5．16临床输血学
1．红细胞有多少血型?
红细胞有20多个系统及其他未列入血型系统的抗原，共有200多种血型抗原，其中最重要的是ABO血型系统。
2．如何区别ABO血型?
利用红细胞膜上的抗原和血清中的抗体进行鉴别。如红细胞膜上有A抗原，血清中存在抗B抗体，则为A型；红细胞膜上有B抗原，血清中存在抗A抗体，则为B型；红细胞膜上有A和B抗原，血清中无抗A和抗B抗体，则为AB型；红细胞膜上无A和B抗原，血清中存在抗A和抗B抗体，则为O型。
3．何谓ABO正、反定型?
ABO正定型血型鉴定是指用已知的标准血清鉴定未知的红细胞上的ABO血型抗原。反定型是指用已知血型的试剂红细胞鉴定未知血清中的ABO血型抗体。
4．如何进行交叉配血试验?
交叉配血试验是将受血者血清与供血者红细胞和供血者血清与受血者红细胞分别进行抗原、抗体反应。交叉配血用的病人血清应是输血前3天以内的血标本，但反复多次输血的病人，应采取输血后的血标本，而且是冷藏且无污染者。
5．什么是Rh血型?
Rh血型系统可能是红细胞血型中最复杂的一个血型系统，其临床重要性仅次于ABO血型系统。简单地说Rh是以恒河猴(Rhesuemonsky)的红细胞抗原而取名的。Rh系统有40多种抗原，最常见且用一般实验室方法可以鉴定的有D、E、e、C、c五种抗原。这五种抗原也是与临床关系最密切的，其中又以D抗原性最强，能引起溶血性输血反应和新生儿溶血病。
6．红细胞血型抗体筛选试验有什么意义?
输血前对病人进行血型抗体筛查试验，可以发现有临床意义的不规则抗体，避免溶血性输血反应。必要时对供血者血清进行抗体筛查，可以减少不规则抗体进入受血者体内而发生反应的概率。
7．红细胞血型抗体筛查适用于一些什么情况?
交叉配血不合及有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者必须做抗体筛选试验。此外，红细胞血型抗体筛查还适用于：①ABO血型鉴定发现受检者血清中有意外抗体时。②供血者血清抗体筛选。③输血前受血者血清抗体筛选。④输血后溶血性输血反应疑为同种免疫引起时。⑤孕妇血清的抗体检查。⑥新生儿溶血病婴儿血液中抗体检查。⑦直接抗球蛋白试验阳性红细胞上抗体的检查。抗体筛查试验出现阳性结果应做特异性鉴定，若为阴性，并不意味着血清中无意外抗体，因很多情况可出现假阴性。
8．为什么说全血并不“全”?
因为血液保存液是针对红细胞而设计的，只对红细胞有保存作用。其他如粒细胞破坏最快，24小时即丧失功能。血小板需在22~C士2~C振荡条件下保存，4~C保存1天后即明显破坏。因子Ⅷ24小时活性下降50％，因子V保存3—5天也损失一半。全血中除红细胞外，其他成分亦不够一个治疗量。血液离开血循环，还可发生“保存损失”。
9．为什么不提倡输全血?
(1)全血中除红细胞外，其余成分浓度低，有的在储存过程中已丧失功能或活性，起不到治疗作用。
(2)全血中细胞碎片多，血浆中乳酸、钠、钾、氨等成分含量高，如全血输入越多，病人的代谢负担越重。
(3)全血中血液成分复杂，容易产生同种免疫，导致输血不良反应。
(4)对血容量正常的贫血病人，特别是老人和小儿，输全血可加重心脏负荷，可发生肺水肿和心力衰竭。
(5)全血未去掉血浆，传播疾病和导致过敏的可能性比成分输血更大。
10．在什么情况下可以输全血?
一般而言，血容量不足且有进行性出血的急性大量失血病人可以考虑输注部分全血。全血能同时提高血液携氧能力和补充血容量。但临床适用全血的情况并不多见。
11．哪些病人不宜输用全血?
