昌玉兰教授个人简介南昌大学第一附属医院内分泌教授、主任医师。中国老年学会骨质疏松委员会委员江西省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会
常委《医学参考报糖尿病频道》编委《糖尿病之友》编委曾获省科技进步三等奖参与了《实用内分泌代谢综合征》、《医家金鉴》的编写
发表论文三十余篇内容糖尿病共识与指南口服降糖药胰岛素与胰岛素类似物GLP-I类似物降糖药的联合内容糖尿病共识与指南
口服降糖药胰岛素与胰岛素类似物GLP-I类似物降糖药的联合腹型肥胖增加了T2DM的发病风险早期二甲双胍治疗的后续效应
格华止不会造成乳酸酸中毒的机制中国人体型比不上西方人肥胖我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者
的平均BMI多超过30kg/m2——引自”中国2型糖尿病防治指南（2007）“拜唐苹?在中
国患者控制血糖效果显著内容糖尿病共识与指南口服降糖药胰岛素与胰岛素类似物GLP-I类似物降糖药的联合治疗空腹高血糖可
降低全天血糖水平内容糖尿病共识与指南口服降糖药胰岛素与胰岛素类似物GLP-I类似物降糖药的联合Incretin（肠
促胰岛素）肠道分泌激素能在营养素刺激胰岛素分泌的基础上额外增加胰岛素分泌主要包括：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌肽(GIP)胰
高血糖素样多肽-1(GLP-1)都是伴食物吸收分泌食物摄取刺激了GLP-1和GIP由肠道的合成与分泌2型糖尿病患者的In
cretin效应减弱GLP-1对胰腺的功能性作用有关肠促胰岛素的新药GLP-1能被二肽基肽酶4（DPP-4）迅速
降解失活，其半衰期仅为1~2分钟为了充分发挥GLP-1的作用，目前在药物研发方面主要采用以下两种途径：GLP-1受体激动剂，
即不被DPP-4降解的GLP-1拟似物、类似物。作为一天注射一次的人GLP-1类似物，艾塞那肽（百泌达）是GLP-1受体
激动剂及利拉鲁肽是GLP-1类似物DPP-4抑制剂，即通过抑制DPP-4对GLP-1的降解，来增加活性GLP-1的水平；D
PP-4抑制剂亦称为格列汀类，默沙东公司有西格列汀取名为“捷诺维”；ONGLYZA?(saxagliptin沙格列汀片)阿斯利康
与百时美施贵宝联合提出内容糖尿病共识与指南口服降糖药胰岛素与胰岛素类似物GLP-I类似物降糖药的联合降糖药物与低血
糖谢谢Anoralglucoseloadresultsinagreaterinsulinresponset
hantheresponsecausedbyanintravenousglucoseloadmatchedto
produceasimilarglycemicprofile.Thisphenomenonistermed“t
heIncretineffect”becauseitisattributabletothereleaseof
Incretinhormonesthatoccursafteroralbutnotintravenousadm
inistrationofglucose.1-3Studiesinhumansandanimalmodelsha
veshownthattheIncretinhormonesGLP-1andGIParebelievedt
oaccountforalmosttheentireIncretineffectthatfacilitates
disposalofingestednutrients.2Aclinicalstudyshowedthatth
eIncretineffectwasdiminishedinpatientswithtype2diabete
s(n=14)comparedwithmetabolicallyhealthycontrolsubjects(n=
8).4Asshownonthegraphs,glucoseprofileswerecloselymimic
kedatsimilarlevelsafteroralversusintravenousglucoseadmin
istration.4Thismatchingofintravenousglucoseloadstooralgl
ucoseloadsafteringestionwasachievedinbothcontrolsubjects
andpatientswithdiabetes.4Beta-cellsecretoryresponses,refl
ectedbyincreasesinplasmalevelsofimmunoreactive(IR)insuli
n,areshownonthebottomgraphsintheslide.Thesegraphsshow
thatplasmaIRinsulinpeaksweredelayedanddiminishedinpati
entswithtype2diabetes.Althoughinsulinlevelsweregreatera
fteroralglucoseingestionversusintravenousadministrationin
bothgroups,theIncretineffectsweremarkedlylesspronouncedi
