减肥手术的“华丽转身”2011年世界糖尿病日主题2011年是IDF将“糖尿病教育与预防”作为世界糖尿病日主题的五
年计划（2009-2013）中的第三个年头，也是对全球3亿糖尿病患者具有里程碑意义的重要一年。国际糖尿
病联盟（IDF）公布了2011年“世界糖尿病日”的口号：应对糖尿病，立即行动！（ActonDiabetes.Now!）
研究显示，2型糖尿病（T2DM）患者肥胖或超重的比例高达90%，可见糖尿病与肥胖密切相关。近年来，虽然糖尿病治疗药物层
出不穷，饮食、运动和患者教育也愈加受到重视，但是以内科治疗为主的传统治疗仍无法较满意地控制T2DM及其并发症。正当人们一筹莫展之
时，减肥手术意外疗效的发现激发了人们对于手术缓解糖尿病的期望，减肥手术的功能也因此经历着从单纯减重到改善糖代谢的“华丽转身”。
数说疗效证据香港一项前瞻性队列研究入选了2002年7月至2007年12月间接受腹腔镜可调节胃束带术（LAGB，57例）、腹腔镜
胃袖套状切除术（LSG，30例）和腹腔镜胃旁路术（LGB，7例）治疗的病态肥胖症患者。术后2年时，三组患者平均体重下降率分别为34
%、51%和61%，且与肥胖有关的代谢综合征、T2DM、高血压和睡眠呼吸暂停综合征症状获得明显改善。数说疗效证据台湾学者对1
997年至2006年间接受减肥手术的1375例患者进行了分析，术式包括腹腔镜下垂直胃束带术（LVBG，522例）、LGB（660例
）、LAGB（140例）、其中166例和247例患者分别存在空腹血糖受损（IFG）和T2DM。术后1年，T2DM和IFG患者空腹血
糖恢复正常的比例分别为78.5%和94.7%，81.5%的T2DM患者HbA1c水平降至7.0%以下。数说疗效证据?2003
年发表在《外科学年鉴》上的一项研究回顾了5年间1160例接受LGB治疗的肥胖症患者，其中240例患者合并T2DM或糖耐量异常。83
%的T2DM患者术后获得临床缓解，无需采取任何降糖措施。数说疗效证据2004年发表在《临床内分泌代谢杂志》（J?Clin?E
ndocrinol?Metab）的一项研究分析了3568例接受RYGB治疗的肥胖症患者，结果表明，合并T2DM或糖耐量受损（IGT
）患者术后2种病症的完全缓解率分别为82%~98%和100%。数说疗效证据2004年发表在《美国医学会杂志》（JAMA）的一
项研究分析了1990年至2003年间发表的136篇文献，涉及22094例接受减肥手术的肥胖症患者，结果显示，手术对合并症的治疗效果
良好：分别有76.8%和86%的T2DM患者获得完全缓解或病情明显改善。数说疗效证据一项发表在《糖尿病与代谢：研究与评论》（
Diabetes?Metab?Res?Rev）杂志上的系统综述显示，胃旁路术（GBP）能预防99%~100%合并糖耐量异常的肥胖患
者进展为糖尿病，同时能使80%~90%的T2DM患者获得临床缓解。胃束带术疗效稍逊，但临床缓解率也可达50%~60%。数说疗效
证据2006年发表在《美国外科学》（Am?Surg）杂志的一项研究显示，77例病态肥胖症患者接受GBP治疗1个月后，降糖药物治疗
费用较术前减少69%，术后3个月和12个月时停用降糖药物治疗的患者比例分别为65%和81%。数说疗效证据一项发表于《肥胖外科
学》（Obes?Surg）杂志的研究入选51例病态肥胖症合并T2DM的患者，结果显示，患者在接受GBP治疗前，平均每月用药（1.1
2±1.15）种，术后为（0.12±0.48）种；平均每月糖尿病治疗费用由术前（136.9±206.6）美元降至术后（26.6±1
07.1）美元，平均节省约109美元。数说疗效证据一项发表于《营养学临床实践》（Nutr?Clin?Pract）杂志的回顾性
研究涉及400例接受GBP治疗的患者，随访12.8个月后，80%~100%的合并糖尿病得到缓解或改善，且术后生存质量明显提高。
史说发展历程上世纪50年代，减肥手术之一胃转流术被发现具有治疗T2DM的潜能。自1980年起的14年间，美国东卡罗莱纳大学的
波利斯（Pories）教授（图1）对146例和152例病态肥胖症合并糖尿病或糖耐量异常的患者实施了胃转流术，术后分别有82.9%和
98.7%的患者血糖、胰岛素和糖化血红蛋白（HbA1c）长期控制在正常水平。1995年，Pories教授以“谁能想象手术是成人起病
糖尿病患者的最有效治疗方式”为题，在《外科学年鉴》（Ann?Surg）杂志发表了上述研究成果。史说发展历程2009年美国糖尿病
