青春期发育亢进时，胰岛素水平异常升高，高胰岛
素血症持续刺激卵巢分泌过多的雄激素。卵巢局部过
高浓度的雄激素不仅不能提高颗粒细胞芳香化酶活性
及促进雌激素的产生，反而转化为不能芳香化的双氢
睾酮，并抑制!"#诱导的芳香化酶活性及颗粒细胞$#
受体生成，抑制优势卵泡的发育，促进卵泡的闭锁。闭
锁卵泡周围的卵泡膜细胞转变为次级间质细胞，使间
质区不断增大，分泌更多的雄激素，形成恶性循环。因
此，卵泡不能发育成熟，导致大量窦卵泡积聚，形成特
有的多囊卵巢的形态。同时，大量的%
&
在外周及脂肪
中转化为雌酮（’
(
），’
(
与’
&
联合形成一个无周期变化
的雌激素环境，使下丘脑)垂体)性腺轴反馈失调，引起
无排卵和月经改变。由此可见，青春期胰岛素抵抗可
被认为是+,"发病的潜在因素，若因某些原因使青
春期胰岛素抵抗持续至成年期，则可发展为+,"。
!青春期胰岛素抵抗与代谢综合征
代谢综合征（-./0123456789:2-.，;"），又称胰岛素
抵抗综合征或<综合征，包括了一组致动脉粥样硬化
的症候群：高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量减退、&
型糖尿病、中心性肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血
症、高凝状态、脂肪肝和冠心病等。流行病学调查显示
+,"患者发生代谢综合征的风险明显增加，有研究示
肥胖+,"患者中，糖耐量减退的发生率高达=>?，另
一项对&>@==岁+,"患者的研究发现，&>?@=>?
的肥胖+,"患者可发生糖耐量减退或&型糖尿病，
而同年龄、体重正常妇女糖代谢异常的发生率仅为
(>?。除了糖代谢异常，+,"患者也常伴有血脂代谢
异常，研究发现，+,"患者中甘油三酯、总胆固醇、低
密度脂蛋白胆固醇升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低，
其中高密度脂蛋白胆固醇水平与胰岛素水平呈负相
关，即胰岛素抵抗程度越严重，高密度脂蛋白胆固醇越
低。
代谢综合征的病因尚不清楚，目前认为胰岛素抵
抗和（或）高胰岛素血症是其最基本和最突出的病因。
青春期由于身体生长发育所需出现胰岛素抵抗和高胰
岛素血症，研究发现若青春期存在较明显的胰岛素抵
抗，成年后出现代谢综合征的危险度明显增高。A48.:
调查(>B名肥胖儿童和青春期少年中代谢综合征的发
病率，结果显示=>?有高胰岛素血症，B>?有高脂血
症，B&?有高血压，其中B>?可诊断为代谢综合征，并
发现肥胖儿童胰岛素水平明显高于体重正常的儿童，
代谢综合征的发病率也明显增高。因此，对于青春期
胰岛素抵抗伴有高危因素者，如肥胖、糖耐量减退、高
脂血症等时，应及时予以足够重视，以早期发现青春期
+,"患者以早期阻断其内分泌紊乱，防治与胰岛素抵
抗密切相关的代谢综合征。
（收稿日期：&>>C)>D)&B）
文章编号：(>>BEDF=D（&>>C）>FEC&=E>B
+,"
高雄激素血症的特征
及鉴别诊断
乔杰，李蓉
（北京大学第三医院，北京(>>>GB）
中图分类号：HI((JIC文献标识码：K
经过几十年的研究，尽管对多囊卵巢综合征（L237)
576/452M0:4086789:2-.，+,"）病因及发病机制目前尚不
清楚，但雄激素过多作为+,"的基本特征得到广泛
认可，有报道约C>?以上的中国+,"患者有高雄激
素血症。因此，有必要对+,"患者高雄激素血症的
特征进行深入探讨。
"#$%&高雄激素血症的病因
女性体内的雄激素主要有雄烯二酮（089:26/.8.)
9428.，%
&
）、睾酮（/.6/26/.:28.，N）、脱氢表雄酮（9.O7)
9:2.L4089:26/.:28.，P#’%）、硫酸脱氢表雄酮（6Q3R03)9.O7)
9:2.L4089:26/.:28.，P#’%)"）以及双氢睾酮（94O7)
9:2/.6/26/.:28.，P#N）等，雄激素产生部位及活性见表(。
雄激素产生后，可以在其效应细胞的芳香化酶作用下，
转变成雌二醇或雌酮而发挥雌激素的作用，另外雄激
素还有蛋白合成、促毛发生长等作用。
表!雄激素产生部位及活性
NP#N%&P#’%P#’%"
卵巢（?）&CEC>C@(>>
肾上腺（?）&CEC>F>@FC(>>
靶组织（?）C>(>>E>>
相对活性强度（以N为(）(&JC>J(>J>C>
+,"患者过多雄激素的来源较复杂，主要包括以
下几方面。
(J(高$#与高雄激素血症+,"患者下丘脑释放
S8H#的频率和振幅异常可能导致垂体$#释放增加，
刺激卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶———细胞色素
=C>(I
!
