十二、烧伤、冷伤、咬螫伤
1．热烧伤造成病理改变的相关条件是什么?
热烧伤的病理改变取决于热源温度、受热时间和病人机体条件。如小儿烧伤的全身反应常比成人受相同面积和深度的烧伤严重。衰弱的病人40℃一50℃的热水袋即可造成Ⅱ°烧伤，这与组织对热力的传导不良有关。同样温度的热源，如受热时间不同，组织损伤的深度也不同。
2．试述我国现用烧伤面积计算和深度判断的方法。
烧伤面积的计算方法有手掌法和中国新九分法两种.深度判断以三度四分法为主。
(1)手掌法：以伤员自己的一侧五指并拢的手掌面积为1％。
(2)中国新九分法：将人体各部分别定为若干个9％的体表总面积。头颈1X9％，双上肢2X9％，躯干3X9％，双下肢5X9％+1％。小儿因解剖特点可按下法计算：头颈9+(12一年龄)％，双下肢5X9+1一(12一年龄)％。
(3)三度四分法：该法按临床表现、组织病理损害层次及程度分为I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤。
3．试述深Ⅱ°烧伤临床特点。
(1)水疱较小或扁薄，感觉稍迟钝，皮温稍低，系由于烧伤损及真皮深层，变质的表层组织增厚所致。
(2)去除表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，基底肿胀明显。
(3)残留有皮肤附件，无感染情况下3～4周可自愈。
(4)修复过程中有部分肉芽组织，愈合后留有瘢痕，但基本保持了皮肤的功能。
4．试述我国常用的烧伤病情分类方法。
我国常用的烧伤病情分类有小面积和大面积烧伤以示其烧伤轻重的方法和按不同面积、深度及有无并发症以示烧伤严重程度的两种方法。以后者较准确实用。
(1)按烧伤面积分类：成人烧伤占体表面积15％以下(儿童在10％以下)的Ⅱ°烧伤(包括散在的小块Ⅲ°烧伤)，都作为小面积烧伤。烧伤面积超过上述限度，或头面手部烧伤面积较大和Ⅲ°烧伤达5％以上，都作为大面积烧伤。
(2)按不同烧伤面积、深度和有无并发症分类：①轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积在9％以下者。②中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积在10％一29％；或Ⅲ°烧伤面积不足10％者。③重度烧伤：烧伤总面积在30％一49％；或Ⅲ°烧伤面积达10％～19％，或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。④特重烧伤：烧伤总面积在50％以上，或Ⅲ°烧伤面积20％以上；或已有严重并发症。
5．烧伤现场急救应做好哪三方面的处理?
(1)保护好受伤部位，避免再损伤和污染。
(2)稳定伤员情绪，酌情使用镇静止痛药。
(3)正确处理复合伤。对呼吸道吸人性损伤者,应十分重视呼吸道通畅，必要时做气管切开，昏迷者应保持呼吸道通畅。。
6、烧伤创面包扎疗法和暴露疗法的指征。
（1）包扎疗法：使用于小面积烧伤、肢体活动部位烧伤和不合作者，浅度烧伤可保持10-14天更换敷料者，以及无条件行暴露疗法时。
(2)暴露疗法：适用于大面积或深度烧伤、能合作的伤员、特殊部位烧伤等情况。
7．试述Ⅲ°烧伤创面的处理原则。
较大的Ⅲ°烧伤创面不能自然愈合，小面积虽可形成瘢痕愈合，但瘢痕增殖可造成畸形和功能障碍。为此，对Ⅲ°烧伤创面应采取积极态度，使创面早日愈合，原则上宜用保痂的暴露疗法。在伤后4S～?2小时即可行手术切痂和植皮。对大面积Ⅲ°烧伤应取积极分期分批有计划地去痂植皮。
8．简述烧伤早期低血容量休克的补液方法。
(1)补液量的计算：根据Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积来计算补液量。烧伤后第1个24小时内，成人每千克体重、每1％烧伤面积补胶体(血浆)和电解质(平衡盐液)液量共为1．5ml，儿童为1．8mL，婴儿则为2mL。还要补给每天所需的水分(5％葡萄糖溶液)，成人为2000—3000mL(儿童按每千克体重60—80mL、婴儿按每千克体重l00mL计算)。
(2)补液速度：①伤后第1个8小时应补给计算量的1／2，以后16小时内补足其余的1／2量。②烧伤后第2个24小时的补液量，应为第1个24小时实际补入量的1／2，水分与第1个24小时相同。③第3天起静脉补液可以酌情减少或口服，以维持体液平衡。
9．试述烧伤败血症的临床表现特点。
烧伤后体温超过39~C或低于36．5~C，以低温型较常见。创面萎陷，肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，创周炎症反应突然退缩。新生上皮自溶，是最早的表现。严重者多可见坏死斑和休克征象。血培养阳性也可呈阴性，临床谓创面脓毒症，其白细胞计数甚高或减少，其他表现和一般感染性疾病所致败血症相同。
10．试述防治烧伤败血症抗生素应用原则。
①烧伤后应及早用药，并反复做细菌培养以掌握创面细菌动态和药敏情况。2—3天内，一般选用青霉素、庆大霉素为预防性抗生素。②感染期开始后，应选用高效广谱抗生素。③一旦临床上出现败血症早期症状，应及时选择针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素联合应用，并大剂量静脉按时间滴注，不必等待血培养结果。④如有了细菌培养结果，应调整针对性联合用药。⑤在广谱抗生素联合应用过程中，要注意感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常从而导致二重感染(真菌感染)。
11．特殊烧伤包括哪些?