ndiabeticpatients.4ReferencesVilsb?llT,HolstJJ.Incretins
,insulinsecretionandtype2diabetesmellitus.Diabetologia20
04;47:357–366.?BrubakerPL,DruckerDJ.Minireview:Glucagon-lik
epeptidesregulatecellproliferationandapoptosisinthepancr
eas,gut,andcentralnervoussystem.Endocrinology2004;145:2653
–2659.HolstJJ,GromadaJ.RoleofIncretinhormonesintheregu
lationofinsulinsecretionindiabeticandnondiabetichumans.A
mJPhysiolEndocrinolMetab2004;287:E199–E206.NauckM,St?ckma
nnF,EbertRetal.ReducedIncretineffectintype2(non-insul
in-dependent)diabetes.Diabetologia1986;29:46–52.许多用于治疗2型糖尿病
的具有新型作用机制的药物和治疗方案正在被研发，或者正在进行临床研究。其中注射的先不说，先介绍口服的药物。L细胞(回肠)胰升
糖素原GLP-1[7-37]GLP-1[7-36NH2]K细胞(空肠)ProGIPGIP[1-42]Druck
erDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.与口服负荷后相应值比较，p?0.05Nauc
kMetalDiabetologia1986;29:46–52.减弱的Incretin效应正常的Incre
tin效应口服葡萄糖(50g/400ml)等量的静脉葡
萄糖0–10101520静脉血浆葡萄糖(mmol/L)560120180时间(分钟)0406
080免疫反应性胰岛素(mU/L)20健康对照(n=8)2型糖尿病(n=14)01015205时间(
分钟)0406080免疫反应性胰岛素(mU/L)20–5–1060120180–5–1060120
180–5–1060120180–5静脉血浆葡萄糖(mmol/L)
口服/静脉葡萄糖输注研究葡萄糖依赖的胰岛素分泌胰高血糖素分泌生长抑素分泌?rskovetal.Endocrinolo
gy1988;123:2009–2013.Druckeretal.ProcNatlAcadSciUSA198
7;84:3434–3438.胰腺细胞?细胞?细胞?细胞肝糖输出胰岛素合成GLP-1在人体中的作用促进饱感降
低食欲Β细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:帮
助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-5
20;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:
413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:154
6-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进
GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应MET=metformin;SFU=sulfonylurea
SeeaccompanyingPrescribingInformationandsafetyinformationi
ncludedinthispresentation适用于单用二甲双胍、磺酰脲类，以及二甲双胍合用磺酰脲类降糖药物，血糖仍控
制不佳的2型糖尿病患者百泌达?(艾塞那肽)适应症?根据患者体重选择治疗方案超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重+二甲
双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体
重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标2007年新版
中国指南口服降糖药治疗流程3个月血糖未达标3个月血糖未达标HbA1c>6.5%HbA1c>6.5%HbA1c>6.
5%双胍类：二甲双胍抗高血糖药：噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮单独应用不引起低血糖?-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹?
）胰岛素GLP-1类似物D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈可能引起低血糖磺脲类降血糖药：联合用药
低血糖的风险增加体重增加均增加体液潴留，从而增加心脏负荷GLP-1邮箱：changyulan@medmail.
