脑卒中与营养
中国疾病预防控制中心刘爱东
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本课将从六个方面对脑卒中进行介绍，脑卒中的定义，脑卒中的分类，流行趋势危险因素，脑卒中的营养防治，脑卒中的综合预防。???脑卒中俗称脑中风又称脑血管意外，凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病都可以成为脑卒中。???脑卒中可分为两大类，即缺血性脑卒中和出血性脑卒中，缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的60%到70%，主要包括脑血栓形成和脑栓塞，脑血栓形成是由于脑动脉系统中的粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄或闭塞导致脑组织局部动脉血流灌注减少或终止所引起的局部脑组织坏死。脑栓塞的血管本身并无病变，大多数的栓子来源于心、肺、以及风湿性心脏病、二尖瓣狭窄冠状动脉硬化性心脏病，伴有房颤时左房内附壁血栓脱落形成栓子最为多见。不论是脑血栓形成还是脑栓塞可统称为脑梗死，另外有一小部分缺血性脑卒中的病人是由于大脑小动脉逐渐狭窄而最终闭塞所致。管腔内既无血栓亦无栓子这种情况也叫脑梗死，此外还有一些病人脑血管没有真正堵塞只是短暂性缺血也可以造成一过性脑损害的症状。称之为短暂性脑缺血发作俗称小卒中或小中风。出血性脑卒中占脑卒中病例的30%到40%，根据出血部位的不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血，脑出血俗称脑溢血是由于脑内动脉破裂血液溢出到脑组织内，蛛网膜下腔出血则是脑表面或脑底部的血管破裂血管直接进入溶有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中，无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，都会造成不同范围，不同程度的脑组织损害，因而产生多种多样的神经精神症状，严重的还会危急生命，治愈后很多病人留有后遗症或致残。???脑卒中的流行趋势从世界各国社区人群调查资料看，20世纪70年代以前脑卒中的平均年发病率约为10万分之200，目前为10万分之100左右。西方国家首次发病的脑卒中年发病率为10万分之100到10万分之270，经过年龄标化后为10万分之100到10万分之250。世界卫生组织对中国在内的11个国家35到64岁急性脑卒中病人的调查显示平均脑卒中发病率男性为10万分之101至285，女性为10万分之47至198，总的趋势来看是脑卒中发病率东方高于西方，东欧高于西欧。???在我国六个城市和21省农村调查的脑卒中发病率来看分别为10万分之219和10万分之185，另有研究在1986至1990年上海调查发现，农村和城市的脑卒中发病率并没有明显的差别。???脑卒中的死亡率脑卒中的死亡率在世界各国至今及国内不同地区之间存在着差异，在世界33个国家中脑卒中平均的死亡率约为10万分之100，近年来西方一些国家脑卒中的死亡率显著下降，美国脑卒中的死亡率曾在1960年至1990年间已下降了60%，在1975年至1992年之间西欧的脑血管病死亡率平均下降31%到55%。???我国的情况来看，我国三次脑血管病流行病学调查结果显示，七个城市平均年龄标化死亡率为10万分之116，21个省和农村为10万分之141.8，在我国七个城市协作的调查研究表明未经干预的自然人群组1986年至1990年年间，年平均死亡率为10万分之130。脑卒中在多数西方国家居死因的第三位，我国2006年第三次全国居民死因抽样调查显示，脑卒中在我国城市居民中死因为第二位，在农村居民中居死因的第一位。???高血压的危险因素，研究报道的脑卒中的危险因素很多，但多数尚未确定，下面介绍几种较为肯定的主要危险因素，高血压，高血压与脑卒中密切相关已被许多流行病学研究证实有大量证据表明，血压增高的程度与脑卒中发生危险的增加呈明显正相关。