水电平衡：
体液60%，其中细胞内40%，细胞外液20%（组织间液、血浆、第三间隙液）是内环境。
肾素-醛固酮系统维持血容量，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素维持渗透压。
NaK=54。钾3555尿素氮2882。
等渗性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。补充平衡盐溶液（等渗平衡盐）。等渗性缺水：补等渗盐水量L＝（血细胞比容上升值／血细胞比容正常值）×体重kg×0.25
低渗性缺水细胞外液渗透压↓，低渗的细胞外液水分向相对高渗的细胞内转移，导致外周容量不足而休克。
：组织间液减少＞血浆的减少，低钠性休克。低渗血容量低，高渗细胞内脱水而口渴。低渗性缺水：需补充的钠盐量mmol＝（血钠的正常值－血钠测得值）mmol／L×体重kg×0.6（女性0.5）
消化液急性丧失是等渗，持续丧失是低渗。
低渗性缺水：中度缺钠：120～130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g
高渗性缺水国内的高级轿车只能是中档。
：中度缺水：缺水量为体重的4～6%。高渗性缺水：补水量mL＝（血钠测得值－血钠正常值）mmol／L×体重kg×4
钾：过浓过多，过快过早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。钾3555，总量＜8g，浓度＜3g/1000ml，速度＜80d/min。
低钾低钾低氯尿酸代碱，浓度40，速度20。
：肌无力，腱消失，肠麻痹，传导阻滞，节律异常。T低平倒置，ST降低、QT延长、U波。低钾低氯尿酸代碱。（肾小管KNa和HNa有竞争性抑制，低钾则HNa交换增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性）。浓度：≤O.3%，40mmol/L，3克；速度：（＜80滴/分，20mmol/h）；见尿补钾：（尿量＞40ml/h）；补钾不过量（24h补钾量＜6～8g：100～200mmol???）。浓度40，速度20。
高钾低钾低，高钾长。
T低平倒置，ST降低、QT延长、U波。（3TU）
T髙尖，QT延长、QRS增宽、PR延长
：肾功能减退，休克骤停。T髙尖，QT延长、QRS增宽、PR延长。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U，6d/min。
酸减反钾（酸碱平衡与钾是反的），低钾低氯尿酸代碱，代碱：糖盐＋K。
钠和氯：1.维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动；2.参与机体酸碱平衡的调节；3.参与胃酸的形成；4.维持神经肌肉的正常兴奋性，Na可增强神经肌肉的兴奋性。
钙：1.降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时通透性增高，可用钙剂治疗；2.降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治疗；3.作为Ⅳ因子参与血液凝固过程；4.参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。
钾：1.参与细胞内糖和蛋白质的代谢；2.维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡；3.参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位；4.维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低；5.维持正常心肌舒缩运动的协调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱。
代酸：5%NaHCO3（ml）＝〔CO2CP（HCO3－）正常值－测得值〕mmol／L×体重kg×0.6；所需（HCO3－）的量（mmol）＝〔HCO3－正常值－测得值〕mmol／L×体重kg×0.4
代酸呼吸深快，代碱呼吸浅慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困难，呼碱呼吸浅快、四肢麻木或抽搐。（代碱浅慢呼碱浅快，四肢抽搐）
代谢因素：SB、BB、BE，酸↓碱↑
呼吸因素:PaCO2、AB（代酸↓代碱↑）
pH：3.5～4.5
PaCO2：35～45（通气）
BB：45～55
SB：22～27（标准的SB）
BE：±3
输血自体输血：最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。全血的缺点：1.抗原—抗体2.白细胞、血小板及凝血因子含量少。3.对血容量正常的贫血可加重心脏负荷。
：全血丢失：血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子。急性失血＜20%，Hb＞100g给晶体。急性贫血Hb＜70g输血。慢性贫血输血以症状为主，Hb＜60g输血伴有症状的才输血。红细胞悬液：成人1单位（200ml全血制得）提升Hb5g/L估算。少白细胞的红细胞：多次输血伴发热（白细胞血型不合引起的发热反应），器官移植，需反复输血者，再障。洗涤红细胞：过敏，高钾，自免阵红。少白发热，洗涤过敏。浓缩血小板：我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个，20×109/L伴有严重出血。每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，增高（5～10）×109/L。新鲜冰冻血浆（FFP）：几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆。首次每㎏体重10～15ml，维持剂量每㎏体重5～10ml。普通冰冻血浆：它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低。白蛋白丙球用于麻疹和肝炎。最容易受细菌污染的是冷沉淀。
：扩容，能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸。溶血无尿红，梗阻无尿原。非溶血性发热平稳。溶血最早渗血、血红蛋白尿、低血压。过敏无时间。细菌高热。循环超负荷左心衰、高血压。
外科休克：组织和细胞缺氧，骤停4min。诊断看临床表现。
微循环：微动脉总开关，毛细血管前括约肌分开关，微静脉后开关，中间真网和通血构成直捷通路。收缩期应激交感收缩，扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关闭，衰竭期DIC。休克代偿早期：微循环收缩期，脉压小心率快。休克抑制期：中度收缩压90～70mmHg丢失20～40%（800～1600ml）。重度青紫，脉速，70mmHg。休克指数（脉/收0.5无休克）尿量25容量不足，30纠正。1.中心静脉压CVP：右心房→正常5～10cmH2O，＜5血容量不足。＞15心功能不全。＞20充血性心力衰竭。2.肺毛细血管楔压PCWP：反映左心房→低则血容量不足，高则肺循环阻力增高如肺水肿。呼衰：PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）Ⅰ换Ⅱ通。
弥散性血管内凝血DIC：首先短暂的高凝，形成广泛微血栓，继而消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。首先存在易引起DIC的基础疾病，①多发性出血倾向，血小板、凝血因子减少，纤溶亢进才能诊断。1.出血是最突出的表现。DIC：纤原Fbg，凝原，小板碎红，鱼3P。FDP是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，增高代表纤溶亢进但不能鉴别是原发（纤维蛋白原）还是继发（纤维蛋白）。D二聚体是继发性纤溶的标志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.红细胞4.纤溶：优球。5.纤原裂解增多免疫FDP，凝酶时间延长，鱼3PColman的诊断标准DIC：纤原Fg，凝原，小板碎红＋纤溶优球；纤原裂解增多免疫FDP，凝酶时间延长，鱼3P。
。
中心静脉压：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管过度收缩。平低补液试验，血压不会高。（高低不平，高平，平低）
中心静脉压CVP4～12mmHg，
CVP正常血压低=心功能不全或血容量不足，可补液试验（等渗盐水250ml，10min内静注，血压升高而CVP不变则血容量不足。血压不变而CVP升高则输进去的东西被心脏打不走，心功能不全。）
感染性休克：革阴，暖休克血管扩张，脉压尿量＞30。革阳（向）外转移黄金多，革阴（向）大肠内转移真菌少，怕冷尿多。内外毒素的区别：革阴脂多耐热，全身裂解无抗原。
多系统器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全综合征（MODS）：1.创伤＋基础疾病2.缺血再灌注和全身炎症反应。多器官功能障碍综合征MODS：严重感染、创伤、休克，24h后发生的序贯渐进的临床过程。24h内叫复苏失效。（肝肾综合征、肺心病、机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭）。
急性肾功能衰竭：ARF，突然尿量减少，肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=急性肾小管坏死，中毒过敏。尿400，100，低比重，高钾猝死。肾衰高钾代酸低钙盐。急性肝衰竭：不用脂肪乳。应激性溃疡：出血、穿孔。先保守后手术。成人呼窘：ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。
急性肾衰竭少尿：1.水电紊乱（水中毒、高钾血症、代酸）2.代谢产物积聚3.出血倾向。
应激性溃疡：腹腔动脉收缩，胃肠缺血，引起缺血性损伤和能量代谢障碍。
急性肝衰竭：1.肝性脑病2.黄疸3.肝臭4.出血5.脑水肿、肺水肿、肾衰竭、原发性细菌性腹膜炎（大肠杆菌）。
复苏：心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。双人单次，单人双次。80～100次／分。有效指标：大动脉搏动，瞳孔变小，二氧化碳分压升高。室早室速利多。二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。