羟化酶的活性，致使雄激素产生增多。另外，
研究发现C>?的+,"患者同时伴有肾上腺分泌雄激
素的增多，血清P#’%、P#’%)"水平升高，这种增高与
肾上腺网状带增生或=C>5(I
!
羟化酶活性增强有关。
雄激素在卵巢可使基质增生并加速卵泡闭锁，导致卵
巢的多囊状态；在肝脏能抑制性激素结合球蛋白
·=&C·实用妇产科杂志&>>C年F月第&(卷第F期!"#$%&’"()$&+,&’-./+0+$,/&%123%0"’"435667809+0:.0$;"’<5=，>"
万方数据
（!"#$）的合成，致使游离雄激素水平增高，使%和&
’
在外周分别向("%和雌酮的转化增多，增多的("%导
致女性痤疮和（或）多毛；而雌酮的增多，使雌酮)雌二
醇比率增大，导致无周期性高雌环境，进一步反馈性地
增强下丘脑)垂体的$+"),"分泌。
-.’高胰岛素（/0!）与高雄激素血症研究发现
123!患者多存在高/0!血症及/0!抵抗。增高的/0!
可通过其垂体附近的受体促进,"释放，增强卵巢卵
泡膜细胞-4
!
5羟化酶作用，致雄激素合成增多；/0!及
胰岛素样生长因子5-（/$65-）促进,"刺激卵巢卵泡膜
细胞雄激素的合成，同时抑制肝脏合成性激素结合球
蛋白（!"#$），使游离睾酮升高；/0!通过/0!受体直接
作用于卵巢的卵泡膜细胞加速细胞内孕酮转化为-4
!
5
羟孕酮及后者进一步转化为&
’
及%的过程。/0!)/$6
系统可刺激1789:-4;+0&在卵巢和肾上腺的表达和
活性，促进雄激素的合成。
-.<肥胖与高雄激素血症123!伴肥胖患者!"#$
活性降低，血清游离睾酮水平增加，进一步加强雄激素
作用。123!肥胖患者雄激素在脂肪组织转化为雌激
素增多，雌激素周期性变化消失，加重排卵及受孕障
碍，并可以影响123!患者应用促排卵药物的效果。
有研究显示123!患者瘦素水平与#=/相关，与降低
的!"#$水平无相关性；而#=/与!"#$的降低密切
相关，提示脂肪组织可能产生独立于瘦素以外的信号，
直接调控肝脏!"#$的合成并影响血清游离睾酮水
平，但具体机制尚待进一步阐明。
-.7遗传与高雄激素血症多种研究显示123!是
一种遗传相关性疾病。家系分析亦显示，123!家族中
7>?的女性表现高雄激素血症，但其中只有一半表现
出123!月经稀发或闭经等慢性无排卵症状。在雄激
素合成途径中的一个关键酶基因———胆固醇侧链裂解
酶基因（2@1--A）的一个调控位点似乎在123!高雄激
素血症和多毛表现上有重要作用。另外2@1-4基因
编码1789:-4
!
具有-4
!
5羟化酶和-4，’95裂解酶活性。
还有一些研究发现雄激素受体（&+）基因8B末端的第
一外显子2&$微卫星多态性与123!发病的相关性。
!"#$%高雄激素血症的常见临床表现
’.-无排卵主要表现为月经稀发、闭经及不孕，绝
大多数是继发性闭经，属C"3//型闭经（即6!"、D
’
均
正常）。闭经前常有月经稀发或月经过少，也有部分患
者表现为无排卵性功能失调性子宫出血，月经量多、不
规律。由于排卵功能障碍，123!患者多为原发性不
孕，是无排卵型不孕的主要原因之一。
’.’多毛毛发的多少和分布因性别和种族的不同
而有差异。临床上评定多毛的方法很多，被广泛认可
的是C"3推荐的评定方法6EFFG;A5$AHHIAJ毛发评分
标准，记录上唇、下颏、胸、背上部、背下部、上腹部、下
腹部、臂、大腿K个部位毛发特征，并对每一部位作-
L7级评分，总分大于>提示体毛生长异常。123!患
者多毛现象多不严重，以性毛增多为主，如阴毛分布常
延及肛周、腹股沟或上伸至腹中线，但多属女性型分
布；尚有眉浓及腋毛较浓密，前臂及小腿毛发增多，上
唇细须或乳晕周围有长毛出现等。
’.<肥胖肥胖是机体脂肪组织的增加。临床常用
体重指数（#=/）来估计机体肥胖。-KKM年C"3肥胖
顾问委员会推荐将#=/
!