脑卒中发生的危险性在那些伴有其他临床异常表现如左心室肥厚、心律不齐、眼底动脉硬化等症状的高血压患者中更为明显。脑卒中发病率为死亡率的地理分布差异与高血压的地理分布差异相一致，这一研究在国内外的研究中均获得证实。???防治高血压可有效降低人群脑卒中的发病率和死亡率，例如美国在全国范围内开展的高血压防治策略，使美国居民在1968年至1977年的九年间脑卒中死亡率下降了32%。在意大利开展高血压普查防治是本国居民在1955年至1978年的23年间脑卒中死亡率下降了25%，日本大力宣传与防治高血压，1961年至1978年间日本脑卒中死亡率平均每年减少约7%，从世界第一位下降到第十位，在中国的七个省市在人群中开展以预防高血压为主的干预措施，四年后脑卒中发病率下降了57%，死亡率下降了46.8%。???心脏病各种原因所致的心脏损害，如风湿性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，高血压性心脏病以及先天性心脏病包括可能并发的各种心肌损害，如心房纤颤，房室传导阻止心功能不全左心室肥厚，细菌性心内膜炎和各种心律失常等均可增加脑卒中的危险。在任何血压水平上有心脏病的人患脑卒中的危险性增加两倍以上，世界各国的研究几乎一致的证实了这一点。在美国的研究发现有心房纤颤者脑卒中的危险性增加5倍，上海一项前瞻性研究证明有冠心病或高血压性心脏病的男性病人其出血性脑卒中和缺血性脑卒中的发病率分别是无心脏病病人的6.8倍和5.48倍，心脏病也可成为脑卒中的直接原因，如风湿性心脏病附壁血栓脱落造成的脑栓塞。???糖尿病:北美和欧洲等国家的研究证实糖尿病是脑卒中的肯定危险因素，女性糖尿病患者发生脑梗死的危险性大于男性，接受胰岛素治疗的患者危险性大于未使用胰岛素者，世界卫生组织专家组的报告中指出糖尿病是大血管损害发生缺血性脑卒中的危险因素，但对出血性脑卒中的影响尚不肯定。???血脂异常，大多数的研究显示血浆胆固醇水平与脑出血呈负相关，人群脑卒中中死亡率随平均总胆固醇水平升高而下降，血浆胆固醇与脑卒中的关系还不能完全肯定。有的研究报道血浆甘油三酯水平与非出血性脑卒中呈明显的对数线性关系而更多的研究认为甘油三酯与脑卒中无关。???吸烟:吸烟可增加脑卒中的危险已得到的公认但对脑卒中的作用很久以来未有结论，直到最近才确定他是脑卒中的重要危险因素，Rorers用吸入法连续测定吸烟者及对照者的脑血流量结果发现，吸烟者两侧大脑半球血流量明显减少，尤其伴有其他脑卒中危险因素者减少更为明显，研究结果提示长期吸烟特别是长期大量吸烟可使脑血管收缩功能降低并加速动脉硬化而增加脑卒中的危险。???饮酒，少量饮酒并不对脑卒中构成危险，但过量饮酒或长期饮酒增加出血性脑卒中的危险早已得到了公认，对于脑梗死各国的研究结论差距较大也缺乏一致性。有的研究表明中等量和大量饮酒者发生出血性脑卒中特别是蛛网膜下腔出血的危险性为不饮酒者的两到三倍，但与缺血性脑卒中没有必然关系，美国的Framingham研究资料提示脑梗死的发病率随饮酒的增加而增加，但该结论仅见于男性中，有的报道显示在白种人群中饮酒和脑卒中的关系呈J字形曲线，即少量饮酒可预防脑卒中较大量的饮酒则增加脑卒中的危险度。不会饮酒者即使是少量饮酒也可能使脑卒中的危险性增加，此外在另外的一些研究中发现日本人和黑人群体中J字形关系曲线并不明显。???饮酒引起缺血性脑卒中的发病机制可能与下列途径有关，可能是诱发心律不齐或心脏内壁运动异常而引起脑栓塞，饮酒也可以诱发高血压，饮酒还可增强血小板聚积作用激发凝血系统，刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑血流量的减少。???高血压的营养防治，近年来国际上对脑卒中已不仅仅注重个体预防，而是把目标转向社区人群强调群体预防。以社区人群为基础的脑卒中、冠心病、干预研究正在受到世界卫生组织和多数发达国家的普遍重视。脑卒中的多数危险因素与人们的社会行为以及生活方式有关，如高血压的发生常常和食盐摄入量偏高相一致，超重或肥胖常由缺乏运动及不合理膳食引起，吸烟和酗酒是一种不良行为，血脂过高与膳食脂肪摄入过多有关。