小儿急性阑尾炎术后早期肠梗阻10例诊治分析
张小为
急性阑尾炎为小儿常见急腹症，由于小儿阑尾的生理解剖特点，阑尾炎很容易短时间内造成阑尾穿孔、腹膜炎，而产生一系列的腹内并发症存在。肠粘连是腹部术后的常见并发症，可以影响患者一生。一旦腹腔感染重、操作广泛，术后很容易引起粘连性肠梗阻，严重者再次手术。术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatoryintestinalobstruction，EPIIO)是腹部手术后的常见并发症，由于其特有的病理生理，常误造成再次手术，引发更大的创伤及并发症。2010年1月至2013年3月收集了我院因急性阑尾炎术后导致的术后早期炎性肠梗阻10例，并做分析。
1临床资料
1.1一般资料
我院住院病人7例，外院转来3例;男性5例，女性5例;年龄范围(最小5y3m，最大13y6m)，平均年龄(8y3m);术后诊断：4例化脓性阑尾炎，6例急性阑尾炎伴坏疽穿孔及腹膜炎。术后病理检查：4例急性蜂窝织性阑尾炎伴阑尾周围炎，6例急性坏疽性阑尾炎伴粪石嵌顿。本组全部病例自发病至前次手术均超过48小时，术后均已出现肛门排气排便，并恢复经口流质饮食。起病为术后2-30天，平均14.9天，住院4-23天，平均12.1天。
1.2临床表现
患儿在阑尾炎手术后均有胃肠功能恢复，存在排便排气，在进食不久后(术后2-30天，平均14.9天)，再次出现肠梗阻表现。主要症状有：腹痛10例、腹胀9例，恶心呕吐9例，肛门再次停止排便排气10例，发热5例。腹部体征：腹胀9例，肠型2例，固定压痛7例，肠鸣音变化：亢进例，减弱或消失4例，腹肌紧张2例，腹部包块1例。腹部立位片表现：上腹部肠管扩张，可见阶梯状液气平面。CT提示：腹腔肠管内可见大量液体，部分小肠内可见液平面，肠管壁增厚。腹部B超表现：腹部肠管扩张，肠管壁回声增强，肠管蠕动差，肠间隙可见无回声区，腹腔积液。经治疗后多次复查B超均提示有：腹腔肠管壁回声增强，肠管蠕动差。
1.3诊治方法及结果
于患儿再次出现肠梗阻征象后排除术后腹腔脓肿、低血钾等因素后立即采取保守疗法，给予禁食、胃肠减压、预防感染，中心静脉置管、全胃肠外营养支持，补液维持水电解质平衡。除1例出现腹膜炎征象行手术治疗外，其余均治愈，顺利出院。其中一例因阑尾脓肿及腹膜炎手术后出现的肠梗阻，患儿术后病情反复，长达近2月，保守治疗治愈出院。
2讨论
小儿急性阑尾炎是儿童常见急腹症，由于阑尾的解剖生理学特点，化脓性阑尾炎发病率最高，可发生于任何年龄，病变侵犯阑尾各层，早期即有腹膜感染及渗出，特别是婴幼儿，阑尾本身化脓改变可以不重，而腹膜炎则广泛蔓延，阑尾明显肿胀，周围有多量脓性渗液，阑尾腔内亦可积脓，阑尾容易发生张力性穿孔，造成弥漫性腹膜炎[1]。在这10例患儿当中，5例为化脓性阑尾炎，而另外5例为坏疽性阑尾炎伴穿孔及腹膜炎。本组病例总结后有以下特点：①多在腹部手术后1-2周起病。本组9例是在术后2～14d发生，占90%，恢复过程缓慢，前后住院4-23天，平均12.1天，其中1例并发有阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎的患儿恢复最慢，病情反复，前后住院治疗近2月。这就提示发病时的腹腔感染及炎症严重影响着术后恢复及术后肠粘连的发生;②术后肠蠕动功能已恢复，并开始进食，突然出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻表现，且症状逐渐加重;③由于患者为儿童，术前症状不典型，患者在得到明确诊断并急诊行阑尾切除术前病程持续较长(4-6天)，此时腹腔内炎症严重，部分阑尾周围肠管包裹形成脓肿，腹腔、肠管广泛粘连，手术时间长，肠管暴露多，并存在大范围的粘连松解、分离;④腹部立位X片表现：上腹部肠管扩张，可见阶梯状液气平面。腹部CT提示：腹腔肠管内可见大量液体，部分小肠内可见液平面，肠管壁增厚。腹部B超表现：腹部肠管扩张，肠管壁回声增强，肠管蠕动差，肠间隙可见无回声区，腹腔积液。