com.cn网址：changyulan.haodf.com除了对体重的有效控制以外，二甲双胍还能够有效降低体内脂肪的含
量。与基线比较的结果显示，除了患者的体重出现明显下降外，应用二甲双胍治疗的患者其体重指数，总脂肪含量，皮下、腹部与内脏脂肪含量都出
现了显著的下降，但不影响瘦体重。③为诺和龙的大样本观察性研究及处方监查研究，结果诺和龙治疗后低血糖发生率非常少由于不同的抗
糖尿病药物的主要作用位点不同，因而降低高血糖的机理不同。磺脲类药物(如格列苯脲)和苯丙氨酸衍生物(如瑞格列奈)刺激胰腺释放胰岛
素。双胍类药物(如二甲双胍)主要抑制肝糖输出。?-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)延缓碳水化合物在消化道的消化和吸收。文迪雅
减少脂肪组织、骨骼肌和肝脏的胰岛素抵抗，同时对?-细胞功能具有明显改善作用。Differentanti-diabetica
gentstargetdistinctsitesaspartoftheirprimarymechanismof
actioninreducinghyperglycemia.Sulfonylureas(e.g.glyburide)
andmeglitinides(e.g.repaglinide)stimulateinsulinreleasefr
omthepancreas.Biguanides(e.g.metformin)mainlysuppresshepa
ticglucoseoutput.?-glucosidaseinhibitors(e.g.acarbose)dela
ydigestionandabsorptionofcarbohydratesinthegastrointestin
altract.Thiazolidinediones(e.g.rosiglitazone)decreaseinsul
inresistanceinadiposetissue,skeletalmuscleandliver.Inad
dition,theseagentsmayhaveabeneficialeffecton?-cellfunct
ion.Abdominalobesityincreasestheriskofdevelopingtype2d
iabetes,asshownintheNurses’HealthStudy,1anobservational
studythatfollowedacohortof43,581womenbetween1986and199
4intheUSA.Theanalysispresentedherewasdesignedtodefine
theassociationbetweenwaistcircumferenceandtheriskofdevel
opingtype2diabetes.Theriskofdevelopingtype2diabetesin
creasedlinearlywithanincreasingwaistcircumference.Therela
tiveriskforwomenatthe90thpercentileofwaistcircumference
(equivalenttoawaistmeasurementof92cm[36in])was5.1(95
%CI2.9–8.9)comparedwithwomenatthe10thpercentile(waistm
easurementof67cm[26.2in]).Waistcircumferenceisapowerful
predictorofanincreasedriskofdevelopingtype2diabetes.Ab
dominalobesityalsohasacentralroleinthediagnosticcriteri
aforthemetabolicsyndrome.Peoplewiththemetabolicsyndrome
havea5-foldgreaterriskofdevelopingtype2diabetes,ifnot
alreadypresent.21.CareyVJ,etal.Bodyfatdistributionand
riskofnon-insulin-dependentdiabetesmellitusinwomen.TheNu
rses''HealthStudy.AmJEpidemiol1997;145:614–9.2.SternMP,
etal.Doesthemetabolicsyndromeimproveidentificationofindi
vidualsatriskoftype2diabetesand/orcardiovasculardisease?
DiabetesCare2004;27:2676–81.早在1995年，《新英格兰医学杂志》刊登的一个研究就发现，在
应用了格华止之后，如意料之中，体内乳酸变成葡萄糖的数量明显减少，但是意料之外，乳酸的氧化也增加了，并使乳酸转变成二氧化碳离开体内，
因此就不会造成严重的乳酸酸中毒。而之前有一项针对苯乙双胍的类似的研究，但是最后的结果发现，应用苯乙双胍之后，乳酸合成葡萄糖明显减少
，但是乳酸的氧化并不增加，这也就是为什么苯乙双胍的乳酸酸中毒的发生率会比较高。由此证明，二甲双胍的强化治疗不但可以降低大血
管并发症及死亡风险，且其获益具有后续效应。UKPDS16研究表明无论肥胖的患者或非肥胖的患者随着病程的进展，无论采取何种治疗方式
，β细胞功能随着病程的延长而逐渐衰竭；潘长玉教授在今年ClindrugInvest发表的对拜唐苹进行5个月的临床观察发现
，拜唐苹降低餐后血糖5.49mmol/l,糖化血红蛋白1.4％，空腹血糖2.34。与国外报道的降低糖化血红蛋白0.8％～1.0％有
较大差异，提示拜唐苹在中国患者有更好的降糖效果。注：磺脲类仅限于与基础胰岛素联用。慎用TZDS与胰岛素联合。发表在
12月的diabetescare的ADA/EASD有关糖尿病治疗的最新共识，再次将基础胰岛素放在生活方式干预失效后的一线用药位置
。今年,中华医学会糖尿病学分会将公布最新版的”2型糖尿病防治指南”InpatientswithT2DM,excess
exposuretohyperglycaemiaiscausedbyanincreaseinfastingpl
asmaglucoseconcentration.Specificallytargetingfastinghyperg
lycaemiawill,therefore,lowertheentire24-hourplasmaglucose
