妇科内分泌在临床中的应用广东省妇幼保健院宋绿茵女性生殖内分泌的生理围绕两条线展开生殖轴系各部位及生殖器官的发生、发育、成熟和衰退的
过程成熟期周期性改变的过程从出生至老年的女性内分泌性激素——中心合成分泌性激素谱过程成分的比例生理活动胎儿是在胎
盘所分泌的高性激素环境中发育E2是体内发挥雌激素活性的主要雌激素从青春前期开始，首先有肾上腺合成雄激素的增加，而后卵巢合成与
分泌E2量逐渐增加在达到20pg/ml左右，启动女性生殖器官及第二性征发育青春期从发育到成熟的过程有：性征的发育月经来潮
躯体生长发育认知、心理、行为的改变育龄期卵巢周期性排卵（生育能力）卵巢周期性分泌性激素作用于子宫有周期性规律的正常月经
接近40岁时卵巢储备下降加速年龄对累积妊娠率（一年内）的影响40-70岁，166例按月经状态分组时性激素水平更年期长达1
0余年包括：绝经过渡期和绝经早期，是女性保健、预防老年期慢性疾病获得高水平生活质量的关键时期围绝经期分期（STRAW分期系统）
卵巢——女性生殖腺成熟期生理功能的特点——周期性每个月排出一个有受精能力的卵细胞合成和分泌性激素及多
肽类物质为受精及孕卵着床作准备支持早期胚胎的发育
参与全身生理功能的协调影响性激素活性因素性激素的生理功能育龄期卵巢周期性排卵（生育能力）卵巢周期性分泌性激素作用
于子宫有周期性规律的正常月经窦前卵泡发育至成熟卵泡卵泡的各个级别主要由卵泡的大小和颗粒细胞数所决定它们代表着卵泡向成熟发
育过程中连续的阶段从始基卵泡到窦前卵泡阶段约需9月以上，到优势卵泡可能总共需要1年一般认为卵泡在这漫长时期的大部分时
间内（约300天）是以促性腺激素非依赖的方式生长，促性腺激素影响成熟过程中的最后50天卵泡的发育直径<8mm的卵泡
，卵泡内E/A较低，从中卵泡期开始，此比率开始逆转，被选择的卵泡能合成足够的雌激素，排卵前卵泡的内分泌特征：高E,P↑A↓；抑制素
A不占优势；颗粒细胞表达功能性LH受体以促进终末阶段卵泡成熟；而此期小卵泡内是A↑,E↓和P↓在一个卵巢（月经）
周期中，卵巢内变化的卵泡和黄体若未受孕，黄体的功能性寿命为14±2天，黄体退化后，下一轮的卵泡才会生长，黄体期主要由孕激素抑制卵泡
生长，黄体分泌的抑制素A抑制FSH，可能进一步抑制卵泡发育正常卵巢周期中主要性激素的血浓度雌激素卵巢内优势卵泡，分泌的E
2占育龄妇女体内E2总生成量的95%，卵巢分泌一定量的E1颗粒细胞黄素化后也能分泌E1和E2每日产生E260-600ug，
(绝经后体内雌激素主要是来自外周转换而来的E1，每日产生E215-25ug）雌激素的作用（卵泡发育）以正负反馈双重调节下
丘脑和垂体在卵泡发育的几个水平上与促性腺激素协同作用促进卵巢的生长发育促进卵泡的生长发育促进E2、LH、FSH等受体的表达
促进颗粒细胞的增殖和分化抗卵泡闭锁增强芳香化酶活性促进卵母细胞的发育和功能成熟卵母细胞受精后发育成为能存活的胚胎孕激素
在LH峰后，由颗粒细胞形成的黄体细胞合成黄体中期每日合成孕酮25-50mg排卵前开始升高的孕激素协同排卵调节黄体功能维持
黄体功能雄激素由膜层细胞合成以一种阶段依赖性方式发挥促卵泡发育作用抑制卵泡发育作用——卵泡闭锁
闭锁卵泡液：5α还原酶活性升高5α双氢睾酮增多
雌二醇水平低性激素的浓度和活性与其转运、代谢有关E2、T与DHT在血中大部分与SHBG或白蛋
白结合游离部分仅占1-3%SHBG对性激素的生理活性起缓冲作用雌激素及甲状腺素促进SHBG的合成
雄激素则起相反的作用性激素的代谢主要在肝内代谢，经肾排出其代谢速率与SHBG结合容量成反比雌二醇的代谢产物为雌酮
及其硫酸盐（E1S）、雌三醇（E3)E3为不可逆的代谢产物，部分E1S可转变为雌二醇，由肠肝循环再吸收性激素的代谢孕
激素代谢为孕二醇（P2），经肾排出睾酮主要以葡萄糖醛酸盐的形式经尿排出3α、3β雄烷二醇及其葡萄糖醛酸盐的形式经肾排出
