基层医院合理应用抗生素天津市咸水沽医院目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重
视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但
是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MI
C值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生抗生素滥用后果细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常
菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗
效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调
；5.选药、给药途径、给药方式合理。国家对抗生素使用的监管力度不断加大1.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问
题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)2.《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2
008〕48号）3.中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会编制《抗菌药物临床应用指导原则
》(2004年10月09日)《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物品种多，销售无序；应用范围广，应用不规范；不合理用
药现象普遍，给病人造成极大的伤害指导原则主要内容第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用
的管理第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分各类细菌感染的治疗抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细
菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用
特点及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订:品种选择;给药剂量;给药途
径;给药次数;疗程;联合应用要有明确指征给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药
效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药---时间依赖型抗生素
。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)---浓度依赖型抗生素。抗菌药物联合应用指征：1.原菌尚未查明
的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.
单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核
病、深部真菌病。5.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅
适用于个别情况。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项?内酰胺类头孢菌素各
代性质比较1.头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：4代>3代>2代>1代2.对肾的毒性：
4代<3代<2代<1代3.对G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1
代4.对G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代二、注意事项1．禁用于对本类药物及
其配伍成分过敏的患者。2．本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3．原有癫痫等中枢神经系统疾病患者
避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4．肾功能不全者
老年患者应根据肾功能减退程度减量用药。二、注意事项1．禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。2．应意假膜性肠炎的发生，如
有可疑应及时停药。3．有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。4．有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出
现尿潴留。5．本类药物不推荐用于新生儿。6．妊娠期患者慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。7．肝功能损害的患者确有应用指征时
宜减量应用。8．静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗临床如何选择抗生素?
抗生素引起的副作用过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的损害对胃肠道反应药物热合理应用抗
生素的原则抗菌活性强（包括耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC
达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的
5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效
耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效下呼吸道感染CAP的诊断标准⑴新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼
吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；⑵发热；⑶肺实质体征和(或）湿性啰音⑷WBC>10×109/L或<4
×109/L，伴或不伴核左移⑸胸部X线：片状、斑片状或间质性影※诊断：⑴～⑷任何之一＋⑸需除外：
TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等CAP住院患者的细菌学CAP抗菌治疗一般原则肺炎链球菌是最常
见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原
体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗根据病情轻重选择适当治疗药物经验性抗菌药物选药依据
院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效
学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人
一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（CAP）门诊病人CAP?
无心肺疾病 有心肺疾病或限制因素 或限制因素?新大环内酯类 β内酰胺类+大环内酯类或多西环素 或单用呼吸
系统氟喹诺酮类住院病人CAP?轻中度CAP 严重CAP?无心肺疾病有心肺疾病
无假单胞菌有假单胞菌感染或限制因素 或限制因素感染危险 危险?V
D阿奇霉素VDβ内酰胺类VDβ内酰胺类 VD抗假单胞菌的过敏用多西+VD/口服大环内酯
+VD阿奇霉素β内酰胺类+氟喹环素+?内酰胺类或多西环素 或VD氟喹诺 诺酮类或VD抗假类或单用呼吸喹诺
单用呼吸系 酮类单胞菌的β内酰胺系统喹诺酮类氟喹诺酮类
类+氨基苷类+
阿奇霉素 HAP－定义Hospi
tal-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h发生的肺炎Ventilator-associated
pneumonia(VAP)气管插管后48–96小时发生的肺炎Healthcare-associatedpneumoni
a(HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内住院于急性病院>2d居住于养老院过去的30天内接受静脉抗菌药物、化
疗或伤口护理进行门诊血液透析HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发
性的HAP定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5
天或5天以上发生的肺炎则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率医院内肺炎病原选择初始适当治疗应考虑的因素
患者资料：有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式
药物代动力学和药效学正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位
的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭
铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部
手术、可见的吸入针对性治疗1、各菌感染（1）金黄色葡萄球
菌不产酶株：首选青霉素GMSSA：首选苯唑西林或氯唑西林MRSA：首选万古霉素、替
考拉宁。（2）肠杆菌科首选：β内酰胺类+氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、β-内酰胺类/β内酰
胺酶抑制药。ESBLs（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、β-内酰胺酶抑制剂
。AmpC：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类（3）铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞β-内酰胺类+氨基苷类
耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能头孢他啶。（4）
流感嗜血杆菌 首选：2、3代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。