profileandshouldbeaprimaryaimoftherapy.ReferencesHirs
chIB,etal.ClinDiabetes2005;23:78–86.今年,中华医学会糖尿病学分会将公布最新版的
”2型糖尿病防治指南”研究发现，同等剂量的葡萄糖通过口服和静脉注射两种不同途径给予，分别测定胰岛素分泌的情况，口服葡萄糖组患者血
液中胰岛素的浓度高于静脉注射葡萄糖组，这是由于胃肠道受到高糖因素刺激时分泌的一组肽类物质可作用于胰岛细胞，这种效应被称为“胃肠胰岛
轴”，这些肽类物质被称为肠促胰岛素，其中葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）和人胰高血糖素样肽1（GLP-1）具有促进胰岛素分泌的作用
，2型糖尿病患者体内GIP的促胰岛素分泌作用已经受损，但GLP-1仍然可以发挥的促胰岛素分泌的作用，只是2型糖尿病患者GLP-1的
水平明显低于正常。主要基于两方面的原因，一方面2型糖尿病患者胃肠道分泌GLP-1的功能受损，另一方面，GLP-1在人体内被DPP-
4迅速降解，生物半衰期仅2分钟。就此科研工作者们研发出肠促胰岛素类似物及DPP-4抑制剂、弥补2型糖尿病患者内源性GLP-1分泌不
足和半衰期短的病生理缺陷。Thisschematiccomparesthesynthesisandsecretio
nofGLP-1andGIP.BothGLP-1andGIParereleasedfromthegut
inresponsetonutrientintake—primarilyglucoseandfat.GLP-1i
ssynthesizedfromproglucagoninspecializedendocrineL-cellsl
ocatedinthemucosaofthelowerintestine.GIPissynthesizedi
nK-cellslocatedintheupperintestinalmucosa.DISCUSSIONByd
ecreasingbeta-cellworkloadandimprovingbeta-cellresponse,th
eincretinglucagon-likepeptide1 (GLP-1)isanimportantregu
latorofglucosehomeostasisAthoroughunderstandingofthe5GL
P-1glucoregulatoryeffectsisimportanttoassessthevalueof
GLP-1incontrollingglucoselevels,particularlyduringthepos
tprandialperiodUponingestionoffood,GLP-1issecretedinin
tothebloodstreamandenhancesglucosedependentinsulinsecreti
onfrombeta-cellsGLP-1suppressesinappropriatelyelevatedglu
cagonsecretionfromalphacellsLowerlevelsofglucagonleadt
oareductionofglucoseoutputfromtheliverandindirectlyred
ucethebeta-cellworkloadByslowingthegastricemptyingrate,
GLP-1slowsthereleaseofnutrientsintothegutallowingmoret
imetocontrolthepostprandialincreaseinglucoselevelsGLP-1
promotessatiety,potentiallythroughcentrallymediatedmechanis
msBACKGROUNDGLP-1issecretedfromLcellsofthesmallint
estineGLP-1decreasesbeta-cellworkload,hencethedemandfori
nsulinsecretion,by:Regulatingtherateofgastricemptyingsuc
hthatmealnutrientsaredeliveredtothesmallintestineand,i
nturn,absorbedintothecirculationmoresmoothly,reducingpea
knutrientabsorptionandinsulindemand(beta-cellworkload)Dec
reasingpostprandialglucagonsecretionfrompancreaticalphacel
ls,whichhelpstomaintainthecounterregulatorybalancebetween
insulinandglucagonReducingpostprandialglucagonsecretion,
GLP-1hasanindirectbenefitonbeta-cellworkload,sincedecre
asedglucagonsecretionwillproducedecreasedpostprandialhepat
icglucoseoutputHavingeffectsonthecentralnervoussystem,r
esultinginincreasedsatiety(sensationofsatisfactionwithfoo
dintake)andareductionoffoodintakeEffectonBetacell:Dr
uckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.EffectonAlphacell:Larsso
nH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422.EffectsonLive
r:LarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422.Effect
sonStomach:NauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553.E
ffectsonCNS:FlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520.