(1)血容量正常的慢性贫血病人。
(2)低血容量已被纠正的急性贫血病人。
(3)心功能不全或心力衰竭的贫血病人。
(4)老年人、婴幼儿及慢性病体质弱者。
(5)需要长期和反复输血的病人。
(6)以往输血或多次妊娠已产生白细胞抗体的病人
(7)对于血浆蛋白过敏并产生了相应抗体的病人。
(8)可能施行造血干细胞移植的病人。
12．何谓成分输血?
将全血中各种有效成分用物理方法分离成高纯度、高浓度的制品，根据病人的具体情况选择输用，这种更有效、更合理的输血方法，称为成分输血。
13．成分输血有什么优点?
成分输血的优点是一血多用，节约血源，制品浓度与纯度高，疗效好，混入其他成分少，能最大限度地降低输血反应和疾病的传播。
14．简述目前临床常采用的各种成分血的特点和适应证。
(1)浓缩红细胞(CRC)：浓缩红细胞是从全血中分离出部分血浆而制成的，血细胞比容为o．7—0．8，运氧能力和体内存活率与全血相同。适用于：①各种急性失血的输血。②各种慢性贫血。③高钾血症，肝、肾、心功能障碍者输血。④小儿、老年人输血。浓缩红细胞中残余的白细胞、血小板与全血相同，故目前已少用浓缩红细胞。
(2)悬浮红细胞(CRCs)：悬浮红细胞是用离心方法除去大部分(90％)血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，因而含有全血中的全部红细胞，但还有一定量的白红胞、血小板和少量血浆。其作用和适用范围与浓缩红细胞相同。
(3)少白细胞的红细胞(LPRC)：LPRC是为了减少全血或红细胞制品中的白细胞给受血者带来输血反应的一种安全输血的制品，可以采用过滤器法、手工洗涤法和机器洗涤法等制取，目前多采用过滤器法，过滤后白细胞去除率为96．3％一99．6％、红细胞回收率>90％。LPRC同样起增强运氧能力作用，适用于：①由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的病人。②防止产生白细胞抗体的输血(如器官移植的病人)。但该制品并不能预防输血相关移植物抗宿主病(TA—GVHD)。
(4)洗涤红细胞(WRC)：一般用0．9％氯化钠注射液将红细胞洗涤3—4次，它可以降低白细胞、血小板数以及血浆蛋白含量，是一种减少同种免疫输血反应的良好措施。洗涤结果，白细胞去除率>80％、血浆去除率>90％、红细胞回收率>70％。它同样可以增强运氧能力，适用于：①对血浆蛋白有过敏反应的贫血病人。②自身免疫性溶血性贫血病人。③阵发性睡眠性血红蛋白尿症病人。④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。
(5)冷冻红细胞(FTRC)：采取降低红细胞保存温度的办法，使红细胞代谢率达到几乎停止的状态，此时红细胞代谢耗能最少，从而避免代谢毒性产物的积累，达到延长红细胞保存期的目的。冷冻红细胞可以长期保存，低浓度甘油超速冷冻的红细胞可以保存10年以上，其作用亦为增强运氧能力，适用人群除同洗涤红细胞外，还可用于：①稀有血型病人输血。②自身输血。③新生儿溶血病换血。
(6)血小板制品：可分为手工分离浓缩血小板(PC—1)和机器单采浓缩血小板(PC—2)，二者均需22~C土2℃轻振荡保存。①手工分离浓缩血小板：200mL全血制备者，血小板含量为≥2.0x1010／袋(20—25mL)；400mL全血制备者血小板含量≥4.0X1010／袋(40—50mL)。②机器单采浓缩血小板(PC—2)：本制品系用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集。血小板含量为≥2.5X1011／袋(150—250mL)，红细胞含量<0．4mL。