替代：四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。（5）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮/舒巴坦其次：依米配能、复方新诺明、四环
素。（6）军团菌： 首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。 替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平（7）
厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢
亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）。（11）嗜麦
芽假单胞菌 复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（12）支原体： 大环内酯
类，氟喹诺酮，四环素类（13）衣原体 大环内酯类、四环素类、利福平
专科感染（1）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林+甲硝唑+铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+甲硝唑+铋剂。（2）
胆道感染药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑替补：III代头孢+甲替硝唑（3）痢疾首选：氟哌酸0
.3，3/日，黄连素0.3，3/日。替补:氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。（4）流脑（脑膜炎
双球菌）首选：青霉素800~1200万u/d、严重的2000万u/d如青霉素过敏,次选：氯霉素，
头孢曲松，头孢噻肟。（5）孕妇首选：青霉素类次选：
头孢类（6）卡氏孢子虫首选：复方新诺明替代：喷他眯、氨苯砜血流感
染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septic
emia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染
血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为78%（过去20年）美国医院血流感染的发病率为25000/年I
CU血流感染的影响死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元MonthlyVi
talStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&Control
ofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.
JAMA1994;271:1598-1601.病原学细菌需氧菌90%±厌
氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同血流感染病原菌变迁八十年代中、
后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为
8%，为80年代的2-4倍发病及诱因静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌
机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素血流感染的诊断临床毒血症
表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续
3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠
球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他
假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原
发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关
标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假
单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科
引流或扩创措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。大肠杆菌感染经验治疗广谱青霉素类联合氨
基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注
射剂根据药敏选用克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药
敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢
他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类葡萄球菌感
染经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄
球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效
，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效肠球菌感染经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷
类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁肺炎链球菌感染经验治疗青霉素敏感株(MIC≤0.
1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L≥MIC＞0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经
系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良
好作用高度耐药株(MIC≥2mg/L)万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效静脉导管相关感染经验治疗常见病原
菌为金葡菌和表葡菌治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上
述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨
基苷类真菌感染常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑
注射剂、氟康唑注射剂厌氧菌感染脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除
改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类
常与大肠杆菌混合感染细菌耐药现状耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐喹诺酮大肠杆菌MRSA，VISA，VRSA产ESBL酶，
产AMPc酶全耐铜绿假单胞全（泛）耐鲍曼不动杆菌耐氟康唑念珠菌细菌耐药：全球性困惑耐药是永恒的，不耐药是暂时的使用不当
是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要谢谢ATS.AmJRespi
rCritCareMed2005;171:388US-HAPGuidelines2005早期中期晚期1
351015
20链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数
Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650Sche
ntagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,
etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273医院内病原菌金葡菌大肠
埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱
拟杆菌白念珠菌等真菌医院外病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS草绿色链球菌沙门菌属流
感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）抗菌药物的分类及作用机理青霉素类氨苄青霉素邻氯青霉
素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类
大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类抗菌药物的作用机制抑
制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成青霉素类抗生素一、适应证l．青霉素：青
霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁
桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯
特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某
些操作或手术时，预防心内膜炎发生。2．耐青霉素酶青霉素类：主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如
败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。3．广谱青霉素类：氨苄
西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。氨苄西林为肠球菌感
染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。二、注意事项
1．用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮肤试验。2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救
，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3．全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强
、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4．青霉素不用于鞘内注射。
