Graves病诊治新思路甲状腺的基础甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的新陈代谢；成年人甲状腺重约20~25g，分左右两叶以
及连接两叶的峡部；位于气管前面和两侧，长约4cm，宽约2.5cm，厚约2cm；发病率可发生于任何年龄，多见于30-50
岁女性国外的研究0.4-0.9/1000/年我国的研究女性的发病率约为2-3/1000/年实
验室检查对诊断和治疗指导的重要性对结果应全面分析正确判断早期最敏感的诊断指标是sTSHFT3（T3）↑早于FT4（T4），
部分病人仅FT3（T3）↑，极少数人仅FT4（T4）↑rT3早期即升高，rT3也是早期诊断的敏感指标FT3（T3）、FT4（T
4）正常而sTSH↓为亚临床型甲亢(注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险↑
S-TSH是目前甲功最好的单项筛选试验，与TRH试验相关性好，可替代。第一代0.5－1.0mIU/
ml不能诊断甲亢
第二代0.08－0.01第三代0.01－0.02
结合临床表现，可诊断
第四代0.001－0.002TSH↑
TSH↓临床
甲亢原发甲减GD眼病
亚临床继发性甲减垂体TSH瘤
急性精神疾患、甲状腺激素抵抗非甲状腺疾病、药物非甲状腺疾病恢复期
（多巴胺、Cor）、妊娠②临床意义：A、对早
期轻型或不典型甲亢、尤其亚临床甲亢诊断有重要意义。S-TSH被认为是甲亢首选指标，是诊断亚临床甲亢最敏感指标。B、可用S-TSH
代替TRH兴奋试验评估下丘脑－垂体－甲状腺轴功能。C、垂体性甲减诊断。D、原发性甲减，亚临床甲减诊断及治疗中疗效观察。
E.甲亢治疗中,因S-TSH恢复慢于FT3、FT4，故用S-TSH作疗效指标意义不大。F.在甲状腺激素不应症
中，测S-TSH无重要意义。
甲亢
FT4NFT3需
N亚临床甲亢
测甲s-TSHN
甲功正常功者N
亚临床甲减FT4
甲减图一甲状腺功能诊断新程序
1.GDS-TSH↓
N或↑2.毒性结节
性甲肿FT3↑FT4↑甲亢RAIU
3.毒性自主性结节
无甲肿医源性甲亢
1.亚甲炎甲肿2.碘甲亢
3.甲状腺转移CaS-TSH
S-TSH↓N或↑T3型甲亢FT3FT4
FT3↑FT4NRAIU↓病人服用T3
S-TSH↓FT3正常甲肿RAIU↑T4甲亢FT4↑无甲肿
RAIU↓服用T4图２临床诊断甲亢步骤抗甲状腺自身抗体人甲状腺存在TPO、TG和
TSH-R多种自身抗原，可产生相应抗体。这些抗体在AITD诊断中有重要意义。常见抗体有：TG抗体、MCA、T
POAb、TRAb、NISAb、TSH抗体、T3抗体、T4抗体，其他比较少见的有第二胶质抗体、甲状腺细胞表面抗体、A
ITD相关抗原抗体、抗D1蛋白抗体、抗眼肌抗体、抗HSP抗体、抗微管蛋白抗体、抗70KDa蛋白抗体、抗GP330抗体和抗半
乳糖抗体等。自身抗体主要来自甲状腺，少数来自淋巴结和骨髓。(1)甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体近年研究表明甲状腺微粒
体抗原(MCAg)实际上就是TPO。近年有开展甲状腺上皮细胞浆成分抗体（抗原主要为微粒体），其意义与
MCAb相同，甲状腺第二胶质抗体，甲状腺核成分抗体，TG抗体亚型分析。TPOAb
TGA敏感度高特异性较高
补体结合非补体因子参与病理损伤
损伤标志而非病因意义：①甲状腺疾病病因诊断：9
9％桥本，50－90%GD↑，桥本晚期可不高。②甲状腺结节需否手术评估：TPOAb∕TGA阳性慎做手术。③预测
产后甲炎发生(5％产妇∕人群)。④亚临床甲减需否替代治疗。(2)TSH受体抗体（TRAb）①分类：TRAb是一组针
对TSH受体的抗体总称，是一组多克隆异质性抗体。按其作用性质可分刺激性(兴奋性)、抑制性(阻滞性)和中和性抗体三大类。1)兴
奋性抗体：A.甲状腺刺激抗体,又称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往测定的长效甲状腺刺激素及其保护体也属这类。它们与
TSH受体结合后使T3、T4持续分泌增加，引起甲亢。甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGSI)，刺激甲状腺生长，使甲状
腺肿大。在GD，地甲肿患者中TGSI检出滴度与甲状腺肿大程度呈正相关。2）抑制性抗体：A.甲状
腺功能抑制抗体，又称TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)、甲状腺刺激抑制免疫球蛋白。这类抗体与TSH受体结合后不引起受体活化，却抑
制TSH与受体结合，使分泌T3、T4功能降低。B.甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGII)，与TSH受体结
合后，抑制甲状腺生长，使其萎缩。３）中和性抗体：可能与甲状腺外症状，如突眼、胫前粘液性水肿有关。不同抗体相
互作用导致AITD多种病理生理变化，而主要临床表现是由主导的克隆抗体所决定。如TSI→甲亢，TBII
→甲减，TSI、TGSI→甲亢又有甲肿。GD时TRAb阳性为40-60%，而TSAb阳性为90％以上，故主导的抗体是TSAb。也存
在TBII，阳性70％以上。TRAb与TSH受体相互作用有数种方式，不同作用方式对TC功能产生不同影响。