=REQUIREDSLIDEDISCUSSION:BYETTA?(exenatide)isindicat
edforuseasanadjunctivetherapytoimproveglycemiccontroli
npatientswithtype2diabeteswhoaretakinganyofthefollowi
ngmedicationsbuthavenotachievedadequateglycemiccontrolMe
tformin(MET)Sulfonylurea(SFU)METandSFUSLIDEBACKGROUND:
SeeaccompanyingPrescribingInformationandsafetyinformation
includedinthispresentationjmao：少一个ref.GLP-1:functional
pancreaticeffectsGLP-1hasadirectfunctionaleffectonpancre
aticcells,influencingsecretionsfromalpha-,beta-anddelta-
cells.Oneofitsmostimportanteffectsistoincreaseinsulins
ecretion.Importantly,however,itsinsulinotropicactionisgluc
osedependent.Consequently,GLP-1hasthecapacitytolowerbloo
dglucosewhileprotectingagainsthypoglycaemia.GLP-1alsore
gulatesglucagonsecretion,partlyviaanincreaseinsomatostati
nsecretion,andpartlyviaadirecteffectonthealpha-cell.Th
isreductioninglucagonsecretionservestodecreasehepaticglu
coseoutput.α-糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖（拜唐苹.卡博平）、伏格列波糖（倍欣）作用机制抑制碳水化合
物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降
0.5%～0.8%α-糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发
生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.1
1.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h
-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5
960-6970-0.41.92.75.17.48.9新诊断2型糖尿病患者——餐
后血糖升高为主JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286Panchangyu，etal.C
lindrugInvest2007;27(6):397-405(n=2550)STOP-NIDDM研究：阿卡波糖降低IG
T进展为2型糖尿病风险↓36%↑35%与安慰剂比较，p=0.0003(2次OGTT)降低2型糖尿病发生风险与
安慰剂比较,p<0.0001ChiassonJL,Lancet2002;359:2072–7.增加恢复到NGT机率
阿卡波糖有效降低血糖，改善体重-1.0-0.8-0.6-0.4-0.200.2%ormmol/Lorkg/
m2FPG2h-PGHbA1c(ITT)HbA1c(PP)BMI阿卡波糖安慰剂p<0.05BMI:body
massindex;FPG:fastingplasmaglucose;2h-PG:2-hourpostprand
ialglucose;ITT:intentiontotreat;PP:perprotocolChanJCN,
etal.DiabetesCare1998;21:1058–61.阿卡波糖降低餐后血糖带来心血管收益Chiasson
JLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94HanefeldMetal.Eur
HeartJ.2004Jan;25(1):10-6格列奈类药物主要药物瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力、唐
瑞）作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:
可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻瑞格列奈:恢复早相胰岛素分泌，较少低血糖1.过依等.《中华内分泌代谢杂志》
2005;21(3):206-2102.LandgrafR,etal.IntJObes2000;24(Su
ppl3):S38-443.MarshallV,etal.ActaDiabetologia2006;43:6-13
瑞格列奈0.5mg格列本脲2.5mg格列吡嗪5mg格列吡嗪控释片5mg胰岛素(ng/ml)15101520
25303540服药时间3060901201501800总人数试验时间Landgraf25985
Marshall357318.5月低血糖发生次数4946天82①胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段
胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分
泌的模式胰岛素的种类和作用特点速效短效中效长效(有峰)长效(无峰)021210864141618
202224作用时间(小时)血浆胰岛素水平胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60m
in2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1
0~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h
8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）
预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰
岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min1.5～3h1
6~24hJoslin糖尿病学（第14版）胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+OAD联合治疗仍未达标者
最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分
泌剂与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者无明显诱因的体重下降者基础胰岛素的使用包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD+胰岛
素治疗的首选用药使用方法：继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调
整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射Compariso
nof24-hourglucoselevelsincontrolsubjectsversuspatientsw
ithdiabetes(p<0.001).AdaptedfromPolonskyK,etal.NEnglJ
Med1988;318:1231―1239.Copyright?2007MassachusettsMedicalSo
ciety.Allrightsreserved.Timeofday(hours)4003002001000
06.0006.0010.0014.0018.0022.0002.00Plasmaglucose(mg/dl)
NormalMealMealMeal20151050Plasmaglucose(mmol/l)Hy
perglycaemiaduetoanincreaseinfastingglucoseT2DM甘精胰岛素：一天
一次，促进达标1.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080?6.2.Yki-
J?rvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442?51.3.BretzelRG,et
al.Diabetes2006;55(suppl).Abstract326-OR.4.JankaH,etal.
