附件4：
通化县中小学名师工作室
申报表
单位名称
姓名
任教学段任教学科
名师工作室级别
申报日期
通化县教育局制
姓名 性别 男 民族 出生年月 75-10 (照片) 籍贯 政治面貌 学历(学位) 大专 现任教学科 教龄 工资级别 现任专业技术职务及受聘时间 现任行政职务 获得荣誉
称号情况 主要学习与工作经历 指导青年教师成长情况
主要论著和科研成果
主要
业绩
及贡
献(可
另附
页)
工
作
室
成
员
姓名 单位 学科 性别 年龄 学历 技术职务 所在
学校
意见 （请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能否为工作室提供工作便利；挂牌名师的业务能力和指导能力）
盖章
年月日 教师
进修
学校
意见 （请说明：对挂牌名师的初评情况，是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
年月日 县育局
意见
盖章
年月日
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