围手术期处理：禁食12禁饮4，血压≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手术耐受最差，心梗（心肌损伤：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH1和LDH2））6个月，心衰3～4周。血糖维持高水平5.6～11.2、尿糖+～++。术后体位：休克头5脚20，V字形。切口：Ⅰ级伤口/甲级愈合。
拆线：头4-5，下腹会阴6-7，上腹7-9，四肢10-12，减张14，胶片12，烟卷47。术后3～6日发热革阴杆菌感染。呃逆膈下感染。术后出血：胸腔100ml持续3h剖胸。500留置尿管。
手术后体位：头部手术睡斜坡，颈胸手术睡高坡，腹部手术低半坐，脊柱臀部俯、仰卧，病人休克头脚高，有时也可取平卧。
外科营养：创伤感染处理糖的能力下降，其他是高代谢和分解代谢。肠外营养：氮热比1：150～200，颈内和锁骨下中心静脉。葡萄糖过多导致脂肪肝。钠钾54，月亮糖（150g）。
外科感染：严格无菌操作。非特异性感染：炎症介质释放，血管通透性增加，血浆渗出。感染需制动。疖面忌挤，痈背筋膜，急淋红线，脓肿金凝，金葡治疗：早磺胺中青霉素晚万古。蜂织拽链球（风湿热和猩红热、急性肾小球肾炎、急性蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎都是溶血链球菌。急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。特点就是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。溶血性链球菌分泌链激酶和透明质酸酶使病变扩展迅速。新生儿皮下坏疽：新生儿蜂窝组织炎，致病菌是金葡，“漂浮感”，手术切口多个1cm小切口。鉴别尿布疹皮肤红而不肿，硬皮病皮肤肿而不红，两者都没有全身感染症状。），丹淋（边界）清青。绿脓甜腥，变形恶臭。持续繁殖败血症，间歇转移脓血症，二者并存脓毒血症，毒只有毒，菌只有菌。革阳（向）外转移黄金多，革阴（向）大肠内转移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革阳高排低阻暖休克，血管扩张，脉压尿量＞30。特异性感染：结核、破伤风坏疽毒素、真菌、梭状芽孢杆菌。破伤风：革阳厌氧芽孢杆菌，毒血症，外毒素有痉挛毒素及溶血毒素2种，咬肌收缩，苦笑面容，骨折，膈肌痉挛，尿潴留，生不如死神清。气性坏疽：梭状芽孢杆菌，煮熟的肉，捻发音。涂片：革阳粗大杆菌，白少，X线肌群气影。处理：清创是关键，大剂量青霉素1000U。
创伤：8h内污染手可一期缝合，12h后感染伤口，头面神经48h也可一期缝合。挤压综合症：肢体肿胀，血红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血导致急性肾衰。休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症。患肢不抬高不加压，给碱性饮料或等渗盐水＋1.25%碳酸氢钠。
火器伤：早期抗生素和破伤风，切口要够大，清创要彻底。4～7延期缝合，二期缝合：早8～14天，晚14天后。
外科感染的因素：局部和全身（老人营养不良，激素免疫缺陷，糖尿严重休克）。创伤的临床分类：复合伤、多发伤、严重程度、开放闭合伤。创伤后的病理：血管反应和细胞反应。创伤后的全身性反应：心胸尿肠，体液潴留，蛋白分解。
创伤后的并发症：感染、休克、脂肪栓、溃疡、出血、器官衰竭。
烧伤：休克最常见，革阴。3(头)、3(面)、3(颈)，5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂)，13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴)，5（臀部）、21（双侧大腿）、13（双侧小腿）、7（双足）。小儿头大、腿短。3度4分法：Ⅰ°红，Ⅱ°泡：浅Ⅱ°大泡剧痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，无水泡。血管树枝状。
中度烧伤：Ⅱ°＜30%或Ⅲ°＜10%；重度烧伤：Ⅱ°＜50%或Ⅲ°＜20%＋休克。额外丢失：成人1.5，儿童1.8，婴儿2.0；晶体：胶体＝中、重2：1，特重1：1。第一个24h量的1/2必须在8h内补完。胶体给血浆为主，晶体给平衡盐即乳酸林格氏液（2份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠）。破伤风抗毒素。
烧伤休克补液量是否充足的指标：尿量1ml/kg/h以上。
恶性肿瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下锁骨上，鼻咽癌颈淋，直肠癌腹股沟。肝骨碱性，前列腺酸性，肝恶淋乳酸，肺α-酸性糖蛋白。CEA肠胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗体。内胚窦AFP。分期T原发N淋巴M转移。卵巢、胃癌种植盆腔。消化道肿瘤门静脉转肝，四肢肉瘤体循环转肺，肺癌动脉播散全身，肝癌肝内播散。骨转移钙高。化疗治愈：绒毛上皮癌，睾丸精原，B淋巴瘤，急淋。放疗敏感：淋巴造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。细胞毒烷化剂：DNA环氮烷。抗代谢药：5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷。抗生素类：什么霉素。生物碱类：什么碱。激素类和其他顺铂。阿霉素心毒，长春神经炎。
248颅内压升高
1成人正常颅内压：0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）；儿童正常颅内压：0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）。
正常脑灌注压9.3-12kPa（70-90mmH2O）颅内容纳着脑组织,脑脊液和血液3种内容物,
3、库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。
4、颅内压增高三主症：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一）。
5颅内压增高的后果:脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃肠功能紊乱以及消化道出血;神经源性水肿
6颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化
7脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。
8脑疝分型：①小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。
小脑幕切迹疝临表：①颅内压增高的三主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿；②瞳孔改变:病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小对光反射迟钝随病情进展患侧动眼神经麻痹患侧瞳孔逐渐散大直接和间接对光反射均消失并有患侧上睑下垂眼球外斜；③运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹病例征阳性；④意识障碍：出现嗜睡、昏迷；⑤生命体征紊乱：心率减慢不规则、血压忽高忽低、大汗面色潮红等症状。
9线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。
鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。
10成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。
11脑损伤首选CT诊断。
12造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。
13将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为冲击伤。
14原发性脑损伤（Primarybraininjury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。
15脑震荡：①短暂的意识障碍②不超过半小时③清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）④皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状⑤神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、CT检查颅内无异常发现。
16弥漫性轴索损伤：主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长、CT扫描可见多个点状或小片状出血灶。
17最常见的自发性下腔出血的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。
见的自发性下腔出血的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。
18颅内血肿分型:按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:①72小时以内为急性型②3日以后到3周以内为亚急性型③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.按来源和部位分为:硬膜外血肿硬膜下血肿(最常见)脑内血肿.
体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.
257颅脑损伤
颅内压增高:成人的正常颅内压为0.7-2.0KPa.儿童正常0.5—1.0KPa.
颅内压增高的后果:1.脑血量的降低2.脑移位和脑疝3.脑水肿4.库欣反应5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿.
临床表现:1.头痛2.呕吐3.视神经乳头水肿.
脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力,脑组织从高压力区向低压力区移位,导致脑组织,血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而出现一系列的严重的临床症状和体征.
分类:1.小脑幕切迹疝又称颞叶疝2.枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝3.大脑镰下疝又称扣带回疝.