’8NO);
’
称为超重，
!
<9NO)
;
’
即属肥胖。此标准是以欧州白人的研究资料为基
础制定的，难以代表不同种族的肥胖情况。’999年
C"3西太平洋地区官员、国际肥胖研究协会（/&!3）和
国际肥胖工作组（/3%6）共同制定了“对亚太地区肥胖
及防治的重新定义”，将超重与肥胖的切点分别定为
#=/为’
’
和’8NO);
’
。123!患者体内过多的
雄激素可引起上身脂肪的堆积，称为腹型肥胖，即除腹
壁脂肪增厚外，腹腔内脏器官脂肪增加，腰围较臀围增
加更明显，易导致代谢紊乱及心血管疾病。
’.7痤疮为毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，多分布在
额部、颧部及胸背部，主要发生于青春期男女，与雄激
素分泌增加，使皮脂腺增生肥大，皮脂产生增多有关。
123!患者多为成年女性痤疮，伴有皮肤粗糙、毛孔粗
大，与青春期痤疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固
难愈、治疗反应差的特点。
’.8黑棘皮症颈部、腋下或腹股沟处皮肤出现灰棕
色、增生软化或疣状改变，其出现与雄激素高及/+有
关。
’.>男性化表现123!患者中典型男性化表现不多
见，偶有表现为男性型阴毛分布、阴蒂肥大、乳腺萎缩、
声音低沉及其他外生殖器发育异常。
&"#$%高雄激素的鉴别诊断
<.-库欣综合征肾上腺皮质功能亢进导致的皮质
醇及其中间产物雄激素的过量分泌。典型表现有满月
脸、水牛背、向心性肥胖。其血浆皮质醇正常的昼夜节
律消失，尿游离皮质醇增高，过夜小剂量地塞米松抑制
实验是筛选本病的简单方法。试验前-周内禁用促皮
质素（&2%"）及其他肾上腺皮质激素类药物和避孕药、
女性激素、中枢兴奋药、中枢抑制药和抗癫痫药等，给
药当日晨采血测基础皮质醇水平，晚9时服地塞米松
-;O，翌晨M时复查皮质醇。如用药后皮质醇下降
89?（P-K8;QH),），可排除库欣综合征，如皮质醇R
欣综合征。
<.’先天性肾上腺皮质增生为常染色体隐性遗传
病，多见为先天性’-5羟化酶及--
"
5羟化酶缺乏症。其
肾上腺不能合成糖皮质激素，&2%"失去抑制而刺激
肾上腺皮质增生，造成酶前代谢产物-4
!
5羟孕酮、-4
!
5
·8’8·实用妇产科杂志’998年K月第’-卷第K期!"#$%&’"()$&+,&’-./+0+$,/&%123%0"’"435667809+0:.0$;"’<5=，>"
万方数据
羟孕烯醇酮及其代谢产物孕三醇堆积，雄激素分泌增
多。其染色体!"，##，性腺为卵巢，内生殖器正常，但
在过多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程
度的男性化表现，因胎儿期已受过多雄激素影响，故出
生时已出现外生殖器发育异常。少数为迟发性肾上腺
皮质增生，临床表现多延迟到青春期后出现，缓慢性进
行性多毛、月经稀发、无明显生殖器畸形。其血清$和
%
&
水平升高，血清皮质醇水平多正常，’(
!
)羟孕酮升高
（+,’-./012），迟发性患者’(
!
)羟孕酮的基础水平可
在正常范围内，但%3$4兴奋试验异常。方法是在卵
泡期静注5,&6.7
!
’,&!
%3$4，于注射前及注射后85及
"5分钟分别采血测’(
!
)羟孕酮，如兴奋后’(
!
