也进行了类似的研究,取得满意的
结果。
31帮助个体渡过危机:认知疗法还可用
于危机干预。Hengeveld〔9〕对有反复自杀企图
的妇女给予了短程(8周)集体形式的认知治
疗,认为可以缓解自杀行为的出现。Foa〔10〕对
遭受性或非性侵袭的妇女进行了为期4次的
认知行为治疗,发现与未接受治疗的对照者
相比,治疗组只有10%而对照组却有70%的
妇女出现了慢性应激障碍,五个半月后的随
访发现,治疗组抑郁情绪明显低于对照组。
另外,认知疗法尚大量应用于综合性医
院中。有许多学者应用认知疗法(集体或个
人的形式)帮助各类疾病患者(如乳癌、HIV
携带者或AIDS患者及一般住院病人)接受
患病现实,缓解不良情绪,提高应对措施,最
终提高患者的生活质量。Stuart〔11〕报告不但
可减轻患者因疾病引起的不良情绪,还可加
强患者对治疗的顺从性。
41促进精神障碍患者康复和预防复发:
精神障碍患者经过长期病程后多数会出现认
知功能的损害和智力衰退。据学者报告,认
知疗法可提高患者的言语性和非言语性认知
功能,改善适应能力,防止人格衰退与生活
功能丧失,巩固疗效,有效的预防精神残疾。
治疗一般采用集体干预或家庭及配偶间的干
预形式,以社区为重点进行〔12〕。
在认知疗法的新进展中,值得注意的还
有中国对它的改造发展。湖南的杨德森、张
亚林〔5〕从中国传统的老庄哲学中提取精髓,
创立道家认知疗法,治疗神经症及精神应激
性障碍;用顺其自然的道家思想去改变患者
不适宜的认知观念,以达到调节负性情绪、矫
正不适行为,和防病治病的目的。张亚林将
之用于治疗焦虑症,发现近期以药物治疗为
主,可较快地缓解症状,远期靠道家认知疗
法可维持和增加疗效。目前,道家认知疗法
正在全国进行推广应用,并受到众多国家,尤
其是东南亚国家的注意。
二、目前对认知疗法常见的批评
认知疗法经过三十年左右的发展已日趋
成熟,但无论是理论或操作上也还存在一些
缺陷,通过复习文献,可以将当前认知疗法
中的需要进一步完善的地方概括为以下几方
面:
11在理论方面,未明确认知与症状的关
系:根据抑郁的认知理论,认知偏差引起抑
郁症状:认知改变引起症状的改变,这样看
来认知先于症状,是症状出现的原因。但有
些学者发现抗抑郁药物治疗也可引起抑郁患
者的认知改变,而认为“认知现象是抑郁症
的症状表现并非原因”。发现认知治疗和药物
治疗可带来同样的症状改变,似乎也可以认
为,前者,认知变化是治疗起效的媒介。后
者,认知改变是症状改变的结果。这种逻辑
关系上的颠倒大概说明了认知和症状是相互
作用的。早在1977年,Rush就进行了这方面
研究,他比较治疗早期认知疗法和药物治疗
的疗效,发现两种治疗对症状改善幅度并无
不同,但在认知治疗组;认知的评估可预示
其后情绪和症状的变化,情绪和症状的评估
却不能预示其后认知的变化,认为这是间接
支持了抑郁的认知理论,但因为药物组中并
未出现这种预示关系,故证据并不充分。有
待更深入的研究。
21认知治疗的疗效评价:在认知治疗的
疗效评价中尚存在某些不足。一个是对照的
问题。评价认知治疗的疗效一般是以药物治
疗作对照。但在实验中,药物使用受实验设
计的约束。一方面是药物剂量的固定,不能
根据患者的实际情况调整;另一方面是实验
·711·国外医学精神病学分册
?1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net
一旦结束,药物即停止使用,但临床上常常
是需要维持治疗的,这就影响了随访的结果。
并且许多研究中,认知治疗组的医患共处时
间大大多于对照组,有人提出也许是给予病
人的关注而不是治疗本身引起疗效。还有随
访的问题。在进行随访评估时,往往不考虑
退出率;但在心理治疗中,退出的损耗是一
个显著现象,Cuijpers〔13〕报道心理治疗中平
均退出率是25%,如果不考虑退出造成的影
响,结果就会偏向治疗有效。另外就是对疗
效进行的评估通常不是由治疗者完成,就是
由患者自评,盲法评估的很少,这就难以保
证评估的客观性。这三点问题使人们对认知
疗法的疗效产生质疑,尚需解决。
31采取恰当的治疗形式:认知疗法一般
采取个体或集体治疗形式,有研究认为个体
治疗的疗效优于集体治疗;也有研究认为二
者间无差别。Beck(1983)提出对社交退缩
型人格和自主型人格患者应给以不同形式的
疗法。因为社交退缩型人格者(sociotropy)重
视人际关系,在人际交往遭拒绝时易罹患抑
郁;自主型人格(autonomy)重视人格独立
和个人成就,当个体遇到失败时,对抑郁的
易患性增加。因此,应根据患者的人格特点
与以相应的治疗形式。社交退缩型(又称社
会依赖型)患者予集体认知治疗,自主型患
者予个体认知治疗,效果较好。Robert〔14〕的
研究验证了Beck的假设。另有Beutler〔15〕报
道应付方式属外归因型的和低防御型的患者
在几种心理疗法比较中,对认知疗法效果较
好,而内归因的患者对支持性、自我指导性
心理治疗反应较好,表明不仅要根据患者人
格特点选择疗法,而且要根据患者人格特点
安排治疗方式,才能有的放矢,取得最大疗
效。
三、小结与展望
认知疗法与其他心理疗法奉行的“三不
原则”不同,认知疗法要求治疗者以权威性
的指导者的面目出现,这正符合我国传统的
医生角色;认知疗法强调“通情达理”,也与
儒家精神一致,故很容易为我国治疗者接受
并积极应用。认知疗法的重点在于改变认知,
个体认知的形成与个体生存背景、文化背景、
遭遇的生活事件都密不可分。在进行认知治
疗时,不仅要考虑患者所处的环境、婚姻、家
庭关系,对于我国这样的不排斥“拿来主
义”的国家而言,更要考虑到民族性格与文
化特点。在今后的发展中,除了保证操作的
科学性,拓宽应用面,也要注意理论的完善
和丰富。
参考文献
11FreemanA…:ComprehensiveCaseBookof
cognitiveTherapy,1～31Plenumpress,New
York,1992
21ChadwickP…:BrJPsychiatry,1994;164:190
～201
31Drury…:BrJPsychiatry,1996;169:393～401
41RobertsG…:Adolescence,1990;25:989～996
51YalinZhang:EmpathyandHumanRelationship.
683～712GomundangPrintingCompany,Taegu,
1998
61PuskarKR…:JChildAdolescPsychiatrNurs.
1997;10:18～28
71CirilloKJ…:Adolescence,1998;33:319～330
81ClarkGN…:JAmAcadChildAdolesc
Psychiatry,1995;34:312～321
91HolbrookMI…:PsycholRep.1997;81:623～
626
101HengeveldMW…:IntJPsychiatryMed.1996;
26:83～91
111FoaEB…:JConsultClinPsychol.1995;63:
948～955
121RobertDI…:JClinPsychology,1991;48:787
～797
131BeutlerLE…:JConsultClinPsychol.1991;
59:333～340
141StuartS…:GenHospPshchiatry,1997;19:42
～50
151CujiepersP:IntJGeriatrPsychiatry,1998;13:
41～48
·811·第27卷第2期,2000
?1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net
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