女性性激素的生理功能传达卵巢发出的信息正负反馈——下丘脑垂体直接/间接——卵巢主宰子宫内膜调整器官的生理功能通过性激
素的生理功能展现妇科内分泌状态雌激素在正常女性的主要生理功能在每一个卵巢周期内随着卵泡发育E2产量逐渐增加早卵泡期血E2
平均为40pg/ml排卵前达到其峰水平，约为300-400pg/ml黄体中期约为200-300pg/ml与孕酮共同作用于子宫
内膜接纳受精卵为维持女性的生殖能力需要有周期性的高水平的雌激素和孕激素雌激素在正常女性的主要生理功能生殖功能非生
殖功能雌激素在正常女性的主要生理功能生殖系统子宫：肌层厚；刺激内膜修复与增殖卵巢：与LH及FSH协同，促进卵泡发育
成熟胚胎早期存活下丘脑、垂体：通过正负反馈调节垂体促性腺激
素的分泌其他系统泌尿系统：维持泌尿生殖道上皮乳腺：刺激乳腺腺管生长发育骨骼：促进成骨-长骨生
长发育促进骨垢闭合，平衡骨转换，保持骨量雌激素在正常女性的主要生理功能代谢刺激肝脏
合成SHBG—降低雄激素活性保留水钠糖代谢血管调整血管舒缩功能促进血管舒张，抑制血管收缩抗动脉粥样硬化血脂代谢↑H
DL；↓LDL；↓胆固醇甘油三酯？神经系统皮肤与结缔组织孕激素在正常女性的主要生理功能育龄期正常月经周期中卵泡早、中期
血浓度<1ng/ml晚卵泡期至围排卵期1-3ng/ml黄体中期>10ng/ml
孕激素在正常女性的主要生理功能生殖功能协同雌激素参与和维持下丘脑垂体卵巢轴功能的完整性育龄期非生殖功能青春期绝经过渡
期其他调节体温、水钠、情绪、骨骼卵巢周期的完整性内膜成熟接纳胚胎维持女性生殖能力促进乳腺腺泡发育孕激素在正常女性
的主要生理功能每一个长达28天的月经周期中，受孕激素影响14±2天，在育龄期、青春期和绝经过渡期避免了子宫内膜的异常生长协同雌
激素参与调节各器官功能对一位需要给予雌激素的有子宫的绝经后妇女，加用孕激素的目的在于避免子宫内膜的异常生长雄激素在正常女性的主
要生理功能促进/抑制卵泡发育（卵泡周期性发育）为雌激素提供底物刺激腋毛、阴毛的生长促进蛋白合成及骨髓造血骨骼肌肉可能与
性欲有关雌、孕激素与子宫内膜排卵期前6天内子宫内膜厚度排卵前时间子
宫内膜厚度（mm）Me
an±SD6天6.2±1.4
5天6.8±1.6
4天7.5±2.0
3天8.8±1.92天
9.1±1.71天
9.4±1.5与性激素失调有关的常见病理情况雌、孕、雄激素三
者可在分泌时机、产量及其之间比例等方面出现失调与性激素失调有关的常见病理情况3.孕激素不足（雌激素相对/绝对过多，失去周期
性）如无排卵功血、黄体功能不足、PCOS（包括：青春期、育龄期、绝经过渡期）4.雄激素过多/活性过高如分泌雄激素肿瘤
PCOSPCOS样（其他内分泌失调）如何在临床中应用妇科内分泌的基础知识判断性激素失调判断患者就诊时的妇科内
分泌状态熟知、牢记正常参考值患者病史如：月经史：14；5-15/15-40根据患者的末次月经的日期将其与正常周
期的时相进行比较假如正常，则与正常周期的某个时相相对应如何将患者的检查结果——与正常周期相对应时
相进行比较举例：×××27岁末次月经：2010.6.3初诊日期：2010.6.16主诉：
结婚3年未孕……检查日期：2010.6.17E2
50pg/ml超声检查：子宫内膜厚度5mm
卵泡大小<8mm多个如何将患者的检查结果——与正常周期相对应
时相进行比较举例：×××27岁末次月经：2010.6.3初诊日期：2010.6.16
主诉：结婚3年未孕……检查日期：2010.6.17E2
50pg/ml超声检查：子宫内膜厚度5m
m卵泡大小<8mm多个阅读检查报告还注意单位的转换现在国际通用浓度用mol/L
，过去用mg/L（pg/ml、ng/ml）E2：2pg/mlx3.67（转换系数）=7mol/LP：2ng/mlx3.1