颅骨骨折:
1.颅前窝骨折:累及眶顶和筛骨,可有鼻出血,眶周广泛阏血斑(熊猫眼征)合并脑脊液鼻漏,及嗅神经或视神经损伤.2.颅中窝骨折:有脑脊液的耳漏或骨折伤及颈动脉海绵窦段,可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音可发生致命性的鼻出血或耳出血.3.颅后窝骨折:多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑.颅底骨折本身无需特别治疗,着重于观察有无脑损伤及得理脑脊液漏,脑神经损伤等合并症.合并脑脊液漏时须预防颅内感染,不可堵塞或冲洗.不做腰穿,取头高位卧床休息.
原发性脑损伤:1.脑震荡2.脑挫裂伤3.原发性脑干损伤4.脑水肿5.继发性脑损伤6.颅内血肿.
脑震荡:表现为一过性的脑功能障碍:主要症状是爱伤当时立即出现短暂的意识障碍,可为神志不清或完全昏迷,常为数秒或数分钟,一般不超过半个时.清醒后大多不能回忆受伤当时乃到伤前生段时间内的情况,称为逆行性遗忘.
弥散性轴索损伤:CT可见大脑皮质与髓质交界处,胼胝体,脑干,内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶.MRI能提高小出血灶的检出率.
硬脑膜外血肿临床表现与诊断:
1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期”⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大.4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.
硬脑膜下血肿:急性:临床表现与诊断:病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.
颅内血肿手术适应证：（1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。（2）（270mmH20）以上，并呈进行性升高表现。（3）有局灶性脑损害体征。（4）血肿较大（幕上＞40ml，幕下＞10ml）。（5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位（＞1cm）。（6）在非手术治疗过程中病情恶化。
Glasgow昏迷评分：睁眼反应4言语反应5运动反应6.（睁眼说瞎话的运动员456号）。意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷（昏迷：不能睁眼，不能说出可以理解的言语，不能按吩咐运动）和深昏迷五个阶段。模糊呼之能应，浅昏迷知道疼，昏迷不知道疼。13～15分者为轻度；9～12分者为中度（猫历532）；3～8分者为重度颅脑损伤。
脑损伤的分级:1.轻型:主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内有轻度头痛,头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液无明显改变.2.中型,主要轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变.3.重型:主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变.
291颅内和椎管内血管性疾病
高血压脑内血肿：（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）；（2）内侧型，位于内囊的内侧（内囊内侧等死。颈内黑蒙失语，大脑中面部失语，囊外三偏伴失语。（颈内囊外大脑中））（丘脑、脑干）；（3）小脑型，位于小脑半球。（1）外侧型及小脑型出血密切观察，手术治疗。（2）内侧型出血及病情Ⅲ级者等死。蛛网膜下腔出血：（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤（一侧动眼神经麻痹，玻璃体出血。动脉瘤，预警性头痛，脑膜刺激征，玻璃体膜下出血）和脑（脊髓）血管畸形。（1）出血症状：脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显。（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见。（3）偏瘫。（4）视力视野障碍：玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。一般不腰穿检查。脑血管造影对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。
BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda压；霍夫阵挛病理征。脑膜刺激颈强，克尼格抬腿，布鲁斯抬头。拉塞哥坐骨N。
305颈部疾病
甲状腺：结扎上极要紧贴腺体，结扎下极要远离腺体，上紧下松。迷走喉返声嘶，双侧气切（气管切开：胸骨上窝及双侧胸锁乳突肌前缘所构成的三角形区域内沿中线行气管切开安全。第2、3软骨环有甲状腺峡部横越。第7、8软骨环有无名动静脉斜行越过气管前壁，所以不要低于第5软骨环。在胸骨上约两横指处。在第2、3软骨环中间切开。气管：上端于第6颈椎体下缘处续于喉，下端于胸骨角平面分为左、右主支气管。）。喉上也迷走，内感粘膜外支环肌。甲状旁腺素→升钙降磷。
单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.
临床表现:女性多见,甲状腺功能和基础代谢率基本正常.主要的临床表现是甲状腺不同程度的中大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状.早期:甲状腺对称,弥漫性肿大,可上下移动.随后有肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个结节.当体积较大时可压迫周围的气管,食管和喉返神经出现气管弯曲,移位和气道狭窄影响呼吸.喉返神经或食管受压的病人可出现声音嘶哑或吞咽困难.
甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.
甲亢:临床表现:甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.
手术后的主要并发症:1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡,
甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.
1.甲状腺功能亢进：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的病因可分为：①原发性甲亢，最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20~40岁。②继发性甲亢，较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。③高功能腺瘤，少见，病人无突眼。
2.基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率+脉压）—-111。在完全安静`空腹时进行。正常值±10％；轻度±20％~30％；中度±30％~60％；重度±60％。
3.药物准备：开始即用碘剂。2~3周后得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率，〈90次/分，基础代谢率（+20%），便可手术。常用复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次10滴为止，然后维持此剂量。
4.甲状腺癌：①乳头状腺。约占承认的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。②滤泡状鳞癌，约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺`肝和骨。③未分化癌，约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。④髓样癌，占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。
5.甲亢的手术治疗指征：①继发性甲亢或功能腺瘤；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因甲亢可造成孕妇早产或流产，在妊娠早`中期符合上指正者，也应手术治疗。
6.甲状腺危象：高热（＞39）`脉快（＞120次/分），同时合并神经`循环`消化系统严重功能紊乱如烦躁`瞻望`大汗`呕吐`水泻等。治疗：肾上腺素能阻断剂``碘剂`氢化可的松`镇静剂，降温，静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
321乳房疾病
酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。腋窝：中央胸肌，外侧肩胛下。血性溢液乳管内乳头状瘤（血性乳头）
急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤积，金葡感染。早期胀痛，进展期跳疼，晚期脓肿。脓肿切开：口对口、放射状、打通、穿刺点。
乳腺囊性增生病：间质增生，周期性胀痛，经前胀痛，经后缩小。内分泌治疗。乳腺纤维腺瘤：青年女性雌激素活跃，与月经无关。
乳腺癌：来源导管上皮和腺泡上皮。雌激素持续刺激有关。酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房红肿热痛，恶性最高。湿疹样乳癌：（Paget）。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同侧无、有、动、旁。M1：锁上或远转。Ⅲ期：三个数相加≥4原则或含有N2或N3。Tis0期、T1Ⅰ期。扩大：适用疑胸骨旁转移的。改良：保大切小或都保。保乳术后必须放化疗。腋窝淋巴结切除：以胸小肌为界，Ⅰ组胸小肌外侧，腋下组。Ⅱ组后侧，胸小肌深面的腋静脉淋巴结组。Ⅲ组腋上锁骨下组，胸小肌内侧的。在病理学上三组淋巴结为乳癌转移的同一站淋巴结，均可为乳癌转移的第1站淋巴结，因此乳癌淋巴结清扫应包括上述所有的3站淋巴结。化疗：A阿霉素，F氟尿嘧啶，甲叶M，环CD。放疗：无淋不放，要放也要伤口愈合术后2～4周。内分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5，T4进胸壁。乳癌术后放射治疗：保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结≥4个，肿块≥5cm。乳癌TNM：T22～5，T4进胸壁。
乳癌术后放射治疗：保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结≥4个，肿块≥5cm。
333胸部损伤
★多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。
★纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。
闭式胸腔引流术的适应征:①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.
具备以下征象则提示存在进行性血胸:①.持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固.4.心包压塞三联征（Beck三征）：静压高（CVP>15cmH2O或颈静脉怒张），心音遥远，血压降低，脉压减小。
具备以下情况应考虑感染性血胸：①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸④积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,
★创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.
346脓胸
★脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染.
