一192一现代消化及介入诊疗2010年第15卷第3期ModemDigestion&Intervention2010，Vo1．15，No．3
顽固性低钠血症2例诊治体会并文献复习
李福张敏李晓娟1张芝朱宁。刘培勇韦妮
低钠血症在临床工作中经常遇到，大部分病人给与补充
氯化钠后即可很快纠正，但有的病人补充纠正后很快再次出
现低钠血症．反复发作．甚至少数病人积极补充氯化钠也不
能有效纠正。我院消化内科治疗2例顽固性低钠血症病人，
均取得了良好效果，现报告如下。
一
、病例摘要
1．病例l
患者，女，72岁，农民，因“反复腹胀，恶心，呕吐6个月，
加重5天”于2008年5月14El以“低钠、低氯血症”住入我
院消化内科。患者于6个月前无明显诱因地出现腹胀，并逐
渐出现恶心及呕吐，到山东省某三级医院先后四次住院，均
以“低钠低氯血症”治疗好转出院。2个月前病人再次腹胀、恶
心、呕吐，到我院治疗，电解质示：K3．79mmol／L，Na119．7
mmol／L，C1—86．7mmol／L。给予氯化钠补液治疗后好转出院，
于1个月前上述症状再次出现而住人我院详细询问病史，
病人畏寒、怕冷、少汗，入院时，l(+3．82mmol／L，Na117．7
mmol／L，C1—88．3mmolFL。Fr3为2．27pg／ml，FT40．85rig／d1，
TSH1．910mU／ml。给予氯化钠输入后好转出院。5d以来病
人再次腹胀、恶心、呕吐胃内容物，无呕血，无腹痛及腹泻，否
认高血压、冠心病及糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认重
大外伤及手术史，无慢性腹泻史，病人共生育4子3女，均为
顺产，生产最后一女儿时发生产后出血，经输血等综合治疗
后好转，生产最后一女儿后，乳汁极少，并闭经。查体：神志
清，精神差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，
双侧瞳孔等大等圆．对光反射灵敏．双肺未闻及干湿罗音．心
律规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触
及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，病人乳腺
及外阴萎缩．阴毛稀少。电解质：K+3．66mmol／L，Na113．7
mmo儿，cr82．3mmol／L。血常规：WBC：6．7×109／L，RBC
2．94×l02／L，Hb85g／L，Plt3077×109／L，ESR15．7mm／h。肝
功、肾功正常，尿常规及大便常规正常，心电图示大致正常心
电图，上腹CT未见明显异常。颅脑MR示垂体窝内见长T1
长T2液性信号(见图l、2)，正常垂体组织未显示。本例病人
虽然未行腺垂体激素测定，但是结合病史、查体以及颅脑MR
可以做出Sheehan综合征的诊断。最后诊断：Sheehan综合
征，5月''18Lt给予强的松5mg于每天8：00时12I服，予强的
松2．5mg于每天14：00时口服，5月23日开始给予甲状腺素
片20mg／dEl服，1次，d，同时补充氯化钠，5月30日复查电
作者单位：274300山东省单县东大医院(1消化内科；2
影像科；3病理科；4急诊科)
·短篇报道·
解质：K+3．92mmol／L，Na+140．6mmol／L，C1—100．2mmol／L。好
转出院。6月1日随访：电解质：I(+4．15mmol／L，Na+139．5
mmol／L，C1—99．8mmol／L，FT33．12pg／ml，FT40．92ng／dl，TSH
1．512mU／ml。
2．病例2
患者，女74岁，农民，因“恶心、呕吐1月，四肢无力4
天”于2009年9月24日以“低钠血症”住入我院急诊科。病
人1个月前无明显诱因地出现恶心、呕吐胃内容物，食欲下
降，进食明显减少，在卫生室以“胃炎”治疗效果不佳，于4d
前恶心、呕吐加重，伴乏力，活动明显减少，ld前头晕、意识
模糊，病人有“慢性胃炎”史3年，否认高血压、冠心病及糖尿
病史，否认肝炎、结核病史，预防接种史不详，否认重大外伤
及手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。月经规律，经
量中等，适龄结婚，婚后顺产三子二女，无产后出血。子女均
健康，家族中无肿瘤病史，病人无烟酒嗜好。查体：老年女性，
精神极差，营养差，意识模糊，查体尚合作，全身皮肤黏膜无
黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射
灵敏，双耳听力正常，双侧鼻腔通畅，无流血、121唇无发绀、口
腔无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈部两侧对称，气管居
中，甲状腺不大，双侧乳腺对称，无萎缩，双侧语颤略减弱，叩
诊过清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无震颤，心界
不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹壁无静脉曲张、肝
脾未触及肿大，全腹无包块、无压痛及反跳痛，移动性浊音
(一)，肠鸣音4次／min，肛门及外生殖器无明显异常，脊柱生
理弯曲．四肢活动自如，肱二头肌腱反射存在，肱三头肌腱反