浓缩血小板的作用是止血，适用于：①血小板减少所致的出血。②血小板功能障碍所致的出血。为了达到治疗目的，用手工法制备者，由于血小板含量少，需用多个供血者的血小板，反复多次输注。如此，往往使受血者容易形成同种免疫和输注无效，故有条件者最好采用机器单采浓缩血小板。
(7)新鲜液体血浆(FLP)：FLP系采取的全血在6小时内离心后，去掉红细胞的血浆。它含有全部凝血因子，血浆蛋白为60～80g／L、纤维蛋白原2—4g／L、其他凝血因子0．7—1．0U／mL。其作用为补充凝血因子和扩充血容量，适用于①补充全部凝血因子(包括不稳定的因子V和因子Ⅷ)。②大面积烧伤、创伤。
(8)新鲜冷冻血浆(FFP)：FFP是将新鲜液体血浆在最短时间内迅速冷冻而成，所含内含物与新鲜液体血浆相同，因其迅速冷冻，可保存1年，便于为临床提供急需品。其作用和适用范围亦同于新鲜液体血浆。
(9)普通冷冻血浆(FP)：FP来源是新鲜冷冻血浆保存一年后者，即改为普通冷冻血浆；普通冷冻血浆在20~C以下可保存4年。普通冷冻血浆与新鲜冷冻血浆相似，但前者缺乏因子V和因子Ⅷ，其作用是补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。适用于①主要用于补充稳定凝血因子的缺乏，如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等。②手术，外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。目前普通冷冻血浆在临床上已很少使用。
(10)冷沉淀(Cryo)：冷沉淀是新鲜冷冻血浆在1℃～5℃解冻后沉淀的白色絮状物，主要含因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、因子XⅢ和纤维结合蛋白等成分。400mL全血制备的冷沉淀为2U，为20～30mL，适用于①甲型血友病。②血管性血友病。③纤维蛋白原缺乏症等。冷沉淀与其他血液成分和血液制品一样，有传播传染病的危险，特别是长期反复输注的病人应警惕。
(11)机器单采浓缩白细胞悬液(GRANs)：本制品系用细胞分离机单采技术从单个供血者循环血液中采集，每袋内含粒细胞≥1X1010。作用为提高机体抗感染能力。适用于中性粒细胞低于0.5X109／L，并发细菌感染，经抗生素治疗48小时仍无效者。由于浓缩白细胞对机体的不良反应大以及其他原因，因之很少应用于临床，并应从严掌握剂量。
15．输注血浆有些什么不良反应?
(1)传播病毒的危险：对供血者化验检测的项目有一定局限性，即使已检测的项目亦不能完全排除假阴性。
(2)同种抗原抗体反应：血浆中混入少量血细胞抗原和血浆蛋白中各种抗原类型，都能激发受血者产生同种抗体，进而发生各种免疫反应。
(3)过敏反应：特别是荨麻疹和发热反应比较多见。
(4)给血容量正常的人输注血浆，可使循环超负荷，重者引起肺水肿。给血浆蛋白浓度正常的人输注血浆，可破坏体液胶体渗透压平衡。血浆中含有抗凝剂，输注过多可使肝功能异常病人出现低钙。
16．输注血浆有些什么禁忌证?
不要把血浆用于扩容、补充清蛋白和增强免疫力。对血浆过敏和严重心肾功能不全病人，均不宜输注血浆。
17．为什么浓缩白细胞的应用日益减少?
(1)所谓输注浓缩白细胞，实际上是输注粒细胞。粒细胞抗原性强，异型粒细胞输注容易产生同种免疫反应，粒细胞输注后容易并发严重的肺部并发症，还能传播病毒如巨细胞病毒等。
(2)浓缩白(粒)细胞常混有大量免疫活性的淋巴细胞，对免疫功能低下的病人，可导致危险的输血相关移植物抗宿主病(AT—GVHD)。
(3)新型抗生素不断发展，无菌层流病房亦广泛应用，其抗菌和控制感染的效果并不比输注浓缩白细胞差。
18．输注粒细胞的适应证有哪些?