致病菌进入胸膜腔的途径有:①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜腔②经淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔③血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔
★全脓胸：大量渗出液体布满胸膜腔时称~
急性脓胸的治疗原则：①根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素②彻底排净脓液使肺早日复张③控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚
慢性脓胸的治疗原则：①.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良②.消灭治病原因和脓腔③尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,
常用手术有：①改进引流②.胸膜纤维板剥除术③胸廓成形术④.胸膜肺切除术,
350肺部疾病
肺癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主叶近肺门。周围型肺癌：段下靠周边。女(同志)腺血周围，鳞多淋转交叉对转，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神经。声嘶：侵犯了喉返神经。上腔静脉综合症：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗）。1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎。肺门肿块影，伴远端大片状阴影，无炎症反应。周围型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鉴别诊断：1.肺结核球：青年上叶尖后段或下叶背段，散在钙化点。2.支气管肺炎：边缘模糊的片状或斑点状阴影。3.肺脓肿：薄壁空洞伴液平。4.纵隔淋巴肉瘤：发热，浅表淋巴结肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。（3）治疗原则：肺癌首先手术治疗，然后综合治疗。
原发纵隔肿瘤
畸胎皮样走在前，后面跟着神经源，前上纵膈看胸腺。
：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包前后。神经源性肿瘤：后纵隔脊柱旁。畸胎瘤与皮样囊肿：前纵隔，心底部的心脏大血管前方。胸腺瘤：前上纵隔。
368食管疾病
临床上的食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处②胸段:又分为上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.
临床上食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型
食管癌扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管.通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。
食管癌临床表现:早期时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织.最后出现恶病质状态.
食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.早期可见①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬,蠕动中断④小龛影
食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄
食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.
食管癌:按病理形态分为四型:1.髓质型:2,蕈伞型3.溃疡型4.缩窄型.
扩散及转移;最先向粘膜下层扩散,继而向上,下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官.癌转移的主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴洁.
临床表现:早期时症状常不明显,但在咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样,针刺样或牵拉磨擦疼痛.症状时轻时重,进展缓慢.中期典型症状为时行性咽下困难,先是难咽干的食物.继而半流质,最后水和唾液也不能咽下.病人消瘦,脱水,无力,持续胸痛或背痛表示为晚期症状.若癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑,若压迫颈交感神经节,可产生Horner综合症.若侵入气管,支气管可形成食管气管或支气管瘘.出现呛咳,并发生呼吸系统感染.
401疝
22.疝：体内某各器官或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱点`缺损或孔隙进入某一部位。
23.腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，一直忙厂（包括兰卫）`乙状结肠`或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断.⑤特殊类型疝:有时嵌顿的内容物进位部分肠壁,系膜侧肠壁机器系膜并未进入疝膜,肠腔并未完全梗阻,这种称为肠管壁疝或Richter疝.如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Weekel憩室),则称Litter疝.有时可有几个肠袢嵌顿,状如W型,其中间的肠袢虽不在疝囊内,但却属被嵌顿的肠管,这种情况称逆行性嵌顿疝或Maydl疝.
24.腹外疝的临床表现:主要临床表现是腹股沟有一突出的肿块.有的开始时肿块较小,仅仅通过深环进入腹股沟管,疝环处仅有轻度坠涨胀感,此时诊断较为困难:一旦肿块明显,并穿过浅环甚或进入阴囊,诊断就叫容易.①医复性斜疝:除腹股沟区有肿块和偶然有胀痛3外,并无其他症状.肿块常在站立`行走`咳嗽或劳动时出现,多呈带帝柄的梨形,并可降至阴囊或大阴唇.用手按肿块并嘱病人咳嗽,可有膨胀性冲击感.如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送,肿块可向腹腔还纳而消失,回纳喉,以手指通过阴囊皮肤伸入浅环,可感浅环扩大`腹壁软;此时如嘱病人咳嗽,指尖有冲击感.②难复性斜疝;除肿块稍重,主要是疝块不能完全回纳.滑动性疝块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状.③嵌顿性疝:通常发生在斜疝,强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因.临床上表现为疝块突然增大,并伴有明显疼痛.平卧或用手推送不能是肿块回纳.肿块紧张发硬,且有明显触痛.疝一旦嵌入不即时处理,终将成为绞窄性疝.肠管壁疝(Richter疝)嵌顿2时,由于局部肿块不明显,有不一定有肠梗阻表现,容易被忽略.④绞窄性疝;多较严重,但在肠管坏死穿孔时,疼痛可因疝块压力骤降而暂有所缓解.因此,疼痛环节而肿块仍在者,不可认为是病情好转.⑤腹股沟直疝常见于年老体弱者,其主要临床表现是当病人直立时,在腹股沟内侧端`耻骨结节上外方出现一半球形肿块,并不伴有疼痛或其他症状.直疝决不进入阴囊,极少发生嵌顿.疝内容物常为小肠或大网膜.
25.疝修补术:修补腹股沟管前壁以Ferguson法最常见.修补腹股沟管后壁用:Bassini法,Halsted法,McVay法,Shouldice法.
直疝三角：外腹壁下动脉，内腹直肌外缘，底腹股沟韧带。股管：前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay修补法。股三角：倒三角形，底边腹股沟韧带，外侧边缝匠内侧缘，内侧边长收肌的内侧缘。由外——内排列：股神经—股动脉—股静脉。外2内3，旋髂浅静脉，股外侧浅静脉。腹壁浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉。
腹部损伤：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌症：腹胀、妊娠、粘连、躁动。脾破裂：占50%，最多的是真性，中央实质，被膜下实质周边，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右横膈抬高。中央容易继发肝脓肿。＜2cm缝合。胰腺破裂：1～2%。出血少，体征轻。小肠破裂：早期腹膜炎。结肠破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。液体少而细菌多，严重的腹膜后感染。仅右半结肠可一期缝合。一期缝合禁忌症（严重感染、严重多发伤、严重肝硬化）。小肠破裂：早期腹膜炎，无气腹不表示没有小肠穿孔。腹膜后血肿：盆腔内腹膜后血肿来自盆腔静脉丛压力低。腰肋部瘀斑，突出表现是内出血征象、腰背痛、肠麻痹、伴尿路损伤常有血尿。
腹膜：浆膜为主，无腺体无气体，强大的吸收能力。化脓性腹膜炎：原发性：大肠、肺球、链球（血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染）。98%以上是急性继发性：大肠厌氧，链球变形都是混合性感染毒性大。阑尾穿孔。体征：腹胀是加重标志和腹膜炎是主要标志。手术治疗。腹腔脓肿：膈下脓肿：伴胸膜炎、胸水。好转后上腹痛，弛张高热，白高。盆腔脓肿：直肠膀胱刺激征。
441胃十二指肠疾病
肠系膜上动脉血液供应全部小肠、盲肠、升结肠。大弯网膜，小弯左右
30.胃十二指肠溃疡:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆型的全层黏膜缺损.
31.十二指肠溃疡的临床表现:多见于30岁左右的男性,上腹部或剑突下饥饿性疼痛,进食后腹痛可暂时缓解,右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点.
32.十二指肠溃疡手术适应症：①胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔`大出血或瘢痕性幽门梗阻.②内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长`症状重;内镜及X线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术`胃迷走神经切除术.
33.胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔`大出血`瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃出血`十二指肠残端破裂`胃肠吻合口破裂或瘘`术后呕吐`倾倒综合症`碱性反流性胃炎`吻合口溃疡`营养性并发症`残胃癌.
34.胃溃疡的临床表现特点:①发病年龄多为40~60岁,多位于胃窦小弯侧;②腹痛的节律性不明显,对抗酸药物疗效不佳;③压痛点常位于剑突与脐间的正中线或珞偏左;④易引起溃疡穿孔`大出血等并发症,约有5%可恶变.
35.胃溃疡的手术适应症:较十二指肠溃疡宽.①呀个内科治疗8~12周,溃疡不愈合;②内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者;③发生溃疡出血`忧闷梗阻及穿孔；④胃十二指肠复合溃疡;直径2.5以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.手术方法:胃大部切除术.
36.治疗目的:治愈溃疡`消除症状`防止复发.