DiabetesCare2005;28:254?9.5.RosenstockJ,etal.DiabetesCa
re2006;29:554?9.6.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;3
0:1364-13697.StandlE.etal.HormMetabRes2006;38:172-177
8.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–742HbA1c
(%)APOLLO3LAPTOP4TripleTherapy5LANMET21098765Treat-T
o-Target1INITIATE67.147.156.967.146.808.718.858.809.
58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIG
HT8A1C<7%达标率为50-60%每天一次,安全达标甘精胰岛素:有效实现空腹血糖达标来得时?组1N=1142
NPH组1N=1162＋16％FBG变化(mg/dl)1。HershonKS,BlevinsTC,Blevin
sTC,etal.EndocrPract.2004;10(1):10-17P＝0.0233FBG变化(mg/dl
)预混胰岛素组2N=63＋43%T=24周来得时?+OAD组(N=67)P＝0.0022.JankaHU,
PleweG,BuschK.JAmGeriatrSoc.2007;55(2):182-188.与NPH荟萃分
析与预混比较(>65岁)理想基础胰岛素---甘精胰岛素更少低血糖事件低血糖(事件/患者-年)
LAPTOPLANMET治疗达标研究症状性低血糖P=0.0009症状性低血糖P<0.05所有低血糖事件P<0
.0001证实的低血糖事件4.0mmol/LP<0.005症状性低血糖P<0.02NPH甘精胰岛素预混胰岛素
01520105RiddleMetal.DiabetesCare2003;26:3080-6Janka
Hetal.DiabetesCare2005;28(2):254-9EberhardS.,etc.Diabete
sCare2005;28(2):419-20确诊低血糖：PG<3.3mmol/L预混胰岛素的使用在饮食、运动和口服降
糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜
月期阶段，可以短期使用预混胰岛素预混胰岛素（诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30、甘舒霖30R）预混动物胰岛素（万苏林
）预混胰岛素的使用使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根
据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达
标预混胰岛素起始方案－预混门冬胰岛素30有效安全维持血糖长期达标8.6预混门冬胰岛素30OD,BID,TID10
01-2-359.4预混门冬胰岛素30OD,BID,TID51,430IMPROVE69.59.6预混门冬
胰岛素30BID预混门冬胰岛素30TID321Yang48.1预混门冬胰岛素30BID+二甲双胍/吡格列酮
200ACTION39.2预混门冬胰岛素30BID+二甲双胍255EUROMIX29.7预混门冬胰岛素30
BID+二甲双胍233INITIATE1HbA1c(%)基线治疗方式#患者?6.67.17.06
.76.57.56.9HbA1c(%)研究结束0.130.010.010.060.020严重低血糖事件
/患者年1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–265
2.KannPHetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114:527–
5323.Raskinetal.Diabetes,ObesityandMetabolism20074.
Yangwenyingetal.Diabetescare2008;31:852-6.5.Garberetal
.DiabetesObesMetab2006;8:58–666.Dataonfile.多次胰
岛素注射治疗在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或
反复出现低血糖者多次胰岛素注射治疗使用方法：根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调
整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标门冬胰岛素作为餐时胰岛素用于多次胰岛素注射治疗——更有效、更安全1Raskin
Petal.DiabetesCare2000;23:583-82HomePDetal.Diabetic
Med2000;17:762-713HellerS.R.etal.DiabetMed2004;21(7):7
69–7754BrunnerGA.DiabetMed2000;17(5):371-3755Bodeetal.