5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。6．本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类抗生素头孢
菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对
少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代
头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛
、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假
单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟脂等，口服品种对铜绿假单胞
菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌
属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。注意事项：
1．有过敏史者禁用。2．用药前必须详细询问过敏史。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。3．本类药物多
数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。4．氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的
肾毒性，应注意监测肾功能。5．头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药
期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。碳青霉烯类抗生素一、适应证1．多重耐药但对本类药物敏感的
需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。2．脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3．病原菌尚未查明的免疫缺陷
患者中重症感染的经验治疗。亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢
神经系统感染。氨基糖苷类抗生素一、适应证1．中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2．中
、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与β内酰胺类或其他抗生素联合应用。3．严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一
。4．链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。5．链霉素可用于结核病
联合疗法。6．新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。7．巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。8．大观
霉素仅适用于单纯性淋病。二、注意事项1．过敏的患者禁用。2．任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性
（和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察听力及前庭功能，观察神经肌肉阻滞症状。3.氨基糖苷类抗生素对社区
获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感
染不宜选用本类药物治疗。4．由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。5．肾功能减退患者应根
据其肾功减退程度减量给药。6．新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用本药。妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停
止哺乳。7．本类药物与一代头孢合用时可能增加肾毒性。大环内酯类抗生素一、适应证1．红霉素（l）作为青霉素过
敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及
蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（
4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。2．阿奇霉素与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防
。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。二、注意事项1．禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2
．红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁(抗组胺H1)合用，以免引起心脏不良反应。3．肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并
定期复查肝功能。4．肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。林可霉素和克林霉素一、适应证1．林
可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2．克林霉素适用于厌氧菌、肺
炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染
。甲硝唑和替硝唑适应证1．可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染2．口服可用于艰难梭菌
所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。3．可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病
、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。4．与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。喹诺酮类抗菌药
一、适应证1．泌尿生殖系统感染2．呼吸道感染3．伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为
首选。4．志贺菌属肠道感染。5．腹腔、胆道感染及盆腔感染6．甲氧西林敏感葡萄球菌属感染7．
作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。二、注意事项1．对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。
2．18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3．本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，
在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。4．本类
药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。磺胺类药一、适应
证1．全身应用的磺胺类药：适用于敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的
中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。
2．局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗II、III度烧伤继发创面细菌感染。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治
疗溃疡性结肠炎。二、注意事项1．本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。2．用
药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。气管—支气管炎社区获得性肺炎(CAP)医院获得
性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒
肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它Woodhead
MA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)抗菌药浓度大于MIC的时间MIC
时间T>MIC是血药浓度维持在MIC以上的时间Theminimalinhibitoryconcentration最低抑
菌浓度常见抗生素应用的错误选用无效抗生素剂量不足或过量换药过于频繁无并发
症的病毒性疾病用药途径不当细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停止有效
治疗联合用药选择不当过分依赖抗生素，忽视外科处理需要进行规范化管理第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗
菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（－）基本原则：1．尽量避免使
用肾毒性抗菌药物，确有指征时，调整给药方案。2．根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗
菌药物。3．根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案
调整1．主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。2．主要
经肾排泄，无肾毒性，轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，但剂量需适当调整。3．肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。注：
需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。萘啶酸土霉素不宜选用特比萘
芬呋喃妥因四环素链霉素伊曲康唑静脉注射剂卡那霉素氟胞嘧啶阿米卡星替考拉宁奈替米星去甲万古霉素妥布霉素避