术后肠梗阻在临床上非常多见，其治疗因为涉及到是否再次手术的问题，明确诊断及治疗方案及治疗措施就显得尤为重要。而术后早期炎性肠梗阻是术后肠梗阻中的一种重要类型，由于有机械性因素、又有麻痹性因素，由于肠管创面广泛，恢复慢，治疗过程中大多不需要手术，并且手术不能有效解除梗阻。如早期诊治措施不当，不恰当的选择手术时机，就会造成肠瘘、肠粘连、短肠综合征等严重并发症。
术后早期炎性肠梗阻：(earlypostoperativeinflam-matoryintestinalobstruction,EPIIO)：黎介寿[2]等人认为：是指腹部手术后早期(1-3周内)发生的肠梗阻，由于腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，有些可能还有成角的现象，这类肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况，称之为"术后早期炎症性肠梗阻"。其诊断标准[3]：有近期腹部手术史，尤其是反复手术史;有明显的肠梗阻表现;查体发现腹部质地坚韧;腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚，边界不清，没有高度扩张的肠管;排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。
关于术后早期炎性肠梗阻的治疗[4]，主要包括严格禁饮食、持续有效的胃肠减压、放置中心静脉置管，给予完全胃肠外营养加强支持治疗、维持水、电解质及酸碱平衡、应用生长抑素及肾上腺皮质激素等。其中生长抑素在术后早期炎症性肠梗阻治疗中起着非常重要的作用，其可最大限度减少消化液的分泌量，减轻梗阻近端肠腔消化液的淤积，从而减轻肠腔的扩张，有利于肠壁血循环的改善，并能降低肠黏膜的通透性，减少毒素吸收和细菌易位，加速炎症及肠壁水肿的消退[4]。中国期刊库zgqkk.com最权威期刊论文发表网。肾上腺皮质激素能减轻腹腔炎性渗出，减轻肠壁肿胀，短时间内应用不会增加钠水潴留、切口不愈合及消化性溃疡等并发症的发生率。由于恢复病程漫长，加上患者术后不能正常饮食，需要有良好的营养支持，中心静脉置管、完全胃肠外营养，可改善病人全身的营养状况,纠正水电解质、酸碱失衡及低蛋白血症，以有效的支持患者术后的恢复[4]。因为EPIIO为腹腔内无菌性炎症引起腹腔粘连，无需抗生素应用，但长期梗阻后容易继发肠道内细菌感染，在出现发热、肠道菌群移位引起感染时亦有必要进行抗感染治疗。因此，经过上述严格、规范的保守治疗，加以足够的耐心，术后早期炎性肠梗阻均能得到有效的治愈，而避免再次手术的风险。
【参考文献】
[1]张金哲.杭州.浙江科学技术出版社.[M]小儿腹部外科学，2008:75-92.
[2]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.[J].中国实用外科杂志，1998.18(7):387.
[3]朱维铭，李宁，术后早期炎性肠梗阻的诊治，[J].中国实用外科杂志，2000,20(8):456.
[4]倪小冬,江志伟,黎介寿等.手术后早期炎性肠梗阻的综合治疗[J].肠外与肠内营养,2003,10(2)-3.
[5]其格加甫,李晓明,金太欣等.奥曲肽与地塞米松联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].临床外科杂志,2010,18(4).DOI:10.3969/j.issn.1005-
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