TSH受体有两种大分子结构－糖蛋白和N节苷酯，阻断型抗体与糖蛋白结合，刺激性抗体与N节苷酯结合。
AITD时TGSI和TGII间平衡决定甲肿程度，TGSI和TGII是导致甲肿和萎缩主要原因。TGSI作用机制尚不清。
TSH-受体抗体兴奋型抗体TSAb诊断GD的重要指标（未经治疗者80%~100%阳性）判断病
情活动、是否复发有参考价值停止药物治疗的主要指标之一诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标封闭型抗体
TSBAb持续存在高滴度TSBAb提示有可能转变成甲减（20%）TGAb和TPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者
高，经抗甲状腺药治疗后多可↓自身抗体在不同人群阳性率(%)TRAb
TGATPOAb一般人群05－20
8－27GD80－9550－7050－80桥本甲炎
10－2080－9090－100病人家属0
40－5040－501型DM040
40孕妇014
14
自身抗体的敏感性与特异性抗体种类相关疾病阳性率（％）
特异性MCA桥本甲炎86－95高
GD50－80低
亚甲炎30－50中等
特发性甲减50－80中等TGA桥本甲炎
80－90中等GD5
0－70低亚甲炎10－30
中等特发性甲减10－30低
自身抗体的敏感性与特异性抗体种类相关疾病阳性率（％）特异性TSI
GD50－90高
桥本甲炎10－20低
特发性甲减0－5未测TGSIGD
20－50中等桥本
甲炎0－5未测特发性甲减
0－5未测TBIIGD
50－80高桥本甲炎
5－10低特发性甲减
10－20中等GD的诊断标准甲亢诊断成立甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大TRAb阳性
其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立，其他4项进
一步支持诊断确立。抗甲状腺药物治疗（一）临床最常采用优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创
缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等相对适应症甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年
儿童，孕妇，严重活动性突眼作用TH机制抑制合成、TSAb生成、T4→T3转化ATD
的作用机制作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联；PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外
周T4转化为T3；可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响改变甲状腺球蛋白
的构像，使其不易碘化和裂解；抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长。抗甲状腺药物治疗（二）药物选择甲巯咪唑（MMI
）除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU)外，一般均用MMI
MMIPTU血清半衰期
3~6h1h24h后抑制甲状腺
72.5%28.6%过氧化物酶ATD的服药方法和药物选择他巴唑的血浆半衰期明
显长于PTU，所以可以采用单次顿服（15-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（150-450mg/日，分2-3次口服）的疗效
相当许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严不良反应发生较少、患者的依从性更好ATD的服药方法和药物选择PTU可
抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治
疗选用他巴唑。目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主。抗甲状腺药物治疗（三）
MMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMI浓度显著高于血浆中的浓度甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMI剂
量有关，而与投药间期或最后一次服药时间无关临床研究：MMI15mg1/日、30mg1/日、10m
g3/日、疗效相似，疗效均佳，多数病人15mg1/日即可。≤10mg/日即使延长时间仍有20%病人不
能控制。欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量
（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。抗甲状腺药物治疗（四）作者
例数剂量/方法甲功恢复正常时（周）Shiroozu42
15mgx15.5±3.63230m
gx15.3±3.15010mgx3
5.6±3.0Mashio2915mgx1
6.0±3.82510mgx36.0±2.