一般认为病人至少要能满足下列条件，而且医师要在充分权衡利弊的基础上才考虑输注粒细胞：①中性粒细胞绝对值小于0.5~109／L。②发热24～48小时，有明确的感染证据。③经强有力的抗生素治疗48小时仍无效者。④骨髓造血功能短期内能够恢复。
19．什么是输血相关移植物抗宿主病(TA—GVHD)?
TA—GVHD是由于输入异体血中的淋巴细胞视受血者HLA抗原性不同的细胞为异体细胞，进行攻击而发生的免疫反应。该病潜伏期一般为8—10天，症状严重，治疗效果差，死亡率高。
20．简述血小板输注的适应证。
(1)治疗性血小板输注包括：①血小板生成障碍引起的血小板减少。②血小板功能异常引起的出血。③稀释性血小板减少。
(2)预防性输注：作为预防性输注血小板，应慎重选择其适应证，因反复血小板输注可发生同种免疫，还有感染疾病的危险。
21．输注血小板制品有些什么不良反应?
除可能发生与输全血相同的不良反应以外，还可发生以下不良反应。
(1)与粒细胞和血浆输注相同的不良反应：因浓缩血小板中混杂有血浆蛋白、中性粒细胞及T淋巴细胞等。
(2)循环超负荷：输注手工分离的血小板制品含血浆容量较多，易导致循环超负荷，特别是老年人和儿童。
(3)感染：血小板悬液应保存于22~C土2~C条件下，时间过长，容易滋生细菌，导致受血者感染。
(4)同种免疫：包括血小板输注无效、粒细胞减少、血小板减少性紫癜等。
(5)血管收缩反应：这是由于血小板在制备过程中受损，释放5—羟色胺等血管活性介质所致。
22．何谓自身输血?有何优点?
自身输血是采集自己的血液或血液成分，以满足本人在紧急情况或手术时需要的一种输血疗法。
自身输血可以避免血液传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的病人也是唯一的血源，同时可以避免同种异体输血可能发生的差错事故。
23．自身输血主要有哪些方式?
自身输血有以下3种类型。
(1)储存式自身输血：术前一定时间采集病人自身的血液进行保存，以备择期手术、术后或将来使用。
(2)稀释式自身输血：一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取病人一定量自身血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，适度稀释血液，降低血细胞比容，使手术出血时血液的有形成分丢失减少，然后根据术中失血及病人情况将自身血回输给病人。
(3)回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将病人体腔的积血、手术中的失血及术后引流血液进行回收、抗凝、过滤、洗涤等处理，然后回输给病人。
24．可以经输血感染的疾病有哪些?
目前已知与输血相关的感染有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、登革热、回归热、鼠咬热、疟疾、人T细胞白血病／淋巴瘤病毒、巨细胞病毒和弓形虫感染等。
25．输血反应有哪些?
(1)即发反应：①免疫反应，如溶血反应、非溶血性发热反应、过敏性休克反应、荨麻疹、非心源性肺水肿。②非免疫反应，如高热(细菌污染)、充血性心力衰竭、物理因素引起的溶血反应(如血液本身因素)、空气栓塞等。
(2)迟发反应：①免疫反应，如溶血、移植物抗宿主病(GVHD)、紫癜等。②非免疫性反应，如各种经血传染病、铁超负荷等。
(3)其他：如出血倾向、低钾血症、碱中毒、枸橼酸盐中毒、微血栓形成等。
26．新生儿溶血病是如何发生的?
新生儿溶血病(HDN)是由于母婴血型不合，母体存在与胎儿红细胞血型抗原相应的免疫性抗体(1gG型)，此血型抗体是针对胎儿红细胞上父源性的抗原的；此血型特异性抗体可以通过胎盘进人胎儿体内，引起胎儿红细胞被破坏，发生溶血，并伴随一系列病理性损害。
27．引起新生儿溶血病的血型抗体有哪些?