DiabetesCare2001;24:69–7200.511.522.53重度夜间低血糖事件发生率(事件
每患者-年）372%1型糖尿病n=1550.802.7P=0.001门冬胰岛素更好的控制餐后血糖，低血糖发生更少
1,2,3门冬胰岛素紧邻餐时或餐后立即注射，更加灵活方便4门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗，不良反应发生更少67.67.7
7.87.98.0糖化血红蛋白(%)1人胰岛素R+NPH诺和锐?+NPH0612时间（月）8.1P=0.0
05?P=0.046n=815持续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在
控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治
疗的糖尿病患者特殊情况下胰岛素的应用新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗围手术期、感染、妊娠等
胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵未来的药物增加肾脏葡萄糖排泄SGLT-
2抑制剂延缓碳水化合物的吸收GLP-1激动剂DPP-4抑制剂补充或刺激胰岛素分泌胰岛素GLP-1激动剂DPP
-4抑制剂减少肝糖输出GLP-1激动剂DPP-4抑制剂减少外周组织胰岛素抵抗PPAR-α/-γ激动剂降低高血
糖PPAR:peroxisomeproliferator-activatedreceptorSGLT:sodium–g
lucosecotransporterBaggioLL.andDruckerDJ.Gastroenterology
2007;132:2131–2157网址:changyulan.haodf.com邮箱：changyulan@med
mail.com.cn降糖药物的合理应用——从指南到实践南昌大学第一附属医院昌玉兰教授网
址:changyulan.haodf.com邮箱：changyulan@medmail.com.cn2009ADA
&EASD共识2009ADA指南a.除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床
资料。一经诊断：生活方式干预+二甲双胍生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类
生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素第一步
第二步第三步生活方式干
预+二甲双胍+吡格列酮无低血糖、水肿/CHF、骨丢失生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b无低血糖、体
重减轻、恶心呕吐生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a的治疗尚未充分验证次选核心治疗充分验证的首选
注：每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1C<7%，然后至少每6个月检测一次，A1C≥7%时干预方式应该改
变。NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.?根据患者体重选择治疗方案
超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制
剂加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α
-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程3个月血糖未达标3个月血糖未达标HbA1c>6.
5%HbA1c>6.5%HbA1c>6.5%葡萄糖胰岛素IIIIIIIIGGGGGGG
GIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃口服降糖药作用位点磺脲类和苯甲酸衍生物类胰岛素
增敏剂?-糖苷酶抑制剂3刺激胰岛素和增敏剂双重作用药物双胍类口服降糖药物分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰
岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、?-糖苷酶抑制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗双胍
类药物主要药物：盐酸二甲双胍(格华止.卜可，盐酸二甲双胍缓释片)作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1
%-2%双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:
胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>
96.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)AdaptedfromCareyVJ,
etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9Nurses’HealthStudy43,581
womenbetween1986and1994intheUSA二甲双胍对体重和脂肪分布的影响Kurukulas
uriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).数据为治疗6个月
的平均值体重(kg)体重指数(Kg/m2)总脂肪(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪(L)
瘦体重与基础比较的改变值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60%下降值
4%4%9%7%11%15%无变化P值0.0060.0060