8甲状腺内MMI浓度与剂量的关系A2、B2为术前2小时加服一次MMI者TPO活性与MMI剂量关系A2、B2为术前2小时加服
一次MMI者不同剂量他巴唑对碘有机化抑制作用MMI对碘有机化抑制作用持续时间抗甲状腺药物治疗（五）不同剂量MMI治疗后T3
的变化不同剂量MMI治疗后T4的变化抗甲状腺药物治疗用MMI治疗优于PTU,每日1~2次给药：依从性好，适合维持治疗;低剂
量：副作用少，安全治疗分3个阶段病情控制阶段（1~2月）减药阶段（2~3月）维持阶段（
12~24月）起始剂量一般为MMI15~30mg/d或PTU50~100mgtid，病情严重或疗效不佳可加大剂量维持治
疗阶段抗甲状腺药物治疗不存在停药的绝对指标，符合以下条件可考虑停药：
疗程1.5年以上甲功正常，sTSH正常TSAb转阴抗甲状腺药物剂量已减至很小
以下特点提示停药后易复发：甲状腺肿大较明显治疗中难缓解sTSH持续低
TSAb持续阳性停药第一年内每3个月随访一次，以后每年随访一次复发率高，主要发生在停药后3月~1
年内获长期缓解的GD中，甲减发生率约20%ATD的不良反应ATD的不良反应发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起
，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：风疹、瘙痒、发热、胃肠道反应等，多数为一过
性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由AT
D引起。抗甲状腺药物不良反应抗甲状腺药物副作用多发生在治疗的前几周至前几个月内（50%1个月内，70%3个月内，90%6个
月内），且成剂量依赖性一般副作用：皮疹，白细胞减少，粒细胞减少，关节痛，脱发，贫血，血小
板减少减药或停药，加用相关药物,试换另一种ATD严重副作用：重度粒细胞减少
或缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症一旦发生立即停药，并禁止再用此类药物
ATD的不良反应严重不良反应包括：粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，
但MMI用量低于10mg/日时很少发生。药物性肝损害：发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝
功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。药物不良反应狼疮样综合症（ANCA阳性小血管炎)：为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗
体）阳性的自身免疫性小血管炎，可累计皮肤或全身，常见于长疗程服用PTU的女患者，主要侵及肺（间质性肺炎、肺出血、呼吸困难）、肾
（血尿、蛋白尿、肾功减退），也侵及肝、脾等多脏器，发热、关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜等。实验室检查：白细胞增高、C反应蛋白阳性、Ig
E升高、抗核抗体阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性较特异Graves病与妊娠甲亢对妊娠和胎儿的影响对孕妇的影响
死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染；对胎儿的影响新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿
、足月小样儿（small-for-gestational-age,SGA）未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效地控
制甲亢可以明显改善妊娠的结果。GD合并妊娠的治疗（一）妊娠对GD的诊断有时较困难孕期生理变化易与甲亢症状混
淆,TBG明显↑→TT4↑30~50%绒毛膜促性腺激素↑→TSH↓,判断甲功应依据FT3、FT4妊娠时自身免疫处
于抑制状态，GD常可减轻或缓解。孕妇对甲亢的耐受性不比非孕妇差遗传易感性对下一代的影响不因甲亢是否完全缓解而改变
妊娠对TSAb转阴为好，以免引起新生儿甲亢GD合并妊娠的治疗（二）GD合并妊娠的治疗目标使孕妇甲亢达正常上限
或稍高预防胎儿甲亢或甲减抗甲状腺药物治疗为主要的治疗方法PTU进入胎血量较少，为首选每月监测孕妇
甲功，FT3、FT4维持在正常上限或稍高，药物剂量为达到此治疗目标的最小剂量不联合应用L-T4