免使用，确有指征应用者调整给药方案万古霉素庆大霉素美罗培南头孢他啶头孢噻吩吡嗪酰胺环丙沙星亚
胺培南/西司他丁头孢西丁头孢唑啉氟康唑加替沙星氨曲南头孢呋辛阿洛西林甲氧苄啶左氧氟沙星头孢吡肟头孢拉定羧苄
西林可应用，治疗量需减少磺胺甲噁唑氧氟沙星头孢唑肟头孢氨苄青霉素伊曲康唑口服液苯唑西林甲硝唑哌
拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦美洛西林多西环素异烟肼替卡西林/克拉维酸头孢噻肟哌拉西林克林霉素两性霉素B阿莫
西林/克拉维酸头孢曲松阿莫西林利福平可应用，按原治疗量或略减量氯霉素氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮氨苄西林红霉素、阿奇
霉素等大环内酯类肾功能减退时的应用抗菌药物表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用二、肝功能减退患者抗菌药物的应用
l．主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，
治疗过程中需严密监测肝功能。2．有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物
，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3．药物经肝、肾两途径清除，严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类
药物时需减量应用。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4．药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此
类。注：活动性肝病时避免应用。特比萘芬利福平咪康唑氯霉素酮康唑四环素类肝病时避免应用磺胺药两性霉素
B红霉素酯化物肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼伊曲康唑头孢哌酮羧苄西林
氟胞嘧啶头孢曲松美洛西林氟罗沙星克林霉素头孢噻肟阿洛西林严重肝病时减量慎用甲硝唑红霉素头孢噻吩哌拉西林诺氟
沙星环丙沙星多粘菌素阿米卡星等氨基糖苷类头孢他啶左氧氟沙星去甲万古霉素妥布霉素头孢唑啉按原治疗量应用
氧氟沙星万古霉素庆大霉素青霉素肝功能减退时的应用抗菌药物表1.2肝功能减退感染患者抗菌药物的应用三、老年患
者抗菌药物的应用1．老年人肾功能呈生理性减退，老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情
况减量给药，可用正常治疗量的2/3～l/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2．老年患者宜
选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽
可能避免应用。四、新生儿患者抗菌药物的应用1．新生儿期肝、肾均未发育成熟，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包
括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。2．新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药
物。可影响生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3．新生儿期由于肾
功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生
。4．新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药
方案。新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶溶血性贫血磺胺药及呋喃类同氨基糖苷类肾、耳毒性万古霉素肾清除能力差，
药物浓度个体差异大，致血药浓度升高肾、耳毒性氨基糖苷类药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中齿及骨骼发育不良，牙齿黄染四环素类
不明软骨损害(动物)喹诺酮类磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置脑性核黄疸磺胺药肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差
，使血游离氯霉素浓度升高灰婴综合征氯霉素发生机制不良反应抗菌药物表1.3新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
五、小儿患者抗菌药物的应用1．氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。2．万古霉
素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。3．四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质
发育不良。不可用于8岁以下小儿。4．喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人
。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用1．对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环
素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2．对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用
；3．药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素
等均属此种情况。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测
，据以调整给药方案。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：
避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以
及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。奎宁乙硫异烟胺利巴韦林X.对人
类致畸，危险性大于受益氨基糖苷类四环素类D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多吡嗪酰胺氟胞
嘧啶万古霉素异烟肼利奈唑胺酮康唑克拉霉素利福平氟喹诺酮类伊曲康唑氯霉素乙胺嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟康唑亚胺
培南/西司他丁C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性厄他培南美罗培南乙胺
丁醇磷霉素氨曲南利福布丁克林霉素青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂呋喃妥因特比萘芬阿奇霉素头孢菌素类甲硝唑两性霉素B
红霉素青霉素类B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性A.在孕妇中研究证实
无危险性抗微生物药FDA分类表1.4抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：
哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；氨基糖苷类抗生
素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因
此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第二部分抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。呋喃妥因、呋喃唑酮呋喃类夫西地酸褐霉素类氯霉素、甲砜霉素氯霉素局部制剂酰胺醇类利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核抗菌药物依替米星、奈替米星、大观霉素庆大霉素、阿米卡星、链霉素、异帕米星氨基糖苷类美罗培南、亚胺培南-西司他丁、法罗培南钠片头孢美唑、拉氧头孢、头孢西丁氨曲南其他β-内酰胺类头孢吡肟、头孢他定T、头孢匹罗头孢硫咪、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢地尼、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮-他唑巴坦、头孢他美酯头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢克洛、注射用头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多酯、头孢泊肟酯、头孢尼西钠、头孢替唑头孢菌素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、注射用阿莫西林-克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林－舒巴坦、替卡西林-克拉维酸青霉素、哌拉西林、阿莫西林、苄星青霉素、美洛西林青霉素类特殊使用限制使用非限制使用分类SMZ-TMP、磺胺嘧啶银、柳氮磺吡啶磺胺类伊曲康唑（口服、注射）、注射用氟康唑、两性霉素B(脂质体)、伏立康唑（口服、注射）、卡泊芬净特比萘芬制霉菌素、口服氟康唑、咪康唑、酮康唑、抗真菌药苯酰甲硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、硝呋太尔片硝基咪唑类克林霉素、林可霉素林可霉素类磷霉素磷霉素类莫西沙星、帕珠沙星、司帕沙星加替沙星、妥舒沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星喹诺酮类（去甲）万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺注射液糖肽类四环素、米诺环素多西环素、美他环素、胍甲环素四环素类地红霉素、环酯红霉素红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰麦迪霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素大环内酯类特殊使用限制使用非限制使用分类 |
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