学会（ADA）发表的糖尿病诊疗指南首次将减肥手术纳入治疗方式（图4）。2010年末颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2010年版讨
论稿）》新增了“手术治疗糖尿病”章节。史说发展历程2008年2月，意大利的鲁宾诺（Rubino）?教授（图2）在《糖尿病护理》
（Diabetes?Care）杂志撰文指出，“Y”型胃肠旁路术（RYGB）和胆胰分流术对T2DM的疗效优于肥胖症，更适合被称为“代
谢手术”或“糖尿病手术”。史说发展历程10月，在欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会上，多个专题研讨会全面介绍了手术治疗T2D
M的进展，无疑成为会议焦点（图3）。史说发展历程2011年3月，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，认可减肥手术是治疗T2DM
的措施之一，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗（图5）。史说发展历程5月，中华医学会糖尿病学分会联合外科学分会共同
颁布了《手术治疗糖尿病专家共识》。由中华医学会糖尿病学分会、中华医学会外科学分会联合制定的《手术治疗糖尿病专家共识》日前在《中华
糖尿病杂志》2011年6月第3卷第3期正式发布。《手术治疗糖尿病专家共识》《手术治疗糖尿病专家共识》《手术治疗糖尿病专家
共识》适应证●?对于体质指数（BMI）≥35?kg/m2的亚裔2型糖尿病（T2DM）患者，无论有无合并症，均可考虑予以手术治
疗。●?对于BMI为30~35?kg/m2的亚裔T2DM患者，当改善生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时（尤其是具有心血管危
险因素时），手术应成为治疗选择之一。●?对于BMI为28~29.9?kg/m2的亚裔T2DM患者，若合并向心性肥胖（女性和男性腰
围分别大于85?cm或90?cm），并且至少额外符合2项代谢综合征标准（如高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和高血压），手术
可被考虑作为治疗选择之一。●?对于BMI≥40?kg/m2或BMI≥35?kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟
，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意的情况下，可将腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）或“Y”型胃肠旁路术（R
YGB）作为治疗选择。●?对于BMI为25~27.9?kg/m2的T2DM患者，手术应在患者知情同意的情况下，并严格按照研究方案
进行。手术性质应被视为纯粹作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应被广泛推广。●?拟行手术的T2DM患者须年龄＜60岁或
身体一般状况较好，手术风险较小。《手术治疗糖尿病专家共识》《手术治疗糖尿病专家共识》《手术治疗糖尿病专家共识》《手术治疗糖
尿病专家共识》《手术治疗糖尿病专家共识》内、外科专家共话手术治疗糖尿病“手术治疗糖尿病仍应慎重缓行，规范治疗才能使2型糖尿
病患者获益更多。”?????????????????????????????????????????????????????—
—邹大进教授内、外科专家共话手术治疗糖尿病“手术治疗糖尿病仍应慎重缓行，规范治疗才能使2型糖尿病患者获益更多。”?????
????????????????????????????????????????????????——邹大进教授内、外科专家共话
手术治疗糖尿病内、外科专家共话手术治疗糖尿病“手术治疗糖尿病仍应慎重缓行，规范治疗才能使2型糖尿病患者获益更多。”???
??????????????????????????????????????????????????——邹大进教授内、外科专家
共话手术治疗糖尿病内、外科专家共话手术治疗糖尿病内、外科专家共话手术治疗糖尿病“手术治疗糖尿病仍应慎重缓行，规范治疗才
能使2型糖尿病患者获益更多。”?????????????????????????????????????????????????