8（转换系数）=6mol/L王xx病历摘要王XX，39，G4P1，首诊日期：2011.02.152年来经期延长，周期缩短
，经期淋漓出血BBT双相在d22天（2011.03.15）抽血E2:218.0pg/ml,P:32.85nmol/
LT:0.87nmol/LPRL:1433.0nmol/LFSH:4.1IU/LLH:3.2IU/L超声：子
宫54x52x48mm，内膜厚6.6mm右卵巢32x26mm，内见22x20mm,无回声
左卵巢32x26mm，内见3个无回声，最大5x5mm诊断：黄体功能不足（E/P↑、PRL轻度上升、内膜偏薄、黄体囊肿
？黄体期出血）如何解释性激素报告单如何解释性激素报告单举例举例生殖能力低浓度雌激素性征发育周期性变化高浓度与
垂体Gn的正负反馈卵巢周期的完整性器官生理功能稳定内外环境因素持续性低浓度育龄妇女孕酮的生成率卵泡期：2mg/日
黄体期：25-50mg/日使增殖的内膜分化成熟避免内膜异常生长排卵周期子宫内膜厚度（mm）mean±SD范围整个周
期9.1±1.53-19卵泡日7.8±2.13-13排卵日10.4±1.98-13黄体期10.4±2.38-
19正常排卵周期子宫内膜厚度中华妇产科杂志1994；19（12）：720-723中华妇产科杂志1994；19（12）
：720-723合适的内膜厚度是正常孕育所必须的超声影像内膜的一个重要依据雌激素分泌时机不当：例如：性早熟
青春期发育想、延迟早衰雌激素不足：（绝对/相对）与卵泡发育障碍密切相关绝对：如中枢性（GnRH
、Gn不足）卵巢性PRL↑主要出现在各类闭经相对：
PCOS问题：如何判断该患者的妇科内分泌状态？雌二醇的生理活性？周期第12天E2浓度大约为2
50pg/ml周期第14天宫内膜厚度8-10mm周期第14天卵泡大约18mmLMP:2011.02.15至今量中
，自然PMP：2011.01.19X13d，量中，自然PMP:2010.12.28X12d，量中，自然E2pg/m
lFSHiu/mlLHmiu/mlPRLpg/mlTng/ml32.126.514.6311.5
20.23E2pg/mlFSHiu/mlLHmiu/mlPRLpg/mlTng/ml56.45
5.5716.6717.520.33月经第2-4天抽血E2pg/mlFSHiu/mlLHmiu/ml
PRLpg/mlTng/ml113.1228.515.7215.570.24
新生儿期儿童期青春期育龄期卵泡期黄体期孕期更年期老年期第一条线正常孕妇各孕周血清E2、P的平均值出生后月数
出生后年龄分组T(nmol/L)FT(pmol/L)E2(pg/ml)FSH(IU/L)SHBG(nmol
/L）1月经规律组0.90±0.368.35±10.1675.2±52.712.3±11.960.7±37
.02过渡早期组1.65±1.0018.32±13.1057.6±65.329.7±28.872.3±34
.13过渡晚期组1.06±0.8111.4±12.254.7±70.060.5±44.062.0±42.6
4绝经早期组0.69±0.466.47±10.1011.6±9.074.4±30.166.2±40.55绝经晚期组0.60±0.595.44±9.089.1±8.287.5±28.266.5±39.5第二条线：周期性临床：激素：浓度，时相，相互联系内膜：组织结构，厚度，时相…月经第一周期第二周期第三周期晚黄体期早卵泡期中卵泡期晚卵泡期临床：超声影像监测卵泡的基础…PCOS的超声诊断依据......显示E2峰的正反馈——形成LH峰；排卵前开始升高的P协调排卵临床：激素疗法中雌激素用量的依据正常的黄体期功能：孕酮的足够浓度及持续足够时间黄体期与下一卵泡周期的正常转换所必须临床激素治疗中孕激素用量及用药时间的依据（在PCOS的卵泡中，内分泌改变与上述闭锁卵泡相似PCOS卵巢的内环境是雄激素占相对优势） |
|