很少通过胎盘，对胎儿甲减无防治作用应用L-T4会使抗甲状腺药物用量增大GD合并妊娠的治疗（三
）禁用心得安，因可致子宫持续收缩、胎儿生长发育停滞、胎儿心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制、新生儿CNS功能障碍
手术治疗仅限于不能使用ATD者,在妊娠中期进行禁用131I治疗，因易通过胎盘，而胎龄10周后胎儿甲状腺已具吸碘;如果
选择放射碘治疗，治后6个月内应避孕权衡多种因素决定处理方案妊娠期甲亢的诊断hCG相关性甲亢发生在妊娠T
1期，妊娠妇女中患病率为1.5%。表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。妊娠期甲亢
的诊断hCG相关性甲亢的诊断标准出现症状；血清hCG水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关；血清TSH
水平减低或被抑制、大部分血清FT4增高、少数患者血清FT3增高。妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗PTU100
毫克，每8小时一次，或者MMI10毫克，一日两次由于合并左旋甲状腺素后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以禁止合并使用左旋甲状
腺素。治疗数周后，临床症状和甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半妊娠期甲亢的治疗监测甲状腺功能使用FT4作
为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关FT3指标缺乏这种相关开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测
指标TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。这时，ATD应当减量或者停药。妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物与哺乳
哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU高。从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU300毫克/天或
MMI20毫克/天对胎儿甲状腺功能没有明显影响。应当监测婴儿的甲状腺功能。在孕期的最后3个月更要加强监测。至预产期的前
1个月是胎儿大脑迅速发展的阶段，抗甲状腺药物切不可过量。有的病人在孕期最后3个月病情可能完全缓解以致停药。谢谢47.6±
28.7★83（5/6）640与30mg组相比，★P>0.05，△P＜0.0544.1±31.281.3
（13/16）163039.1±22.5★76.5（13/17）171522.5±11.6△50（4/8）
81012.3±7.5△28.6（2/7）754.1±3.2△080碘释放率（%）阳性率（%）nMMI剂量（mg）★为末次服药距PD试验时间44.3±29.2801016常规治疗组10mg3次/日44.1±31.281.3（13/16）16243067.2±11.41008123083.6±10.2100623039.1±22.576.5（13/17）17241568.1±8.51008121581.4±6.71007215碘释放率（%）阳性率（%）n间隔时间（h）★MMI剂量（mg）?缩写测定类型长作用甲状腺刺激因子LATS刺激放射性碘从小鼠甲状腺中释放甲状腺刺激抗体TSAb刺激腺苷环化酶/cAMP从甲状腺切片、原代培养的甲状腺细胞、细胞系（例如FRTL-5）或转染TSH受体的细胞中释放（最近应用荧光素酶与cAMP反应元素偶连的附加转染方法加快读出速度）甲状腺阻断抗体TBAb抑制对TSH反应的腺苷环化酶/cAMP的释放，系统与上述TSAb者相同TSH结合抑制免疫球蛋白TBII抑制甲状腺膜上或重组形式的受体与放射标记的TSH的结合TSH受体结合抗体—流式细胞计，尤其是应用转染TSH受体的细胞通过GPI锚定蛋白粘附；敏感性较低的方法包括免疫沉淀法TBIITSAb应联合测定比单纯测定TSAb意义大TSBAbTSAb消失TSAb转为TSBAb则复发少，反之复发增加。TBII阻断TSH的作用。Graves病患者在治疗过程中此种抗体增高而TSI下降，病情转变为甲减的可能性大。 |
|