)羟孕酮
显著高于正常人（8’9-./012），提示为迟发性肾上
腺皮质增生症。
8,8卵巢男性化肿瘤表现为明显的男性化、闭经和
不孕。血清$和%
&
明显升高（$(-./012，%
&
&’
-./012），且大多数肿瘤分泌雄激素不受%3$4及:-
的调节。盆腔;超及3$或<=>检查可协助诊断。常
见为睾丸母细胞瘤，门细胞瘤、类固醇细胞瘤、颗粒细
胞瘤及卵泡膜细胞瘤较少见。
8,!卵泡膜细胞增生症超声检查及临床表现相似
于?3@A，但在卵巢间质中，有弥散性的黄素化卵泡膜
细胞小岛，分泌过多的雄激素。卵巢卵泡较?3@A少，
原始卵泡由于脂肪变性而退化。间质增生显著，卵巢
更为实性。
8,6肾上腺肿瘤肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤均
可导致雄激素增多，且不受垂体%3$4的控制，也不受
外源性糖皮质激素的抑制。3$或<=>检查对肾上腺
肿瘤很敏感，可定位并显示出对侧肾上腺萎缩。
8,"高泌乳素血症泌乳素可刺激肾上腺雄激素的
分泌，泌乳素水平升高通常伴有血清B4C%及B4C%)A
升高。另外约&5D的垂体泌乳素腺瘤妇女有多毛症
和痤疮。
8,(药物因素雄激素、糖皮质激素或孕激素的长期
或大量应用，可出现多毛。表现为女性出现胡须、体毛
增多等男性化表现。非激素类药物如苯妥英钠、二氮
唑、合成甾体类、达那唑等也可诱发，停药后症状逐渐
消失。
8,9中枢神经性因素某些脑炎、颅外伤、多发性脑
脊髓硬化症或松果体肿瘤等疾病，可促使雄激素分泌
增多，而出现多毛，通常无其他男性化表现。
8,+应激因素应激时，下丘脑的促肾上腺皮质激素
释放激素（3=4）增加，使垂体分泌%3$4增加，对肾上
腺皮质产生过度刺激，可出现雄激素增加。
8,’5异位%3$4肿瘤由于肾上腺以外的癌瘤产生
有生物活性的%3$4，刺激肾上腺皮质增生。最常见
的是肺燕麦细胞癌（约占65D），其次为胸腺瘤和胰腺
瘤（各约占’5D），其他还有起源于神经嵴组织的瘤、
甲状腺髓样癌等。
（收稿日期：&556)5")&6）
文章编号：’558E"+!"（&556）5+E6&"E58
?3@A伴胰岛素抵抗妊娠
及其结局的影响因素
曾琪，尧良清
（复旦大学附属妇产科医院，上海&555’’）
中图分类号：=(’’,(6文献标识码：;
近年来随着辅助生育技术（%=$）的发展和广泛应
用，?3@A经治疗后妊娠的比例逐渐增加，特别是对胰
岛素抵抗（>=）的研究为?3@A治疗开辟了新的途径，
被认为是近’5余年?3@A研究最大的突破之一。但是
目前?3@A患者妊娠及其结局仍受诸多因素制约，本
文分析不同阶段?3@A伴>=患者妊娠及其结局的影
响因素，期望能协助临床采取针对性治疗措施，借此改
善母儿预后。
!不同治疗方法的影响
?3@A伴>=患者的不孕主要为排卵障碍所致，其
血清及卵泡液中多种内分泌激素及局部分子的水平异
常，为?3@A患者的促排卵治疗增加了难度。
’,’尽管腹腔镜下卵巢打孔术或其他类型的卵巢部
分切除术仍是?3@A氯米芬抵抗患者治疗的选项之
一，但是该类手术存在易造成术后的盆腔粘连；可引起
卵巢功能障碍以及术后排卵功能持续时间不长等缺
点。由于腹腔镜下卵巢电灼术后，?3@A伴>=患者重
获排卵及自发妊娠的比例远低于非>=者，因此此类手
术不宜使用。
’,&药物诱发?3@A伴>=患者排卵的策略，主要是围
绕治疗>=，直接或间接降低雄激素水平，克服选择障
碍，调整卵泡募集的能力。研究表明，?3@A患者胰岛
素敏感程度在>FG周期中是排卵数及胚胎种植数有价
值的阴性预测指标，而基础血糖水平则可作为阳性预
测指标。
胰岛素增敏剂二甲双胍通过增加外周组织对葡萄
糖的利用，加速无氧酵解、减少肝糖原异生、抑制或延
缓肠壁对葡萄糖的吸收，从而改善外周组织的>=。研
究发现，?3@A伴>=患者应用二甲双胍联合氯米芬进
行促排卵治疗时，黄体中期血清孕酮水平明显上升，排
卵率及妊娠率也升高。
·"&6·实用妇产科杂志&556年+月第&’卷第+期!"#$%&’"()$&+,&’-./+0+$,/&%123%0"’"435667809+0:.0$;"’<5=，>"
万方数据
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