指南的形式本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度问题条款是对推荐条款的解释和阐述本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级，收录文献128篇，问题68条Abbott与Roche试剂TSH范围比较Abbott与Roche试剂FT4范围比较谢谢!首先，感谢大家的到来，和我一起探讨新发布的中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。妊娠期甲状腺疾病是近十年内分泌学界和妇产医学界的研究热点。我国学者在积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究中，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、TPOAb阳性与后代神经智力发育等方面都展开了广泛的研究，获得了属于我们自己的宝贵资料。尽管如此，我们的研究资料仍然是有限的，特别是缺乏大样本的随机对照研究证据。因此根据2011年ATA最新颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学术界的研究内容，综合我国的临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰了这一版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。本部分内容为妊娠期甲状腺相关指标参考值。根据参考证据的强度，将推荐强度分为A、B、C、D、I五个等级；A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。B：推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。C：不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等。D：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。I：反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。主要内容分为三个部分：妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化、指南推荐的参考值及其建立方法；最后作出总结首先我们来看第一部分：妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化。妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均会发生相应的变化，这使得妊娠期甲状腺疾病的发生、发展、治疗都有着自身的生理学特点。在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，浓度为30,000-100,000IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响。一般的，hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%。因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。该幻灯片汇总介绍了有关妊娠期甲状腺功能变化的一些纵向研究的数据。在无自身免疫性甲状腺疾病且无碘缺乏的人群中，孕早期（1-3个月）雌激素水平升高导致甲状腺结合球蛋白（TBG）升高近2倍，并在孕中期（4-6个月）达到平台。与此相对应，TT4的浓度在孕早期（1-3个月）迅速增加，大约在孕中期（4-6个月）升高为妊娠前的1.5倍，并达到稳定状态。hCG对甲状腺有刺激作用，在妊娠8-10周hCG水平达到高峰，引起TSH抑制，反映出TSH在妊娠早期是受抑制的。TT4和FT4水平的轻度升高，此后FT4水平逐渐下降直至妊娠结束。妊娠期间超声检查甲状腺体积和甲状腺球蛋白正常。从这张图中我们可以认识到一个问题，即正常妊娠所伴随的生理性的改变使妊娠早中晚期需要有其各自的TT4、FT4和TSH参考值范围。而从后代的角度观察，在妊娠早期胎儿是没有甲状腺激素分泌的，完全取决母体的提供。因此，我们可以看到妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均会发生相应的变化。就是由于甲状腺相关激素和抗体在妊娠期有其自身的特点，因此怎样判断甲状腺激素水平是否处于正常水平呢？跟其他普通人群一样，我们应该也必须为妊娠期妇女建立适合妊娠期的特异的甲状腺激素水平的参考值，以方便临床的诊断。在接下来的时间里，我将主要为大家讲解指南推荐的参考值及其建立方法。指南推荐建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值。推荐1（推荐级别：A）：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐1-2（推荐级别：A）：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th。妊娠期参考值的建立主要依据美国临床生化研究院（NACB）的标准。娠妇女样本量至少120例；排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）。2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即孕早期0.1-2.5mIU/L；孕中期0.2-3.0mIU/L；孕晚期0.3-3.0mIU/L。国内孕早期TSH参考值上限均高于ATA，根据中国医大、上海国际和平医院以及天津医大的报告显示，各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mIU/L的上限。妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值、指南推荐的参考值。指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值。因为：国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值；同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异；以及TSH值还受到碘摄入量的影响。影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51mIU/L。现在对指南推荐的参考值及其建立方法这部分内容进行小结：妊娠期甲状腺激素代谢改变会带来血清甲状腺指标参考值的改变；本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值；建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准；妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。最后，我们对这套幻灯的主要内容进行总结。甲状腺激素水平的检测是一切甲状腺疾病的诊断基础，参考值的建立对方便临床工作应该有所帮助。妊娠期甲状腺相关激素和自身抗体水平会发生相应改变，由此引起血清甲状腺指标参考值的改变；本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值；建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准；妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。再次感谢各位的到来，希望我的讲解，对大家有所帮助。谢谢！《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》—妊娠期甲状腺功能相关指标参考值中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊内容妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结内容妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(3)水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L其?亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）小结妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变内容妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：A建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法2.5th：第2.5个百分位点 97.5th：第97.5个百分位点推荐1-2参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法参考值范围是2.5th-97.5th推荐级别：A妊娠期参考值指标的入选人群建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标准排除服用药物者(雌激素类除外)妊娠妇女样本量至少120例排除有甲状腺疾病个人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法)排除可见或者可以触及的甲状腺肿ATA指南推荐的参考值ATA指南（2011）妊娠三期特异的TSH参考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L国内孕早期TSH参考值上限高于ATA试剂：DPCBayerAbbottRoche中外妊娠期参考值对比本指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值,原因是:①国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值，可能与国内普通人群的TSH值升高有关。②同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异。③TSH值还受到碘摄入量的影响。