37.胃大部切除术:①切除范围:胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分`胃窦部`幽门和十二指肠秋部的近侧.②治疗原则:切除胃窦部,消除了由于为泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,减少了分泌胃酸`胃蛋白酶的壁细胞`主细胞数`既阻断了胃相胃酸分泌,又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官;切除了胃溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.③胃肠吻合方式:
胃大部切除胃空肠吻合术,即毕(Billroth)Ⅱ式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发,因此,此法多适用于胃溃疡.
碱性反流性胃炎：毕Ⅱ式后数月，胆汁胰液进入残胃所致。上腹持续烧灼痛、呕胆汁、体重减轻三联症。改行空肠Y型吻合术。残胃癌：5年。胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。胃十二指肠溃疡并发症：穿孔：男性十二球部前壁，老年妇女胃穿孔胃小弯。突发剧痛刀割样，板状腹。治疗：穿孔左侧位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁（胃切除术后并发症呕吐物：吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁。不全梗阻纯胆汁。输出梗阻混胆汁。症状若象腹膜炎，残端破裂可能是。1周以后见出血，吻口扎线脱落致。）肯定手术。胃癌：胃窦淋巴。早发现早诊断。早期胃癌根治术6～8cm。
480肠梗阻
38.肠炎性疾病:①肠结核:好发于回肠末端和回盲部,病理上可表现为溃疡型和增生型两类,其特点是沿着肠管的横轴发展,因此在修复过程中容易造成肠管的环型瘢痕狭窄.②伤寒肠穿孔.③克罗恩病.④急性出血性肠炎:可见腥臭血便..
39.肠梗阻的分类:①按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见,是由于各种原因引起肠腔变狭小,使肠内容物通过发生障碍.可因:肠腔梗阻`肠管受压`肠壁病变;动力性肠梗阻:是肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭;血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行.②按肠壁有无血运障碍,分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻并伴有肠壁血运和障碍.
40.临床表现:症状:腹部阵发性绞痛`呕吐`腹胀`肛门停止排气排便.检查:腹部体检:视诊可见腹胀`肠型和蠕动波;触诊单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊绞窄型可移动性浊音阳性;听诊机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.X线检查:立位X线平片可见多数液面及胀气肠袢.
490阑尾疾病
49.急性阑尾炎的临床病理分型:急性单纯阑尾炎`即兴化脓性阑尾炎`坏疽性及穿孔性阑尾炎`阑尾周围脓肿.
50.特殊类型阑尾炎的临床特点①小儿急性阑尾炎:病情发展较快且较重,早期即有高热.右下腹压痛和肌紧张是其重要体征.穿孔率较高.②妊娠期急性阑尾炎:阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.因腹壁被抬高，所以压痛`反跳痛`肌紧张均不明显.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.③老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型.动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多,使病情更趋复杂严重.
510结肠癌
结肠癌:病理与分型:根据肿瘤的大体形态可分为:肿块型`浸润型`溃疡行型.组织学分类:腺癌`黏液癌`未分化癌.
41.分期:按Dukes分期,可分为:A期:癌仅限于肠壁内,可分为三个亚期.A1期:癌局限于黏膜层`黏膜肌层及黏膜下层;A2期:癌累及肠壁深肌层;A3期:癌累及肠壁浅肌层.B期癌穿透肠壁但无淋巴结转移.C期:有淋巴结转移,又分为两个亚期.C1期:淋巴结转移限于结肠壁及结肠旁淋巴结;C2期:淋巴结转移至系膜和系膜跟部.D期:有远处转移或腹腔转移,以及广泛侵及临近脏器.
42.临床表现:①排便习惯和粪便性质的改变:常为最早出现的症状,多为排便次数增加,腹泻`便泌,黏液`脓`血便.②腹痛:常为腹部持续性隐痛.③腹部肿块.④肠梗阻症状:多表现为慢性低位不完全性肠梗阻.⑤全身症状:贫血`消瘦`乏力`低热.一般右侧结肠癌以全身症状`贫血`腹部肿块为主要表现,左侧结肠癌以肠梗阻`便泌`腹泻`便血等症状为显著.
515直肠癌
522肛裂
肛裂
52.肛裂三联征:肛裂`前哨痔`乳头肥大同时存在.
53.临床表现：疼痛`便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性；排便时刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后因括约肌收缩痉挛，再次剧痛，可持续半小时到数小时，括约肌疲劳`松弛后疼痛缓解。
524直肠肛管周围脓肿
51.解剖生理:齿状线:是直肠与肛管的交界线,是重要的解剖学标志,在临床上有重要意义.其重要性有如下几个方面:①赤状线以上是黏膜,受自主神经支配,无疼痛感;齿状线以下为皮肤,受阴部内神经支配,痛觉敏锐.②以上由直肠上下动脉上下动脉供应,以下属肛管动脉供应.③以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉;以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉.④以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结;以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结.肛管直肠肌:由肛管内括约肌`直肠壁纵肌的下部`肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌纤维共同组成的肌环,绕过肛管和直肠分界处,此环是括约肛管的重要结构,完全切断,引起大便失禁.直肠肛管周围间隙,肛提肌以上的间隙有骨盆直肠间隙`直肠后间隙.以下的有:坐骨肛管间隙`肛管周围间隙.
直肠肛管周围脓肿临床表现：①肛门周围脓肿：最常见，常位于港门后放或侧方皮下部，呈肛周持续性跳痛，全身感染性症状不明显。病变处红肿`压痛，脓肿形成可有波动感。②坐骨直肠间隙脓肿：由于坐骨直肠间隙较大，形成的浓重较大而深。可出现患侧持续性胀痛。并逐渐加重，可伴有排尿困难和里急后重，全身感染症状明显。早期局部踢正不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部出同伙肛门指诊时患侧有深亚统计波动感，脓肿可向下穿破皮肤，形成肛瘘。③骨盆直肠间隙脓肿：较少见，由于此间隙位置较深，较大，引起全身症状较重，局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，局部表现为直肠坠胀，便意不尽，伴排尿困难。直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，又压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓。
526肛瘘
肛瘘分类：安位置高低分：低位肛瘘，瘘管委域外括约肌深部以下。高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上。按瘘管多少分：单纯性和复杂性。按瘘管和括约肌的关系：钢管括约肌间型，经肛管括约肌型，肛管括约肌上型，肛管括约肌外型。
56.临床表现：主要症状为瘘外口流出少量农性`血性`黏液性分泌物。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可明显疼痛，伴有寒战`发热等全身感染症状，脓肿船破或切开引流后，症状缓解。上述症状可反复发作。
57.治疗：瘘管切开术，瘘管切除术`挂线疗法。
528痔
痔分类：①内痔：由直肠上静脉丛形成，为浴齿状线上方，表面为直肠黏膜覆盖。内痔分为4度。Ⅰ，只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。Ⅱ，排便时痔块脱出于肛门外。Ⅲ，痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳Ⅳ，痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。②外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖。③混合痔：由于直肠上下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上下静脉丛均发生曲张。
59.临床表现：便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。痔块脱出；第2`3`4度内痔或混合痔可出现痔块脱出。疼痛：单纯性内痔无疼痛，内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1~3天，患者疼痛剧烈。瘙痒。
肝脏疾病：
肝脓肿：细菌性肝脓肿：胆道系统最主要。寒战高热肝区疼痛。细菌性：黄白色脓液，大量细菌。并发症：穿破和胆道出血。阿米巴：巧克力色，无臭味可找到阿米巴滋养体，血培养阴性，粪找阿米巴。右膈下脓肿：继发于化脓性腹膜炎，右肩牵涉痛较显著。
肝癌肝血管瘤快进慢出，T1低信号，T2高信号，灯泡征，棉花团样影。
肝癌快进快出。
：结节型最常见。肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。AFP对原发性肝癌的诊断有肯定价值，可以发现极小的肝癌。继发性：B超发现“牛眼征”，肝内散发，无肝硬化，AFP阴性。肝血管瘤增强扫描为快进慢出的特征。肝癌快进快出。
门静脉高压症：18cmH2O，最常见的病因是肝硬化。门静脉=肠系膜上+脾静脉。1.分流术：将门静脉系和腔静脉系连通起来。2.断流术：阻断门静脉与奇静脉间的反常血流，同时脾切除，贲门周围血管离断术：冠状静脉、胃短、胃后、左膈下左膈下又短又后。肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有：门静脉、肝动脉、肝胆管。（肝实质内）
。手术主要是防止出血。腹壁海蛇头。1.门-腔静脉之间存在四个交通支，用“上下前后”四个字来对它们进行记忆。上下对应的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底静脉丛，下端是直肠静脉丛，一个可以引起大出血，另一个可以引起痔疮。前后对应的是躯干的前后，前面是腹前壁的脐静脉丛，后面是背后的椎静脉丛。其中最重要的为胃底、食管下段交通支。2.门静脉高压症的主要并发症（病理）为脾大、脾亢、交通支扩张、腹水。（临表）为脾大脾亢，呕血黑便，腹水。
567胆道疾病
胆道疾病