发生新生儿溶血病的产妇多为O型和／或Rh
28．新生儿溶血病的实验室诊断要检查一些什么内容?
新生儿溶血病胎儿的母亲一般并无特殊的临床表现，因而产前的实验室检查颇为重要。除了解产妇的妊娠史、分娩史、输血治疗史及健存子女血型和健康状况外，实验室诊断应包括以下内容：①证明母婴之间血型不合[首先是ABO血型和Rh(D)血型]，最好也了解父亲血型。②证明产妇血清中有与患儿红细胞抗原相应的致病性不完全抗体。③证明患儿红细胞已被相应的血型免疫性抗体致敏，进一步了解有无游离抗体。
一、选择题
(A型题]
自测试题(附参考答案)
1．自身免疫性溶血性贫血病人输血应首选
A．浓缩红细胞B．洗涤红细胞C．少白细胞的红细胞D．冷冻红细胞E．照射红细胞
2．严重肝脏疾病伴有凝血因子缺乏出血病人输血宜首选
A．保存的液体血浆B．新鲜冷冻血浆C．洗涤红细胞D．羧甲淀粉E．清蛋白
3．CPD—A(枸橼酸钠、磷酸盐、葡萄糖—腺嘌呤)全血保存有效期为
A．10天B．21天C．28天D．30天E．35天
4．全血保存期的标准是根据输注24小时体内红细胞存活率为
A．40％B．50％C．60％D．70％E．90％
5．新生儿溶血病当胆红素超过342bmol几时，应首选
A．光照疗法B．换血疗法C．宫内输血D．药物疗法E．液体疗法
6．多次输注血小板可产生
A．胆固醇增高B．白细胞增高C．清蛋白增高D．淋巴细胞增高E．抗血小板抗体
7．血小板输注时手工浓缩血小板剂量成人一般为
A．2～3UB．3～4UC．4—5UD．6～8UE．20—30U
8．补充不稳定凝血因子宜选用
A．新鲜全血B．红细胞制剂C．普通血浆D．羧甲淀粉E．新鲜冷冻血浆
9．重型珠蛋白生成障碍性贫血患儿输血宜首选
A．浓缩红细胞B．少白细胞的红细胞C．洗涤红细胞D．冷冻红细胞E．年轻红细胞
10．临床输血中，非溶血性输血发热反应多考虑与哪种因素有关
A．HLA抗体B．CH50增高C．C3增高D．C4增高E．IgA增高
(B型题)
问题11~12
A．冷沉淀B．凝血酶原复合物C．免疫球蛋白D．人胎盘球蛋白E．清蛋白
11．甲型血友病输血宜选用
12．乙型血友病输血宜选用
(C型题)
问题13—14
A．少白细胞的红细胞输注B．洗涤红细胞C．两者均可以D．两者均不可
13．补充凝血因子时应选用
14．自身免疫性溶血性贫血如需输血，应选用
问题15—16
A．溶血性输血反应B．非溶血性输血反应C．两者均有D．两者均无
15．血型不合输血可致
16．白细胞抗原抗体反应可致
[X型题)
17．大量输血时可致
A．心脏负荷加重B．凝血异常C．枸橼酸中毒D．高脂血症E．低蛋白血症
18．ABO血型“改变”可见于
A．肠道腺癌病人B．白血病病人C．骨髓瘤病人D．肺炎病人E．自身免疫性溶血性贫血病人
二、判断题
1．ABO血型不合新生儿溶血病常发生于第1胎，Rh血型不合则发生于第1胎以后。（）
2．采血可能诱发疾病发作或加重的病人不宜进行储存式自身输血。（）
3．溶血性输血反应可出现畏寒、发热、腰痛、血尿、黄疸等临床表现。（）
三、填空题
1．骨髓移植或器官移植病人输血时宜选用__________或__________。
2．ACD-A(A为腺嘌呤)全血保存有效期为__________天。
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