化学性烧伤、电烧伤、放射线烧伤、激光烧伤和吸人性损伤均属特殊烧伤。
12．Ⅲ°烧伤创面的覆盖物有哪些?
(1)双层结构的人工皮肤。
(2)大张异体或异种皮打洞嵌自体小皮片的方法，具有较大的实用价值。
(3)自体微粒皮肤移植术。
(4)自体表皮细胞播种移植。人表皮细胞原代培养与同种网状真皮复合移植。
(5)异体或异种皮与自体皮混合移植。
13．试述吸入性烧伤的早期诊断依据。
(1)发生在密闭或不通风环境内的烧伤。
(2)头颈部、前胸部或邻近部位深度烧伤。
(3)鼻毛烧焦或口、咽部粘膜有烧伤。
(4)伤后早期即出现刺激性咳嗽、声嘶、咯炭末样痰、呼吸困难及哮鸣音等。
(5)血气分析Pa02下降而又无严重休克者，大多因吸人性烧伤所致。
(6)进一步诊断可来自：①纤维支气管镜检查。②早期X光胸片检查，伤后2—6小时出现气管狭窄的X光影像，气管内显示斑点状阴影，透光度减低等，伤后更晚可出现肺纹理增多、增粗，肺水肿，肺不张或肺部感染的影像。
14．试述电接触烧伤的创面特点及处理方法。
(1)创面特点：①有“入口”和“出口”，入口处较出口处损伤重，皮肤均呈Ⅲ°烧伤。②深层组织损害较皮肤广泛，可深及肌肉、肌腱、骨，且层次不规则，早期难以确定。③电性水肿较一般烧伤水肿广泛而严重。④组织坏死过程中容易并发感染、湿性坏疽、败血症，甚或气性坏疽等。⑤浅表坏死组织脱落后，裸露血管可发生反复出血。⑥关节屈面常形成电流短路而出现跳跃式深度烧伤。
(2)处理方法：①严格卧床休息。②用暴露疗法，及时观察深部损伤的进展。③电性水肿严重，局部血循环时障碍，应行减张切开。④对已感染的肢体，床旁应备止血带和手术包，以防严重出血。⑤要求尽早手术探查清除坏死组织，选用各种有效皮瓣覆盖创面，减少伤残。
15．简述非冻结性冷伤及其处理原则。
冷伤是机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤，分为非冻结性冷伤和冻结性冷伤两类。
非冻结性冷伤是人体接触lo~C以下、冰点以上的低温加上潮湿条件所造成的损伤，包括冻疮、战壕足、水浸足(手)等。
非冻结性损伤发生后局部摩擦与按摩并无益处，反可加重损伤和导致感染。冻伤后局部可用冻疮膏，已破溃者可涂抹含抗菌药物的软膏。
16．如何区别有毒与无毒蛇咬伤。
(1)蛇的种类：大多数毒蛇头呈三角形，如金环蛇、银环蛇、蝮蛇和眼镜蛇等。无毒蛇头呈椭圆形。
(2)伤口特点：无毒蛇咬伤时皮肤留下细小齿痕，毒蛇咬伤时留下一对较深的齿痕。
(3)症状：无毒蛇咬伤时，局部稍痛，可起水泡，无全身反应。毒蛇咬伤后，局部伤处疼痛组织坏死并出现全身严重中毒症状。
17．简述蛇咬伤的治疗。
(1)急救措施：蛇咬伤后应避免奔跑，立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，松紧以能阻断淋巴、静脉回流为度。用3％过氧化氢或o．05％高锰酸钾液清洗伤口，去除毒牙及污物。伤口深者，可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等抽吸促使毒液排出。将胰蛋白酶2000U加入0．05％普鲁卡因20mL做伤口周围皮肤封闭，能够降解蛇毒，减少毒素吸收。
(2)解毒药物：①解蛇毒中成药：如广州蛇药、上海蛇药、南通(季德胜)蛇药等，可以内服或外敷。②抗蛇毒血清：有单价和多价两种，对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清，否则使用多价血清。用前需做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。
(3)其他治疗：①针对出血倾向、休克、肾功能不全、呼吸麻痹等器官功能不全，采取相应积极治疗措施。②常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。
战伤外科
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