67.胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管`肝总管肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉`肝右动脉`夫右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。
68.胆石病按其组成成分不同分为3类：①胆固醇结石：80%位于胆囊内。②胆色素结石：主要在胆囊管内。③混合结石：60%胆囊`40%在胆管。
69.肝外胆管结石的临床表现：取决于有无感染和梗阻。①症状：典型这颗由Charcot三联症：腹痛`寒战高热和黄疸。②体征：剑突下和右上腹深压痛。可触及肿大的胆囊并有触痛。③辅助检查：实验室：白细胞计数和中性粒细胞升高。影象学：B超首选。
70.肝内胆管结石的临床表现：①症状：主要取决有无合并肝外肝管结石，是否发生梗阻和继发感染，晚期可出线胆汁性肝硬化和门静脉高压症。少数病人可继发癌变。②体征：主要有肝脏呈不对称肿大，肝区有压痛及扣击痛等。
71.急性胆结石性胆囊炎的病理：①急性单纯性胆囊炎；②急性化脓性胆囊炎;③坏疽性胆囊炎；④慢性胆囊炎改变甚至萎缩；⑤胆管炎或胰腺炎；⑥胆囊胃肠道内瘘。
72.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）为急性重症型胆管炎（ACST）。临床表现：①以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；②发病急骤，病情进展快，全身中毒症状明显；③除Charcot三联症（腹痛`寒战高热和黄疸），还可出现休克`中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联症。诊断：是外科重症之一，关键在于早期诊断。Reynolds五联症表现，结合实验室及影像检查可诊断。若五联症不典型，在Charcot三联症基础上。当体温持续在39度以上，脉搏〉120次/分，白细胞〉20109/L，血小板降低时，应考虑AOSC。
73.胆囊息肉恶性病变的危险因素：直径超过1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。
74.病因：①胃十二指肠溃疡:约占一半，3/4是十二指肠溃疡。②门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂出血约占25%。③出血性胃炎：5%。④胃癌：2%~4%，⑤胆道出血。
577胆道感染
590消化道大出血
12.上消化道大出血的常见病因;1胃,十二指肠溃疡;约占一半,其中3/4是十二指肠溃疡.2门静脉高压症,食管胃底曲张的静脉破裂出血;约占25%.3胃癌:2%~4%.5胆道出血.
13.大出血后,门静脉内血量减少,脾可能暂时缩小`不易扣及.
急性胰腺炎增强CT扫描气泡征确诊感染。非手术治疗为主。
突发意识不清，四肢抽搐＝胰腺炎脑病。
：急性胰腺炎诱因是胆道结石病。腹痛剧烈，全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。呕吐后腹痛不缓解。血淀粉酶是最常用。腰部蓝－棕色斑（Grey－Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。低钙病重。胰头癌（进行性无痛性黄疸）与壶腹癌：腹痛、黄疸和消瘦。1.上腹痛和上腹饱胀：首发症状。2.黄疸：是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤：1.分泌过量胰岛素导致低血糖。1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症。2）神经性低血糖症，因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，常被误诊为精神病。Whipple三联征：1.自发性周期性低血糖；2.发作时低于2.8mmol/L；3.葡萄糖后缓解。
周围血管疾病：
650泌尿系统
泌尿系统的损伤:以男性尿道损伤最多见,肾,膀胱次之,输尿管损伤最少见.主要表现为出血和尿外渗.
肾损伤:临床表现:1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包块5.发热.诊断;1.病史与体检2;化验3.特殊检查:CT为首选.
输尿管损伤:病因:1.开放性手术损伤2.腔内器械损伤3.放射性损伤4外伤.临床表现:1.血尿2.尿外渗3.尿瘘4.梗阻症状.
膀胱损伤:病因:1.开放性损伤2.闭全性损伤3.医源性损伤.临床表现:1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困难.4.尿瘘治疗:1.紧急处理:抗休克治疗尽早使用抗生素.2.保守治疗3.手术治疗:膀胱破裂伴有出血和尿外渗病情严重须尽早手术.
前尿道损伤:多发生于球部.临床表现:1.尿道出血2.疼痛3.排尿困难4.局部血肿5.尿外渗
泌尿系统肿瘤:最常见的膀胱癌其次是肾肿瘤.
肾癌:临床表现:高发年龄50—70岁男:女为2:1常见的临床表现1.血尿,疼痛和肿块.间歇无痛性肉眼血尿为常见症状.疼痛常为腰部钝痛或隐痛.血块通过输尿管时可发生肾绞痛.肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及.2.发热,高血压,血沉快等.3.转移症状:如病理骨折,咯血,神经麻痹及转移部位出现疼痛.
膀胱肿瘤:临床表现:发病年龄大多数为50-70岁,男性发病率显著高于妇性约为4:1.血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状.常表现为间歇性肉眼血尿.可自行减轻或停止.尿频,尿急,尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现.浸润癌的晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退.鳞癌和腺癌为浸润癌,恶性度高,病程短,预后不良.
81.肉眼血尿可分为初始血尿`终末血尿和全程血尿。初始血尿见排尿起始段，提示尿道`膀胱颈部出血；终末血尿见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角出血；全程血尿见于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。
82.无尿：每日尿量少于100ml；少尿：少于400ml。
83.尿失禁：鸟不能控制而自行排出，可分为以下4种类型：①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱内流出，膀胱成空虚状态。②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代偿，膀胱过渡充盈而造成尿不断溢出。③急迫性尿失禁：严重的尿频尿继而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。④压力性尿失禁：当腹压突然增高时，尿液不随意流出。
84.肾脏损伤的病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。
85.膀胱破裂的病理：①膀胱挫伤；②膀胱破裂；分为腹膜内型和腹膜外型。临床表现：膀胱挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿。膀胱破裂合并骨盆骨折，临床可表现有休克、腹痛、血尿和排尿困难及尿瘘。
86.尿道损伤的病因与病理：男性尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部，会阴部骑跨伤时，引起尿道球不损伤，尿道球不损伤时，血液及尿液外渗到会阴、阴囊、阴茎及浅筋膜下。男性后尿道损伤多见于膜部，骨盆骨折时，引起膜部尿道损伤。当膜部尿道断裂时，尿液眼前列腺间处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。临床表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿、尿外渗。
87.导尿：可以检查尿道是否连续`完整。在严格无菌操作下，如能顺利插入导尿管，则说明尿道连续完整。一旦插入导尿管，应留置导尿液并支撑尿道。
88.良性前列腺增生（BPH）的临床表现：症状取决于梗阻的程度`病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，症状可以始轻始重。1.尿频：常是前列腺增生病人最初出现的症状。2.排尿困难：进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。3.尿潴留：常见的症状，梗阻程度越重，残留尿量越大。4.其他症状：如膀胱刺激症状`尿血`肾积水及肾功能不全征象。
89.肾和输尿管结石的临床表现：1.疼痛：钝痛或肾绞痛。2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿。3.肾积水：决定于结石梗阻程度：4.全身症状：结石伴感染时，可有发热`畏寒`寒战等。
90.双侧上尿路结石的治疗原则：①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。②一侧结石时，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时实施手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。
91.肾癌的病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生，有透明细胞癌`颗粒细胞癌和梭形细胞癌。转移途径有直接浸润，血行转移至肺`脑`骨`肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现：①典型三大症状：血尿`肿块和疼痛，间歇无痛血尿为常见症状。②肾外表现：发热`血沉块`贫血`肝功能异常`免疫系统改变`消化道症状及同测精索静脉曲张。③晚期症状：病理骨折`神经麻痹`咯血等。
92.膀胱肿瘤的病理：①组织类型：大多数为上皮细胞癌，其中绝大多数为移行细胞乳头状瘤，磷癌和腺癌各占2%~3%。非上皮细胞性肿瘤极少见，多数为肉瘤。②分化程度：高分化`中分化`低分化。③生长方式：分为原位癌`乳头状癌及浸润性癌。④浸润深度TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润黏膜固有层；T2金润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2)，T2b浸润深肌层(肌层外1/2)；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫登临进器官。临床上将Tis\Ta\T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。
740骨折
骨折：即骨的完整性和连续性中断。
分类：1。闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
2．开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。
完全骨折：1。横向骨折2。斜形骨折3。螺旋形骨折4。粉碎性骨折5。嵌插骨折6。压缩性骨折。
全身表现：1.休克,:达2000以上2.发热.