因此通过对社区广泛群众的参与和对脑卒中危险因素的认识改变不健康行为与不良生活方式普遍提高自我保健意识和能力则收效比较明显。高血压作为脑卒中一个肯定的危险因素已得到世界各国学者的一致公认，抗脂高血压也是预防脑卒中的关键措施。???食物多样以谷类为主，多吃蔬菜、水果和薯类，多吃蔬菜、水果或应用高钾低钠的盐可提高钾的摄入量，增加钾的摄入量有利于钠和水的排出，有利于高血压病的防治。膳食钾有降低血压和预防心律失常脑卒中的作用，膳食中钾的摄入量应与钠相等，即使钠钾比例保持在1：1，含钾高的食物有龙须菜、豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子、绿叶蔬菜、大豆、马铃薯、蜂蜜、核桃、香蕉等水果。海带、紫菜也是钾的良好来源。???经常吃奶类、豆类或其制品，奶类除含丰富的优质蛋白质和维生素外含钙量较高，并且钙的利用率也很高，是天然钙质的极好来源。豆类是我国的传统食品含丰富的蛋白质不饱和脂肪酸，钙及维生素B1，维生素B2，烟酸等，并且大豆蛋白能降低血压和减少脑卒中的发生，所以在膳食中应提倡奶类和豆类及其制品的消费。???经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉保证蛋白质摄入是吃肥肉和荤油。研究资料表明人群动物蛋白质的平均摄入量与高血压和脑卒中的发病率呈显著负相关，此外不同来源的蛋白质对血压的影响也不同，鱼蛋白有降低血压和减少脑卒中的发生作用，因此膳食中蛋白质摄入量要充足，增加血沉比蛋白质摄入量占总能量的15%左右较为适宜。不同脂肪酸对血压的影响不同，饱和脂肪酸摄入量与人群血压均值呈显著正相关，而多不饱和脂肪酸与血压呈负相关。在限制总脂肪的前提下减少饱和脂肪酸增加，不饱和脂肪酸的摄入，有利于减少动脉粥样硬化和脑卒中的发病。???食量要与体力活动平衡保持适宜的体重，膳食能量摄入过多体力活动不足是导致超重和肥胖的主要原因，而肥胖是导致高血压病的原因之一。当体重超出标准体重的10%血压将会升高0.88千帕也就是6.6mmHg，肥胖者高血压发病率比正常体重者显著增高，限制膳食总能量的摄入体重减轻后血压会有所降低。平衡膳食养成良好的饮食习惯适宜锻炼是长期保持理想体重的有效方法，限制膳食总能量的摄入体重减轻后血压会也所降低有利于脑卒中的预防。???吃清淡少盐的膳食，膳食中高钠低钾是高血压的危险因素，已得到较为一致的公认，食盐摄入量高的地区高血压的发病率高，人体摄入含钠量较高的食物会增加钠吸收和钠在体内积蓄，导致血容量增加和心脏工作加强。血管平滑肌细胞反应增强钠还会增加血管对升压物质的敏感性引起小动脉痉挛，外周血管阻力增高而导致高血压乃至并发症的发生和发展。改变我国人群高钠低钾的膳食结构是预防高血压和脑卒中的主要措施之一?，目前的研究表明钠的摄入量控制在70mmol/天或1.7g每天相当于摄入氯化钠4g每天有助于降低血压，但又不会产生副作用。减少食盐少吃腌制，减少食品添加剂和味精等使用量有助于控制膳食钠摄入量。???如饮酒应限量，饮酒与健康的关系十分复杂，少量饮酒有预防冠心病和脑卒中的作用，但是长期过量饮酒不仅引起高血压还可增加心率不齐，心肌病和脑血管的危险，应提倡限制饮酒，降低饮酒量尤其是烈性酒的酒量，心血管病患者更不能过量饮酒。???脑卒中的综合预防还要考虑除了膳食以外的其他生活方式因素，吸烟，吸烟可使男性脑卒中的危险度增加40%，女性增加60%，吸烟与冠心病、脑卒中的发病率和死亡率呈剂量反应关系，戒烟可减少脑卒中的危险度，停止吸烟后卒中的危险度在十年内逐步下降，因此戒烟是预防脑卒中的重要措施之一。???脑卒中的综合预防，脑卒中的预防应该是综合性的，除了控制高血压调整膳食改变不健康的生活行为方式之外还要重视社会心理环境的改善，培养健康乐观稳定的心态，此外，对已有动脉粥样硬化迹象的患者在无特殊禁忌的情况下终身使用阿司匹林可作为缺血性脑卒中预防的常规药物，脑卒中的早期诊断和正确治疗均可降低脑卒中的致残率和死亡率。
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