甲状腺功能亢进症

《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会甲状腺功能亢进症华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科张木勋教授甲状腺
功能亢进症概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺功能亢进症概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一
组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲
亢表现。甲状腺功能亢进症概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的
甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎
安静型甲状腺炎产后甲状腺炎甲状腺功
能亢进症病因甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(
多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲
亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢
甲状腺功能亢进症病因甲状腺功能亢进症：Grav
es病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plum
merdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG
相关性甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%甲状腺功能亢进症临床表现
甲亢：神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常
乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大
便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性
月经稀少甲状腺功
能亢进症临床表现甲亢：重症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者
乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻

甲状腺功能亢进症临床表现甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤
闻及血管杂音
甲状腺功能亢进症临床表现甲状腺：Grave
s甲亢：弥漫性肿大质软或韧
无压痛甲状腺
上下极可触及震颤
闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤
---单结节甲状
腺功能亢进症临床表现心血管系统:心率增快心脏扩大
心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液
性水肿
甲状腺功能亢进症临床表现眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性
眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症甲状腺功能亢进症临床表
现眼部表现单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼
度不超过18毫米瞬目减少
炯炯发亮上睑挛缩
眼裂增宽甲状腺功能
亢进症临床表现眼征浸润性突眼—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、
复视、斜视、视力下降



甲状腺功能亢进症临床表现眼征浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪
、复视、斜视、视力下降
—眼球显著突出
突眼度多超过18毫米
二侧多不对称
少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿
—眼球活动受限，严重者眼球固定
—眼睑闭合不全甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素
测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（
＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高甲状腺功能亢进症实
验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。


甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳
定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲
状腺功能状态影响TBG的因素妊娠
服用雌激素

甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激
素糖皮质激素
低蛋白血症甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：
测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用


甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素
测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素
时选用
妊娠肝病
服用雌激素肾病糖皮质激素甲状腺功能
亢进症实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒
TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂


甲状腺功能亢进症实验室检查甲状腺自身抗体T
RAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂
可作为病因诊断判断预后
停药指标
预测新生儿甲亢甲状
腺功能亢进症实验室检查131I摄取：不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、
碘甲亢鉴别甲状腺功能亢进症实验室检查131I摄
取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Grav
es甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎
高功能腺瘤碘甲亢甲状腺功能亢进症实验室检查同位素
显像—甲状腺结节性质判定甲状腺功能亢进症实验室检查同位素显像—甲状腺结节性
质判定高功能腺瘤,结节热结节
甲状腺功能亢进症实验室检查同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤
、结节无功能者热结节冷结节甲状腺功能亢进症
诊断Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿
大T3、T4↑
TSH↓或伴有突眼、胫前
粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史
临床甲亢表现甲状腺结节性肿大
T3、T4↑，TSH↓
中老年病人多见扫描可见多发热结节
或冷热结节甲状腺功能亢进症诊断自
主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上
临床甲亢表现T3、T4
↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影
甲状腺功能亢进症鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH
↓131I摄取↓
对激素治疗有特殊效果甲状腺功能亢进症鉴别诊断安静型甲状腺炎：
甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程
甲亢阶段：T3、T4↑
131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓
131I摄取↑甲状腺功能亢进症鉴
别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
甲状腺功能亢进症鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：
破坏引起
甲亢一过性131I摄取降低甲状腺功能亢进症治疗
一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、
糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给
镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂甲状腺功能亢进症治疗
针对甲亢治疗：抗甲状腺药物
131I手术甲状腺功能亢进症治疗
抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）
适应症：病情轻甲状腺轻中度肿
大年龄在20岁以下
妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、
肾疾病不能耐受手术者Graves甲亢的治疗Grav
es甲亢的治疗甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上


甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规
律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药


甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者
停药后复发率低停药时甲状腺
仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高
甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗2年以上
评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及T
SAb阴性者停药后复发率低
停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高
故对此类患者应再延长治疗抗甲状腺药物治疗甲状腺制剂对
甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下
甲状腺进一步增大甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物常见副作用：
粒细胞减少—一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，
加用一般升白细胞药物皮疹—抗组织胺药物皮疹严重应停药
甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏—危及生命
通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早
期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药甲状腺功能亢进
症抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏—危及生命
通常发生在最初大剂量治疗
的2-3个月内再次用药的
1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于
1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院
检查甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施
广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞
集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d
，白细胞恢复正常后即停用甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物PTU特
异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性
小血管炎发热
肌肉关节疼痛肺和肾损害
多见于中青年女性处理：停用后多可恢复
少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗
建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中
监测尿常规及ANCA抗体甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物肝损害：发生
率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积
PTU肝细胞损害
轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死
甲状腺功能亢进症治疗手术：适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效
或停药后复发
甲状腺较大
结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高
功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者
儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗
效果差者
妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物
方能控制症状者可在妊娠中期进
行手术治疗甲状腺功能亢进症治疗手术：手术方式
一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织
也可行双侧甲状腺次全切除每
侧留2-3g甲状腺组织

甲状腺功能亢进症治疗手术：手术方式
一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织
也可行双侧甲状腺次全切除
每侧留2-3g甲状腺组织并发症
甲状旁腺功能低下喉返神经损伤
有经验者—↓1%甲状腺功能亢进症治疗手术：手术方式
一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g
甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除
每侧留2-3g甲状腺组织并发症
甲状旁腺功能低下喉返神经损伤
甲减甲状腺功能亢进症甲状腺危象
诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗



甲状腺功能亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、
精神刺激及131I治疗临床表现—
高热或过高热大汗心
动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄
恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸
休克及昏迷甲状腺功能亢进症甲状腺危象
诊断—主要靠临床表现综合判断高
度疑似病例按危象处理
甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：一般治疗：去除诱
因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体30
00-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠
有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物
丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或
经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服
继用20mg，q8h甲状
腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：2.碘抗甲状腺药物1小时后使用
复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于50
0ml液体中静点每日1-3g
3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次甲状腺
功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：4.心得安—无心衰者40-80mg，
每6小时一次
有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药
浸润性突眼治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂
保护眼睛-戴有色眼镜眼药
睡眼时可用眼罩或盐水纱布浸润性突眼治疗一般治疗：高枕卧位
限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜
眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显
，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗浸润性突眼治疗1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，
2-4周然后逐渐减量总疗程3-
12个月重症患者
甲强龙500-1000mg静滴隔日1次
连用3次浸润性突眼治疗2.球后外放射
与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼
对常规治疗效果差有可能导致失明

浸润性突眼治疗4.
抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加
用甲状腺制剂

浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重但糖皮质激素可有效预防故活动性浸润性突眼需要131I治疗者应同时使用糖皮质激素保护他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年维持剂量抗甲状腺药物—使用方法