.0140.0250.0130.01NSDPP研究：二甲双胍降低糖尿病风险肥胖糖尿病前期患者平均治疗2
.8年，二甲双胍组糖尿病发病风险降低31%NEnglJMed2002;346:393中位试验后随访8.8年后集合
终点 1997 2007任何糖尿病相关终点 RRR: 32% 21% P: 0.0023 0.013微血管疾病
RRR: 29% 16% P: 0.19 0.31心肌梗死 RRR: 39% 33% P: 0.010 0.005
全因死亡 RRR: 36% 27% P: 0.011 0.002RRR=RelativeRiskReductio
n,P=LogRankHolmanRRetal..NEngJMed2008;359:1577St
umvolletal.N.EnglJ.Med.1995双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低
血糖的风险禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用肾功能不全：
血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或肾小球滤过率<60ml.min-1.1.73m2)磺脲类
药物主要药物格列苯脲、（消渴丸）格列齐特（达美康）、格列吡嗪、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利.万苏平）作用机制：刺激
胰岛?细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%UKPDSStudy16.Diabetes.1995;44:
1249-1258.磺脲饮食双胍肥胖病人0123456??n=110n=511非
肥胖病人?细胞功能(%?)02550751000123456??n=159n=376
UKPDS16,6-年随访磺脲类降糖药并未加速胰岛b功能的衰竭?P<0.0001（年）（年）磺脲类并未加速β细胞功
能衰竭罗格列酮vs二甲双胍5.8%,P=0.003罗格列酮vs格列苯脲-0.8%,P=0.6701
2345时间(年)060100807090格列苯脲二甲双胍罗格列酮β-细胞功能(%,HOMA分析)
KahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427–2443.磺脲类药物不良反应使用
不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次
服用的药物噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮（文迪雅。太罗）、吡格列酮（艾可拓.瑞彤.卡司平）作用机制：促进靶细胞对胰
岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病
DREAM研究：罗格列酮可预防或延缓IGT进展为糖尿病罗格列酮8mg/天N=2365安慰剂N=2634时间（年）
累积发生率0.00.10.20.30.40.50.601234主要终点：新发糖尿病和死亡HR=
0.40(0.35-0.46);P<0.000160％TheDREAMTrialInvestigators。Lan
cet.2006.23;368(9541):1096-105.ADOPT研究：罗格列酮单药治疗长期控制HbA1cAdaptedfromKahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427–2443.时间(年)HbA1C(%)01234506.08.07.06.57.5罗格列酮N=917格列本脲N=807二甲双胍N=903与二甲双胍相比，罗格列酮?0.13(?0.22?0.05),P=0.002与格列本脲相比，罗格列酮?0.42(?0.50?0.33),P<0.001预设的4年分析时间点罗格列酮二甲双胍格列本脲0245时间（年）57月45月33月HbA1C<7%平均时间13RECORD磺脲类药物RECORD6.66.26.46.87.07.27.47.67.88.0时间(年)0123456.66.26.46.87.07.27.47.67.88.0时间(年)012345罗格列酮二甲双胍和ADOPTHbA1c长期控制:RECORD和ADOPT和ADOPT罗格列酮二甲双胍磺脲类药物罗格列酮ADOPT研究：罗格列酮单药治疗同时改善胰岛素敏感性和?细胞功能时间(年)胰岛素敏感性(%,HOMA)罗格列酮vs二甲双胍 12.6%,P<0.001罗格列酮vs格列本脲 41.2%,P<0.00101234503070504060格列本脲二甲双胍罗格列酮年下降率(%,HOMA)P<0.001vs罗格列酮?P=0.02vs罗格列酮格列本脲二甲双胍罗格列酮–6.1–3.1?–2.00–10–8–6–4–2开始治疗后6月至5年AdaptedfromKahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427–2443.噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险RECORD主要终点–CV住院或CV死亡主要终点(n,事件/患者)罗格列酮321/2220对照组 323/2227HR0.99(0.85,1.16)0.50.751.01.21.52.0风险比(95%CI)罗格列酮更有利对照组更有利达到非劣效性标准(CI不包括1.20)p=0.93非劣效性临界值1.20RECORD次要终点致死性和非致死性 罗格列酮对照组HR(95%CI) p-值 (n=2220)(n=2227)死亡 全因 136 1570.86(0.68–1.08)0.19 心血管 60 710.84(0.59–1.18)0.32心肌梗死 64 561.14(0.80–1.63)0.47卒中 46 630.72(0.49–1.06)0.10CV死亡,MI或卒中 154 1650.93(0.74–1.15)0.50心力衰竭 61 292.10(1.35–3.27)0.001 |
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