????——邹大进教授邹大进教授指出，T2DM患者术后1~2年内可获得糖尿病暂时缓解，但术后5年和10年的血
糖达标率分别降至55%和30%，可见手术的长期疗效并未明确。此外，手术治疗糖尿病的机制研究表明肠促胰岛激素发挥了重要作用，由于随机
化和患者配对难度较大，至今仍缺乏手术与此类药物头对头比较的大型临床试验，因此糖尿病变为“可以治愈的胃肠道疾病”还为时尚早，手术治疗
仍须慎重缓行。当前挑战与未来发展目前仍认为，内科是糖尿病治疗的基础，且贯穿于整个糖尿病治疗的始末，在此
基础上，内、外科医生需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大程度减少糖尿病给患者带来的痛苦与负担。“手术应成为糖尿病治疗的有
机组分，内、外科专家应对手术治疗糖尿病的机制和疗效等问题进行深入探索。”????????????????????????????
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郑成竹教授邹大进教授指出，手术治疗对于BMI≥35kg/m2的T2DM患者的优势已明确，当前临床实践的难点在于合理
把握BMI为30~35?kg/m2患者的手术适应证，这部分患者必须经内科治疗（2种以上药物）无效后才可考虑手术。值得牢记的是，1型
糖尿病、胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM，以及BMI＜28?kg/m2且口服降糖药及胰岛素治疗能满意控制血糖的T2DM均为手术禁
忌证。上述患者滥用手术治疗，不仅会导致医疗事故频发，还会明显影响疗效。“手术应成为糖尿病治疗的有机组分，内、外科专家应对手术治
疗糖尿病的机制和疗效等问题进行深入探索。”????????????????????????????????????????????
?????????——郑成竹教授郑成竹教授强调了手术具有减重和改善代谢
紊乱的双重益处，故建议BMI≥35?kg/m2的T2DM患者尽早接受外科手术，勿让手术成为治疗过程中的“最后一根救命稻草”。此外，
虽然目前有证据显示，肥胖与非肥胖的T2DM患者均可从手术治疗中获益，但基于两者糖代谢紊乱的发生机制不同，获益程度也有差异，所以不建
议体重正常的T2DM患者盲目接受手术治疗，同时建议对T2DM进行更细化的分型，以识别最可能从手术治疗中获益的患者类型。
邹大进教授对我国目前缺乏术前评估体系也表示遗憾，他建议参考台湾地区的经验，对患者进行包括C肽、胰岛素水平测定和运动试验等在内
的辅助检查，从而全面评估手术风险与获益。与此同时，邹教授也重申了多学科协作的重要性，并称中华医学会糖尿病学分会于今年3月正式成立肥
胖与糖尿病学组后，正在积极筹划建立注册登记制度，以规范糖尿病手术治疗。“手术应成为糖尿病治疗的有机组分，内、外科专家应对手术治
疗糖尿病的机制和疗效等问题进行深入探索。”????????????????????????????????????????????
?????????——郑成竹教授郑成竹教授指出，手术治疗糖尿
病必然存在风险，遗憾的是，目前我国还没有一套完善的术前评估体系来权衡风险与获益，从而筛选出最适于手术的患者。值得一提的是，对于符合
手术适应证的患者，风险越大，获益也可能越大，手术对于这部分患者而言更具价值。“手术应成为糖尿病治疗的有机组分，内、外科专家应对
手术治疗糖尿病的机制和疗效等问题进行深入探索。”?????????????????????????????????????????????????????——郑成竹教授郑成竹教授认为，手术治疗糖尿病颇具前景，应作为治疗的有机组分，但须将治疗糖尿病与减肥分开理解。大量证据已表明，手术治疗肥胖合并T2DM具有很高的效价比，印度已将其纳入医保，而我国对此仍?存在认识偏差，这一问题亟待解决。赣南医学院第一临床医学院内分泌科吕维名腹腔镜胃旁路术（LGB）腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）腹腔镜胃袖套状切除术（LSG）国内研究国内研究国外研究国外研究国外研究国外研究国外研究国外研究国外研究 |
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