局部表现:1.骨折的一般表现:为局部疼痛,肿胀和功能障碍.2.骨折的特有特征(1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感..
早期并发症:1.休克2.脂肪栓塞综合征3.重要的脏器官损伤.肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤.4.重要的周围组织损伤5.骨筋膜室综合征,最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜容积减小而致骨筋膜室内的压力增高所致.
晚期并发症:1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4.感染5.损伤性骨化6.创伤性关节炎7.关节僵硬8.急性骨萎缩.9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩.
骨折愈合过程:1.血肿炎症机化期.2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑型期.
切开复位的指征:1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者.2.关节内骨折,手法复位后对位不良,将可能影响关节功能者3.手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者4.骨折并发主要血管,神经损伤,修复血管神经的同时,宜行骨折切开复位.5.多处骨折,便于护理和治疗.
锁骨骨折:好发于青少年,发生斜形骨折.多发生在锁骨中份.
肱骨干骨折:容易发生桡神经的损伤.若合并桡神经损伤,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失.
肱骨髁上骨折:肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50的前倾角.分为屈曲型和伸直型.
临床表现:儿童有手着地受伤史,肘部出现疼痛,肿胀,皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,应想到肱骨髁上骨折.注意有无神经血管损伤,应特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等.
前臂双骨折:临床表现和诊断:尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏骨折,桡骨干下1/3骨折合并尺骨小脱们称为盖氏骨折.前臂出出疼痛,肿胀,畸形及功能障碍.
切开复位指征:1.手法复位失败.2.受伤时间较短,伤口污染不重工业的开放性骨折3.合并神经血管肌腱损伤4.同侧肢体有多发性损伤.5.陈旧性骨折畸形愈合或畸形愈合.
桡骨下端骨折:伸直型临床表现和诊断:伤后局部疼痛,肿胀,可出现曲型畸形姿势,即侧面看呈”银叉”畸形,正面看呈”枪刺样”畸形.检查局部压痛明显,腕关节活动障碍.X线拍片可见骨折远端向桡背侧移位,近端向掌侧移位.
桡骨下端骨折:屈曲型:临床表现及诊断:受伤后,腕部下垂局部肿胀,腕背侧皮下瘀斑,腕部活动受限.检查部有明显压痛.X线拍片可发现曲型移位,近端向背侧移位,远折端向掌侧桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反.
股骨颈骨折:按骨折线部位分类:1.股骨头下骨折2.经股骨颈骨折3.股骨颈基底骨折
按X线表现分类:1.内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角大于50.2.外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30
临床表现与诊断:中老年人有摔倒受伤的历史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走,应怀疑病人有股骨颈骨折.检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在45—60之间.
手术指症:1.内收型骨折和有移位的骨折,由于难以用手法复位,牵引复位等到方法使其变成稳定骨折,2.65岁以上老年人的股骨头下型骨折,由于股骨头的血循环已严重破坏,头的坏死发生率很高,3.表少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位,也应采用手术治疗.4.由于早期误诊,漏诊或治疗方法不当,导致股骨颈陈旧同脾气不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,或合并髋关节骨关节炎.]
股骨转子间的骨折:1.为单纯转子间骨折,2.在1型的基础上发生了移位,合并小转子撕脱骨折但股骨矩完整.3.合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折4.伴有大,小转子粉碎骨折.可出冠状面的暴裂骨折5为反转子间骨折,骨的线由内上斜现下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏.
骨盆骨折:分类:1.骨盆边缘撕脱性骨折.2.骶尾骨骨折:临床表现:1.骨盆分离试验与挤压试验阳性.2.肢体长度不对称.3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征.4.X线的检查.
并发症:1.腹膜后血肿2.腹腔内脏损伤3.膀胱或后尿道损伤4.直肠损伤.5神经损伤
骨盆骨折诊断步骤:1.监测血压2.建立输血补液途迳,3.视病情情况及早完成X线CT检查,并检查有无其他合并损伤.4.嘱病人排尿,如尿液清澈表示泌尿道无伤,排出血尿者表示有肾或膀胱的损伤.5.诊断性腹腔穿刺.
99.骨折的特有体征：畸形，主要表现为缩短`成角获旋转畸形。异常活动。骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体政治以即可诊断为骨折。
100.骨折的早期并发症：休克。脂肪栓塞综合症。重要内脏器官损伤。重要周围组织损伤（重要血管损伤，周围神经损伤，脊髓损伤）。骨筋膜室综合症。
101.骨折的晚期并发症：坠积性肺炎。褥疮。下肢深静脉血栓形成。感染。损伤性骨化。创伤性关节炎。关节僵硬，急性骨萎缩。缺血性骨坏死，缺血性肌痉挛。
102.骨筋膜综合症：由骨`骨间膜`肌间隔和深筋膜型形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
103.骨折的愈合过程：血肿炎症机化期。原始骨痂形成期。骨板形成塑型期。
104.骨折临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动。X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。
105.骨折的三大治疗原则：复位，固定，康复治疗。
106.手法复位切开复位的指征：骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者，关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者。手法复位未达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者，骨折并发主要血管`神经损伤，修复血管`神经的同时，宜行骨折切开复位，多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。
107.开放性骨折根据软组织损伤的轻重可分为：一度：皮肤有骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤破烈或压碎，皮下组织与肌组织严重损伤。第三度：广泛的皮肤`皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管`神经损伤。
108.Dugas征：在正常情况下将手搭到对侧肩部，其轴部可以紧贴胸壁，称为Dugas征。
孟氏骨折：尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位。
109.盖氏脱位：饶骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。
110.桡骨下端骨折包括：伸直型骨折（colles骨折），屈曲型骨折（smith骨折），桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（barton骨折）。
111.Froment征：示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指关节明显屈曲`远侧指间关结过伸及拇指关结过伸`指间关节屈曲，以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。
112.髋关节脱位临床表现与诊断：有明显外伤史，通常暴力很大。有明显的疼痛，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤。X线检查了解脱位情况及有无骨折。
113.腹骨颈骨折的分类：按骨折线部位分类：股骨头下骨折，经骨劲基底骨折，股骨劲基底骨折。安X表现分类：内收骨折，外展骨折。按移位成都分类：不完全，完全。
114.股骨劲骨折临床表现及诊断：中老年又摔倒受伤历史，不能站立和行走。外旋畸形。肿胀及瘀斑，腹股沟韧带中点下压痛，大转子股骨头叩击痛。患肢缩短。在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线。大转子在此线上。X线检查可明确。
115.每块脊椎骨分椎体与附件两部分，可以将整个脊椎骨分为前中后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经。
116.脊柱骨折的临床表现、检查、诊断:有严重的外商史。局部疼痛站立及翻身困难。详细询问病史。注意多发伤。影像学检查。
117.脊柱骨折急救搬运：一人抬头一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因为这些方法会增加脊柱弯曲，正确方法是采用担架，木板甚至门板运送。
118.骨盆骨折的临床表现：①骨盆分离试验与挤压试验阳性：医生双手交叉称开两髂嵴，此时两骶髂，此时两骶髂关节的关节面凑合的更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。②肢体长度不对称：用皮尺测量胸骨健突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。③会阴部淤血斑是特有体征。④X线检查、骶髂关节CT更清楚。治疗原则：救治危机生命的出血性休克或内脏损伤，同时固定性骨盆骨折本身。
872腰腿痛和颈肩痛
腰椎间盘突出症:病因1.椎间盘退行性变是基本因素2.损伤3.遗传因素4.妊娠
分型:1.膨隆型2.突出型3.脱垂游离型4.Schmorl结节及经骨突出型.