TSH（mIU/L）T1T2T3美国ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中国DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.84Abbot0.03-3.60.27-3.80.28-5.07Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.54李佳,滕卫平,单忠艳,等.中国汉族碘适量地区妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围.中华内分泌代谢杂2008;24:605-608.罗军，韩密，宋梦帆，许诗珺，范建霞.两种免疫试剂妊娠期甲状腺功能检测结果的比较.中华围产医学杂志待发表YanY,DongZ,DongL,etal.Trimester-andmethod-specificreferenceintervalsforthyroidtestsinpregnantChinesewomen:methodology,euthyroiddefinitionandiodinestatuscaninfluencethesettingofreferenceintervals.ClinicalEndocrinology2011;74(2):262–269上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院甲状腺课题组罗氏----97.5th■雅培—---2.5th◆建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期参考值国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU/L同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异TSH值还受到碘摄入量的影响同地区的TSH参考值呈现上升的趋势妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269小结妊娠期甲状腺激素代谢改变会带来血清甲状腺指标参考值的改变本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性内容妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结总结妊娠期甲状腺相关激素和自身抗体水平会发生相应改变，由此引起血清甲状腺指标参考值的改变本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性首先，感谢大家的到来，和我一起探讨新发布的中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。妊娠期甲状腺疾病是近十年内分泌学界和妇产医学界的研究热点。我国学者在积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究中，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、TPOAb阳性与后代神经智力发育等方面都展开了广泛的研究，获得了属于我们自己的宝贵资料。尽管如此，我们的研究资料仍然是有限的，特别是缺乏大样本的随机对照研究证据。因此根据2011年ATA最新颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学术界的研究内容，综合我国的临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰了这一版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。本部分内容为妊娠期甲状腺相关指标参考值。根据参考证据的强度，将推荐强度分为A、B、C、D、I五个等级；A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。B：推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。C：不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等。D：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。I：反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。主要内容分为三个部分：妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化、指南推荐的参考值及其建立方法；最后作出总结首先我们来看第一部分：妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化。妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均会发生相应的变化，这使得妊娠期甲状腺疾病的发生、发展、治疗都有着自身的生理学特点。在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，浓度为30,000-100,000IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响。一般的，hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%。因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。该幻灯片汇总介绍了有关妊娠期甲状腺功能变化的一些纵向研究的数据。在无自身免疫性甲状腺疾病且无碘缺乏的人群中，孕早期（1-3个月）雌激素水平升高导致甲状腺结合球蛋白（TBG）升高近2倍，并在孕中期（4-6个月）达到平台。与此相对应，TT4的浓度在孕早期（1-3个月）迅速增加，大约在孕中期（4-6个月）升高为妊娠前的1.5倍，并达到稳定状态。hCG对甲状腺有刺激作用，在妊娠8-10周hCG水平达到高峰，引起TSH抑制，反映出TSH在妊娠早期是受抑制的。TT4和FT4水平的轻度升高，此后FT4水平逐渐下降直至妊娠结束。妊娠期间超声检查甲状腺体积和甲状腺球蛋白正常。从这张图中我们可以认识到一个问题，即正常妊娠所伴随的生理性的改变使妊娠早中晚期需要有其各自的TT4、FT4和TSH参考值范围。而从后代的角度观察，在妊娠早期胎儿是没有甲状腺激素分泌的，完全取决母体的提供。因此，我们可以看到妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均会发生相应的变化。就是由于甲状腺相关激素和抗体在妊娠期有其自身的特点，因此怎样判断甲状腺激素水平是否处于正常水平呢？跟其他普通人群一样，我们应该也必须为妊娠期妇女建立适合妊娠期的特异的甲状腺激素水平的参考值，以方便临床的诊断。在接下来的时间里，我将主要为大家讲解指南推荐的参考值及其建立方法。指南推荐建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值。推荐1（推荐级别：A）：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐1-2（推荐级别：A）：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th。妊娠期参考值的建立主要依据美国临床生化研究院（NACB）的标准。娠妇女样本量至少120例；排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）。2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即孕早期0.1-2.5mIU/L；孕中期0.2-3.0mIU/L；孕晚期0.3-3.0mIU/L。国内孕早期TSH参考值上限均高于ATA，根据中国医大、上海国际和平医院以及天津医大的报告显示，各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mIU/L的上限。妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值、指南推荐的参考值。指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值。因为：国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值；同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异；以及TSH值还受到碘摄入量的影响。影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51mIU/L。现在对指南推荐的参考值及其建立方法这部分内容进行小结：妊娠期甲状腺激素代谢改变会带来血清甲状腺指标参考值的改变；本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值；建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准；妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。最后，我们对这套幻灯的主要内容进行总结。甲状腺激素水平的检测是一切甲状腺疾病的诊断基础，参考值的建立对方便临床工作应该有所帮助。妊娠期甲状腺相关激素和自身抗体水平会发生相应改变，由此引起血清甲状腺指标参考值的改变；本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值；建立妊娠期参考值的人群应依据NACB标准；妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。再次感谢各位的到来，希望我的讲解，对大家有所帮助。谢谢！Sheet1
Chart1
系列1
系列2
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中国医大
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TSH参考值上限(mIU/L)
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