射存在。Babinski征(一)，Gordon征(一)，Oppenhein征(一)，尿
常规及大便常规均正常，血常规：WBC：4．3X109／L，RBC3．18
X1012／L
，Hb105g／L，Plt147×109／L。电解质：K4．56mmol／L，
Na116．8mmol／L，C1—84．8mmol／L。肝功、肾功、血糖正常，
FT。、Fr、TSH正常。床旁胸部正位片示老年性肺气肿并主动
脉硬化，胃镜示慢性浅表性胃炎。B超：肝、胆、胰、脾、双肾及
输尿管未见明显异常，官腔内见节育环，心电图为大致正常
心电图．病人人院后给予5％葡萄糖氯化钠溶液1500ml输
入。生理盐水250ml输入及复方氨基酸营养支持治疗，经过
5d治疗．于9月28日查电解质：K3．96mmol／L。Na120．2
mmol／L。C1—89．6mmol／L。病人精神状态无好转，仍恶心及呕
吐。进食极少．于9月29日转至消化内科治疗，于9月30日
颅脑磁共振检查示双侧多发腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化
性脑病，脑萎缩，10月1日胸部CT检查示老年性肺气肿，左
肺下叶肿块。性质待定，于l0月2日行支气管镜检查见左下
叶支气管管腔闭塞，有肉芽样新生物形成(见图3)，黏膜活检
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细胞肺癌合并SIADH发病率40％～50％，已证实肺癌细
胞可以合成、贮存和释放抗利激素，此种抗利尿激素与下丘
脑分泌的抗利尿激素相同m。SIADH主要表现为低钠血症及
中枢神系统紊乱，其临床特点有以下六个方面：①低钠血症。
低钠血症合并细胞外液低渗透压，血钠常<120mmol／l；②持
续地从肾脏排钠；③临床上无脱水症状，常伴5％～10％体容
量的增加：④尿渗透压增高显著；⑤肾脏和肾上腺功能正常；
⑥血中肾素活性不增高。根据低钠血症的不同程度出现的症
状有疲乏无力、恶心、呕吐、神志恍惚、抽搐、昏迷甚至死亡。
SIADH的诊断标准：①存在低钠血症和低渗透压症(血浆渗
透压低于280mmol／L)；②尿液不适当的浓缩(渗透压t00
mmol／L)：③血容量正常，无肾功能不全及肾上腺甲状腺功能
低下。小细胞肺癌合并低钠血症的病人多以低钠血症为首发
表现．低钠血症的临床表现又与血钠降低的严重程度、失钠
速度、病人的年龄及身体状况有关，轻者可表现纳差、恶心、
呕吐、多尿，低渗压症严重者可引起脑水肿，出现头晕、人格
变化、意识模糊甚至昏迷…，即低渗性脑病。因此该病极易误
诊为胃炎或胃窦炎、神经性呕吐、脑血管病等，从而失去最佳
治疗机会，应早发现、早诊断、早治疗。小细胞肺癌合并低钠
血症的治疗应该注意以下六点：①积极消除病因是最重要
的．肺癌并发SIADH的特点之一是随着肺癌的好转其症状
消失．规范治疗小细胞肺癌可将SIADH治愈。但肿瘤复发后
60％～70％的病人SIADH也会复发，因此治疗后低钠血症的
再次出现也可看作肿瘤复发的征象：②积极治疗原发病．应
针对低钠血症做出相应处理．严格限制水分的摄人是一种合
理有效的方法，一般主张24h摄入水的总量不超过800mltⅧ；
③纠正低钠血症：对于急性低钠血症(小于48h)迅速纠正低
钠血症则没有脱髓鞘的改变，静脉输入高渗盐水(3％氯化钠)
迅速提高血浆渗透压_lo1．而对于慢性低钠血症病人持续2—5
d没有或只有轻度症状、很可能大脑已适应低渗，这类病人迅
速纠正低钠血症会导致脱髓鞘的危险n21，出现截瘫、失语、
吞咽困难、认知障碍等症状．所以纠正低钠血症的速度应每
小时<1mmol／L，当血钠浓度达到125mmol／L．应停止输入
高钠盐水；④髓襻利尿剂的应用：髓襻利尿剂如速尿可以抑
制肾小管对钠的重吸收，使小管内水分重吸收受阻，从而抑
制ADH的分泌，建议用速尿1mg／Kgt_l：⑤选用储钠激素
氟氢可的松：用该药增加尿钾的排除，但应注意要同时补钾：
⑥选用ADH对肾脏作用的药物：去甲金霉素或碳酸锂通过
抑制cATP对ADH的作用。使用这些药物时允许自由饮水，
但副作用大，去甲金霉素有时可诱发氮质血症．尤其在儿科
应慎用。早期x线征是诊断可疑肺癌的重要依据，但是大部
分肺癌早期病灶很小，X线征象缺乏特征，尚不足以确诊，故
需动态观察，尤其是CT的应用，对肺癌结节大小变化、毛刺
征、胸膜凹陷征、空泡征、集束征等早期CT征象有重要诊断
价值。CT密度分辨率高于普通x线l0—20倍，且能提供无
影象重叠的肺部横断面图象，CT可以发现普通x线检查不
能发现的“隐蔽部位的肺癌”以及直径小于3cm的小癌灶i，
因此．不能因普通x线检查未发现肺癌灶而排除肺癌，应该
及早进行胸部CT或纤维支气管镜检查，争取使患者得到早
诊断、早治疗，提高患者的生存率和生活质量。
综上所述，我们应该对顽固性低钠血症提高认识．尽早
对顽固性低钠血症做出病因诊断。临床中，对于有产后大出
血病史的顽固低钠血症者首先考虑Sheehan综合征，而对于
不明原因的顽固性低钠血症病人要考虑到抗利尿激素分泌
失调综合症，尤其小细胞肺癌的可能性最大。
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(收稿Et期：2010—03—01)
(本文编辑：何美蓉)
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