症状:1.腰痛2.坐骨神经痛3.马尾神经受压
颈椎病:病因1.颈椎间盘退行性变2.颈椎先天性椎管狭窄
临床表现:1.神经根型颈椎病:多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木,过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降,手指动作不灵活.上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性.2.脊髓型颈椎病:颈痛不明显,而以四肢乏力,行走,持物不稳为最先出现的症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪.3.交感神经型颈椎病:头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心,呕吐,视物模糊,视力下降收跳加速,心前区痛和血压升高,头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等.4.椎动脉型颈椎病:眩晕为主要症状.头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动及感觉障碍以及精神症状.
93.腰椎间盘突出的分型：膨隆型，突出型，脱垂游离型。
94..腰椎间盘突出症的临床表现：症状：腰痛，坐骨神经痛，马尾神经受压。体征：腰椎测突，腰部活动受限，压痛基骶棘肌痉挛，直退抬高试验及加强试验，感觉异常，肌力下降。
95.颈椎病的分型：神经根型颈椎病，脊椎型颈椎病，交感神经性颈椎病，追动脉性颈椎病，
96.神经根型的临床表现：颈肩痛，放射痛，感觉异常，患侧颈部肌痉挛，上肢肌可有萎缩。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性。X平片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节`关节突关节增生及椎间孔狭窄。
97.脊椎型颈椎病临床表现：颈痛不明显，而四肢乏力，行走`持物不稳为最先出现的症状。骨折：骨的完整性和连续性中断。成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎`骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折。直接暴力。间接暴力。积累性劳损。根据骨折处皮肤`黏膜的完整性分为：闭合性骨折，骨折端不与外界相通。开放性骨折；骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。可由外伤`枪伤由外向内形成，可由古这刺破皮肤或粘膜从外向内所致。
腰椎间盘突出症:病因1.椎间盘退行性变是基本因素2.损伤3.遗传因素4.妊娠
分型:1.膨隆型2.突出型3.脱垂游离型4.Schmorl结节及经骨突出型.
症状:1.腰痛2.坐骨神经痛3.马尾神经受压
颈椎病:病因1.颈椎间盘退行性变2.颈椎先天性椎管狭窄
临床表现:1.神经根型颈椎病:多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木,过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降,手指动作不灵活.上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性.2.脊髓型颈椎病:颈痛不明显,而以四肢乏力,行走,持物不稳为最先出现的症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪.3.交感神经型颈椎病:头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心,呕吐,视物模糊,视力下降收跳加速,心前区痛和血压升高,头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等.4.椎动脉型颈椎病:眩晕为主要症状.头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动及感觉障碍以及精神症状.
骨样骨瘤:临床表现:主要症状是疼痛,有夜间痛,进行性加重,多数可服用阿司匹林止痛,并以此作为诊断依据,若病损在并节附近,可出现关节炎症状,影响关节功能.
843周围神经损伤
119.周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经。支持组织：髓鞘、神经鞘膜、神经内膜、神经束膜、神经外膜。
120.神经损伤的分类：神经传导功能障碍、神经轴索中断、神经断裂。
121.神经损伤的临床表现：①运动功能障碍；②感觉功能障碍；③肾经营养性改变：立即出现血管扩张、汗腺停止分泌、表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑。④叩击试验（Tinel征）：按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痹感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位，或从神经复处向远端沿神经干叩击。Yinel征阳性则是神经恢复的表现。⑤神经电生理检查。
122.神经损伤的治疗原则：尽可能早的恢复神经的连续性。
123.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。
124.旋转肩袖或肩袖：联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状。
骨与关节感染：
化脓性感染：
急性血源性骨髓炎：金葡，脓毒败血症，好发长骨干骺端，儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，病理骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。高热膝关节肿胀不明显。局部脓肿分层穿刺。99m锝48小时可阳性，14天内X线无异常。抗生素治疗：必须5天内针对革阳球菌（葡萄链球肺球，厌氧芽孢，白炭。红头青革阳）+广谱抗生素。有效至少连续使用3周。有钻孔引流和开窗减压两种，引流管留置3周。
化脓性关节炎：关节内化脓性感染，多见儿童，好发髋、膝关节。金葡菌。病理过程：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。中毒的表现。关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛。（1）早期足量全身使用抗生素（2）关节腔内注射抗生素（3）关节腔灌洗（4）关节切开引流。（5）功能锻炼：3周后作主动运动。早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象（骨质疏松）。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等。
慢性骨髓炎：死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。经久不愈的溃疡，X线早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，完全孤立的死骨片。手术治疗为主。
骨与关节结核：
脊髓结核：90%继发于肺结核，局限没有红、热称冷脓肿或寒性脓肿。X线诊断非常重要，骨折脱位结核肿瘤，软组织内有脓肿阴影。脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则：脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，腰椎结核发病率最高。（2）疼痛：胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛。（3）压痛及叩痛。（4）活动受限和畸形：拾物试验阳性；脊柱后凸最常见。（5）寒性脓肿。X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏（椎间盘破坏），椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移；胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影；腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。3.治疗：（1）非手术疗法：病人需要长期卧硬板床休息。（2）手术疗法：术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
髋关节结核：儿童多见，单侧性的居多。早期症状为疼痛。小儿夜啼。儿童常诉膝部疼痛，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形。（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动。（2）髋关节过伸试验：常见于骶髂关节疾患。（3）托马斯征阳性。
933骨肿瘤
骨样骨瘤:临床表现:主要症状是疼痛,有夜间痛,进行性加重,多数可服用阿司匹林止痛,并以此作为诊断依据,若病损在并节附近,可出现关节炎症状,影响关节功能.
骨软骨瘤:单发性也叫外生骨疣,多发性也叫骨软骨瘤病.]
临床表现:1.可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较X线片显示的大.
X线表现:在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影,
骨巨细胞瘤:可分为三级1级:基质细胞稀疏,核分裂少,多核巨细胞甚多,2级:基质细胞多而密集,核分裂较多3级:以基质细胞为主,核异型性明显.核分裂极多,多核细胞很少.
临床表现:主要症状为疼痛和肿胀,与病情发展相关.局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛,病变的关节活动受限.
X线表现:主表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变,血管造影显示肿瘤血管丰富,并有动静脉瘘形成.
骨肉瘤:临床表现:主要症状为局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重,并伴有全身恶病质.附近关节活动受限.肿瘤表面皮温增高.静脉怒张,溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折. |
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